Peritoniter vid peritonealdialys - PD. Initialbehandling vid suspekt peritonit Vankomycin 1 g & Ceftazidim 1 g

Transkript

1 PM Peritoniter vid peritonealdialys - PD Skriven Börje Haraldsson Reviderad Annika Aldenbratt (Vårdenhetsöverläkare) Status Godkänd av Ingrid Petersson (Instruktionssköterska), Ola Samuelsson (tf Verksamhetschef) Sida 1 (16) Mottagning för Dialys i Hemmet (PD) vid Njurmedicin, SU Initialbehandling vid suspekt peritonit Vankomycin 1 g & Ceftazidim 1 g i en PD-påse under 6-timmars dialys (4-12 timmar) BAKGRUND 2 Symptom vid peritonit 3 Vid kontakt per telefon 3 Vad orsakar peritonit 3 Vid misstanke om peritonit 3 Provtagning 4 Anmälan till transpl.koordinator 4 AKUT BEHANDLING 5 Initialbehandling (dag 0) 5 Barn och vuxna under 50 kg 5 Vid APD 5 Vid septisk påverkan 5 Protokoll 6 FORTSATT BEHANDLING 6 Antibiotika 6 Tolkning av LPK-svaret 6 Aggregatbyte 6 Alternativa diagnoser 7 KONTROLL AV BEHANDLINGSRESULTAT 7 Refraktär peritonit 7 BEHANDLINGSSTRATEGI, ODLING VISAR: Koagulasneg.stafylokocker (KNS) 7 S. aureus 8 Alfastreptokocker 8 Enterokocker 8 Pseudomonas 8 Gramneg. Bakt. (ej pseudomonas) 8 Anaeroba bakterier 9 Svamp 9 Multipla agens 9 Negativ odling 10 Några terapeutiska intervall 11 POLIKLINISK BEHANDLING 11 FÖREBYGGA PERITONIT 12 Antibiotikaprofylax 12 ANTIBIOTIKADOSER 13 RECIDIV AV PERITONIT 14 Åtgärd vid recidiv 14 KATETERBYTE 14 HÄNVISNINGAR 15 REFERENSLISTA 15

2 Bakgrund Peritonealdialys (PD) är en allt mer populär behandlingsform för patienter med kronisk njursvikt. Rent medicinskt finns fördelar med PD jämfört med hemodialys (HD) såsom att den renala restfunktionen bevaras längre (1, 2) och att överlevnaden tycks vara likartad den vid HD, eller rent av bättre (3). Sådana jämförelser bör naturligtvis göras med stor försiktighet eftersom skillnader även kan bero på selektion av patienter. PD innebär en mer skonsam dialys under hela dygnet och kroppens inre miljö hålls därmed relativt konstant, vilket är gynnsamt för optimal cellulär funktion. PD innebär också egenvård och ger därmed patienten större insikt om behandlingen. Patienten är mindre bunden än vid HD, men friheten är naturligtvis mer begränsad än med en egen fungerande njure. Vid PD slipper patienten genomgå AV-fisteloperation och armarnas blodkärl kan därmed sparas till senare i livet. Det finns emellertid även problem med PD och några av dem diskuteras i detalj i detta behandlingsprogram. De viktigaste problemen med PD utgörs av: peritonit, bekymmer med PD-katetrar, för lite dialys, malnutrition och minskad kapacitet att avlägsna vatten. En del av komplikationerna är sekundära till gradvisa förändringar av bukhinnans morfologi och funktion som t.ex. gör att cirka 30 % av patienterna förlorar sin förmåga att avlägsna vatten via PD ( UF-loss ) inom en 6-årsperiod (4). De flesta patienterna (70 %) kommer således att ha en väl fungerande bukhinna under längre tid än så. Resultaten är sannolikt ännu bättre i dag med mer biokompatibla lösningar (5). Genom mätningar av patienters personliga dialyskapacitet (PDC) kan vi i detalj följa förändringar i bukhinnans funktion. PDC är ett dataprogram som utvecklats i Göteborg och används på många sjukhus runt om i världen (6-10). Frekvensen av peritonit är i stadigt sjunkande alltsedan peritonealdialys introducerades Nu är risken cirka ett fall per patientmånader med stor variation (12-36), bl.a. beroende på hur många riskpatienter som rekryteras. Den tekniska utvecklingen med så kallade dubbelpåsar och ökad kompetens hos de sköterskor som tränar patienter att ta ansvar för sin behandling är viktiga förklaringar till detta. Snabbt och korrekt omhändertagande är av yttersta vikt för att nå ett gott behandlingsresultat och därmed minska riskerna för att patienten måste lämna PD-behandlingen (11, 12). Risken för recidiverande infektioner ökar om inte adekvat behandling insätts initialt (13, 14). Observera att risken för allvarlig infektion är densamma som risken för en patient i HD med fungerande AV-fistel att drabbas av sepsis (15). Patienter som behandlas med HD via central dialyskateter löper dubbelt så stor risk att drabbas av sepsis som de med AVfistel (15). Den akuta peritonitbehandlingen baseras på kombinationen Ceftazidim och Vankomycin, vilket täcker de flesta patogener. Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum ) är verksamt mot pseudomonas aeruginosa, men innebär risk för korsallergi med penicilliner, andra betalaktamer och cefalosporiner. Vid risk för allergi mot ceftazidim kan man använda aztreonam (Azactam ), som dock i regel är overksamt mot pseudomonas. I detta vårdprogram har Azactam ersatts med Ceftazidim.

3 Symtom vid peritonit Reaktionen på en peritonit är helt individuell. Symtombilden domineras av: buksmärta (beskrivs ofta som magknip), grumlig PD-vätska, feber, oklar diarré, och/eller allmänt obehag (kan likna vanlig magsjuka ). Ibland debuterar smärtan innan PD-vätskan blir grumlig och ibland blir PD-vätskan grumlig innan buksmärtan kommer. Minskad ultrafiltration kan ibland vara första tecknet. Vid kontakt per telefon Fråga följande: Hur länge sedan var senaste urtappningen? Var påsen grumlig? Patienten skall till PD-mottagningen snarast om det finns misstanke om peritonit! Under jourtid kontaktas Njurjouren, som bedömer patienten på vårdavdelningen om så är möjligt eller får hjälp med bedömningen av akutmottagningens läkare. Vad orsakar peritonit? Cirka en tredjedel av peritoniter orsakas av koagulasnegativa stafylokocker, KNS. Dessa är i 2/3 av fallen meticillinresistenta, vilket innebär att de inte kan behandlas med penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer (imipenem, meropenem). Ibland är isolaten endast känsliga för Vankomycin, d.v.s. multiresistens föreligger. Bilden liknar den vid andra centra, se referens (14). Acinetobakter Enterobakter S.aureus Dift.stav Klebsiella Enterokock Serratia E-coli Haemofilus Pseudomonas Candida KNS Aktuell fördelning av agens vid peritoniter SU/Sahlgrenska Tårtbitsstorleken motsvarar andel patienter med aktuellt agens vid peritonit.

4 Vid misstanke om peritonit 1. Provtagning, se nedan. 2. Ge antibiotika så snart som möjligt. 3. Smärtlindring med morfin kan behövas. 4. Gör eventuellt aggregatbyte. 5. Fyll i peritonitprotokollen. 6. Anmäl till transplantationskoordinatorn. Provtagning 1. Odla snarast på dialysvätska i anaerob och aerob blododlingsflaska, 5 ml i vardera, se särskilt PM Odling och provtagning på peritonealdialysvätska vid misstänkt peritonit. Odla på färsk, helst varm dialysvätska. Tiden vätskan varit i buken spelar ingen roll för odlingsresultatet. Ange på remissen att ceftazidim och Vankomycin kommer att ges. 2. LPK i dialysvätska (D-LPK) med poly/mono (EDTA-rör, lila kork, 5 ml). För korrekt tolkning krävs mer än 1 liter dialysvätska ip (för vuxen) och mer än en timmas dialystid. Tag dock alltid provet och påbörja behandlingen snarast oavsett dialysvätskans tid i buken. 3. Ta diff. på LPK i dialysat om PD-kateter nyligen lagts in, dvs. inom 2 mån. Det kan vara eosinofil peritonit (= aseptiskt tillstånd). Begär Diff på PD-vätska även om LPK är under 0.5 på Allmän remiss för att säkert få svar. 4. Blododla septiskt påverkad patient eller vid temperatur över eller lika med 38.5ºC och ge antibiotika i.v. för snabbare effekt. 5..Inspektera alltid exit-site och tag odling vid inflammation. 6. Be om direktmikroskopi vid atypiska fall, snabbt recidiv, eller återkommande symtom trots terapi, fråga efter svamp. 7. Ta CRP och LPK i blod. Viktigt i bedömningen om odlingen är negativ. Anmälan till transplantationskoordinator Skall alltid göras om patienten står på transplantationslistan, tel , fax Avdelningsläkaren ansvarar för att så sker, alt. PD-läkaren vid poliklinisk behandling. Patienten bör vara inom parentes på listan under tiden som antibiotikabehandling pågår, dvs. 2-4 veckor. Gör även en anteckning i journalen! Glöm inte att ta bort parentesen när peritoniten är utläkt genom att skicka en rapport till transplantationsenheten.

5 Akut behandling Initialbehandling (dag 0) Ge alltid följande initialbehandling intraperitonealt (ip) i ett 6-timmars (4-12 tim) påsbyte till en vuxen person, vikt >50 kg (de övriga bytena är antibiotikafria och sker som vanligt): Vankomycin 1 g + Ceftazidim 1 g I en PD-påse under 6 timmar med PD (4-12 timmar) I stället för Ceftazidim (upphandlat) kan Fortum användas. Ge alltid antibiotika när en PD-patient har grumliga påsar. Det kan vara en peritonit och då är det viktigt att antibiotika ges snarast! Vänta inte på LPK i dialysat eller CRP svar. Fördröj aldrig insättning av antibiotika. Tänk på att bakterieantalet fördubblas var tjugonde minut (se bild)! Behandling ges om möjligt polikliniskt. Medlen kan blandas i samma påse (16). Notera dock att påsens innehåll måste blandas noga. Kan ges till natten eller dagtid. Samma behandling ges vare sig patienten har CAPD eller APD. Det föreligger ingen korsallergi mellan aztreonam (Azactam ) och penicilliner eller cefalosporiner. Vid allergi mot ceftazidim och andra cefalosporiner kan därför Azactam ges. Vid kraftigt grumliga påsar, ge Heparin 625 E per liter (16), vilket går bra att blanda med övriga medel. Barn och vuxna under 50 kg Barn och personer som väger mindre än 50 kg ges Vankomycin 15 mg/kg och Ceftazidim 20 mg/kg intraperitonealt. Vid APD Vid APD med våt dag, ge preparaten intraperitonealt i dagbytet som det beskrivs ovan. Eventuellt ges startdosen iv för att inte försena terapin. Vid APD och torr dag, ge preparaten intravenöst i ovan angivna doser. Vid septisk påverkan Ge preparaten intravenöst i ovan angivna doser.

6 Behandlingsprincip: Bred initial attack, därefter selektiva vapen. Försena aldrig behandlingsstart!! Protokoll Behandlande sköterska ansvarar för att Peritonitprotokoll, sköterska fylls i med vikt, BT, temp, ev. LPK, m.m. Var uppmärksam på att ultrafiltrationen kan minska vid peritonit och att glukosstyrkan i dialyspåsarna kan behöva ökas. Protokollen skickas till PD-mottagningen när de är klara. Fortsatt behandling Antibiotika Dag 1-3 efter debut I väntan på odlingssvar ges Ceftazidim 500 mg (10 mg/kg) ip en gång per dygn i en PD-påse. Dialysvätskan får ligga inne i cirka 6 timmar eller över natten. Gör uppehåll med Vankomycin och ge 250 mg Vankomycin ip dag 2 om odlingssvar inte har kommit. Om Netilyn används ges 100 mg (1,5 mg/kg) som startdos och 40 mg ip (0.7 mg/kg) som underhållsdos. Styr efter odlingssvar till smalast möjliga antibiotikaval. Tolkning av LPK-svaret Görs dag 0 och dag 1 efter debut, samt vb. För att man skall kunna tolka svaret på LPK i dialysvätska krävs att dialysvätskan hos vuxen är mer än 1000 ml och att den legat inne längre än 4 timmar. För barn och då vikten <50 kg krävs att mer än halva dialysvolymen kan tappas ur bukhålan. Odla går dock bra på nyfylld PD-vätska. Vänta inte med antibiotikabehandling vid kort dialystid! Om LPK i dialysvätskan är mer än 0.1 x109/l och poly > mono - Fortsätt antibiotikabehandlingen. Om LPK är mindre än 0.1 x109/l Det är sannolikt inte en peritonit; Avsluta antibiotikabehandlingen! Annan diagnos? Kontrollera CRP! Om poly inte är fler än mono - Svamp? TB? Annat? - Avsluta antibiotikabehandlingen? Be om direktmikroskopi. Eosinofil peritonit (>10% eosinofila och LPK > 0.1x109/l) ses ibland efter kateterinläggning. Steril peritonit skall inte behandlas. Aggregatbyte Byte av aggregat skall ske dag 0 eller 1. Avdelningssköterskan har ansvar vid inneliggande vård och PD-sköterskan vid poliklinisk behandling. Tillvägagångssätt, se särskilt PM.

7 Alternativa diagnoser LPK i dialysat kan vara högt och PD-vätskan grumlig p.g.a. annan inflammatorisk process i bukhålan. Odlingen är negativ tills perforation sker. Appendicit Cholecystit Pancreatit (17, 18) Om inte god effekt av terapi - Abscess? Kontroll av behandlingsresultat Behandlingen ska alltid utvärderas av behandlande läkare Kontrollera odlingssvar och resistensmönster. Dag 4-5 har PD-påsarna normalt klarnat upp. I annat fall bör man vidta åtgärder i form av en ny odling (fråga efter svamp!), kontrollera CRP, LPK, temperatur, och eventuellt undersöka buken med Ultraljud eller CT. Refraktär peritonit En peritonit definieras som refraktär när påsarna fortfarande är grumliga efter fem dagars behandling med korrekt antibiotika. Vid refraktär peritonit bör katetern bytas, både för att minska ökad morbiditet och mortalitet, men också för att bevara bukhinnan för framtida peritonealdialys, Choi et al, Am J Kid Behandlingsstrategi om odling visar: Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) Sätt ut Ceftazidim och fortsätt med Vankomycin. Ge Vankomycin 250 mg ip x 1 dag 2 (första doseringsdagen=dag 0) (lägre dos om låg kroppsvikt) under cirka 6 timmar eller mer. Dag 3 och vidare 250 mg i.p. varje/varannan dag. Patienter bör ej förses med påsar för mer än två dagars förbrukning (enstaka fall upp till 3 dagar, förvaring i kylskåp förlänger hållbarhet). Serumkoncentrationen tas dag 2, 5 och 8, fortsatta koncentrationskontroller efter bedömning. Om KNS är känsliga för klindamycin, rekommenderas K. Dalacin 300 mg x 3 (avbryt Vankomycin behandlingen). Om initialbehandlingen var annan så börja nu med Vankomycin 1 g ip x 1 som första dos med uppehåll i 1 dag enligt ovan. Koncentrationen före nästa dos bör för Vankomycin vara mg/l vid 24h intervall se Provet tas ofta på morgonen även om Vankomycin ges i nattpåsen. Det är dock ett mindre problem p.g.a. den långa halveringstiden för preparatet. Överväg byte av kateter om antibiotikabehandlingen av något skäl har fördröjts eller vid bristande effekt eftersom KNS har förmåga att bilda biofilm på främmande material, se Kateterbyte. Behandlingstid 2v. Ge Vankomycin i 10 dagar (långsam elimination gör att terapeutiskt intervall behålls i 14 dagar). Behandling med Dalacin ska ges i 14 dagar.

8 Stafylokock aureus (S. aureus) Ge Cloxacillin 0,5 g ip x 2 (eller Ekvacillin ). Om stammen är meticillin-resistent (MRSA) väljs preparat enligt resistensmönster. Föreligger känslighet för klindamycin ges Dalacin 300 mg x 3 per os eller Dalacin i.v. Patienter bör ej förses med påsar för mer än två dagars förbrukning (se hållbarhet). Vid multiresistens ges Vankomycin 250 mg ip x 1 fr.o.m. dag 2. Om MRSA framodlas kontakta Infektionskliniken, Östra sjukhuset, se särskilt pm. Även S. aureus har förmåga att bilda biofilm på främmande material. Överväg byte av kateter om antibiotikabehandlingen av något skäl har fördröjts eller vid bristande effekt, se Kateterbyte. Peroral behandling har prövats, men erfarenheterna är begränsade. Behandlingstid: 3 veckor.! Ca 20% av alla bär på S. aureus. De som får upprepade S. aureus-infektioner är troligen koloniserade. Patienter med näsbärarskap av S.aureus får lättare postoperativa infektioner med Staf.aureus. Preoperativ screening för näsbärarskap av S.aureus bör därför göras: 3 veckor innan patienten skall genomgå operation för antingen AV-fistel eller inläggning av PD-kateter bör näsodling för S.aureus göras. Fråga efter resistens på mupirocin. Vid positiv odling skall Bactrobanbehandling ges i 5 dagar före operation. Vid positiv odling bör man ta en odling till. Odla inte efter behandling. Vid upprepade S.aureusinfektioner kan man behandla preoperativt utan odling före (Bactrobanbehandling bör bara användas vid specifika tillfällen för att undvika resistensutveckling). Alfa-streptokocker Om patientens allmäntillstånd är gott efter ett par dagars behandling med Vankomycin och ceftazidim kan man överväga att gå över till peroral behandling med T.Kåvepenin 2 g x3, alt. K. Dalacin 300 mg x 3. Om parenteral behandling är indicerad föreslås Bensyl-penicillin 1g x 2 ip i 3 dagar, därefter 1g x 1. Behandlingstid 2 veckor. Enterokocker Behandla enligt odlingsbesked. Om stammen är känslig för ampicillin ges Doktacillin 1g x 2 ip. Vid ampicillin-resistens ges Vancomycin (1 g x 1, uppehåll under 1 dag, därefter 250 mg x 1 from dag 2). Konc-kontroll dag 2, dag 5 och dag 8. Behandlingstid: 2 veckor.

9 Gramnegativ bakterie (ej pseudomonas) Fortsätt med Ceftazidim eller annat preparat enligt odlingsbesked. Ett medel räcker (14). Tolkning av odlingssvar vid växt av gramnegativa bakterier: Tarmbakterier koloniserar ofta nedre kroppshalvan från midjan och neråt. Vid gastroenterit kan koloniseringen bli kraftigare och öka risken för exit-siteinfektion och peritonit. Behandlingstid: 2 veckor. Pseudomonas Använd två medel med full aktivitet mot bakterien enligt resistensbestämning. Oftast kan man använda Ceftazidim i kombination med Netilyn (14). Det är aldrig fel att ta bort katetern om odlingen visar växt av Pseudomonas. Dessa bakterier fäster på allt främmande material och har en otrevlig förmåga att sitta kvar efter att antibiotikabehandlingen är avslutad. Om behandlingen inte har effekt inom 5 dagar bör man absolut ta bort katetern. Om peritoniten föregåtts av exit-siteinfektion med pseudomonas bör katetern bytas i två seanser.! Pseudomonas är en vattenbakterie som kan finnas i vattenlås, flytande tvål, duschar och i annan fuktig miljö. Vid återkommande pseudomonasinfektioner hos patienter med APD bör man tänka på rengöring av golvbrunnar, där denna typ av bakterie trivs. Patienten bör inte rengöra sina golvbrunnar i samband med APD/CAPD-hantering. Anaeroba bakterier Flagyl 1 g x 1 i.v. Om patientens tillstånd medger kan man ge peroral terapi från början. Totaldosen av Flagyl bör aldrig överstiga 30g p.g.a. risken för polyneuropati. Behandlingstid: 2 veckor. Svamp Ge flukonazol (Diflucan ) 400 mg (2mg/ml=200 ml) ip i ett 6-timmars byte (eller över natt) första dagen därefter 100 mg dagligen. Tappa ev. ut PD-vätska för att få plats med 200 ml flukonazol. Kontrollera koncentrationen (bör ligga kring mg/l). Kontrollera LPK och TPK regelbundet. PD-katetern bör bytas för att minimera recidivrisken. Om ej klinisk förbättring efter 7 dagar så bör katetern absolut avlägsnas, se Kateterbyte. Några dagar med HD, därefter akut PD-kateter? Lokalbehandling är dock sannolikt viktigt för att förhindra adherenser! Cirka hälften av fallen uppges bli bra även utan att katetern avlägsnas (14), men vår egen erfarenhet talar för att katetern måste bort.. Behandlingstiden bör vara 4 veckor, ev. längre, se CRP. Övergå till p.o. behandling när läget stabiliserats.

10 VRE vankomycinresistenta enterokocker Ovanligt agens vid peritoniter i de nordiska länderna, men med ökande förekomst internationellt. Enligt aktuella guidelines är the drug of choice Ampicillin om känslighet för detta föreligger (opinionbased). I annat fall Linezolid (Zyvoxid ) registrerat i Sverige, i USA finns också enstaka rapporter där man använt Daptomycin och ibland Kinopristin/ Dalfopristin (Synercid ), det senare avregistrerat i Sverige Diskussion med Vårdhygien vid varje enskilt fall för behandlingsupplägg. Om inte snabbt svar på peritonitbehandling vid VRE, bör katetern bytas, och detta bör oavsett alltid finnas med som alternativ vid behandlingsbeslut. Multipla agens Anaerober och aerober med eller utan svamp talar för genomvandring från tarmen eller tarmperforation. Vid flera olika tarmbakterier finns risk att det föreligger intraabdominell patologi så som divertikulit, cholecystit, tarmischemi, appendicit etc. Även fynd av enbart Bacteroides, som är strikt anaerob och finns i tarmen, talar för detta. Skall exploreras tidigt! Livshotande! Tala med kirurg! OBS! En patient med PD får inte det bukstatus man normalt förknippar med tarmperforation. Bukstatus kan vara ytterst diskret eftersom bukhålan sköljs kontinuerligt. Var noga med att ge denna information till kirurg så att exploration inte fördröjs. Negativ odling Orsak: Ingen peritonit? Sätt alltid ut all antibiotika om LPK i dialysat <0.1, såvida ej högt CRP och stark klinisk misstanke om bakteriell infektion. Eosinofil peritonit? Om LPK i dialysat >0.1 och PD-kateter lagts in de närmaste två månaderna skall eosinofil peritonit misstänkas. Negativ odling och LPK kan orsakas av denna aseptiska inflammation som ej skall antibiotikabehandlas. Ev. kan man ge antiflogistika mot smärta. PD-vätskans diff. innehåller mer än 10 % eosinofila. Om LPK i dialysat är mycket lågt, dvs. kring 0.2, så analyseras ofta inte Diff. Antibiotikakuren kan ändå avbrytas om odlingen är negativ och CRP är lågt. Kemisk peritonit? LPK, grumliga påsar smärtor och negativ odling under pågående behandling kan bero på kemisk peritonit. Fenomenet är väl beskrivet för Vankomycin (20, 21) och allt blir bra genom att Vankomycin utsätts. Kan ses även med andra läkemedel. Aseptisk peritonit kan bero på icodextrin (Extraneal ) (22-25). Två kliniska bilder har rapporterats. A) Vid allergisk reaktion på icodextrin är påsarna grumliga så länge patienten exponeras för ämnet (26). Byter man till icodextrinfri lösning försvinner besvären, vilket gör diagnostiken förhållandevis enkel. B) Icodextrin framställs av bakterier och det kan ibland vid tillverkningen finnas kvar rester av peptidoglykan vilket har visat sig ge upphov till aseptisk peritonit på ett dosberoende sätt (27).

11 Fenomenet är väl beskrivet, men kan vara svårt att diagnosticera då det kan uppstå sporadiskt med påsar som har något högre koncentration. Den aseptiska peritoniten med icodextrin karakteriseras kliniskt av lågt CRP (20-50), måttliga buksmärtor, relativt lågt D-LPK ( ), varav mono står för % av vita blodkroppar i diff, relativt normalt B-LPK, samt negativ odling (28). Steril peritonit med dominans av monocyter kan bero på rejektion i njurtransplantat (29). Appendicit? Cholecystit? Pancreatit? Kontrollera klinisk bild, bukstatus, eloch leverstatus, S-amylas och CRP. Ultraljud buk? Bakterier trots allt? Odling kan misslyckas. Det kan vara svamp eller långsamt växande bakterier. Om stark misstanke på bakteriell infektion föreligger (förhöjda LPK i dialysat och CRP ) fortsätt med ceftazidim och Vankomycin. Behandlingstid 2v. Följ CRP. Om svag misstanke (Lågt CRP, ingen feber, lågt LPK) bör antibiotikakuren avbrytas och patienten följas via PD-mottagningen. Var frikostig med att starta antibiotikabehandling - men fortsätt aldrig för säkerhets skull. Några terapeutiska intervall Netilyn Vankomycin Fluconazol < 0.5 mg/l före nästa dos mg/l före nästa dos ( mg/l före nästa dos Poliklinisk antibiotikaterapi All peritonitbehandling kan utföras polikliniskt såvida patientens allmäntillstånd inte är nedsatt. I så fall behövs vanligen inneliggande vård under ett par dagar följt av behandling hemma. Patienten kan själv tillsätta antibiotika till PD-vätskorna, eller förses med PD-påsar som laddats med antibiotika på avdelningen/pd-mottagningen. De flesta antibiotika uppvisar stabila koncentrationer vid längre tids förvaring (16, 30, 31) även i icodextrinlösning, Extraneal (32). Det går normalt bra att blanda två medel i samma (natt) påse (16). Heparin kan också tillsättas utan problem (16). Notera dock att påsens innehåll måste blandas noga. När patientens tillstånd har stabiliserats (dag 7-10) kan man ev. övergå till peroral behandling. Informera i så fall patienten om att höra av sig till sjukhuset om diarré eller andra besvärande biverkningar uppkommer. Patienter bör EJ förses med påsar för mer än två dagars förbrukning (ev längre konferera ansvarig läkare).

12 Ceftazidim är stabilt i lösning under mer än 48 timmar vid rumstemperatur och en vecka i kylskåp (14), se nedan. Anmärkningen i FASS om att preparaten bör användas inom 12 timmar har tillkommit p.g.a. risken för kontamination vid beredning och gäller generellt för tillförsel av läkemedel. Stor noggrannhet bör iakttas vid beredning av PDpåsar så att kontamination undviks. Ceftazidim och Vankomycin kan utan problem blandas i samma PD-lösning. Peroral antibiotikabehandling vid peritonit? Ge som regel inte per orala antibiotika. Även om det teoretiskt kan fungera blir det ibland otillfredsställande resultat eftersom patienterna inte alltid tar tabletterna enligt ordination (hämtar inte ut recept i tid, tycker sig få obehag av medicinen, slutar på eget initiativ etc). Att förebygga peritonit Den viktigaste åtgärden för att förbättra kvaliteten i all form av behandling är att mäta indikatorer på hur bra behandlingen är. Dessa indikatorer kan jämföras inom den egna mottagningen över tid och med resultaten man har på andra kliniker. Följande indikatorer av PD relaterade infektioner (peritoniter & exit-site infektioner) är internationellt accepterade och rekommenderade och bör följas regelbundet: 1. Antal peritoniter dividerat med antal år i PD (uttrycks i episoder per år, tex 0.2 per år) 2. Antal PD-månader dividerat med antal peritoniter (uttrycks i antal månader mellan två infektioner, tex 1 per 36 mån) 3. Andelen PD-patienter som under en given tidsperiod är fria från peritonit (eller ESI) 4. Median risk för peritonit (beräkna först peritonitfrekvens (enligt 1) för varje patient och beräkna median) När olyckan varit framme: Gör en haveriutredning vid varje peritonit för att finna orsaken och förhindra recidiv. Kontrollera patientens teknik och kunskaper om infektionsförebyggande åtgärder. Alla PD-patienter skall regelbundet tränas i samband med PDC-mätning (1, 3, och 6 månader efter start och därefter var 6:e månad). Antibiotikaprofylax Tandingrepp: T. Amoxicillin, 50 mg/kg, max 2 g, i engångsdos 1 timme före ingrepp. Urologiska, gynekologiska och gastroenterologiska ingrepp: Dessa ingrepp kan ge bakteriemi eller bakterieläckage till bukhålan. 1-2 timmar före ingrepp ges T. Ciprofloxacin 500 mg och T. Flagyl 400 mg i engångsdos som profylax. Dialysvätskan ska tappas ut före ingreppet.

13 Start- Antal Under- Antibiotika dos: Adm.: dos/24h hållsdos Anm. Amoxicillin 750 mg p.o. 2 Azetronam 1 g i.p mg/d, From dag 5 ges (Azactam ) t.o.m. dag 4, 250 mgx1, dvs 10 mg/kg ca 5 mg/kg. Cefotaxim 1 g ip 1 1 g Dubblera startdos om svår infektion/intermediär känsligh. Cefuroxim 750 mg ip 2(1) 750 mg x1 från dag 4. Ceftazidim 1 g ip.iv mg Ciprofloxacin 500 mg po. 1 Ge medlet po (50 mg/l) (ip) ip ofta onödigt Klindamycin 300 mg iv.po 1x mg Ge ej ip. Kloxacillin 500 mg ip,iv,po mg Starta gärna ip för barn Flukloxacillin och Ampicillin 1 g ip,iv/im 2 1 g 20 mg/kg 20 mg/kg Metronidazol 1,5 g iv 1 1 g mg po 3 7,5 mg/kgx3 Flukonazol 400 mg ip, iv,po mg Starta gärna med ip 10mg/kg Fusidinsyra 250 mg po 2x3 Aldrig i monoterapi Rifampicin 150 mg p.o. 2x2 Meropenem 1 g i.p.,i.v mg Klinisk erfarenhet vid PD är begränsad Tobramycin 80 mg i.p.iv 1 40 mg Dosen halveras dag 2. Följ serumkon (<2) Netilmicin 100 mg ip.iv 1 40 mg Följ serumkonc 1,5 mg/kg 1 0,7 mg/kg Imipenem och Cilastin 1 g ip mgx1 Blandas och ges omedelbart (utfällning)! Vankomycin 1 g ip,iv 1-4/v 250 mgx1 15 mg/kg Följ serumkonc (15-20) Observera att doserna per kg kroppsvikt avser barn och vuxna under 50 kg. Njurmedicin ADRESS Göteborg TELEFON växel

14 Recidiv av peritonit Som recidiv räknas ny peritonit orsakad av samma mikrob som uppkommer inom 4 veckor efter avslutade antibiotikakur. Åtgärder vid recidiv Recidiv nr 1 finns tunnelinfektion? Nytt behandlingsförsök enligt ovan. Om odlingsbesked visar samma agens och det rör sig om biofilmsproducerande mikrober ex stafylokock aureus, KNS, Candida eller Pseudomonas, överväg Kateterbyte. Ytterligare recidiv finns tunnelinfektion? Ultraljud? Leukocytscintigrafi? Insätt behandling enligt ovan. Om odlingsbeskedet visar samma agens, byt PD-kateter i en seans under pågående antibiotikabehandling. Det är ingen idé att vänta på ytterligare peritoniter. Kateterbyte Kateterbyte skall göras vid recidiv av peritonit och refraktär (terapiresistent) peritonit, peritonit med multipla enterala agens och vid tunnelinfektion. Kateterbyte skall starkt övervägas när det rör sig om biofilmsproducerande agens som till exempel stafylokock aureus, KNS, candida och pseudomonas. Terapisvikt, utdraget förlopp, sent insatt terapi eller recidiv stärker indikationen ytterligare. Ingreppet bör ske under pågående antibiotikabehandling som bör fortsätta i 7 dagar postoperativ. Bytet kan göras i en seans men där den nya katetern naturligtvis får en ny kanal. Vid svamp- och pseudomonasinfektion görs kateterbyte i regel i två seanser. Efter PD-kateterbytet kan man använda nattlig APD eller CAPD med torr dag i 2 veckor, vilket gör det möjligt att fortsätta med PD utan avbrott för patienter med god restfunktion. Annars ges HD i två veckor för inläkning. Om man väljer två seanser så räcker det med ett intervall om 1-2 veckor. Längre intervall är sällan motiverat. Notera att det är viktigt att katetern är ordentligt fixerad så att man får en god inläkning av den nya katetern. Hänvisningar En internationell grupp av sakkunniga har lämnat rekommendationer om behandling av peritonit, se Empirisk behandling baserad på antibiotikakänslighet hos bakterierna vid tidigare peritoniter vid den enskilda PD-enheten bör ges. Med hög andel meticillinresistenta KNS innebär det att Vankomycin hos oss måste ges initialt. Såväl Vancomycin som Netilyn är ototoxiska och nefrotoxiska i högre doser. Dialyspatienter upprätthåller en terapeutisk serumkoncentration av dessa preparat under relativt lång tid jämfört med njurfriska personer. Samtidig användning av preparaten innebär sannolikt ökade risker för skador. Administration en gång dagligen kan ske med bibehållen baktericid effekt men med mindre risk för biverkningar. Antibiotikas hållbarhet i glukoshaltig dialysvätska Vancomycin 28 dagar i rumstemperatur. Gentamicin 14 dagar i rumstemperatur, kortare vid tillsatt heparin. Ceftazidim 4 dagar i rumstemperatur, 7 dagar i kylskåp. Njurmedicin ADRESS Göteborg TELEFON växel

15 Referenser 1. Horinek A, Misra M Does residual renal function decline more rapidly in hemodialysis than in peritoneal dialysis? How good is the evidence? Adv Perit Dial 20: Chandna SM, Farrington K Residual renal function: considerations on its importance and preservation in dialysis patients. Semin Dial 17: Vonesh EF, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: what do they tell us? Kidney Int Suppl: S Heimburger O, Waniewski J, Werynski A, Tranaeus A, Lindholm B Peritoneal transport in CAPD patients with permanent loss of ultrafiltration capacity. Kidney Int 38: Rippe B, Simonsen O, Heimburger O, Christensson A, Haraldsson B, et al Longterm clinical effects of a peritoneal dialysis fluid with less glucose degradation products. Kidney Int 59: Lameire N, Peeters P, Vanholder R, Van Biesen W Peritoneal dialysis in Europe: an analysis of its rise and fall. Blood Purif 24: Van Biesen W, Carlsson O, Bergia R, Brauner M, Christensson A, et al Personal dialysis capacity (PDC(TM)) test: a multicentre clinical study. Nephrol Dial Transplant 18: Nakamoto H, Takane H, Sugahara S, Kanno Y, Okada H, et al Longitudinal changes of peritoneal function calculated by personal dialysis capacity in a patient after long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 19: Imai H, Satoh K, Ohtani H, Hamai K, Haseyama T, et al Clinical application of the Personal Dialysis Capacity (PDC) test: serial analysis of peritoneal function in CAPD patients. Kidney Int 54: Haraldsson B Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients. Kidney Int 47: Davies SJ, Brown EA, Frandsen NE, Rodrigues AS, Rodriguez-Carmona A, et al Longitudinal membrane function in functionally anuric patients treated with APD: data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription. Kidney Int 67: Tranaeus A, Heimburger O, Lindholm B Peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): diagnostic findings, therapeutic outcome and complications. Perit Dial Int 9: Van Biesen W, Vanholder R, Vogelaers D, Peleman R, Verschraegen G, et al The need for a center-tailored treatment protocol for peritonitis. Perit Dial Int 18: Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, et al Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 25: Ishani A, Collins AJ, Herzog CA, Foley RN Septicemia, access and cardiovascular disease in dialysis patients: the USRDS Wave 2 study. Kidney Int 68: Lameire N, Belpaire F Pharmacokinetics of antibiotics against gram-negative infections in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int 13 Suppl 2: S Quraishi ER, Goel S, Gupta M, Catanzaro A, Zasuwa G, Divine G Acute pancreatitis in patients on chronic peritoneal dialysis: an increased risk? Am J Gastroenterol 100: Teitelbaum I Cloudy peritoneal dialysate: it's not always infection. Contrib Nephrol 150: Njurmedicin ADRESS Göteborg TELEFON växel

16 19. Choi P, Nemati E, Banerjee A, Preston E, Levy J, Brown E Peritoneal dialysis catheter removal for acute peritonitis: a retrospective analysis of factors associated with catheter removal and prolonged postoperative hospitalization. Am J Kidney Dis 43: Wong PN, Mak SK, Lee KF, Fung LH, Wong AK A prospective study of Vankomycin-(Vancoled-)induced chemical peritonitis in CAPD patients. Perit Dial Int 17: Freiman JP, Graham DJ, Reed TG, McGoodwin EB Chemical peritonitis following the intraperitoneal administration of Vankomycin. Perit Dial Int 12: Goffin E Aseptic peritonitis and icodextrin. Perit Dial Int 26: Touré F, Lavaud S, Mohajer M, Lavaud F, Canivet E, et al Icodextrin-induced peritonitis: study of five cases and comparison with bacterial peritonitis. Kidney Int. 65: MacGinley R, Cooney K, Alexander G, Cohen S, Goldsmith DJ Relapsing culturenegative peritonitis in peritoneal dialysis patients exposed to icodextrin solution. Am. J. Kidney Dis. 40: Montagnac R, Slingeneyer A, Schillinger F Aseptic peritonitis: role of icodextrin. Nephrol. Dial. Transplant. 16: Adam FU, Singan M, Ozelsancak R, Torun D, Ozdemir FN, Haberal M Icodextrin- Associated Sterile Peritonitis: a Recent Outbreak in Turkey. Perit Dial Int 27: Martis L, Patel M, Giertych J, Mongoven J, Taminne M, et al Aseptic peritonitis due to peptidoglycan contamination of pharmacopoeia standard dialysis solution. Lancet 365: Glorieux G, Lameire N, Van Biesen W, Dequidt C, Vanholder R Specific characteristics of peritoneal leucocyte populations during sterile peritonitis associated with icodextrin CAPD fluids. Nephrol Dial Transplant 18: Yalavarthy R, Teitelbaum I Sterile Peritonitis with Monocytic Predominance Secondary to Acute Rejection of a Previously Failed Renal Allograft. Perit Dial Int 27: Halstead DC, Guzzo J, Giardina JA, Geshan AE In vitro bactericidal activities of gentamicin, cefazolin, and imipenem in peritoneal dialysis fluids. Antimicrob Agents Chemother 33: Dooley DP, Tyler JR, Wortham WG, Harrison LS, Starnes WF, Jr., et al Prolonged stability of antimicrobial activity in peritoneal dialysis solutions. Perit Dial Int 23: Nornoo AO, Elwell RJ Stability of Vankomycin in icodextrin peritoneal dialysis solution. Ann Pharmacother 40: Cronberg S Simplified monitoring of aminoglycosides. J Antimicrob Chemother 34: Shemin D, Maaz D, St Pierre D, Kahn SI, Chazan JA Effect of aminoglycoside use on residual renal function in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 34: Njurmedicin ADRESS Göteborg TELEFON växel