Initialbehandling vid suspekt peritonit. Vankomycin 2g och Ceftazidim 1g i en PD-påse under 6-timmars dialys (4-12 tim).

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Marie Blomén, Instruktör, PD-mottagning (marbl24) Godkänd av: Jennie Lönnbro Widgren, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (jenlo4) Denna rutin gäller för: Verksamhet Njurmedicin Initialbehandling vid suspekt peritonit Vankomycin 2g och Ceftazidim 1g i en PD-påse under 6-timmars dialys (4-12 tim). Bakgrund 2 Symtom vid peritonit 2 Vid kontakt per telefon 3 Vad orsakar peritonit? 3 Vid misstanke om peritonit 3 Provtagning 4 Anmälan till trpl-koordinator 4 Akut behandling 5 Initialbehandling (dag 0) 5 Barn och vuxna under 50 kg 5 Vid APD 5 Vid septisk påverkan 5 Protokoll 6 Fortsatt behandling 6 Antibiotika 6 Tolkning av LPK-svaret 6 Aggregatbyte 7 Alternativa diagnoser 7 Kontroll av behandlingsresultat 7 Refraktär peritonit 7 Behandlingsstrategi om odling visar: 7 Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) 7 S. aureus 8 Alfa-streptokocker 8 Enterokocker 8 Vankomycin-resistenta enterokocker 9 Pseudomonas 9 Annan gramnegativ bakterie 9 Anaeroba bakterier 9 Svamp 10 Multipla agens 10 Negativ odling 10 Några terapeutiska intervall 11 Poliklinisk antibiotikaterapi 12 Att förebygga peritonit 12 Antibiotikaprofylax 12 Antibiotikadoser vid peritonit 13 Recidiv av peritonit 14 Åtgärd vid recidiv 14 Kateterbyte 14 Hänvisningar 14 Referenslista 15 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 16)

2 Bakgrund Peritonealdialys (PD) är en allt mer populär behandlingsform för patienter med kronisk njursvikt. Rent medicinskt finns fördelar med PD jämfört med hemodialys (HD) såsom att den renala restfunktionen bevaras längre [1, 2] och att överlevnaden tycks vara likartad den vid HD, eller rent av bättre [3]. Sådana jämförelser bör naturligtvis göras med stor försiktighet eftersom skillnader även kan bero på selektion av patienter. PD innebär en mer skonsam dialys under hela dygnet och kroppens inre miljö hålls därmed relativt konstant, vilket är gynnsamt för optimal cellulär funktion. PD innebär också egenvård och ger därmed patienten större insikt om behandlingen. Patienten är mindre bunden än vid HD, men friheten är naturligtvis mer begränsad än med en egen fungerande njure. Vid PD slipper patienten genomgå AV-fisteloperation och armarnas blodkärl kan därmed sparas till senare i livet. Det finns emellertid även problem med PD och några av dem diskuteras i detalj i detta behandlingsprogram. De viktigaste problemen med PD utgörs av: peritonit, bekymmer med PDkatetrar, för lite dialys, malnutrition och minskad kapacitet att avlägsna vatten. En del av komplikationerna är sekundära till gradvisa förändringar av bukhinnans morfologi och funktion som t.ex. gör att cirka 30 % av patienterna förlorar sin förmåga att avlägsna vatten via PD ( UF-loss ) inom en 6-årsperiod [4]. De flesta patienterna (70 %) kommer således att ha en väl fungerande bukhinna under längre tid än så. Resultaten är sannolikt ännu bättre i dag med mer biokompatibla lösningar [5]. Genom mätningar av patienters personliga dialyskapacitet (PDC) kan vi i detalj följa förändringar i bukhinnans funktion. PDC är ett dataprogram som utvecklats i Göteborg och används på många sjukhus runt om i världen [6-10]. Frekvensen av peritonit är i stadigt sjunkande alltsedan peritonealdialys introducerades Nu är risken cirka ett fall per patientmånader med stor variation (12-36), bl.a. beroende på hur många riskpatienter som rekryteras. Den tekniska utvecklingen med så kallade dubbelpåsar och ökad kompetens hos de sköterskor som tränar patienter att ta ansvar för sin behandling är viktiga förklaringar till detta. Snabbt och korrekt omhändertagande är av yttersta vikt för att nå ett gott behandlingsresultat och därmed minska riskerna för att patienten måste lämna PD-behandlingen [11, 12]. Risken för recidiverande infektioner ökar om inte adekvat behandling insätts tidigt [13, 14]. Observera att en patient med PD har en halverad risk att drabbas av allvarlig infektion jämfört med en patient med HD och permanent CDK [15] och samma risk som en patient med HD väl fungerande AV-fistel [15]. Den akuta peritonitbehandlingen baseras på kombinationen ceftazidim och vankomycin, vilket täcker de flesta patogener. Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum ) är verksamt mot Pseudomonas aeruginosa, men innebär risk för korsallergi med penicilliner, andra betalaktamer och cefalosporiner. Vid risk för allergi mot ceftazidim kan man använda aztreonam (Azactam ), som dock i regel är overksamt mot Pseudomonas. Symtom vid peritonit Reaktionen på en peritonit är helt individuell. Symtombilden domineras av: buksmärta (beskrivs ofta som magknip), grumlig PD-vätska, feber, oklar diarré, och/eller allmänt obehag (kan likna vanlig magsjuka ). Ibland debuterar smärtan innan PD-vätskan blir grumlig och ibland blir PD-vätskan grumlig innan buksmärtan kommer. Minskad ultrafiltration kan ibland vara första tecknet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 16)

3 Vid kontakt per telefon Fråga följande: Hur länge sedan var senaste urtappningen? Var påsen grumlig? Patienten skall till PD-mottagningen snarast om det finns misstanke om peritonit! Under jourtid kontaktas Njurjouren, som bedömer patienten på vårdavdelningen om så är möjligt eller får hjälp med bedömningen av akutmottagningens läkare. OBS! Behandlingen får inte fördröjas! Vad orsakar peritonit? Cirka en tredjedel av peritoniter orsakas av koagulasnegativa stafylokocker, KNS. Dessa är i 2/3 av fallen meticillinresistenta, vilket innebär att de inte kan behandlas med penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer (imipenem, meropenem). Ibland är isolaten endast känsliga för Vankomycin, d.v.s. multiresistens föreligger. Bilden liknar den vid andra centra i Norden, d.v.s. bilden domineras av KNS, 36 %. Andelen Klebsiella (18 %) är dock anmärkningsvärt hög och andelen S. Aureus förhållandevis låg (3 %) [14]. Fig. 1. Aktuell fördelning av agens vid peritoniter vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Vid misstanke om peritonit 1. Provtagning, se nedan. 2. Ge antibiotika så snart som möjligt. 3. Smärtlindring med morfin kan behövas 4. Gör eventuellt aggregatbyte 5. Fyll i peritonitprotokollen 6. Anmäl till transplantationskoordinatorn Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 16)

4 Provtagning Dialysvätska tas sterilt och sparas i: 2 blododlingsflaskor (1 aerob och 1 anaerob), 1 sterilt vakuumrör (röd-svart kor, 9 ml) 1 EDTA-rör (3 ml) 1. Odla snarast på dialysvätska i anaerob och aerob blododlingsflaska, 5 ml i vardera, för direktmikroskopi se särskilt PM Odling och provtagning på peritonealdialysvätska vid misstänkt peritonit. Odla på färsk, helst varm dialysvätska. Tiden vätskan varit i buken spelar ingen roll för odlingsresultatet. Ange på remissen att ceftazidim och vankomycin kommer att ges (eller eventuellt annan antibiotika). 2. LPK i dialysvätska (D-LPK) med poly/mono (EDTA-rör, lila kork, 3 ml). För korrekt tolkning krävs mer än 1 liter dialysvätska i.p. (för vuxen) och mer än en timmas dialystid. Tag dock alltid provet och påbörja behandlingen snarast oavsett dialysvätskans tid i buken. Ta diff. på LPK i dialysat om PD-kateter nyligen lagts in, dvs. inom 2 mån. Det kan vara eosinofil peritonit (=aseptiskt tillstånd). Begär Diff på PD-vätska även om LPK är under 0.5 på Allmän remiss för att säkert få svar. 3. Be om direktmikroskopi och fråga efter svamp. Ett sterilt vakuumrör (9 ml rödsvart kork). 4. Placera ett sterilt vakuumrör (9ml) med dialysat i kylskåp. Om odlingen visr sig vara negativ kan man efter kontakt med Bakteriologen skicka provet dit för PCR-analys. 5. Blododla septiskt påverkad patient eller vid temperatur över eller lika med 38.5ºC och ge antibiotika i.v. för snabbare effekt. 6. Inspektera alltid exit-site och tag odling vid inflammation. 7. Ta CRP och LPK i blod, vilket kan bli viktigt i bedömningen om odlingen är negativ. Anmälan till trpl-koordinator Anmälan till transplantationskoordinator ska alltid göras om patienten står på transplantationslistan, tel , fax Avdelningsläkaren ansvarar för att så sker, alt. PD-läkaren vid poliklinisk behandling. Patienten bör vara inom parentes på listan under tiden som antibiotikabehandling pågår, dvs. 2-4 veckor. Gör även en anteckning i journalen! Glöm inte att ta bort parentesen när peritoniten är utläkt genom att skicka en rapport till transplantationsenheten. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 16)

5 Akut behandling Initialbehandling (dag 0) Ge alltid följande behandling intraperitonealt (i.p.) i ett 6-timmars (6-12 tim) vätskebyte till en vuxen person, vikt >50 kg (de övriga bytena är antibiotikafria och sker som vanligt): Vankomycin 2g & Ceftazidim 1g i en PD-påse under 6-timmar med PD (6-12 tim). I stället för Ceftazidim (upphandlat) kan Fortum användas. Ge alltid antibiotika när en PD-patient har grumliga påsar. Det kan vara en peritonit och då är det viktigt att antibiotika ges snarast! Vänta inte på LPK i dialysat eller CRP svar. Fördröj aldrig insättning av antibiotika. Tänk på att bakterieantalet fördubblas var tjugonde minut (se bild)! Behandling ges om möjligt polikliniskt. Medlen kan blandas i samma påse [16]. Notera dock att påsens innehåll måste blandas noga. Kan ges till natten eller dagtid. Samma behandling ges vare sig patienten har CAPD eller APD. Det föreligger ingen korsallergi mellan aztreonam (Azactam ) och penicilliner eller cefalosporiner. Vid allergi mot ceftazidim och andra cefalosporiner kan därför Azactam ges. Vid kraftigt grumliga påsar, ge Heparin 625 E per liter [16], vilket går bra att blanda med övriga medel. Barn och vuxna under 50 kg Barn och personer som väger mindre än 50 kg ges Vankomycin 30 mg/kg och Ceftazidim 20 mg/kg intraperitonealt. Vid APD Vid APD med våt dag, ge preparaten intraperitonealt i dagbytet som det beskrivs ovan. Eventuellt ges startdosen iv för att inte försena terapin. Vid APD och torr dag görs vanligen ett tillägg av ett dagbyte så behandlingsregimen blir som ovan. I de fall då tillägg av ett dagbyte inte är möjligt av olika orsaker, ge preparaten intravenöst i ovan angivna doser. Vid septisk påverkan Ge preparaten intravenöst i ovan angivna doser. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 16)

6 Behandlingsprincip: Bred initial attack, därefter selektiva vapen. Försena aldrig behandlingsstart!! Protokoll Behandlande sköterska ansvarar för att Peritonitprotokoll, sköterska fylls i med vikt, BT, temp, ev. LPK, m.m. Var uppmärksam på att ultrafiltrationen kan minska vid peritonit och att glukosstyrkan i dialysvätskan kan behöva ökas. Protokollen skickas till PD-mottagningen när de är klara. Fortsatt behandling Antibiotika Dag 1-3 efter debut Patienter bör inte förses med påsar för mer än tre dagars förbrukning. Preparerade PD-påsar bör förvaras i kylskåp för bättre hållbarhet. Dag 1-2: I väntan på odlingssvar ges Ceftazidim 500 mg (10 mg/kg) i.p. en gång per dygn i en PDpåse. Dialysvätskan får ligga inne i cirka 6 timmar eller över natten. Gör uppehåll med Vankomycin (lång halveringstid hos patienter i dialys). Dag 3 om odlingssvar saknas: ge 500 mg Vankomycin och 500 mg Ceftazidim i.p. i ett 6-timars vätskebyte. Om Netilyn används ges 100 mg (1,5 mg/kg) som första dos och 40 mg i.p. (0.7 mg/kg) som fortsatt dos. Styr efter odlingssvar till smalast möjliga val av antibiotika. Tolkning av LPK-svaret Görs dag 0 och dag 1 efter debut, samt v.b. för att man skall kunna tolka svaret på LPK i dialysvätska krävs att dialysvätskan hos vuxen är mer än 1000 ml och att den legat inne längre än 1 timma. För barn och då vikten <50 kg krävs att mer än halva dialysvolymen kan tappas ur bukhålan. Odla går dock bra på nyligen i-tappad PD-vätska. Vänta inte med antibiotikabehandling utan odla och starta behandling! Om LPK i dialysvätskan är mer än 0.1 x10 9 /l och poly > mono - Fortsätt antibiotikabehandlingen. Om LPK är mindre än 0.1 x10 9 /l Det är sannolikt inte en peritonit; Avsluta antibiotikabehandlingen! Annan diagnos? Kontrollera CRP! Om poly inte är fler än mono - Svamp? TB? Annat? - Avsluta antibiotikabehandlingen? Be om direktmikroskopi. Eosinofil peritonit (>10% eosinofila och LPK > 0.1x10 9 /l) ses ibland efter kateter-inläggning. Steril peritonit skall inte behandlas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 16)

7 Aggregatbyte Byte av aggregat skall ske dag 0 eller 1. Avdelningssköterskan har ansvar vid inneliggande vård och PD-sköterskan vid poliklinisk behandling. Tillvägagångssätt, se särskild rutin. Alternativa diagnoser LPK i dialysat kan vara högt och PD-vätskan grumlig p.g.a. annan inflammatorisk process i bukhålan. Odlingen är negativ tills perforation sker. Appendicit Cholecystit Pancreatit [17, 18] Om inte god effekt av terapi - Abscess? Kontroll av behandlingsresultat Behandlingen ska alltid utvärderas av behandlande läkare Kontrollera odlingssvar och resistensmönster. Senast dag 5 har PD-påsarna normalt klarnat upp. I annat fall bör man vidta åtgärder i form av en ny odling (fråga efter svamp!), kontrollera CRP, LPK, temperatur, och eventuellt undersöka buken med Ultraljud eller CT. Refraktär peritonit En peritonit definieras som refraktär när påsarna fortfarande är grumliga och CRP högt efter fem dagars behandling med antibiotika. Studier visar att PD-katetern bör tas bort vid refraktär PD [19]. Behandlingsstrategi om odling visar: Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) Sätt ut Ceftazidim! Om KNS är känsliga för klindamycin, rekommenderas K. Dalacin 300 mg x 3 (avbryt Vankomycin behandlingen). Informera patienten om att höra av sig till sjukhuset om diarré eller andra besvärande biverkningar uppkommer. Om inte klindamycin kan ges, fortsätt med Vankomycin som monoterapi. Ge Vankomycin 250 mg i.p. x 1 fr.o.m. dag 3 (lägre dos om låg kroppsvikt) i ett vätskebyte under 6 timmar eller mer. Serumkoncentration av vankomycin tas dag 5 och 8, fortsatta koncentrations-kontroller efter bedömning. Om vikten är låg (< 50 kg) föreslås 125 mg ip x1 fr.o.m. dag 5. Fr.o.m. dag 8 oftast halverad dos (125 mg ip x 1). Koncentrationen före nästa dos bör för Vankomycin vara g/ml vid 24h intervall (Överstig aldrig 20 g/ml p.g.a. risk för skador i innerörat; det är bättre att ligga nära 15 g/ml). Provet kan tas på morgonen även om vankomycin ges i nattpåsen. Behandlingstid 2v: Behandling med Dalacin ska ges i 14 dagar. Ge Vankomycin i 10 dagar (långsam elimination gör att terapeutiskt intervall behålls i 14 dagar). Förlängd behandlingstid, 3v: Behandla under 21 dygn om antibiotika satts in sent (>24 h med symtom innan patienten sökte). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 16)

8 S. aureus Överväg byte av kateter om antibiotika-behandlingen har bristande effekt då KNS kan bilda biofilm på främmande material, se Kateterbyte. Ge kloxacillin 0,5 g i.p. x 2 (Ekvacillin ). Om stammen är meticillinresistent (MRSA) väljs preparat enligt resistensmönster och i så fall ges Dalacin 300 mg x 3 per os om det föreligger känslighet för klindamycin. Vid multiresistens ges Vankomycin 250 mg i.p. x 1 fr.o.m. dag 3 (lägre dos om låg kroppsvikt) i ett vätskebyte under 6 timmar eller mer. Serumkoncentration av vankomycin tas dag 5 och 8, fortsatta koncentrations-kontroller efter bedömning. Styr dosen efter serumkoncentrationen. Om vikten är låg (< 50 kg) ges oftast 125 mg ip x1 fr.o.m. dag 5. För övriga krävs oftast halverad dos fr.o.m. dag 8 (125 mg ip x 1). Koncentrationen före nästa dos bör för Vankomycin vara g/ml vid 24h intervall (Överstig aldrig 20 g/ml p.g.a. risk för skador i innerörat; det är bättre att ligga nära 15 g/ml). Provet kan tas på morgonen även om vankomycin ges i nattpåsen. Om MRSA framodlas kontakta Infektionskliniken, SU/Östra, se särskild rutin. Även S. aureus har förmåga att bilda biofilm på främmande material. Överväg byte av kateter om antibiotikabehandlingen av något skäl har fördröjts eller vid bristande effekt, se Kateterbyte. Vid recidiv överväg profylaktisk behandling med mupirocin (Bactronban Nasal ) då cirka 20 % av befolkningen är bärare av S. aureus. Behandlingstid: 3 veckor. Alfa-streptokocker Om patientens allmäntillstånd är gott efter ett par dagars behandling med Vankomycin och ceftazidim kan man överväga att gå över till peroral behandling med T. Kåvepenin 2 g x3, alt. K. Dalacin 300 mg x 3. Om parenteral behandling är indicerad föreslås Bensyl-penicillin 1g x 2 i.p. i 3 dagar, därefter 1g x 1. Behandlingstid 2 veckor. Enterokocker Behandla enligt odlingsbesked. Om stammen är känslig för ampicillin ges Doktacillin 1g x 2 i.p. Vid ampicillin-resistens ges Vancomycin 250 mg x 1 fr.o.m. dag 3 (lägre dos om låg kroppsvikt) i ett vätskebyte under 6 timmar eller mer. Serumkoncentration av vankomycin tas dag 5 och 8, fortsatta koncentrations-kontroller efter bedömning. Styr dosen efter serumkoncentrationen. Om vikten är låg (< 50 kg) ges oftast 125 mg ip x1 fr.o.m. dag 5. För övriga krävs oftast halverad dos fr.o.m. dag 8 (125 mg ip x 1). Koncentrationen före nästa dos bör för Vankomycin vara g/ml vid 24h intervall (Överstig aldrig 20 g/ml p.g.a. risk för skador i innerörat; det är bättre att ligga nära 15 g/ml). Provet kan tas på morgonen även om vankomycin ges i nattpåsen. Behandlingstid: 2 veckor. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 16)

9 Vankomycin-resistenta enterokocker Vankomycin-resistenta enterkocker, VRE, är mycket ovanligt i de nordiska länderna, men internationellt ökar förekomsten. Ampicillin om känslighet för detta föreligger. I annat fall linezolid (Zyvoxid ). Diskussion med Vårdhygien vid varje enskilt fall för behandlingsupplägg. Om infektionen inte snabbt svarar på behandlingen bör katetern bytas. Behandlingstid: 2-3 veckor Pseudomonas Använd två medel med full aktivitet mot bakterien enligt resistensbestämning. Oftast kan man använda Ceftazidim i kombination med Netilyn [14]. Det är aldrig fel att byta katetern om odlingen visar växt av Pseudomonas. Om peritoniten föregåtts av exit-site infektion med Pseudomonas ökar indikationen för byte av kateter dramatiskt. Dessa bakterier fäster på allt främmande material och har en otrevlig förmåga att sitta kvar efter att antibiotikabehandlingen är avslutad. Om behandlingen inte har effekt inom 5 dagar bör man absolut byta katetern. Om ceftazidim används reduceras dosen från 500 mg x 1 till 250 mg x 1 efter 4 dygns behandling, se nedan. Vid recidiv bör man tänka på att Pseudomonas kan finnas i stora mängder i vattenlås, flytande tvål, duschar, badkar och andra fuktiga miljöer. Behandlingstid 3-4 veckor beroende på kliniskt svar. Annan gramnegativ bakterie Om det är en annan gramnegativ bakterie än Pseudomonas, fortsätt med Ceftazidim, eller annat preparat enligt odlingsbesked. Ett medel räcker [14]. Om ceftazidim används kan dosen reduceras från 500 mg x 1 till 250 mg x 1 efter 4 dygns behandling, se nedan. Tolkning av odlingssvar vid växt av gramnegativa bakterier: Tarmbakterier koloniserar ofta nedre kroppshalvan från midjan och neråt. Vid gastroenterit kan koloniseringen bli kraftigare och öka risken för exit-siteinfektion och peritonit. Behandlingstid: 2 veckor. Anaeroba bakterier Flagyl 1 g x 1 i.v. Om patientens tillstånd medger kan man ge peroral terapi från början. Totaldosen av Flagyl bör aldrig överstiga 30 g p.g.a. risken för polyneuropati. Behandlingstid: 2 veckor. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 16)

10 Svamp Ge flukonazol (Diflucan ) 400 mg (2 mg/ml = 200 ml) i.p. i ett 6-timmars byte (eller över natt) första dagen därefter 100 mg dagligen. Tappa ev. ut PD-vätska för att få plats med 200 ml flukonazol. Kontrollera koncentrationen (bör ligga kring mg/l). Kontrollera LPK och TPK regelbundet. PD-katetern bör bytas för att minimera recidivrisken. Om ingen klinisk förbättring ses efter 7 dygn bör katetern absolut avlägsnas, se Kateterbyte. Några dagar med HD, därefter akut PD-kateter? Lokalbehandling är dock sannolikt viktigt för att förhindra adherenser! Cirka hälften av fallen uppges bli bra även utan att katetern avlägsnas [14], men vår egen erfarenhet talar för att katetern måste bort. Behandlingstiden bör vara 4 veckor, ev. längre, se CRP. Övergå till p.o. behandling när läget stabiliserats. Multipla agens Anaerober och aerober med eller utan svamp talar för genomvandring av bakterier från tarmen eller tarmperforation. Även fynd av enbart Bacteroides, som är strikt anaerob och finns i tarmen, talar för detta. Skall exploreras tidigt! Livshotande! Tala med kirurg! OBS! En patient med PD får inte det bukstatus man normalt förknippar med tarmperforation. Bukstatus kan vara ytterst diskret eftersom bukhålan sköljs kontinuerligt. Var noga med att ge denna information till kirurg så att exploration inte fördröjs. Negativ odling Orsak: Ingen peritonit? Sätt alltid ut all antibiotika om LPK i dialysat <0.1, såvida patienten inte har högt CRP och stark klinisk misstanke om bakteriell infektion. Eosinofil peritonit? Om LPK i dialysat >0.1 och PD-kateter lagts in de närmaste två månaderna skall eosinofil peritonit misstänkas. Negativ odling och LPK kan orsakas av denna aseptiska inflammation som inte ska antibiotikabehandlas. Ev. kan man ge antiflogistika mot smärta. PD-vätskans diff. innehåller mer än 10 % eosinofila. Om LPK i dialysat är mycket lågt, dvs. kring 0.2, så analyseras ofta inte Diff. Antibiotikakuren kan ändå avbrytas om odlingen är negativ och CRP är lågt. Kemisk peritonit? LPK, grumliga påsar smärtor och negativ odling under pågående behandling kan bero på kemisk peritonit. Fenomenet är väl beskrivet för Vankomycin [20, 21] och allt blir bra genom att Vankomycin utsätts. Kan ses även med andra läkemedel. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 16)

11 Aseptisk peritonit? Den kan bero på icodextrin (Extraneal ) [22-25]. Två kliniska bilder har rapporterats. A. Vid allergisk reaktion på icodextrin är påsarna grumliga så länge patienten exponeras för ämnet [26]. Byter man till icodextrin-fri lösning försvinner besvären, vilket gör diagnostiken förhållandevis enkel. B. Icodextrin framställs av bakterier och det kan ibland vid tillverkningen finnas kvar rester av peptidoglykan vilket har visat sig ge upphov till aseptisk peritonit på ett dosberoende sätt [27]. Fenomenet är väl beskrivet, men kan vara svårt att diagnosticera då det kan uppstå sporadiskt med påsar som har något högre koncentration. Den aseptiska peritoniten med icodextrin karakteriseras kliniskt av lågt CRP (20-50), måttliga buksmärtor, relativt lågt D-LPK ( ), varav mono står för % av vita blodkroppar i diff, relativt normalt B-LPK, samt negativ odling [28]. Steril peritonit med dominans av monocyter har beskrivits vid rejektion i njurtransplantat [29]. Appendicit? Cholecystit? Pancreatit? Kontrollera klinisk bild, bukstatus, el- och leverstatus, S-amylas och CRP. Ultraljud buk? Bakterier trots allt? Odling kan misslyckas. Det kan vara svamp eller långsamt växande bakterier. Om stark misstanke på bakteriell infektion föreligger (förhöjda LPK i dialysat och CRP ) fortsätt med ceftazidim och Vankomycin. Behandlingstid 2v. Följ CRP. Om svag misstanke (Lågt CRP, ingen feber, lågt LPK) avbryt antibiotika-kuren och följ patienten via PD-mottagningen. Var frikostig med att starta antibiotikabehandling men fortsätt aldrig för säkerhets skull. Några terapeutiska intervall Netilyn < 0.5 mg/l före nästa dos Vankomycin mg/l före nästa dos (aldrig över 20) Fluconazol mg/l före nästa dos Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 16)

12 Poliklinisk antibiotikaterapi All peritonitbehandling kan utföras polikliniskt såvida patientens allmäntillstånd inte är nedsatt. I så fall behövs vanligen inneliggande vård under ett par dagar följt av behandling hemma. Patienten kan själv tillsätta antibiotika till PD-vätskorna, eller förses med PD-påsar som laddats med antibiotika på avdelningen/pd-mottagningen. De flesta antibiotika uppvisar stabila koncentrationer vid längre tids förvaring [16, 30, 31] även i icodextrinlösning, Extraneal [32]. Det går normalt bra att blanda två medel i samma (natt) påse [16]. Heparin kan också tillsättas utan problem [16]. Notera dock att påsens innehåll måste blandas noga. Patienter bör inte förses med påsar för mer än tre dagars förbrukning. Preparerade PD-påsar bör förvaras i kylskåp för bättre hållbarhet. Ceftazidim är stabilt i lösning under mer än 48 timmar vid rumstemperatur och en vecka i kylskåp [14]. Stor noggrannhet bör iakttas vid beredning av PD-påsar så att kontamination undviks. Ceftazidim och Vankomycin kan utan problem blandas i samma PDlösning. Att förebygga peritonit Den viktigaste åtgärden för att förbättra kvaliteten i all form av behandling är att mäta indikatorer på hur bra behandlingen är. Dessa indikatorer kan jämföras inom den egna mottagningen över tid och med resultaten man har på andra kliniker. Följande indikatorer av PD relaterade infektioner (peritoniter & exit-site infektioner) är internationellt accepterade och rekommenderade och bör följas regelbundet: 1. Antal peritoniter dividerat med antal år i PD (uttrycks i episoder per år) 2. Antal PD-månader dividerat med antal peritoniter (uttrycks i antal månader mellan två infektioner, t.ex. 1 per 36 mån) 3. Andelen PD-patienter som under en given tidsperiod är fria från peritonit 4. Median risk för peritonit (beräkna först peritonitfrekvens (enligt 1) för varje patient och beräkna median) När olyckan varit framme: Gör en haveriutredning vid varje peritonit för att finna orsaken och förhindra recidiv. Kontrollera patientens teknik och kunskaper om infektionsförebyggande åtgärder. Alla PD-patienter skall regelbundet tränas i samband med PDC-mätning (1, 3 och 6 månader efter start och därefter var 6:e månad). Antibiotikaprofylax Urologiska, gynekologiska och gastroenterologiska ingrepp: Dessa ingrepp kan ge bakteriemi eller bakterieläckage till bukhålan. 1-2 timmar före ingrepp ges T. Ciprofloxacin 500 mg och T. Flagyl 400 mg i engångsdos som proflylax. Dialys-vätskan ska tappas ut före ingreppet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 16)

13 Antibiotikadoser vid peritonit Antibiotika Första dos Administ rationsv äg Amoxicillin 750 mg p.o. 2 Ampicillin Azetronam Cefotaxim 1 g 20 mg/kg 1 g 25 mg/kg 1 g 20 mg/kg ip, i.v./i.m. Antal doser per dygn 2 ip 1 ip (i.v.) 1 Fortsatt dos 1 g 20 mg/kg 500 mg/ dag 1-4, 10 mg/kg 1 g 20 mg/kg Cefuroxim 750 mg ip 2 (1) 750 mg Ceftazidim Ciprofloxacin 1 g 1 ip, i.v. 25 mg/kg mg p.o. 1 Flukloxacillin 1 g p.o. 2 1 g 500 mg 12 mg/kg Flucytosin 100 mg/kg i.v., p.o., ip ½ 50 mg/kg Flukonazol 400 mg 10 mg/kg ip, i.v., p.o mg Fusidinsyra 250 mg p.o. 2x3 Imipenem 1 g ip mg x1 Klindamycin 300 mg i.v., p.o. 1x3 Kloxacillin 500 mg ip, i.v., p.o. 2 1 g Meropenem Metronidazol Netilmicin 1 g 20 mg/kg 1½ g mg 100 mg 1.5 mg/kg ip, i.v. 1 i.v. p.o. ip, i.v Rifampicin 150 mg p.o. 2x2 Tobramycin Vankomycin 80 mg 1.5 mg/kg 2 g 30 mg/kg mg 500 mg 10 mg/kg 1 g mg/kg ip, i.v mg ip, i.v. 500 mg x1 250 mg x1 Anmärkning Fr.o.m. dag 5 ges 250 mg x1, d.v.s. 5 mg/kg. Dubblera startdosen om svår infektion x 1 from dag 4 Ge medlet per oralt Ges 1 gång, därefter ½ dos v.a.d. Följ serumkonc. Starta gärna med i.p. Följ serumkonc. Aldrig som monoterapi! Blandas och ges omedelbart (utfällning)! Ge inte ip. aktiveras i levern. Starta gärna med ip För barn se FASS. Klinisk erfarenhet vid i.p. är begränsad. 7.5 mg/kg x3 Följ serumkonc. Dosen halveras dag 2. Följ serumkonc. Se ovan under KNS. Följ serumkonc.! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 16)

14 Recidiv av peritonit Som recidiv räknas ny peritonit orsakad av samma mikrob som uppkommer inom 4 veckor efter avslutad antibiotikakur [14]. Åtgärd vid recidiv Recidiv 1 - Finns det en tunnelinfektion? Nytt behandlingsförsök enligt ovan. Om odlingsbesked visar samma agens och det rör sig om biofilmproducerande mikrober, t.ex. S. aureus, KNS, Candida eller Pseudomonas, överväg Kateterbyte. Ytterligare recidiv - Finns det en tunnelinfektion? Ultraljud? Leukocytscintigrafi? Insätt behandling enligt ovan. Om odlingsbeskedet visar samma agens, byt PD-kateter i en seans under pågående antibiotikabehandling. Det är ingen idé att vänta på ytterligare peritoniter. Kateterbyte Kateterbyte skall göras vid recidiv av peritonit och refraktär (terapiresistent) peritonit, peritonit med multipla enterala agens och vid tunnelinfektion. Kateterbyte skall starkt övervägas när det rör sig om biofilmproducerande agens som t.ex. S. aureus, KNS, Candida och Pseudomonas. Terapisvikt, utdraget förlopp, sent insatt terapi eller recidiv stärker indikationen ytterligare. Ingreppet bör ske under pågående antibiotika-behandling som bör fortsätta i 7 dagar postoperativt. Bytet kan göras i en seans men där den nya katetern naturligtvis får en ny kanal. Vid svampinfektion görs kateter-byte i regel i två seanser. Efter PD-kateterbytet kan man använda nattlig APD eller CAPD med torr dag i 2 veckor, vilket gör det möjligt att fortsätta med PD utan avbrott för patienter med god restfunktion. Annars ges HD i två veckor för inläkning. Om man väljer två seanser så räcker det med ett intervall om 1-2 veckor. Längre intervall är sällan motiverat. Notera att det är viktigt att katetern är ordentligt fixerad så att man får en god inläkning av den nya katetern. Hänvisningar Flera internationella grupper av sakkunniga har lämnat rekommendationer om behandling av peritonit [14, 33-40], se t.ex. Empirisk behandling baserad på antibiotika-känsligheten hos bakterierna vid tidigare peritoniter vid den enskilda PD-enheten bör ges. Med hög andel meticillinresistenta KNS innebär det att Vankomycin måste ges initialt. Såväl Vankomycin som Netilyn är ototoxiska och nefrotoxiska i högre doser [41, 42]. Dialyspatienter upprätthåller en terapeutisk serumkoncentration av dessa preparat under relativt lång tid jämfört med njurfriska personer. Samtidig användningen av preparaten innebär sannolikt ökade risker för skador. Administration en gång dagligen [41] kan ske med bibehållen baktericid effekt men med mindre risk för biverkningar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 16)

15 Referenslista 1. Horinek, A. and M. Misra, Does residual renal function decline more rapidly in hemodialysis than in peritoneal dialysis? How good is the evidence? Adv Perit Dial, : p Chandna, S.M. and K. Farrington, Residual renal function: considerations on its importance and preservation in dialysis patients. Semin Dial, (3): p Vonesh, E.F., et al., Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis: what do they tell us? Kidney Int Suppl, 2006(103): p. S Heimburger, O., et al., Peritoneal transport in CAPD patients with permanent loss of ultrafiltration capacity. Kidney Int, (3): p Rippe, B., et al., Long-term clinical effects of a peritoneal dialysis fluid with less glucose degradation products. Kidney Int, (1): p Lameire, N., et al., Peritoneal dialysis in Europe: an analysis of its rise and fall. Blood Purif, (1): p Van Biesen, W., et al., Personal dialysis capacity (PDC(TM)) test: a multicentre clinical study. Nephrol Dial Transplant, (4): p Nakamoto, H., et al., Longitudinal changes of peritoneal function calculated by personal dialysis capacity in a patient after long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis. Adv Perit Dial, : p Imai, H., et al., Clinical application of the Personal Dialysis Capacity (PDC) test: serial analysis of peritoneal function in CAPD patients. Kidney Int, (2): p Haraldsson, B., Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients. Kidney Int, (4): p Davies, S.J., et al., Longitudinal membrane function in functionally anuric patients treated with APD: data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription. Kidney Int, (4): p Tranaeus, A., O. Heimburger, and B. Lindholm, Peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD): diagnostic findings, therapeutic outcome and complications. Perit Dial Int, (3): p Van Biesen, W., et al., The need for a center-tailored treatment protocol for peritonitis. Perit Dial Int, (3): p Piraino, B., et al., Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int, (2): p Ishani, A., et al., Septicemia, access and cardiovascular disease in dialysis patients: the USRDS Wave 2 study. Kidney Int, (1): p Lameire, N. and F. Belpaire, Pharmacokinetics of antibiotics against gram-negative infections in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int, Suppl 2: p. S Quraishi, E.R., et al., Acute pancreatitis in patients on chronic peritoneal dialysis: an increased risk? Am J Gastroenterol, (10): p Teitelbaum, I., Cloudy peritoneal dialysate: it's not always infection. Contrib Nephrol, : p Choi, P., et al., Peritoneal dialysis catheter removal for acute peritonitis: a retrospective analysis of factors associated with catheter removal and prolonged postoperative hospitalization. Am J Kidney Dis, (1): p Wong, P.N., et al., A prospective study of vancomycin-(vancoled-)induced chemical peritonitis in CAPD patients. Perit Dial Int, (2): p Freiman, J.P., et al., Chemical peritonitis following the intraperitoneal administration of vancomycin. Perit Dial Int, (1): p Goffin, E., Aseptic peritonitis and icodextrin. Perit Dial Int, (3): p Touré, F., et al., Icodextrin-induced peritonitis: study of five cases and comparison with bacterial peritonitis. Kidney Int., (2): p MacGinley, R., et al., Relapsing culture-negative peritonitis in peritoneal dialysis patients exposed to icodextrin solution. Am. J. Kidney Dis., (5): p Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 16)

16 25. Montagnac, R., A. Slingeneyer, and F. Schillinger, Aseptic peritonitis: role of icodextrin. Nephrol. Dial. Transplant., (2): p Adam, F.U., et al., Icodextrin-Associated Sterile Peritonitis: a Recent Outbreak in Turkey. Perit Dial Int, : p Martis, L., et al., Aseptic peritonitis due to peptidoglycan contamination of pharmacopoeia standard dialysis solution. Lancet, (9459): p Glorieux, G., et al., Specific characteristics of peritoneal leucocyte populations during sterile peritonitis associated with icodextrin CAPD fluids. Nephrol Dial Transplant, (8): p Yalavarthy, R. and I. Teitelbaum, Sterile Peritonitis with Monocytic Predominance Secondary to Acute Rejection of a Previously Failed Renal Allograft. Perit Dial Int, (4): p Halstead, D.C., et al., In vitro bactericidal activities of gentamicin, cefazolin, and imipenem in peritoneal dialysis fluids. Antimicrob Agents Chemother, (9): p Dooley, D.P., et al., Prolonged stability of antimicrobial activity in peritoneal dialysis solutions. Perit Dial Int, (1): p Nornoo, A.O. and R.J. Elwell, Stability of vancomycin in icodextrin peritoneal dialysis solution. Ann Pharmacother, (11): p Warady, B.A., et al., Consensus guidelines for the prevention and treatment of catheterrelated infections and peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis: 2012 update. Perit Dial Int, Suppl 2: p. S Piraino, B., et al., ISPD position statement on reducing the risks of peritoneal dialysis-related infections. Perit Dial Int, (6): p Piraino, B., Approaches to preventing peritonitis based on organism-specific rates. Perit Dial Int, (6): p Blake, P.G., Peritonitis and catheter guidelines--a 2010 update. Perit Dial Int, (4): p Vanbelleghem, H., et al., The Kidney Disease: improving Global Outcomes website: comparison of guidelines as a tool for harmonization. Kidney Int, (10): p Caring for Australians with Renal, I., The CARI guidelines. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: peritoneal dialysis-associated peritonitis in children. Nephrology (Carlton), Suppl 3: p. S Caring for Australians with Renal, I., The CARI guidelines. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: treatment of peritoneal dialysis-associated fungal peritonitis. Nephrology (Carlton), Suppl 3: p. S Caring for Australians with Renal, I., The CARI guidelines. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis in adults. Nephrology (Carlton), Suppl 3: p. S Cronberg, S., Simplified monitoring of aminoglycosides. J Antimicrob Chemother, (5): p Shemin, D., et al., Effect of aminoglycoside use on residual renal function in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis, (1): p Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 16)