Peritonitbehandling. Rutinbeskrivning. Bakgrund...2 Vad orsakar peritonit...2 Symptom vid peritonit...2

Transkript

1 Utgåva 1 Peritonitbehandling Giltighetstid 1 år fr.o.m Giltighetsområde Njurenheten, Kalmar Dokumenttyp Rutinbeskrivning Utformad av Annika Thuresson, Birgitta Lundberg, Maria Gustafsson Innehållsansvarig Peter Åkesson Dokumentansvarig Gunilla Sigurdsson Bakgrund...2 Vad orsakar peritonit...2 Symptom vid peritonit...2 Behandling dag 5 tills vidare... 8 Antibiotikabehandling... 8 Provtagning... 8 Akut behandling dag Checklista för bedömning av patient med misstänkt peritonit...3 Antibiotikabehandling...5 Dialysbehandling vid peritonit...6 Anmälan till transplantationskoordinator...6 Behandling dag Antibiotikabehandling...7 Behandling dag Provtagning...7 Antibiotikabehandling...7 Behandling dag Antibiotikabehandling...7 Tolkning av provsvar och odlingar... 8 Tolkning av leukocyter... 8 Tolkning av negativ odling... 8 Terapeutiska intervall av antibiotika i serum... 9 Behandlingsstrategi efter odlingssvar... 9 Multipla agens... 9 Koagulasnegativa stafylokocker (KNS)... 9 Stafylokockus aureus Alfa-streptokocker Enterokocker Gramnegativ bakterie (ej pseudomonas) Pseudomonas Anaeroba bakterier Svamp Poliklinisk behandling Recidiv av peritonit Åtgärd vid recidiv Ytterligare ett återfall... 12

2 Bakgrund Vad orsakar peritonit Peritonit hos PD-behandlad patient är oftast orsakad av oavsiktlig kontamination. Patienten kan ha vidrört kopplingen med handen, kläder eller dylikt. Det kan också bero på bakteriespridning från tarmen eller vara sekundärt till nedsatt immunförsvar. Bakterier tillhörande hudfloran är vanligast förekommande agens - särskilt koagulasnegativa stafylokocker (kring 70 % av alla peritoniter). Andra bakterier som kan förekomma är stafylococcus aureus, streptococcer, mm. Vid peritonit fördubblas bakterieantalet var 20 :e minut utan antibiotika. Vid misstanke om peritonit tas genast kontakt med PD-mott dagtid eller under jourtid medicin avd 14 LSK. Pd-mott telefontid vardagar må-torsd 07,30-15,30 fred 07,30-14, , Vårdavd Symptom vid peritonit Symptom av pågående peritonit är helt individuell. Kardinalsymptomet är grumlig dialysatvätska. Om lätt grumling av vätskan noteras vid ett enstaka byte behöver detta inte betyda peritonit. Kraftig grumling vid ett byte eller lätt grumling i flera byten betraktas och behandlas som peritonit. Övriga symtom kan vara subfebrilitet, febrilitet, uttalad ömhet i buken (akut buk) och septiskemi. Patientens symtom kan också likna vanlig magsjuka med illamående och diarre. Vid svåra buksmärtor och kraftig allmänpåverkan glöm inte möjligheten av andra orsaker till buksmärtor ( organperforation, exempelvisk appendicit, diverticulit, pankreatit eller cholecystit). 2

3 Akut behandling dag 1 Checklista för bedömning av patient med misstänkt peritonit Bedöm patientens allmäntillstånd med tanke på de vanligaste symptomen på peritonit Glöm inte differentialdiagnoser vid kraftig allmänpåverkan Kontakta personalen på PD-mott /avdelning 14 LSK Inläggning på avd 14 LSK Ordinera provtagning enl. PM Provtagning Ordinera antibiotika i dialysvätska enligt Pm antibiotikabehandling Ordinera smärtlindring vid behov PM provtagning Ta elektrolytstatus, blodstatus, CRP med akutsvar Blododla och urinodla patient som slår i BAS samt vid feber. Beställ remiss i cosmic under mikrobiologen. Välj blod och sterila punktat därefter CAPD flaskor ae+ an LPK dialysatvätska med poly/mono (EDTA-rör, lila kork, 3 ml). Blank remiss nr Skriv in önskad analys LPK i dialysvätska och frågeställning poly/mono Ta diff. på LPK i dialysat vätskan om PD-katetern nyligen lagts in, dvs. inom 2 månader. Det kan då vara en eosinofil peritonit vilket är ett aseptiskt tillstånd och inte kräver antibiotikabehandling. Blank remiss nr 6299 ( urinodlingsrör).skriv in önskad analys Diff på PD-vätskan även om LPK är under 0,5 Inspektera alltid exit site och ta odling vid infektion. Dokumentera alltid lokalt status omkring PD-katetern i patientens journal Beställ provtagning dag 3 i Cosmic. (Vancocinkoncentration, elstatus, CRP och odling på dialysatet). 3

4 Material till odling: Förberett provtagningsset finns på PD-mott i mellersta högskåpet. Ta fram blododlingsflaskor, den orangea anaeroba och den gröna aeroba. Tag även fram EDTA-rör, lila kork 3 ml samt 6 ml rör med röd kork. Vacutainernål till blododling och den stora vacutainer hållaren som passar till blododlingsflaskorna. Desinfektionsservett DAX och en peang Handhavande vid odling: Har patienten tagit med urtappad dialysvätska hemifrån. Tag odling på denna. Har patienten ingen dialysvätska med sig får man vid ankomst till avd 14 göra ett påsbyte och ta odling från den urtappade dialysatvätskan. Har patienten tom bukhåla får man först göra ett påsbyte med minst 1500 ml och efter 1 timme tappas dialysvätskan ur och odling tas. Odla helst på färsk, varm dialysvätska. Tvätta händerna med handsprit. Lägg PD-påsen på en ren bordsyta med injektionsportsslangen hängande utanför. Tvätta injektionsporten med DAX desifektionsservett. Låt lufttorka. Vacutainernålen för blododling skruvas in i vacutainerhållaren och kanylen sticks in i injektionsporten på PD-påsen. Fyll på de båda blododlingsflaskorna med 10 ml PD-vätska. Du kan lättare få exakt 10 ml med hjälp av på och avstängning med peangen. Fyll även 3 ml EDTA- rör samt 6 ml rör med röd kork med dialysvätska. Kontrollera urtappad dialysvätska avseende utslag på leukocyter och erytrocyter med Combur testremsa. Skriv in svaret i Cosmic under lokala analyser. 6 ml rör med röd kork placeras i kylskåp. Om odlingen sedan visar sig vara negativ kan man efter kontakt med mikrobiologen skicka provet för PCR-analys. 4

5 Antibiotikabehandling Ge alltid antibiotika när en PD patient har grumlig dialysvätska.vänta inte på LPK i dialysat eller på CRP. Efterhör eventuell antibiotikaöverkänslighet. Försiktighet vid pc-allergi då viss risk för korsreaktion med Ceftazidim kan förekomma. Ge då Gentamicin 1,5 mg/kg dag 1, därefter 0,7 mg/kg kroppsvikt dagligen i PD-påse istället för Ceftazidim. Observera att det enbart är vid allvarlig pc-allergi (typ 1 reaktion) såsom anafylaxi, svullnad ansikte, luftvägar o dyl som man ska undvika Ceftazidim. Försiktighet vid tidigare känd hörselnedsättning eller balansrubbning. Halvera i så fall Vancocindosen Ordinera antibiotika enligt mallar som finns under njurmedicin i Cosmics läkemedelslista Ge följande initialbehandling intraperitonealt till vuxen person > 50 kg: Vancocin 1 g & Ceftazidim 1 g i samma dialysvätska. Vid låg kroppsvikt < 50 kg, dosera istället per kilo kroppsvikt: Vancocin 15 mg/kg & Ceftazidim 15 mg/kg Blandas noga i 2 liter dialysvätska. Ska ligga inne i bukhålan minst 6 timmar innan nästa påsbyte. 5

6 Dialysbehandling vid peritonit Samma antibiotikabehandling ges vare sig patienten har CAPD eller APD. Antibiotikabehandlingen kan ges såväl dagtid som nattetid beroende på när patienten kommer till sjukhuset Om patienten har nattmaskin, gå över till manuella byten. Det är viktigt att man de första dygnen kan kontrollera dialysatlösningen och se hur den förändras. Oftast så räcker det med fyra påsbyten per dygn, men om det är mycket grumligt kan man behöva skölja oftare d.v.s. fem till sex påsbyten per dygn. Ge eventuellt Heparin 500 E/l dialysat vid kraftigt grumlad påse.(ex: 1 000E Heparin i en 2-liters PD-påse), som ska ligga i till nästa påsbyte. Om patienten har maskinbehandling med Extraneal dagtid, vid manuella dagbyten används Extraneal nattetid. Fråga patienten vilka påsar de använder eller titta i läkemedelslistan i Cosmic. Tänk på att ge smärtlindring innan påsbytet då det ofta är smärtsamt under tömningen. Bedöm om patienten är övervätskad eller uttorkad. Kontrollera vikt, matlust, blodtryck, ödem och andning. Observera att mycket av dialysvätskan kan retineras. Det är vanligt med dålig ultrafiltration vid peritonit. Vid övervätskning: starkare dialysvätskor. Vid lungödem används 38,6mg/ml med täta byten ca var 3.e timme. Extraneal har endast effekt med lång dialystid. Vid uttorkning: svagare dialysvätskor. Förlusten av proteiner ökar vid peritonit. Ge kosttillägg Renilon 7,5 en till två per dygn som rutin även om matlusten är bra. Aggregatbyte görs dag 1 eller 2. PD-vätskan behöver inte vara klar. Anmälan till transplantationskoordinator Ska alltid göras om patienten står på transplantationslistan. Anmäl till transplantationskoordinatorn på Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg att patienten har peritonit. Avdelningsöverläkaren ansvarar för detta och gör en journalanteckning. Anmälan ska göras med både telefonsamtal samt fax. Telefonnummer till koordinator , Fax

7 Behandling dag 2 Antibiotikabehandling Gör uppehåll med Vancocin. Ceftazidim 500 mg (10 mg/kg) en gång dagligen i två liter dialysvätska som får ligga inne i minst 6 timmar över natten. Behandling dag 3 Provtagning 1. Koncentrationsbestämning av Vancocin. Provet tas på morgonen även om Vancocin ges i nattpåsen. Det är dock ett mindre problem pga. den långa halveringstiden. 2. Odling på morgonens dialysvätska som legat inne över natten 3. Elektrolytstatus och CRP. Antibiotikabehandling I väntan på odlingssvar ges Ceftazidim 500 mg (10 mg/kg) en gång dagligen i två liter dialysvätska som får ligga inne i minst 6 timmar över natten. Om odlingsvar inte har kommit ge Vancomycin enligt dagens koncentrationsbestämmning (oftast 250 mg Vancomycin i.p). Ceftazidim och Vancocin ges då i samma dialysvätska. Behandling dag 4 Antibiotikabehandling I väntan på odlingssvar ges Ceftazidim 500 mg (10 mg/kg) en gång dagligen i två liter dialysvätska som får ligga inne i minst 6 timmar över natten. 7

8 Behandling dag 5 tills vidare Antibiotikabehandling Behandla med Vancocin om odlingssvaret dröjer, förslagsvis ges Vancocin 250 mg i samma 6-tim påsbyte som Ceftazidim 500 mg 1 gång dagligen tills vidare. När odlingssvaret föreligger rättas antibiotikabehandlingen efter detta. Om ej god effekt av terapi- Abscess? Provtagning Ny Vancocinkoncentration dag 6 och 9. Tolkning av provsvar och odlingar Tolkning av leukocyter För att man ska kunna tolka LPK svaret krävs att mer än 1000 ml dialysvätska legat inne längre än 4 timmar i bukhålan. Då vikten är under 50 kg krävs att minst 500 ml legat inne i bukhålan. Om LPK är < 0,1 x 10 9 /L. Tolkas inte som peritonit. Avsluta antibiotika. Annan diagnos? Kontrollera CRP. Om LPK i dialysvätskan är > 0,1 x 10 9 /L och poly > mono- Fortsätt behandlingen. Om poly ej är fler än mono- Svamp? TB? annat? Avsluta antibiotika? Eosinofil peritonit (>10 % eosinofila och LPK > 0,1x 10 9 /L) ses ibland efter kateterinläggning. Steril peritonit ska ej behandlas. Se negativ odling. Tolkning av negativ odling Ingen peritonit Sätt ut antibiotika såvida CRP inte är högt eller det föreligger misstanke om annan bakteriell infektion Eosinofil peritonit Dialysatvätskans diff innehåller > 10 % eosinofila och LPK är > 0,1 x 10 9 /L. Antibiotikakuren kan avbrytas om odlingen är negativ och CRP lågt. 8

9 Kemisk peritonit - LPK förhöjt, grumliga påsar, smärtor och negativ odling under pågående behandling kan bero på kemisk peritonit. Fenomenet är väl beskrivet för Vancomycin och allt blir bra genom att Vancocimycin utsätts. Bakterier trots allt? Odling kan misslyckas. Det kan vara svamp eller långsamt växande bakterier. Om stark misstanke på bakteriell infektion föreligger fortsätt med Ceftazidim 500 mg x 1 i PD-påse + Vancocin 250 mg i PD-påse fr.o.m dag 3. Koncentrations kontroll av Vancocin dag 6 och 9, ev dosreduktion. Behandlingstid 2 veckor. Följ CRP. Terapeutiska intervall av antibiotika i serum Vancocin mg/l före nästa dos Ancotil ca 25µg/ml Fluconazol mg/l före nästa dos Behandlingsstrategi efter odlingssvar Multipla agens Anaerober och aerober med eller utan svamp talar för tarmperforation. Skall exploreras tidigt! Livshotande! Tala med kirurg! OBS! En patient med PD får inte det bukstatus man normalt förknippar med tarmperforation. Bukstatus kan vara ytterst diskret eftersom bukhålan sköljs kontinuerligt. Var noga med att ge denna information till kirurg så att inte exploration fördröjs. Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) Sätt ut Ceftazidim. Ge Vancocin 250 mg i PD-påse 1 gång dagligen under ca 6 timmar eller mer från dag 3. Vancocinbehandling 10 dagar. Långsam elimination gör att terapeutiskt intervall bibehålls i 14 dagar. Serumkoncentration dag 3, dag 6 och 9, forsatta koncentrationkontroller efter bedömning. OM KNS är känsliga för klindamycyn, rekommenderas Dalacin 300 mg x 3 avbryt då Vancocinbehandlingen. Dalacinbehandling i 14 dagar 9

10 Stafylokockus aureus Ge Ekvacillin 0,5g intraperitonealt x 2. Överväg peroral behandling efter 10 dagar. Föreligger känslighet för Clindamycin ges Dalacin 300 mg x 3 per os eller intravenöst Vid multiresistens ges Vancomycin 250 mg intraperitonealt x 1 fr o m dag 3. Om bakterien är meticillinresistent = MRSA skall jourhavande infektionsläkare kontaktas omedelbart. Behandlingstid: 3 veckor. Alfa-streptokocker Om patientens allmäntillstånd är gott efter ett par dagars behandling med Vancomycin och Ceftazidim så kan man gå över till peroral behandling, t ex Kåvepenin 2 g x 3 per os alt Dalacin 300 mg x 3 per os. Om parenteral behandling är indicerad föreslås Bensylpenicilin 1 g x 2 i.p. i 3 dagar, därefter 1 g x 1. Behandlingstid: 2 veckor Enterokocker Behandla enligt odlingsbesked. Om stammen är känslig för ampicillin ges Doktacillin 1 g x 2 ip. Vid ampicillinresistens ges Vancomycin (1 g x 1 uppehåll dag 2, därefter 250 mg x 1 from dag 3). Koncentration kontroll dag 3, dag 6 och dag 9. Behandlingstid: 2 veckor. Gramnegativ bakterie (ej pseudomonas) Fortsätt med Ceftazidim eller annat antibiotikum enligt resistens besked. Ett medel räcker. Om Azactam används kan dosen reduceras från 500 mg x1 till 250 mg x1 efter 4 dygns behandling. Behandlingstid: 2 veckor. Pseudomonas Avsluta Vancocin. Använd två medel med full aktivitet mot bakterien enligt resistensbestämning. Oftast kan man använda Ceftazidim i kombination med Netylin. Det är aldrig fel att ta bort kateter om odlingar visar växt av Pseudomonas. Om behandlingen ej har effekt inom 5 dagar bör man absolut ta bort katetern. Om peritoniten föregåtts av exit-siteinfektion med pseudomonas bör kateter bytas i två seanser Behandlingstid: 3-4 veckor. 10

11 Anaeroba bakterier Ge Metronidazol intravenöst 1000 mg dag 1. Om patientens allmäntillstånd så tillåter kan man ge peroral terapi även från start- Flagyl 400 mg x 3 peroralt. Misstänk tarmperforation: Finns fler stammar, svamp? OBS! Totaldosen av Metronidazol bör aldrig överstiga 30 g/behandlingskur bl.a pga risken för polyneuropathi. Behandlingstid: 2 veckor. Svamp Ge Diflucan 400 mg (2 mg/ml=200 ml) intraperitonealt i ett 6-timmars byte (eller över natten) första dagen, därefter 100 mg dagligen. Kontrollera koncentrationen Fluconazol Kontrollera LPK och TPK regelbundet. PD-katetern bör bytas för att minimera recidivrisken. Om ej kliniskt förbättrad efter 7 dagar så skall katetern absolut avlägsnas. Behandlingstiden bör vara 4 veckor, eventuellt längre, följ CRP. Ev övergång till peroral behandling när läget stabiliserats. Poliklinisk behandling Telefonkontakt tas med kommunsköterska. Ordinationsbesked av läkemedel faxas till kommunsköterska. Är patienten inte ansluten till hemsjukvård ska detta göras. Vancocin kan ej skrivas på recept varför det måste medskickas patienten hem. Peritonitbehandling kan utföras polikliniskt om pat allmäntillstånd inte är nedsatt. Uppföljning och provtagning görs på PD-mottagning enligt rutin. Recidiv av peritonit Som recidiv räknas ny peritonit med samma agens inom 4 veckor efter avslutad antibiotikakur. Åtgärd vid recidiv Första återfallet Om tunnelinfektion föreligger vid peritonit bör PD-katetern bytas. Annars nytt behandlingsförsök. Eventuellt förlängd kur och/eller tillägg av annat antibiotika. Om odlingar visar samma agens och det rör sig om biofilmsproducerade mikrober ex stafylokock aureus, KNS, 11

12 Candida eller Pseudomonas överväg borttagande av PD-kateter. Antibiotikabehandling bör fortsätta i 7 dagar postoperativt. Ny PD-kateter operation tidigast efter 2-3 veckor. Hemodialys under läkningen. Ytterligare ett återfall Finns tunnelinfektion? Ultraljud? Leukocytscintigrafi? Om odlingssvaret visar samma bakterie, Candida eller Pseudomonas tag bort PD-kateter. Antibiotikabehandling bör fortsätta i 7 dagar postoperativt. Ny PD-kateter operation tidigast efter 2-3 veckor. Överväg om PDbehandling är ett fortsatt alternativ eller om patienten ska permanent ha hemodialys. 12