PM Infektiös endokardit (IE)

Transkript

1 Infektionskliniken Mattias Waldeck, överläkare Datum Reviderat Gäller till PM Infektiös endokardit (IE) Ett utförligt nationellt vårdprogram finns på Nedanstående är riktlinjer för det initiala omhändertagandet och behandlingen. För fortsatt behandling och för diagnoskriterier enl Duke var god se det nationella vårdprogrammet. Symtomatologi IE kan vara en svår diagnos att ställa då symtomen kan variera mycket. Möjligheten av IE bör därför alltid beaktas vid omhändertagande av patienter med feber eller sepsis utan uppenbart fokus. Vid långvarig oklar feber ska IE alltid uteslutas. Typisk bild vid alfa-streptokock endokardit är långdragen låggradig feber, ibland med återkommande frossa, viktnedgång och trötthet. Stafylokockus aureus endokardit har ofta mer akut insättande symtom med frossa och sepsis. Ca 1/3 av patienterna har neurologiska symtom till följd av embolisering till CNS. Embolisering till andra organ kan ge en rad olika fokalsymtom. Leta efter petekiala, pustulösa eller immunologiskt betingade hudförändringar på händer, fötter, nagelbäddar och övriga hudkostymen. Blåsljud kan vara, men behöver inte vara nytillkommet. Vanligaste hjärtauskultationsfyndet är oförändrat blåsljud. Avsaknad av blåsljud utesluter inte IE. Diagnostik/provtagning/utredning Blododlingar Ta tre blododlingar (= 1 aerob och 1 anaerob flaska x3, dvs totalt 6 flaskor) med 10 ml blod i varje flaska under loppet av 1-2 timmar. Vid tecken till svår sepsis tas odlingarna direkt efter varandra. Mängden blod är viktigare än tidsintervallet mellan odlingarna. Skriv misstänkt endokardit på remisserna. Övrig provtagning Inga rutinprover är specifika för IE och avsaknad av CRP-/ SR-stegring eller leukocytos utesluter inte IE. CRP och SR är dock vanligen förhöjda men kan vara endast lätt förhöjda. Hematuri är vanligt. Vid misstanke om IE tas: CRP, SR, Hb, LPK, TPK, diff, kreatinin, urea, Na, K, leverstatus, PK samt urinsticka. Ekokardiografi En av hörnstenarna i diagnostiken. Försök att få TTE/TEE snarast under kontorstid. I vissa fall kan det vara aktuellt att få det utfört under jourtid t ex vid tecken på progredierande hjärtsvikt, svår sepsis, allvarlig embolisering etc. Kontakta kardiologjour.

2 TEE har bäst sensitivitet och alla patienter med misstänkt IE bör genomgå sådan. TEE är också bäst för att påvisa komplikationer så som abscesser invid klaffarna. Om TEE inte kan göras kan TTE beställas i väntan på TEE. Vid klaffprotes är TEE nödvändigt för att få tillräckligt bra sensitivitet. Hjärtsviktsbedömning görs med TTE. Observera att avsaknad av fynd av vegetationer inte utesluter IE. EKG Tas vid inkomsten och följs 1 ggr /vecka samt vid behov (takycardi, arytmi, svikt etc). IE kan ej ses på EKG men nytillkomna eller progredierande retledningsrubbningar vid IE kan vara ett tecken på infektion som går utanför klaffarna och drabbar retledningssystemet, t ex vid aortarotsabscess. Sådan infektion är indikation för hjärtkirurgi. Lungröntgen Utförs tidigt för att bedöma ev hjärtsvikt. Kan också ge information om ev septiska embolier till lungorna vid högersidig endokardit. OBS! Triaden narkomani, S. aureus sepsis och septiska lungembolier är liktydigt med tricuspidalisendokardit. Dokumentera i journalen uppfyllda major och/eller minor kriterier för IE enl Duke klassificeringen samt om diagnosen uppfyller kriterier för definitiv eller möjlig IE. Se nationella vårdprogrammet Övervakning och vårdform Patienter med IE läggs in företrädesvis på inf klin avd 152. MEWS-kontroller med intervall beroende på kliniskt status. Vid tecken på hjärtsvikt tidig kontakt med kardiolog. Om svår eller progredierande hjärtsvikt med septisk sjukdomsbild tas tidig kontakt med thoraxjouren USiL för ev överflyttning. Pat läggs preoperativt oftast in på infektionkliniken SUS Lund. Se vidare indikationer för hjärtkirurgi. Indelning 1. Endokardit på vänstersidig nativ klaff (NVE) Utgör 80% av endokarditerna i Sverige. Alfa-streptokocker och S. aureus vanligaste agens, ca 30% vardera. Därefter enterokocker. Andra möjliga agens är betastreptokocker, pneumokocker och gram-negativer inom HACEK-gruppen (Haemophilus spp, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikinella och Kingella) 2. Endokardit på klaffprotes (PVE) I) tidig infektion < 60 dagar efter insättande av klaffprotes Oftast nosokomial infektion med KNS II) intermediär period 60 dagar-1 år efter op Nosokomial infektion förekommer fortfarande III) sen infektion > 1 år efter op Etiologiskt agens samma som vid NVE Ett specifikt tecken på PVE är paravalvulärt läckage.

3 3. Isolerad högersidig endokardit/narkomanendokardit Vanligen S. aureus och nästan uteslutande på tricuspidalisklaffen. Vanligaste lokalisationen hos iv missbrukare. Ovanligt hos icke missbrukare. Lägre mortalitet och sällan indikation för hjärtkirurgi. Symtom från luftvägarna kan dominera till följd av septiska lungembolier. Empirisk antibiotikaterapi NVE 1. Om S. aureus-genes är osannolik: Bensylpenicillin 3g x 4 iv (2-4g x 4 beroende på ålder, vikt och njurfunktion) med tillägg av Nebcina eller Garamycin 3 mg /kg iv en gång dagligen. Vid denna lägre dosering en gång dagligen av aminoglykosid görs koncentrationsbestämning i from av dalvärde (skall vara < 1 mg/l) samt toppvärde 30 min efter avslutad infusion (skall vara mg/l). Koncentrationsbestämning görs första gången på andra dosen. 2. Om S. aureus-genes är sannolik: Ekvacillin (kloxacillin) 3g x 4 iv (2-4g x 4 beroende på ålder, vikt och njurfunktion). I fall med patienter med svår sepsis eller septisk chock kan tillägg av aminoglykosid övervägas t ex Nebcina eller Garamycin 5 mg/kg en gång dagligen i max 5 dagar. Vid svåra fall överväg att dosera Ekvacillin 6 ggr /dygn. vid penicillinallergi ej Typ 1 ersätts Bensylpenicillin/Ekvacillin med Cefotaxim 2-3g x 3 iv (vid normal njurfunktion). vid penicillinallergi Typ 1 ersätts Bensylpenicillin/Ekvacillin med vancomycin, 15 mg/kg var 8:e till 12:e timme. Doseras efter serumkoncentration där dalvärdet skall vara mg/l. PVE Vancomycin, 15 mg/kg var 8:e till 12:e timme. Doseras efter serumkoncentration där dalvärdet skall vara mg/l. tillägg av Nebcina eller Garamycin 3mg/kg uppdelat på 2 doser dagligen. Vid denna dosering två gånger dagligen av aminoglykosid görs koncentrationsbestämning i from av dalvärde (skall vara < 1 mg/l) samt toppvärde 30 min efter avslutad infusion (skall vara 3-5 mg/l). Koncentrationsbestämning görs första gången på andra dosen. Efter 5-7 dagars behandling ev tillägg av Rifampicin. Hjärtelektrodinfektion/infektion av pacemaker Empirisk behandling så som vid PVE. Överväg extraktion av kablarna. Fortsatt antibiotikabehandling och behandlingstidens längd är beroende på etiologiskt agens, mic-värden och det kliniska svaret. Se nationellt vårdprogram. För blododlingsnegativ IE se nationellt vårdprogram. IE och antikoagulantia - Vid samtidig ischemisk stroke utan blödning rekommenderas att warfarin ersätts med lågmolekylärt heparin i 1-2 vv. - Vid tecken på hemorrhagisk stroke oavsett bakteriell genes till IE görs uppehåll i antikoagulantiabehandling.

4 - I frånvaro av neurologiska symtom vid S. aureus endokardit kan övervägas att ersätta warfarin med lågmolekylärt heparin i 1-2 vv. - För annan genes än S. aureus och utan tecken till stroke kan po antikoagulantiabehandling fortsätta. - Venös trombosprofylax med lågmolekylärt heparin kan ges om så bedöms indicerat. - För patienter som redan står på ASA behöver denna i regel ej sättas ut. Indikationer för hjärtkirurgi Indikationerna för hjärtkirurgi kan delas upp i: A: Hjärtsvikt B: Okontrollerad infektion C: Vegetationer och risk för embolisering Timing för hjärtkirurgi delas upp i Akut = kirurgi inom 24 timmar Snabb = kirurgi inom ett par dagar Elektiv = kirurgi efter minst 1-2 veckors antibiotikaterapi Indikationer för hjärtkirurgi vid vänstersidig nativ IE Timing A: HJÄRTSVIKT 1. Aorta-eller mitral-ie med svår akut insufficiens eller klaff- Akut obstruktion som orsakar refraktärt lungödem eller kardiogen shock. 2. Aorta-eller mitral-ie med fistel till kammare eller perikard Akut som orskar refraktärt lungödem eller kardiogen shock. 3. Aorta-eller mitral-ie med svår akut insufficiens eller klaff- Snabb obstruktion och persisterande hjärtsvikt eller ekografiska tecken på svår svikt (prematur stängning av mitralklaff eller pulmonell hypertension). 4. Aorta-eller mitral-ie med svår insufficiens men ej akut Elektiv hjärtsvikt. B: OKONTROLLERAD INFEKTION 1. Lokalt okontrollerad infektion (abscess, falskt aneurysm, fistel) Snabb 2. Fortsatt feber och positiv blododling >7-10 dagar, förutsatt att Snabb icke-kardiell orsak är utesluten. 3. Infektion orsakad av svamp eller multiresistent organism. Snabb/elektiv C. FÖREBYGGA EMBOLISERING 1. Aorta- eller mitral-ie med stora vegetationer (>10 mm) + en eller fler emboliepisoder +adekvat antibiotikaterapi <7-10 dagar. Snabb 2. Aorta- eller mitral-ie med stora vegetationer (>10 mm) + andra Snabb riskfaktorer för komplicerat förlopp (hjärtsvikt, persisetrande infektion, abscess) + adekvat antibiotikaterapi < 7-10 dagar. 3. Isolerad stor, mobil vegetation (>15 mm) + adekvat Snabb antibiotikaterapi <7-10 dagar.

5 Indikationer för hjärtkirurgi vid protesendokardit Timing A: HJÄRTSVIKT 1. PVE med svår protesdysfunktion (klafflossning eller obstruk- Akut tion) som orsakar refraktärt lungödem eller kardiogen shock. 2. PVE med fistel till kammare eller perikard som orsakar Akut refraktärt lungödem eller kardiogen shock. 3. PVE med svår protesdysfunktion och persisterande hjärtsvikt. Snabb 4. Svår klafflossning utan hjärtsvikt. Elektiv 5. PVE orsakad av stafylokocker eller gramnegativa bakterier. Snabb/elektiv (vanligen tidig PVE) B: OKONTROLLERAD INFEKTION 1. Lokalt okontrollerad infektion (abscess, falskt aneurysm, Snabb fistel) 2. PVE med Fortsatt feber och positiv blododling >7-10 dagar, Snabb förutsatt att icke-kardiell orsak är utesluten. 3. PVE orsakad av svamp eller multiresistent organism. Snabb/elektiv C: FÖREBYGGA EMBOLISERING 1. PVE med återkommande emboli + adekvat antibiotikaterapi Snabb <7-10 dagar. Timing 2. PVE med stora vegetationer (>10 mm) + andra riskfaktorer för Snabb komplicerat förlopp (hjärtsvikt, persisterande infektion, abscess) + adekvat antibiotikaterapi < 7-10 dagar. 3. PVE med isolerad stor, mobil vegetation (>15 mm) + adekvat Snabb antibiotikaterapi < 7-10 dagar. Uppföljning Under vårdtiden bör kartläggning av tandstatus och ev åtgärd göras. Remiss till sjukhustandläkare. Om det bedöms indicerat skall patienten informeras om antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhåla och luftvägar enligt PM endokarditprofylax (länk). Patienten förses i sådana fall med recept på Amimox. Endokarditprofylaxkort tillhandahålles ej längre. Ev återbesök hos hjärtsjuksköterska på HIA/112 ca 2 v efter utskrivning. Återbesök till infektionsläkare efter 1 och 6 månader. Återbesök till kardiolog efter 3 månader. Anmälan till kvalitetsregistret Comporto vid utskrivning och efter 6 månader.