Dokumentrubrik. Erland Olauson (eon001), Maria Bohman (mdn008), Marianne Käller (mkr004)

Transkript

1 Sida 1(13) / / Version Handläggare Giltigt till och med Reviderat Processägare Doris Hultdin (dhn002) Fastställare Per Ersson (pen003) Granskare Erland Olauson (eon001), Maria Bohman (mdn008), Marianne Käller (mkr004) Gäller för Specialistvården Västernorrland/Vårdområde Medicin/Medicinkliniken Sundsvall/Dialysenheten Specialistvården Västernorrland/Vårdområde Medicin/Medicinkliniken Sundsvall/Medicin avdelning 24 Ytterligare information PD-peritonit ska misstänkas vid... 3 Rekommendation vid kontakt per telefon, fråga följande:... 3 Allmänt... 3 Provtagning- se sid Antibiotika... 3 Smärtlindring... 3 Aggregatbyte... 3 Nutrition... 4 Behandling Sundsvall... 4 Dag Dag Dag Behandling Örnsköldsvik... 5 Dag Dag Dag Poliklinisk antibiotikabehandling... 6 Recidiv av peritonit... 6 PD-kateterbyte... 6 Tillredning av PD-påse med antibiotika... 7 Behandlingsstrategier... 8 Koagulasnegativa stafylokocker (KNS)... 8 Staphylococcus aureus... 8 Alfa-streptokocker... 8 Enterokocker... 8 Pseudomonas... 9 Gramnegativ bakterie (ej Pseudomonas)... 9 Anaeroba bakterier... 9 Svamp... 9 VRE... 9 Multipla agens... 9 Negativa odlingar Ingen peritonit? Eosinofil peritonit? Kemisk peritonit? Bakterier trots allt?... 10

2 Sida 2(13) Antibiotikaschema Antibiotika Provtagning Blod Dialysvätska labprover Dialysvätska bakt-lab odling Övriga odlingar Koncentrationsbestämningar

3 Sida 3(13) PD peritonit ska misstänkas vid Reaktionen på en peritonit är helt individuell men domineras av: Grumlig PD-vätska Feber eller allmänpåverkad utan symtom på t ex ÖLI Buksymtom såsom värk, palpationsömhet, spänd bukvägg, magknip Oklar diarée och/eller allmänt obehag Akut försämring av allmäntillståndet med t ex blodtrycksfall eller tilltagande slöhet PD-peritonit med smygande debut kan även misstänkas om ultrafiltrationen anamnestiskt snabbt har försämrats Om blod/rosafärgad dialyslösning: Ta D-LPK. Om LPK inte är förhöjt och patienten opåverkad, bedöms det inte som PD-peritonit. Rekommendation vid kontakt per telefon, fråga följande: Buksmärtor? Feber? Hur länge sedan var senaste urtappningen? Var dialysvätskan grumlig? Om inte - och om det var > 2 timmar sedan sista urtappningen - ny urtappning och ny telefonkontakt efter detta. Vid misstanke om peritonit ska patienten till sjukhuset snarast. Ett snabbt och korrekt omhändertagande är av yttersta vikt för att nå gott behandlingsresultat och därmed minska riskerna för att patienten måste avbryta PD-behandlingen. Risken för recidiverande peritoniter ökar om inte adekvat behandling insätts initialt. Allmänt Provtagning se sid. 11 Antibiotika Ge alltid antibiotika när en PD-patient har grumliga påsar. Det kan vara en peritonit och då är det viktigt att antibiotika ges snarast. Vänta inte på svar på LPK i dialysvätskan eller CRP. Första dygnet ges antibiotikabehandling snarast, fr.o.m. dag 2 ges antibiotika i nattpåsen. Två antibiotika kan blandas i samma påse, blandas noga. Om patienten har APD, övergång till CAPD i alla fall under peritonitbehandlingens första dagar. Smärtlindring Kan behövas Aggregatbyte Ska göras efter avslutad behandling och/eller vid kontaminerat patientaggregat (PD slangens yttre del). 3

4 Sida 4(13) Nutrition Patienter med peritonit har ofta stora albuminförluster. Därför är det extra viktigt att observera dessa patienters kostintag. Ge energiberikad kost, kosttillskott och extra mellanmål. Vätskeintaget Observeras Anmäl till transplantationskoordinatorn om patienten står på transplantationslistan. tel = Göteborg (eller om patienten står på väntelista på UAS) under dagtid. Behandling Sundsvall Dag 1 Ge alltid Vancomycin 2g och Nebcina 40 mg som initialbehandling intraperitonealt (i.p) i ett 6-timmars (6-12 timmar) påsbyte till en vuxen person med vikt > 50kg (övriga påsbyten är antibiotikafria och sker som vanligt) Vid kraftigt grumliga påsar: Ge Heparin 5000 E 0,2 ml/2 liters dialyspåse. (Detta går bra att blanda med övriga läkemedel) Vid septisk påverkan ges preparaten initialt intravenöst i ovan angivna doser. Dag 2 I väntan på odlingssvar ges Nebcina 40 mg i.p. (intraperitonealt = i PDpåsen) x 1 i ett 6-8-timmars påsbyte, således företrädesvis i nattpåsen. Ej Vancomycin dag 2. Dag 3 Tag vancomycinkonc. och tobramycin- (=Nebcina-) konc i serum kl. 15. (d.v.s. 5 timmar före ny antibiotikados). Efter svar på koncentrationerna (och i förekommande fall odlingssvar) sker beslut om fortsatt antibiotikabehandling och eventuell justering av antibiotikadoser. Ge de ordinerade peritonitläkemedlen i. p. Följande l.m-koncentrationer eftersträvas: vancomycin-konc mg/l tobramycin-konc < 2 mg/l Styr efter odlingssvar till smalast möjliga antibiotikaval. Behandlingen ska alltid utvärderas av behandlande läkare. 4

5 Sida 5(13) Behandling Örnsköldsvik Dag 1 Ge alltid Vancomycin 2g och Gensumycin 80 mg som initialbehandling intraperitonealt (i.p) i ett 6-timmars (6-12 timmar) påsbyte till en vuxen person med vikt > 50kg (övriga påsbyten är antibiotikafria och sker som vanligt) Vid kraftigt grumliga påsar: Ge Heparin 5000 E 0,2 ml/2 liters dialyspåse. (Detta går bra att blanda med övriga läkemedel) Vid septisk påverkan ges preparaten initialt intravenöst i ovan angivna doser. Dag 2 I väntan på odlingssvar ges Gensumycin 40 mg i.p. (intraperitonealt = i PD-påsen) x 1 i ett 6-8-timmars påsbyte, således företrädesvis i nattpåsen. Ej Vancomycin dag 2. Dag 3 Tag vancomycinkonc. och gentamicinkonc. i serum kl. 15. (d.v.s. 5 timmar före ny antibiotikados). Efter svar på koncentrationerna (och i förekommande fall odlingssvar) sker beslut om fortsatt antibiotikabehandling och eventuell justering av antibiotikadoser. Ge de ordinerade peritonitläkemedlen i. p. Följande l.m-koncentrationer eftersträvas: vancomycin-konc mg/l gentamicin-konc < 2 mg/l Styr efter odlingssvar till smalast möjliga antibiotikaval. Behandlingen ska alltid utvärderas av behandlande läkare. 5

6 Sida 6(13) Poliklinisk antibiotikabehandling Peritonitbehandling kan utföras polikliniskt om patientens allmäntillstånd tillåter detta. Patienter bör inte förses med färdigblandade dialyspåsar för mer än tre dagars förbrukning. Preparerade PD-påsar bör förvaras i kylskåp för bättre hållbarhet. Recidiv av peritonit Som recidiv räknas ny peritonit med samma agens inom 3 veckor efter avslutad antibiotikakur. Åtgärd vid ett återfall - Finns tunnelinfektion? Nytt försök med antibiotikabehandling. Om odlingsbesked visar samma agens som vid föregående peritonit och det rör sig om ett biofilmproducerande agens; t.ex. Staph aureus, KNS, Pseudomonas eller Candida, överväg PD-kateterbyte. Ytterligare ett återfall - Finns tunnelinfektion? Insätt antibiotikabehandling. Om odlingsbeskedet åter visar samma agens, byt PD-kateter. Det är ingen idé att vänta på ytterligare peritoniter. PD kateterbyte PD-kateterbyte skall göras vid tunnelinfektioner och vid recidiverande peritonit enligt ovan, såvida ej kontraindikation föreligger. PD-kateterbyte skall starkt övervägas när det rör sig om biofilmproducerande agens som t.ex. Staph aureus, KNS, Pseudomonas eller Candida. Terapisvikt, utdraget förlopp eller sent insatt terapi stärker indikationen ytterligare. Ingreppet bör ske under pågående antibiotikabehandling. Bytet kan göras i en seans men där den nya katetern ges en ny kanal. Om man väljer två seanser så räcker det med ett intervall på 1-2 veckor. Under tiden utan PD-kateter får patienten hemodialysbehandling via CDK. Notera att det är viktigt att katetern är ordentligt fixerad så att man får en god inläkning av den nya katetern. 6

7 Sida 7(13) Tillredning av PD påse med antibiotika Tvätta och sprita händerna, torka av dragskåpets bordsyta med Dax ytdesinfektion. Torka av injektionsflaskans och tillsatsportens membran med 70 % -ig sprit. Använd sterila kompresser. Drag upp den ordinerade mängden läkemedel. Byt kanyl och injicera i påsen. Vid små mängder aspirera och spruta in några gånger. Drag ur sprutan, blanda innehållet väl och trycktesta påsen. Observera att blandning och tillsättande av antibiotika ska göras i dragskåp. 7

8 Sida 8(13) Behandlingsstrategier Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) Avbryt Nebcina och fortsätt med Vancomycin enligt ordination i ett 6-timmars eller längre påsbyte. Vancomycinkonc före nästa infusion bör vara < 20ug/l vid 24 timmars intervall. Om KNS är känsliga för Klindamycin och LPK i dialysatet är < 100 x 10E6/L överväg byte till T. Dalacin 300 mg 3ggr/dag p.o. Överväg byte av dialyskateter om antibiotikabehandlingen av något skäl har fördröjts eller vid bristande effekt eftersom KNS har förmåga att bilda biofilm på främmande material. Behandlingstid: Ge vancomycin i 10 dagar (långsam elimination gör att terapeutiskt intervall bibehålls i 14 dagar) Om övergång till Dalacin po. 14 dagars behandling. Staphylococcus aureus Ge Ekvacillin 1g i.p x 2ggr/dygn (i nattpåsen och i ett 6 timmars dagbyte). Överväg per oral behandling efter 10 dagar om LPK i DV är < 100 x 10E6/L. Föreligger känslighet för klindamycin ges Dalacin 300 mg 3ggr/dag per os eller iv. Om stammen är meticillin-resistent (MRSA) väljs preparat enligt resistensmönster. Om MRSA påvisas, - kontakta infektionskliniken. Även Staph aureus har förmåga att bilda biofilm på främmande material varför byte av dialyskateter, om antibiotikabehandlingen av något skäl fördröjts eller vid bristande effekt, skall övervägas. Behandlingstid: 3 veckor Alfa streptokocker Om patientens allmäntillstånd är gott och LPK i dialysatet är < 100 x 10E6/L överväg övergång till per oral behandling i "otit-dos", t.ex. Kåvepenin 2g x 3ggr/dag alt. Dalacin 300 mg 3ggr/dag p.o. Skriv tandläkarkonsult. Behandlingstid: 2 veckor Enterokocker Om stammen är känslig för Ampicillin ges Doktacillin 1g 2ggr/dag i.p (i nattpåsen och i ett 6-timmars dagbyte), annars Vancomycin. Behandlingstid: 2 veckor 8

9 Sida 9(13) Pseudomonas Använd två medel med full aktivitet mot bakterien enligt resistensbestämningen. Oftast kan man använda Fortum eller Ivacin i kombination med Netilyn eller Nebcina. Dessa bakterier fäster på allt främmande material och har en otrevlig förmåga att sitta kvar efter att antibiotikabehandlingen är avslutad. Därför: Om behandlingen ej har effekt inom 5-7 dagar bör man absolut ta bort katetern. Sätt gärna in en ny kateter i samma seans. Om Nebcina används tas koncentration var 3:e dag. Behandlingstid: 3-4 veckor Gramnegativ bakterie (ej Pseudomonas) Fortsätt med Nebcina eller annat preparat efter odlingsbesked. Om Nebcina används gör konc-bestämning var 3:e dag och justera dosen därefter. Behandlingstid: 2 veckor Anaeroba bakterier Metronidazol (Flagyl) 1g x1ggr/dag i.v. Om patientens tillstånd medger kan man ge peroral terapi från början. Totaldosen av Flagyl bör aldrig överstiga 30g pga. risken för polyneuropati. Behandlingstid: 2 veckor Svamp Ge Diflucan 400 mg i.p. i ett 6-timmars byte (eller över natten) första dagen, därefter 100 mg dagligen. Kontrollera koncentrationen (bör ligga kring µg/ml). Kontrollera TPK regelbundet. PD-katetern bör bytas för att minimera recidivrisken. Om ej klinisk förbättring efter 7 dagar så bör katetern absolut avlägsnas. Dessa patienter kan behöva få några hemodialysbehandlingar innan en ny PD-kateter sätts in. Lokal behandling är dock sannolikt viktigt för att minska risken för adherenser! Behandlingstid: 4 veckor, eventuellt längre, följ patientens CRP. Övergå till peroral behandling när läget stabiliserats VRE Behandling i samråd med infektionsläkare. Multipla agens Odlingsfynd av flera sorters aerober och/eller anaerober med eller utan svamp talar för tarmperforation. Skall exploreras tidigt! Livshotande tillstånd! Konsultera erfaren kirurg! OBS! En patient med PD får inte det bukstatus man normalt förknippar med tarmperforation eftersom bukhålan sköljs kontinuerligt. Var noga med att ge denna information till vederbörande kirurg så att inte explorationen fördröjs. 9

10 Sida 10(13) Negativa odlingar Ingen peritonit? Sätt ut all antibiotika om LPK i dialysat < 100 x 10E6/L, såvida ej högt CRP eller stark klinisk misstanke om bakteriell infektion föreligger. Eosinofil peritonit? Om LPK > 100 x 10E6/L och PD-katetern lagts in inom de närmaste två månaderna skall eosinofil peritonit misstänkas. Negativ odling och LPK förhöjt kan orsakas av denna aseptiska inflammation som ej skall antibiotikabehandlas. Eventuellt kan man ge antiflogistika mot smärta. PDvätskans LPK-diff innehåller då > 10 % eosinofila. Kemisk peritonit? Högt LPK i DV, grumliga påsar och negativ odling under pågående behandling kan bero på kemisk peritonit. Fenomenet är väl beskrivet vid vancomycinbehandling och läker genom att Vancomycin utsättes. Kan ses även med andra läkemedel. PD-lösningen Extraneal (icodextrin) kan ge negativa odlingar med höga LPK i dialysatet samt grumliga påsar. Byter man till icodeextrin-fri lösning försvinner besvären. Bakterier trots allt? Odling kan misslyckas. Det kan vara svamp eller långsamt växande bakterier. Om stark misstanke på bakteriell infektion föreligger (LPK/DV högt, CRP högt) fortsätt med Nebcina och Vancomycin. Behandlingstid 2 veckor. Följ CRP, följ koncentrationerna. Om svag misstanke bör antibiotikakuren avslutas och patienten följas via PD-mott. Var frikostig med att starta antibiotikabehandling men fortsätt aldrig "för säkerhets skull". 10

11 Sida 11(13) Antibiotikaschema Ant. dos /dygn Adm. sätt Antibiotika Startdos Aztreonam Azactam 1g 1 i.p Underhållsdos/ övrig anmärkning Dag 2-4 ges 500mg/dag From dag 5 ges 250mg/dag Ciprofloxacin Ciprofloxacin 500mg 1 p.o Kan ges i.p 50mg/l 4ggr/dygn Cefotaxim Claforan 1-2g 1 i.p Klindamycin Dalacin 300mg 3-4 p.o, i.v i.p i.v Kloxacillin Ekvacillin Flukloxacillin 1g Heracillin 2 Flukonazol Diflucan 400mg 1 p.o i.p, i.v, p.o Den högre startdosen vid svår inf eller intermediär känslig From dag 2 ges 1g Underhållsdos: mg 3-4 ggr/dag Ges ej i.p = verkningslöst Starta gärna med i.p behandling From dag 2 ges 100mg/dag Underhållsdos samma som startdos Kan ges po med T. Amimox 750 mg x 2 Ampicillin Doktacillin 1g 2 i.p, i.v, i.m Metronidazol Flagyl 400 mg 3 p.o Ceftazidim Fortum 1g 1 i.v, i.p From dag 2 ges 500mg x 1 Meropenem Meronem 1g 1 i.v, i.p From dag 2 ges 500mg x1 Tobramycin Nebcina 40 mg 1 i.v, i.p Dag 1: Kan ges 1,5g x 1 i.v enl. Sahlgrenska From dag 2 ges 1g p.o From dag 2 ges 40mg From dag 3 följ serumkonc. From dag 2 ges 500mg. Ges direkt efter tillblandning annars kan utfällning ske Imipenem Tienam 1 g 2 i.p Vankomycin Vancomycin 2g Enl. ord. i.v, i.p From dag 3 följ serumkonc Cefuroxim Zinacef 750mg 2 (-1) i.p Gentamicin Gensumycin 40mg 1 i.p Underhållsdos samma som startdos. Efter dag 4 endast 1 ggr/dag From dag 2 ges 40mg From dag 3 följ serumkonc 11

12 Sida 12(13) Provtagning EKG På vida indikationer Blod Blodstatus med B-celler, CRP, Natrium, Kalium, Albumin, Krea, Calcium, Fosfat, Urea, Leverstatus, B-SVK. P- Laktat. I sundsvall tas P-laktat i mörkblått vakuumrör och analyserar på akutmottagningen. Blododling x 2 vid temp >38,5 eller om patienten är påverkad Dialysvätska labprover LPK i DV med poly/mono. Mörkblått vakuumrör För korrekt tolkning krävs mer än 1 liter dialysvätska i.p och mer än en timmas dialystid LPK: poly / mono i dialysvätska följs dagligen. Beställ på remiss allmän kemisk undersökning. Om peritonit kort efter att katetern anlagts: begär även eosinofila LPK i DV. Dialysvätska bakt lab odling Använd butterflynål (som vid blododl.) och tappa sterilt ur 10ml använd dialysvätska ur dialyspåsen i både en anaerob och en aerob odlingsflaska som lämnas ner till lab. Begär även svampodling på remissen. Odling på dialysvätskan görs på den första grumliga påsen, därefter enligt ordination. Odla på färsk, helst varm dialysvätska. Tiden vätskan varit i buken spelar ingen roll för odlingsresultatet. Vid stigande LPK i dialysvätskan tas en ny odling. Kontrollodling efter avslutad behandling, sköts av PD-mottagningen. Övriga odlingar Odling från PD-kateter utgång, (om torrt runt utgången fukta odlingspinnen med NaCl) Nasopharynxodling (endast vid förkylningssymtom) Odling från eventuella sår Urinodling vid behov Koncentrationsbestämningar S-tobramycin konc Lab. remiss1 Helblodsrör (Rött) S-vancomycin konc Lab.remiss 1 Helblodsrör (Rött) S-gentamicin konc Lab.remiss 1 Helblodsrör (Rött) Koncentration tas på 3:e dagens behandling. Ta proverna ca 15.00, därefter enligt läkares ordination. 12

13 Sida 13(13) Relaterad information 13