Säkrare process för patienter med högriskläkemedel

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Säkrare process för patienter med högriskläkemedel"

Gösta Persson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Säkrare process för patienter med högriskläkemedel

5 Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar, etik Förbättringskunskap System Variation Psykologi, gruppdynamik Lärande Förbättring av diagnos och behandling + Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Utvecklad efter Batalden, Stotz, USA

Lärande Förbättring av diagnos och behandling + Förbättring av

6 Världen är full av variation! Naturliga orsaker till variation variation Urskiljbara orsaker till variation

7 Utslagslängd, medelvärde Spelare A: 170,3 meter Spelare B: 180,3 meter

9 300 Golfspelare A; slaglängd i meter 250 Individual Value UCL=205,7 _ X=184,7 LCL=163, Observation Golfspelare B; slaglängd i meter 300 UCL=280,4 250 Individual Value _ X=170, Observation LCL=59,9

11 12 Golfspelare B; slaglängd i meter 300 UCL=280,4 250 Individual

10 Golfspelare A med ryggskott; slaglängd i meter Individual Value UCL=205,7 _ X=178,1 LCL=150, Observation

1 UCL=205,7 _ X=178,1 LCL=150,5 100 50 1

11 NBA The Hawks Medellängden i laget var 192,7 cm

13 The Hawks - längd Normal 4 Mean 192,7 StDev 11,02 N 15 3 Frequency C

14 7000 INR värde SkaS Antal prover

15 1,5 σ = fel/miljon Så här bra är processen Fel Fel Våra toleransgränser

16 2 σ = fel/miljon Så här bra är processen Fel Våra toleransgränser Fel

17 3 σ = fel/miljon Så här bra är processen Fel Våra toleransgränser Fel

18 4 σ = 6000 fel/miljon Så här bra är processen Fel Våra toleransgränser Fel

19 5 σ = 233 fel/miljon Så här bra är processen Fel Våra toleransgränser Fel

20 6 σ = 3,4 fel/miljon Så här bra är processen Våra toleransgränser

21 6 σ = 3,4 fel/miljon Ett bra medelvärde skadar inte heller, men det skiftar ca ±1,5 σ i alla processer över tid Våra toleransgränser

22 Ett exempel Medel: 30 min Medel: 90 min Medel: 30 min Preop Operation Postop Stdav: 45 min Stdav: 5 min Stdav: 10 min

23 Hur minskar man variationen? Först identifiera och eliminera urskiljbara orsaker till variation annars är processen inte förutsägbar Därefter minska den naturliga variationen i processen Därefter övervaka processen så att inte ny variation dyker upp

24 Att förbättra en process Dåligt medelvärde Stor variation Target Defects Minska variation LSL USL Dåligt medelvärde Liten variation Target Defects Centrera Process Target LSL USL LSL USL

25 1200 (onödiga?) dödsfall pga AVK-behandling i Sverige mellan 1991 och 2001 (Läkemedelsbiverkningsregistret) Det finns korrelation mellan variation i INR och dödlighet/sjuklighet på grund av waran-behandlingen

26 7000 INR värde SkaS Antal prover

27 Variation och variationskällor Rutiner Patient Kommunikation x 1 x 2 x 3 Process y = Varför så stor spridning i INR??? x 4 x 5 x 6 Medicinering Personal Lab - provtagning

28 Probable causes of variation in INR 4% 2% 5% 6% 30% 7% 7% At start up Drugs added/withdrawn Ordination routines Dr doesn't know of ordination Concurrent disease Information to patient Patient compliance Interruption routines Lab variation Other 11% 17% 11%

29 Analyze Labb. INR Högt 3,8 3,6 3,4 3,2 3 2,8 2,6 INR 2,4 2,2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 SK GÖ TH VA KB KS1 KS2 TÖ GU GV TI HJ FK LK HE BI MS ÅG NO VC

30 Resultat av analys Patienter med klaffproteser varierade mer i INR Det var större variation i INR-värden efter helgerna Det användes 22 (!) olika startrutiner Vi hade inga enhetliga rutiner för att ordinera Waran Det fanns en stor variation mellan lab Onödig utsättning av Waran vid tandläkarbesök ökade variationen Patienterna var dåligt informerade om betydelsen av kost, motion, bantning, naturläkemedel och paracetamol

31 Lösningsförslag Förbättrad information till patient vid start av Waran-behandling Förbättrad information mellan avdelning AVK - mottagning Undvik onödiga utsättningar av Waran, t ex vid tandläkarbesök Standardisera startrutiner Behandla klaffpatienter som alla andra

32 One-Way ANOM One-Way for StDevLogINR ANOM for StDev1 by Treatmentcause by GRUPP - ej nystart Alpha = 0,05 0,1100 1,0 0,1075 0,8 Mean 0,1050 0,6 0,1025 0,4 0,1000 0,545 0,489 0, ,432 0, ,2 0,0975 0, ,0950 BENTROMBOS BKLAFF FÖRMAKSFLIMMER FF LUNG KLAFFPROTES MKLAFF Treatmentcause GRUPP ÖTROMB LUNGEMBOLI ÖVRIGA

33 Control - Styrdiagram Proportion of IRN within therapeutic range - SIL Autumn 2005 May ,75 UCL=0,76 0,70 0,65 _ P=0,66 Proportion Wk Wk Wk Wk Wk Wk Wk Wk Wk Wk ,60 Wk Wk Wk Wk Wk Wk Wk Wk Wk Wk ,55 Tests performed with unequal sample sizes Week LCL=0,56

35 100,0% Waran: Jämförelse av Andel rätt (SiL ) Jämförelseperiod: Jan 1 Maj 31 90,0% 80,0% 79,0% 70,0% 70,2% Andel rätt 60,0% 50,0% 61,3% 58,1% 59,3% 56,3% 55,9% 53,5% Alla Exkl. Nystart 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Avd Avd Avd Avd Avdelning/år

36 Harmonisera lab!

37 CTQ measure Hur kan man göra istället? Processfunkti on Kontroll i process

Relevanta dokument

Kvalitet och Variation Koordinatorer 26 aug

Kvalitet och Variation Koordinatorer 26 aug En definition av kvalitet Kvaliteten på en tjänst är dess förmåga att tillfredsställa kundernas* behov och helst att överträffa deras förväntningar Fritt efter