Utvärdering av utbildning i Motiverande Samtal

Transkript

1 Utvärdering av utbildning i Motiverande Samtal Barnmorskors förändringar i sätt att samtala och erfarenheter av att sprida metoden vidare i mödrahälsovården Emma Larsson 1), Lars Forsberg 2), Agneta Abrahamsson 1) 1) Högskolan i Kristianstad 2) Karolinska institutet, institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för beroendeforskning Juli 2003 reviderad version juli 2004

2 Innehållsförteckning Förord 3 Bakgrund 4 Traditionell hälsoupplysning vid graviditet och rökning 4 Motiverande samtal 5 Fem vägledande principer 5 Motiverande samtal matchar klientens förändringsstadium 6 Samtalsfärdigheter verktyg 6 Rökfria Barn 7 Pilotutbildning i motiverande samtal 7 Utvärdering av utbildning i motiverande samtal 7 Syfte 8 Metod 8 Rekrytering av deltagare 9 Videobandsinspelningar 9 Kodning av videoinspelade samtal 10 Samstämmighet mellan bedömare 12 Datainsamling och analys av intervjuerna 13 Resultat videobandanalys 13 Samstämmighet mellan bedömare 13 Förändring i sätt att samtala: Före, direkt efter och ett år efter utbildning 14 Resultat intervjuer 16 Barnmorskornas synpunkter på kursen och förslag till förbättring 16 Fördelar med samtalsmetoden 16 Svårigheter med samtalsmetoden 17 Tillämpning av samtalsmetoden 18 Erfarenheter av att sprida metoden vidare i organisationen 19 Hinder vid spridning 20 Diskussion 21 Förändring i sätt att samtala: Före, direkt efter och ett år efter utbildning 21 Uppfattningar om att sprida metoden vidare 23 Metoddiskussion 24 Slutsats och rekommendationer 25 Referenser 26 Bilaga 1- Kodningsmanual kort-misc 30 2

3 Förord Rökningen är idag den största enskilda, förebyggbara orsaken till för tidiga dödsfall i Sverige som i hela den industrialiserade delen av världen. Världshälsoorganisationen, WHO, beräknar att rökningen globalt orsakar 5 miljoner för tidiga dödsfall per år, varav ungefär 2 miljoner i i- länderna (Folkhälsoinstitutet, 2003). När det gäller rökning under tidig graviditet i Sverige har en minskning från 25 % 1991 till 11 % 2001 ägt rum (Socialstyrelsen, 2002). Rökvanor dokumenteras två gånger under graviditeten, vecka 12 och vecka 32. Mödrahälsovården ska även upplysa om tobakens skadeverkningar samt ge råd och stöd till kvinnan att sluta röka (Socialstyrelsen, 1998). I syfte att utveckla rådgivningsmetoder angående rökning som bättre tillgodoser kvinnans behov, startades 1992 ett nationellt projekt Rökfria Barn, som är ett samarbetsprojekt mellan Cancerfonden, Hjärt-Lungfonden och Statens Folkhälsoinstitut och som riktar sig till mödraoch barnhälsovård. En del i projektet är kurser i samtalsmetodik som erbjuds all personal. Samtalsmetoden används som ett verktyg för att motivera rökande gravida kvinnor och nyblivna föräldrar att sluta röka eller att skapa en rökfri miljö för barnen. Den här rapporten studerar vilka förändringar den första kursen, pilotutbildningen i Motiverande Samtal har medfört för deltagarna på kort och lång sikt i sättet att samtala om rökning med gravida, rökande kvinnor. Den studerar även vilka faktorer som underlättar eller hindrar barnmorskor att tillämpa metoden i det vardagliga arbete, och att sprida metoden vidare ut i mödrahälsovården. Vi som skrivit rapporten vill tacka barnmorskorna som deltagit i utvärderingen. Vi vill även tacka Lisen Sylwan, projektledare, Cancerfonden och Yvonne Bergmark Bröske, sjuksköterska som tillsammans med Lars Forsberg, psykolog, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet ledde utbildningen, samt Marie Nilsson, studerande i folkhälsopedagogik som har utfört intervjuerna. Finansiärer till utvärderingen är Cancerfonden och Högskolan Kristianstad. 3

4 Bakgrund Traditionell hälsoupplysning vid graviditet och rökning När det gäller hälsoupplysning förespråkas traditionellt att expertis ger råd och information som antas leda till en beteendeförändring hos patienten. Traditionella rökavvänjningsprogram baseras i allmänhet på en teoretisk modell som har sina rötter i den professionella medicinen: Kunskap-, Attityd-, Beteende (KAB) (Oakley, 1989). Modellen bygger på idén att ökad kunskap och information om rökningens risker vid graviditet leder till ändrade attityder och beteenden bland rökande gravida kvinnor (Graham, 1976; Maclaine, 1991). KAB-modellen använder sig av ett topdown perspektiv där individen, som ses som passiv, skall fyllas med kunskap. Man förmedlar fakta om risker och ger råd om rökstopp. Emellertid har det visat sig att de gravida kvinnor som fortsätter röka oftast känner väl till rökningens hälsorisker (Arborelius & Nyberg, 1997; Gilles, 1989; Lendahls et al., 2002; McKnight, 1986; Abrahamsson et al., submitted). KAB-modellen har kritiserats av etiska skäl, eftersom den rökande kvinnan ses som okunnig, oansvarig och inte kapabel att avgöra vad som är bäst för henne (Graham, 1976; Tones, 2002). Garvin och Gravois Lee (2003) anser att för att nå en bättre effekt gällande hälsoupplysning skall vi röra oss från en ensidig informationsgivning till en dialog. De betonar dock att det tar tid att förändra en gammal hälsotradition som karaktäriseras av ett topdown-perspektiv. Motsatsen till topdown-perspektivet är bottomup-perspektivet som utgår ifrån individens sätt att se på rökning. Bottomup eftersträvar att individen själv skall bestämma innehåll och på vilket sätt hon behöver stöd. Motiverande samtal (Motivational interviewing) (Miller & Rollnick, 1991 & 2003) bygger på ett bottomup-perspektiv där klienten får utrymme att komma med egna synpunkter, tankar och lösningar på sina problem. Metoden utvecklades inom alkoholvården och har visat god effekt mot alkoholmissbruk (Forsberg, 2002; Miller et al., 2003). Den har spritts till andra områden där patientens motivation är en avgörande faktor för att uppnå hälsa och har visat lovande effekt vid illegala droger, vid följsamhet till diabetesvård och vid vård för högt blodtryck, att öka fysisk aktivitet, att ändra kostvanor och vid bulimi. Däremot finns få studier på effekt av motiverande samtal på rökning (Dunn et al., 2001; Burke et al., 2002, 2003). I en studie (Colby et al., 1998) med 40 rökare mellan år som sökte sjukvård jämfördes motiverande samtal med en liknande men kortare metod, kort intervention. Resultat: 20% i 4

5 gruppen med motiverande samtal och 10% i kontrollgruppen har slutat vid uppföljning efter 3 månader vilket ej är en signifikant skillnad. I en annan studie (Butler et al., 1999) gavs 21 primärvårdsläkare kort utbildning i motiverande samtal som därmed benämndes motivational consulting. 563 rökare randomiserades till motivational consulting eller kort råd. Resultaten visade att fler i gruppen som fått motivational consulting inte rökte de följande 24 timmarna, fler dröjde med dagens första cigarett, fler slutade längre period än en vecka, fler var motiverade att sluta vid uppföljning efter 2 veckor och efter 6 månader. Resultatet var svagt signifikant. Trots få studier vid rökning, som sammantaget utgör ett svagt forskningsstöd för metoden vid rökning, är motiverande samtal idag best practice. Motiverande samtal Fem vägledande principer Syftet med motiverande samtal är att få till stånd ett fruktbärande samtal som utvecklas till ett samspel eller en pardans snarare än en prestigekamp eller brottningskamp. Behandlaren utgår i första hand från patientens synpunkter och uppfattningar om sin situation och inte från att det finns riktiga och felaktiga beteenden. Behandlaren eftersträvar att vara lyhörd, nyanserad och att inte ge pekpinnar och moralisera. Patienten behöver i stället stöd till förändring för att mobilisera de egna resurserna och kunna påverka situationen. Patienten behöver uppleva en inre vilja till förändring (Miller and Rollnick, 1991). Det finns fem vägledande principer för behandlaren i genomförandet av det motiverande samtalet: Att visa empati, att utveckla diskrepans, att undvika att argumentera, att följa med i motstånd och att stödja självtillit (Miller and Rollnick, 1991). I sin reviderade upplaga (Miller and Rollnick, 2002), har principerna att undvika argumentera och att följa med i motstånd sammanförts till rulla med motstånd. Motiverande samtal matchar klientens förändringsstadium Rådgivaren försöker matcha klientens förändringsstadium (Miller, 1983; Miller and Rollnick, 1991) enligt en modell om förändring (Prochaska and DiClemente, 1986). I modellen ses klientens förändring som en rörelse, som kan genomlöpa fem olika stadier, i en cirkulär 5

6 process (Prochaska and DiClemente, 1986). Individen är enligt modellen mer eller mindre mottaglig för olika typer av påverkan beroende på vilket stadium han eller hon befinner sig i. Samtalsfärdigheter - verktyg Rollnick betonar (Emmons and Rollnick, 2001) hur viktigt det är att behandlare får möjlighet att träna färdigheter i motiverande samtal; som att ställa öppna frågor, att göra reflektioner och summeringar, samt att förstärka patientens små framsteg och resurser. Det handlar om att lära sig att mobilisera och stimulera klientens egen vilja till förändring. Miller och Rollnick (Rollnick and Miller, 1995) anser att det är viktigt att skilja mellan själen och verktygen i motiverande samtal. Behandlare fäster oftast för stor vikt vid verktygen och själen saknas i samtalen. Miller och Rollnick karakteriserar själen i motiverande samtal i sju punkter: Motivationen till förändring skall komma från klienten och inte tryckas på utifrån. Det är klientens och inte terapeutens uppgift att artikulera och lösa sin ambivalens. Att försöka övertyga klienten är inte en effektiv metod för att lösa ambivalens Terapeutens rådgivning skall generellt vara nedtonad och frigörande. Terapeuten är direktiv när den skall hjälpa klienten att granska och lösa sin ambivalens Förändringsbenägenhet är inte en egenskap hos klienten utan skiftar i olika interpersonella situationer. Terapeutens relation till klienten grundas mer på en tilltro till klientens egen förmåga än av en styrd expertis/mottagare relation. För att vara en bra rådgivare krävs det, enligt Miller och Rollnick (Miller and Rollnick, 1991), respekt för individuella skillnader och tolerans för avvikande åsikter och ambivalens. En bra rådgivare måste också ha tålamod och visa uppskattning även vid små förändringar samt ha ett genuint intresse för de människor han eller hon möter. Rökfria Barn Projektet Rökfria Barn syftar till att minska rökningen bland gravida och småbarnsföräldrar så att fler barn får växa upp i en rökfri miljö. Ett av projektets mål är att all personal skall ha kunskap och metoder för att kunna ge hjälp och stöd till gravida att sluta röka. Detta skall nås dels genom utbildning av personal i metoden Motiverande samtal, dels genom utveckling och distribution av utbildningsmaterial. 6

7 Cancerfonden arrangerar och erbjuder kurser i motiverande samtal till personal som i sin tur kan tänka sig att utbilda andra barnmorskor och BVC-sjukslöterskor i metoden. Utbildningssatsningen har pågått sedan slutet av 1999 och har varit speciellt riktad till barnmorskor och BVC-sjuksköterskor som haft intresse av och fått stöd från sina respektive arbetsgivare att själva utbilda kollegor på hemmaplan. Den fortsatta implementeringen och spridningen av kunskaper och färdigheter i motiverande samtal ut i organisationerna är således avsedd att göras av den personal som genomgått utbildningen. Pilotutbildning i motiverande samtal Utbildningen lades upp av Lars Forsberg, Yvonne Bergmark Bröske och Lisen Sylwan som praktisk och individuell träning i motiverande samtal. Innehållet under de två utbildningsdagarna bestod av; fakta om tobaksbruk och dess risker. teori och principer bakom motiverande samtal förändringsmodellen. praktiska övningar, bl. a. rollspelsövningar med öppna frågor, reflektivt lyssnade, summeringar, att positivt bekräfta patienten. planering och diskussion om upplägg av egna kurser och hur de skulle gå tillväga för att sprida kunskaperna vidare i sitt verksamhetsområde. videoinspelning med tillämpning av motiverande samtal med hjälp av två skådespelare som gjorde två typpatienter. Varje barnmorska fick individuell återkoppling på sina videoinspelade samtal. Utvärdering av utbildning i motiverande samtal Vid utbildningar i motiverande samtal praktiseras principer och färdigheter i samtalsmetoden i syfte att förändra vårdpersonalens sätt att samtala kring rökning. Få utvärderingar har gjorts angående hur väl utbildningarna har lyckats förändra sätt att samtala bland de som gått utbildningen. En studie (Handmaker et al., 1999), där hälsorådgivare utbildades i motiverande samtal för att påverka gravida kvinnors alkoholkonsumtion, visade signifikanta skillnader i färdigheter i motiverande samtal mellan experiment- och kontrollgruppen. I en annan studie (Miller and Mount, 2001) bekräftades effekter av en dags utbildning men det framkom också att det finns skillnader mellan observation och upplevelse av att kunna genomföra motiverande samtal. Trots att ingen skicklighet i motiverande samtal kunde observeras, såg deltagarna som hade gått utbildning i motiverande samtal sig själva som skickliga i samtalsmetoden och kände inget behov av mer träning. 7

8 Emmons och Rollnick (2001) anser att man vid utvärderingar av utbildningars effektivitet bör rikta uppmärksamhet åt behandlarens förvärvande av färdigheter, tillfredställelsen hos både klienter och utförare samt hur väl metoden sprids vidare inom organisationen. Syfte Ett sätt att utveckla och effektivisera utbildningar i motiverande samtal är att utvärdera om man efter utbildning har färdigheterna i metoden och hur principerna för att genomföra samtalen följs. Utvärderingen avser att studera samtalsförändringar, på kort och lång sikt, hos deltagarna som gått utbildningen i motiverande samtal, men också att studera barnmorskornas uppfattningar och erfarenheter av motiverande samtal och deras erfarenheter av att sprida samtalsmetoden vidare ut i mödrahälsovården. Det är av betydelse att se hur man kan gå tillväga för att tillämpa och sprida metoden vidare inom hälso- och sjukvården. Metod Utbildningen i motiverande samtal utvärderades genom: 1. Analys av videoinspelade rollspel som spelats in före, direkt efter och knappt ett år efter en pilotutbildningen i motiverande samtal. Syftet var att studera förändringar i sättet att samtala om rökning hos respektive deltagare på kort och lång sikt. 2. Intervjuer två år efter pilotutbildningen med barnmorskorna för att undersöka deras uppfattningar och erfarenheter av metoden och hur det har varit att sprida metoden vidare i organisationen. Rekrytering av deltagare Vid första kurstillfället deltog elva barnmorskor under en tvådagars pilotutbildning i motiverande samtal. De elva barnmorskorna som kom från olika landsändar i Sverige valdes ut bland dem som sökt utbildningen. Sökande hade tidigare genomgått en tvådagars utbildning i samtalsteknik och de första som anmälde sig fick erbjudandet att delta i en pilotutbildning i motiverande samtal. Syftet med pilotutbildningen var att pröva en ny studiehandledning för barnmorskor innan den gick i tryck och att utveckla samtalsmetoden ytterligare. Det gamla handledningsmaterialet "Att samtala om rökning" ansågs föråldrat. Det nya handledningsmaterialet går in på motiverande samtal och vänder sig till barnmorskor som 8

9 inte bara möter gravida kvinnor, utan även kvinnor som kommer för cellprovskontroller, preventivmedelsrådgivning och till ungdomsmottagningar. Inför kursen fick barnmorskorna i uppgift att läsa den nya studiehandledningen. Av de elva barnmorskorna var det endast sju som deltog vid det sista tillfället när den tredje inspelningen ägde rum. Analysen med hjälp av videoinspelade rollspel av eventuella förändringar i sättet att samtal samt intervjun om barnmorskornas erfarenheter behandlar därför endast dessa sju fall, eftersom de långsiktiga effekterna av pilotutbildningen var de mest intressanta att utvärdera. Bortfallet mellan pilotutbildningen och uppföljningstillfället berodde på att två barnmorskor ogillade videoinspelade rollspel, en prioriterade en disputation inom familjen och en uppgav inget skäl. Videobandsinspelningar Den första utbildningsdagen startade med att var och en videoinspelade ett rollspel mellan en barnmorska och en rökande patient. Vid rollspelet skulle de samtala om tobaksvanor. Den rökande patienten spelades av två olika skådespelerskor med varsin rollkaraktär. Den ena skådespelerskan spelade en rökande gravid kvinna och den andra en rökande kvinna som lämnat cellprov. Direkt efter den andra utbildningsdagen filmades de utvalda barnmorskorna än en gång under en session med samma skådespelerska. Vid de två första rollspelen fick fyra av barnmorskorna möta skådespelerskan som spelade den rökande gravida kvinnan och de övriga tre fick möta skådespelerskan som spelade en rökande kvinna som lämnat cellprov. En tredje inspelning av en liknande session gjordes ett år efter utbildningen strax innan en uppföljningsträff. Vid den sista inspelningen samtalade samtliga barnmorskor med den skådespelerska som tidigare spelat den rökande gravida kvinnan. Filmerna användes i första hand som underlag för att kunna ge barnmorskorna återkoppling på deras färdigheter i motiverande samtal, men utgjorde samtidigt en dokumentation för en utvärdering. Datamaterialet bestod sammanlagt av 20 inspelningar som varade mellan 5 och 20 minuter. Vid det första och tredje tillfället deltog alla sju barnmorskor, men vid det andra deltog endast sex barnmorskor. För att mer rättvist kunna jämföra förändringar mellan de olika tillfällena har vi vid kodningen brutit samtalet efter 10 minuter eftersom instruktionen var sju till tio minuters samtalstid. Samtliga inspelningar skrevs ut ordagrant. 9

10 Kodning av videoinspelade samtal En metod för kodning och bedömning av genomförandet av motiverande samtal har utvecklats av Miller (1999) Motivational Interviewing Skill Code (MISC). Theresa Moyers (2003) gjorde en reliabilitetsstudie av MISC och finner att vissa variabler inte var utformade så att två bedömare kunde använda dem på samma sätt, det vill säga att vissa variabler i MISC saknar reliabilitet. På grundval av Millers MISC (Miller, 1999) och med hjälp av Moyers data (Moyers et al., 2003) har en kort version utarbetats, kort- MISC (bilaga 1; Forsberg, 2003). Kort-MISC gjordes för att: - vara ett hjälpmedel vid utbildning med syftet att på ett enhetligt, strukturerat sätt kunna ge återkoppling till deltagarna på deras inspelade motiverande samtal. - kunna mäta eventuelle effekter av utbildningar i motiverande samtal - få ett test som kunde användas för att bedöma om ett samtal är ett motiverande samtal i forskning om samtalens effekter. Moyers et al. (2003) beräknar överensstämmelsen mellan två oberoende bedömare för var och en av variablerna i MISC. Överensstämmelse eller reliabilitet beräknas med Pearson s produkduktmomentkorrelation, med Cronbach alpha och med intraklasskorrelation (ICC). Författarna föredrar den sistnämnda reliabilitesberäkningen och klassificerar ICCkoefficienterna i excellent /utmärkt = 0,75-1,00, good /bra = 0,69-0,74, fair /acceptabel = 0,40-0,68 och poor /dålig = under 0,40. Resultaten visar att vissa variabler i MISC har utmärkt reliabilitet och dessa väljs ut i konstruktionen av en svensk kort-misc, Forsberg and Forsberg (2002). Två olika slags skattningar används i MISC: Övergripande skattning av terapeuten under samtalet och frekvensberäkning av beteenden. En övergripande skattning förutsätter att kodaren kan ge ett siffervärde som karakteriserar interaktionen i sin helhet på en sjugradig skala. Av sex övergripande dimensioner, där terapeuten bedöms, visar två: Empati (empathy) och själ (spirit) utmärkt reliabilitet (Moyers et al., 2003). Sålunda valdes dessa två övergripande dimensioner - empati (empathy) och själ (spirit) till kort-misc (bilaga 1). Frekvensberäkning av beteende förutsätter att kodaren räknar tillfällen för specifika behandlarbeteenden. Dessa sammanräkningar beräknas från början på det studerade sessionsavsnittet och ända till slutet. Kodaren ska inte bedöma kvalitén eller hur lämpligt det är, utan endast räkna antal. Bedömning av terapeutbeteende görs i 27 variabler i MISC. 10

11 Variablerna slutna frågor, reflektionerna - upprepning, omskriva, omformulering har utmärkt reliabilitet (Moyers et al., 2003) och valdes därför ut till kort-misc. Öppna frågor hade acceptabel reliabilitet men togs med för att det är teoretiskt viktigt i motiverande samtal att ställa öppna frågor snarare än slutna frågor (Miller and Mount, 2001). Av teoretiska skäl togs även konfrontation med för det är ett oönskat terapeutbeteende liksom att ge råd utan tillåtelse, vilket ju även förutsätter variabeln att ge råd med tillåtelse. Emellertid har dessa tre variabler dålig reliabilitet (Moyers et al., 2003). Personlig feedback togs med för att det sannolikt är en del av motiverande samtal inom sjukvården, men har också dålig reliabilitet (Moyers et al., 2003). Allmän information hade utmärkt reliabilitet (Moyers et al., 2003) och togs med. Emellertid slogs personlig feedback och allmän information samman till en variabel information i samband med svårigheter att differentiera mellan dem vid provkodningar med kort-misc (bilaga 1). Kort-MISC har använts vid kodning av de utskrivna samtalen. Skattningarna av kort-misc före utbildningen jämfördes med skattningarna vid de två senare inspelningstillfällena efter avslutad kurs. Vid analysen av materialet har endast kodning av barnmorskan i kort-misc studerats, eftersom det var barnmorskans förändringsmönster som utvärderades. I enlighet med kort-misc gjordes två genomgångar av varje videoband. Utan att stanna bandet kodades i den första genomgången helhetsintrycket i samtalet och åsattes ett värde i skala 1-7. Värdet 1 motsvarade låg och värdet 7 hög empati/själ. Skattningarna som gjordes av empati och själ i den första genomgången fick senare inte ändras efter att den andra genomgången genomfördes (Forsberg and Forsberg, 2002). I den andra genomgången räknade kodaren specifika antalet uttalanden hos terapeuten. Ett enskilt yttrande klassificerades enligt instruktionen endast i en kategori. Ett yttrande var avslutat endera, när en tanke var fullt uttryckt, eller när den som talade, började tala om en ny tanke eller den andra började säga något (Forsberg and Forsberg, 2002). Den statistiska analysen gjordes i statistikprogrammet SPSS (Statistical Package for the Social Science, version 11.0). Ett p-värde lägre än 0.05 betraktades som en signifikant förändring. Skillnaderna mellan de olika tillfällena testades med Wilcoxons tecken-rangtest. 11

12 Samstämmighet mellan bedömarna Detta var första gången som kort- MISC användes. För att testa reliabilteten i variablerna kodades varje samtal av två av varandra oberoende bedömare och därefter har denna bedömning jämförts och samstämmigheten har beräknats. Bedömare var Lars Forsberg, kliniskt erfaren och har utbildat i motiverande samtal sedan början på 1990 och Emma Larsson, folkhälsopedagog och första författare till rapporten. För att utbilda bedömarna gjordes en pilotbedömning/kodning av 6 liknande, inspelade samtalssessioner som varade mellan cirka 7-15 minuter. Resultaten från pilotkodningarna jämfördes och diskuterades för att underlätta tolkningen av materialet. Diskussionerna resulterade i förtydliganden och korrigeringar av kodningsmanualen. Den sammanlagda tiden för diskussionerna mellan bedömarna var cirka 6 timmar. Samstämmigheten vid den globala skattningen av empati och själ har gjorts med Spearman s correlation test och vid de olika samtalsvariablerna har frekvenskvot (Kadzin,1982) använts som en övergripande beräkning av samstämmigheten. Frekvenskvot används vid jämförelse av resultat mellan två oberoende bedömare som kodar beteendevariabler. Metoden är speciellt lämpad för frekvensräkning när det inte finns några restriktioner hur ofta ett beteende kan framträda. Formeln för att räkna frekvenskvoten är följande; Frekvenskvot = Minsta antal observationer X 100 Högsta antal observationer Datainsamling och analys av intervjuerna Barnmorskornas synpunkter på utbildningen och metoden samt hur de själva använde och spred metoden vidare i sin organisation utvärderades genom telefonintervjuer med de sju barnmorskor som ingår i studien. Intervjuerna ägde rum cirka ett år efter uppföljningsträffen och två år efter att den första utbildningsomgången ägt rum. Syftet med intervjun var att försöka hitta förklaringar, faktorer som både underlättar och hindrar användningen och spridningen av samtalsmetoden. En intervjuguide användes med öppna frågor inom följande frågeområden: Synpunkter på pilotutbildningen, egna erfarenheter av motiverande samtal, spridning av metoden, erfarenheter av att ge utbildningar, samt faktorer som hindrar och underlättar möjligheten att genomföra utbildningar inom organisationen. 12

13 Samtliga intervjuer bandades och skrevs ut ordagrant. För att få en helhet av varje intervju lästes först varje intervju för sig. Det kvalitativa databearbetningsprogrammet Atlas. Ti. (Scientific Software Developments, 1997) användes i analysarbetet med kategorisering av materialet. En sammanställning gjordes av barnmorskornas uppfattningar och erfarenheter av att tillämpa och sprida metoden vidare samt deras syn på metoden och utbildningen. Citat används som exempel för att belysa och ge ökad förståelse för de olika problemområden som kommit fram. Resultat - Videobandsanalys Samstämmighet mellan bedömare Samstämmigheten i den globala skattningen mellan bedömarna vid observationerna varierade. Före utbildningen fanns det en hög samstämmighet vid skattningen av empati (r = 0,644) och själ (r = 0,760). Bedömarnas skattningar visade en mycket lägre samstämmighet, när det gällde empati direkt efter (r=0,375) och ett år efter (r=0,048) utbildningen och själ ett år efter (r= -0,129) utbildningen. Vad gäller empati och själ var samstämmigheten så låg att tolkningen av resultaten bör göras med försiktighet. Samstämmigheten gällande samtalsvariablerna beräknades med hjälp av frekvenskvot (%). Överensstämmelsekvoten varierade mellan %, mellan de tre olika bedömingstillfällena (tabell 1), vilket visar på en hög samstämmighet. Tabell 1. Frekvenskvoten (%) mellan de två bedömarna vid samtliga observationer av variabler före, direkt efter och ett år efter utbildningen.. Före utbildningen Direkt efter utbildningen Ett år efter utbildningen Bedömare Bedömare Bedömare Frekvens Fk (%) Frekvens Fk (%) Frekvens Fk (%) Råd med tillåtelse Råd utan tillåtelse Konfrontera Informera Fråga sluten Öppen fråga Reflektioner

14 Förändringar i sätt att samtala: Före, direkt efter och ett år efter utbildningen Några signifikanta förändringar före, direkt efter och ett år efter utbildningen angående barnmorskornas förmåga att visa empati och själ kunde inte påvisas (tabell 2& 3), men detta kan bero på få individer i materialet men även av bristande tillförlitlighet i bedömningarna. Emellertid finns skillnader i medelvärden före respektive efter utbildningen, vilket ger stöd för att utbildningen inneburit beteendeförändringar hos barnmorskorna. Med tanke på att samstämmigheten mellan bedömarna var relativt låg så bör resultatet angående empati och själ tolkas med viss försiktighet. Tabell 2. Medelvärde och p-värde vid skattningen av empati och själ (skala1-7) före och direkt efter utbildningen Före utbildningen Efter utbildningen Medelvärde Medelvärde p-värde Empati 2,9 4,0 0,07 Själ ,075 Tabell 3. Medelvärde och p-värde vid skattningen av empati och själ (skala1-7) före och ett år efter utbildningen Före Ett år efter utbildningen utbildningen Medelvärde Medelvärde p-värde Empati 2,9 4,0 0,222 Själ ,000 Trots få individer i materialet erhölls en statistiskt säkerställd förändring i samtalsmönstret så att det totala antalet reflektioner ökade från 4,0 före till 6,7 direkt efter utbildningen (p= 0,039). Den reflektionsvariabel som ökade mest var upprepad reflektion från 0,71 före utbildningen till 2,17 ett år efter utbildningen (p=0,102). De övriga samtalsvariablerna visade med några undantag skillnader mellan medelvärden, som talade för att beteendeförändringar skett, men utan att skillnaderna var statistiskt signifikanta (tabell 4). 14

15 Tabell 4. Medelvärdet och p-värde för de olika samtalsvariablerna före utbildningen och direkt efter utbildningen. Före utbildningen Efter utbildningen Medelvärde Medelvärde p-värde Råd med tillåtelse 0,57 0,67 0,705 Råd utan tillåtelse 1, ,891 Konfrontation 0,71 0, Information 3,1 4,1 0,416 Slutna frågor ,458 Öppna frågor ,705 Reflektion total ,039 - Reflektion upprepa 0,71 2,17 0,102 - Reflektion omformulera 0,43 1,17 0,234 - Reflektion omskrivning 2,57 3,17 0,496 - Reflektion summering 0,29 0,17 0,564 Skillnader i medelvärde kunde påvisas i samtalsmönster vad gällde ökning av öppna frågor (från 3,3 till 7,1) och reflektion med summering (från 0,29 till 0,86), och minskning av information (från 3,1 till 0,86) före utbildningen till ett år efter utbildningen (tabell 5). Tabell 5. Medelvärde och p-värde för de olika samtalsvariablerna före utbildningen och ett år efter utbildningen. Före Ett år efter utbildningen utbildningen Medelvärde Medelvärde p-värde Råd med tillåtelse 0,57 0,00 0,1480 Råd utan tillåtelse 1,57 0,57 0,336 Konfrontation 0,71 0,00 0,102 Information 3,1 0,86 0,043 Slutna frågor ,9 0,833 Öppna frågor 3.3 7,1 0,027 Reflektion total 4.0 6,0 0,223 - Reflektion upprepa 0,71 1,43 0,496 - Reflektion omformulera 0,43 0,86 0,317 - Reflektion omskrivning 2,57 2,86 0,480 - Reflektion summering 0,29 0,86 0,046 15

16 Resultat intervjuer Barnmorskornas synpunkter på kursen och förslag till förbättring Det sammanlagda intrycket av intervjupersonernas upplevelser av utbildningens innehåll var positivt. Under utbildningen föregick även intressanta diskussioner mellan barnmorskorna och utbildarna som gav uppslag till nya idéer och tankar. Barnmorskorna tyckte att det var lärorikt att bli videoinspelade och få se sig själva på film. Uppföljningsträffen sågs som mycket givande, eftersom de fick återkoppling på de problem som dykt upp vid tillämpningen av samtalsmetoden. En allmän önskan var att återträffar skulle ske kontinuerligt för att kunna få stöd och återkoppling, för att väcka diskussion som skulle bidra till inspiration och för att kunna repetera, öva och praktisera. att man behöver få lite feedback. För det är ju ett lite nytt sätt att tänka. Vi gamla vanliga syrror. Vi har ju jobbat i all evighet med att få patienter att göra än det ena, än det andra och det här är ju liksom ett annat förhållningssätt. För att få dom åt samma mål. Så man behöver liksom programmeras om, så lätt lär man sig inte. Det här ryggmärgsbeteendet det tar lite tid att förändra. (Intervju nr 1) Det fanns även ett önskemål om att liknande kurser gällande alkoholvanor skulle hållas. Alkoholvanor ansågs vara ett svårt och tabubelagt ämne att samtala kring och barnmorskorna hade vissa svårigheter med att tillämpa samtalsmetoden på detta ämne. De ville inte vara för påträngande och ville heller inte förstöra relationen till klienten. Fördelar med samtalsmetoden När det gäller samtalsmetoden upplevde de flesta den som en frigörelse eftersom de tidigare hade känt olust inför samtal om rökning, som oftast var förknippade med konfrontation och obehag. De upplevde en stor frustration och ansvaret var tungt att bära när det inte lyckades att övertala patienten att sluta röka, medan de nu kunde känna att det inte var deras problem utan klientens. Nu kändes det mycket lättare och trevligare att samtala om rökning. De tyckte att det var befriande, upplyftande och utmanande med det nya sättet att samtala kring rökning. Kvaliteten på samtalen upplevdes som bättre och de kände en större tilltro från patienterna. Dessutom kom de ofta närmare patienterna och fick större insikt i deras totala livssituation. 16

17 Flertalet upplevde att rollen hade förändrats till att de numera är mer som en samtalspartner som stöder kvinnan att reflektera kring sin situation och lösa sina problem. De tyckte det var svårt men samtidigt skönt att det inte var de som skulle komma med råd och lösningar. Det är hennes tankar vi jobbar med, inte mina och informationen har hon. Kunskapen har hon. De kan allt men det är hennes tankar som skall vakna. (Intervju nr 3) En annan sak som de flesta upplevde som positivt med samtalsmetoden var att den gick bra att tillämpa inom andra livsstilsfrågor än rökning. De flesta av barnmorskorna såg Motiverande samtal som ett värdefullt verktyg i sitt arbete. Barnmorskorna ansåg att metoden gav dem ett bättre utgångsläge och förhållningssätt till patienten. Det är ett verktyg - för det är vi själva som är verktygen i det här jobbet, framförallt i det här hälsoarbetet. Det är ju så att vi måste ha påfyllning. Det hjälper inte att vi har nya blodtrycksapparater. Utan det är vi själva. (Intervju nr 1) Svårigheter med samtalsmetoden De flesta tyckte att det svåraste med det nya förhållningssättet var att förändra sitt traditionella tillvägagångssätt, att ge råd och information vid rökavvänjning. De upplevde det svårt att ändra sitt beteende efter att ha arbetat på ett traditionellt sätt med rökavvänjning i många år. En barnmorska uttryckte det som det satt i ryggraden och det nya kändes som att göra en kovändning. Barnmorskorna uppgav att det var ofta vid stressade situationer som det gamla tillvägagångssättet kom tillbaka. Utan feedback upplevde en del det som att de lättare föll tillbaka i det gamla handlingsmönstret. Det fanns de som tyckte att det var svårt att acceptera att vissa patienter inte ville prata om sin rökning överhuvudtaget. De sa att det var svårt att lägga lock på känslorna. Att inte informera de kvinnor som de visste inte kände till hur skadlig rökning var för barnet, kunde bland vissa upplevas som att de inte fullgjorde sina skyldigheter. En annan sak som barnmorskorna upplevde som ett problem vid samtal om rökning var att mannen kunde ha svårt att acceptera att barnmorskan inte sa till den gravida kvinnan att hon måste sluta röka. En av de intervjuade tyckte att det var viktigt att tala om för mannen att 17

18 kvinnan själv måste bestämma när hon skall sluta röka. Att det är kvinnan själv som måste komma till insikt och att det inte är barnmorskans roll att bestämma åt kvinnan. Ett annat arbetssätt, som den intervjuade föreslog, var att låta kvinnan berätta hur hon kände det när mannen försökte bestämma över henne, för att på så vis försöka få mannen att tänka till om hur han skulle kunna hjälpa kvinnan. Tillämpning av samtalsmetoden När det gällde tillämpningen av metoden använde de flesta sig av öppna frågor. Frågorna hade ofta karaktären av att kvinnan skulle berätta hur hennes rökvanor såg ut samt vilken betydelse rökningen hade. De frågade ofta kvinnan vilka förväntningar hon hade inför träffen och vad kvinnan ville ha ut av dem. Samtalet baserades inte bara på slutna frågor, utan det var kvinnan som berättade om sin syn på rökningen. Detta kunde i början te sig lite ovant för de flesta, men efter att ha praktiserat det insåg de fördelen med att ställa öppna frågor istället. I början verkade det så krystat, eller nej gud det kan jag inte lära om. Det låter så larvigt. När man sedan väl använder det märker man att sådana frågor passar patienterna perfekt. Att man på något sätt överlämnar det till dem. (Intervju nr 4) De flesta tyckte att det var viktigt att poängtera att de inte tänkte be kvinnan att sluta utan att det var hennes eget val. Detta ansågs vara viktigt för att minimera risken att kvinnan satte sig i försvarsställning. De känner att man inte hoppar på dem utan att man faktiskt månar om dem. Att det är därför som man frågar. Precis som att man månar om andra. (Intervju 4) Reflektioner såg flera som ett sätt att vinna tid och komma vidare i samtalet. Det var ett bra sätt att få kvinnan att tänka ett steg längre än hon gjort innan. En del sade att de använde det material som givits ut vid pilotutbildningen, exempelvis 1-10 skalan. De använde även metoden till flera olika ämnesområden. Erfarenheter av att sprida metoden vidare i organisationen Enligt de intervjuade fanns det ett stort intresse och efterfrågan på utbildningar i samtalsmetodik bland andra barnmorskor. Det var främst de yngre barnmorskorna som hade 18

19 visat intresse. Barnmorskorna ansåg att den nya samtalsmetoden väckte intressanta diskussioner på arbetsplasten. De flesta av barnmorskorna i pilotutbildningen hade hållit egna utbildningar och kurser. Oftast hade detta varit i föreläsningsform inför ibland upp till ett hundratal personer. En del hade själva arrangerat mer omfattande utbildningar i mindre grupper ibland i samarbete med andra personer och organisationer. Vid utbildningarna hade flera använt sig utav Cancerfondens instruktionsvideo och studiehandledning. Flertalet av de intervjuade videofilmade och diskuterade rollspel men inspelningarna kunde ibland leda till motstånd bland kollegorna. En del av de intervjuade visade inte videobandet eftersom de ansåg att det var stötande med en distriktsläkare och inte en barnmorska som medverkande i filmen. En av de intervjuade hade varit ute i skolor och pratat om rökning och kost utifrån samtalsmetodiken. Andra hade kommande utbildningsprojekt på gång. En skulle tillsammans med en kollega arrangera en utbildning där deltagarna bland annat skulle använda sig av de olika övningar som hon själv praktiserat under pilotutbildningen, och en annan skulle hålla i en uppdragsutbildning för förlossnings- och BB- personal. En av de intervjuade ansåg att metoden även var bra vid handledning av barnmorskeelever och hennes mål var att implementera den i barnmorskeutbildningen. En del använde sina nätverk ( tex, Astma- och allergisystrarna) för att sprida metoden vidare och flera av de intervjuade hade gjort reklam för instruktionsmaterialet när de var ute i verksamheten. En av de intervjuade använde sig av rollspel i arbetsgruppen när problem dök upp så att de tillsammans kunde hitta sätt att komma vidare i samtalen. Hon föreslog att rollspel inom arbetsgruppen också skulle tillämpas på andra arbetsplatser för att hålla diskussionen och metoden levande. En tyckte att referens- eller inspirationsgrupper skulle bildas vid de olika utbildningarna som hölls i Sverige. Hinder vid spridning Storleken på det geografiska område som barnmorskorna tilldelats ansågs vara för stort och de upplevde stor press att räcka till för hela regionen när det gällde att sprida metoden vidare. 19

20 Ja det skall vara jämlikt. Alla skall få det här erbjudandet och det fixar man inte, för det är så många barnmorskor det handlar om. (Intervju 1) Det ansågs vara svårt att hålla i en återträff vid arrangemang av egna utbildningar. Barnmorskorna upplevde en bristande beteendevetenskaplig kompetens för att kunna ge bra feedback. Det fanns ett önskemål om att ha en extern handledare vid dessa tillfällen och själva hade de upplevt denna feedback som väldigt givande vid pilotutbildningens uppföljningsträff. Att hålla utbildningar för kolleger kunde ibland upplevas kluvet. Ibland kände barnmorskorna att de lade näsan i blöt, men vid andra tillfällen upplevde de ett oerhört positivt gehör från kollegerna. Hur de mottogs bland kolleger berodde på, enligt vissa, vilken status de hade i arbetsgruppen och hur trygga barnmorskorna själva kände sig i metoden. Lika svårt som de intervjuade upplevde att det var att ändra sitt beteende, lika svårt var det att förmedla det vidare och få sina kolleger att ändra sitt beteende. Det är det här att alla vi som har jobbat så himla länge, har gått och harvat på som vi har gjort i tjugofem år. Och det tar tid att vända en skuta, alltså. Jag tror att det är tiden, och att man behöver prata om det ofta och mycket. Men det gör jag ju, vet Du. Jag är på dem jämt, i fikarummet och överallt. För att tala om det. Så att, jag tror att det kommer. (Intervju nr 4) En del hade svårt att arrangera utbildningar på grund av bristfälligt stöd och knappa resurser, medan andra uppgav att de hade fått stort stöd och tillräckliga resurser. De som hade fått stort stöd menade att detta var förutsättningen för att kunna arrangera utbildningar. Utbildningen hade behövt vara bättre förankrad i respektive verksamhet för att det skulle vara lättare att få gehör och utrymme för att sprida metoden vidare. När kursen startade och syftet var att någon skulle vara handledare i X-stad. Hade de som startade kursen tagit reda på, bland politiker och chefer i primärvården, att här finns utrymme för en barnmorska att syssla med detta? Det hade man inte gjort. (Intervju nr 7) Att det inte fanns utrymme kunde bero på att det inte fanns någon extra tid avsatt för dessa uppgifter på deras arbetstid. Det tog ofta mycket tid att planera, arrangera och genomföra utbildningarna, vilket innebar att de fick avsätta tid utöver sina sedvanliga arbetsuppgifter om 20

21 de inte hade någon vikarie. Det var flera som hade visioner att sprida metoden vidare men som upplevde att tiden inte räckte till. Orsaker till att utbildningar inte hade prioriterats inom de olika organisationerna ansågs vara tidsaspekten, vare sig rökning fanns på dagordningen eller ej. Det allmänna intrycket var att vid tillfällen då riskgraviditet och rökning diskuterades fanns det stor efterfrågan på utbildning av barnmorskor i samtalsmetodik. I dessa fall prioriterades utbildningar av organisationen och barnmorskorna gavs stort utrymme att genomföra dessa, i motsats till när rökningsproblematiken inte var lika aktuell då andra områden prioriterades högre. Flera av de intervjuade nämnde sjukskrivningar i organisationen som en orsak till lägre prioritet och efterfrågan på utbildningar. De menade att utbildningar inte prioriterades i lika stor grad när behovet av förstärkning och resurser var större. Då var man tvungen att först täcka de basala behoven i organisationen. Diskussion Förändring i sätt att samtala: Före, direkt efter och ett år efter utbildning Deltagarna uppskattade pilotutbildningen i motiverande samtal eftersom den gav många användbara uppslag och idéer till sätt att samtala om rökning med gravida kvinnor. Detta visas i intervjuerna där barnmorskorna säger att de förändrat sin syn och sitt tillvägagångssätt att samtala om rökning; vilket stöds av resultatet av kodningen av videobanden från före, direkt efter och ett år efter utbildningen. Enligt Miller och Rollnick (1991) skall terapeutens rådgivning generellt vara nedtonad och frigörande för klienten. Vi vet inget om effekten av barnmorskornas ändrade samtal på deras rökande patienter men flertalet av de intervjuade upplevde det nya förhållningssättet som frigörande för dem själva, eftersom de inte längre behövde vara den som löste mammornas problem med rökningen. De kunde istället luta sig tillbaka och lyssna och på så vis försöka stödja kvinnan att själv komma fram till hur hon skulle kunna sluta röka. Vissa förändringar hade skett direkt efter utbildningen när det gällde barnmorskornas sätt att samtala. Barnmorskorna upplevde själva att det var svårt att förändra sitt sätt att samtala över en natt och att det krävdes mer tid och träning. Att reflektioner hade ökat direkt efter utbildningen tror vi kan bero på att de hade störst nyhetsvärde i metoden och att det var reflektioner som till största del efterfrågades och praktiserades under utbildningen. 21

22 Barnmorskorna kanske passar på att testa användandet av reflektioner, som är det nya och den mer avancerade tekniken att tillämpa. Att antalet reflektioner har ökat behöver inte betyda att användandet av reflektioner är förankrat hos barnmorskan så att det tillämpas och används på ett naturligt sätt senare i den vardagliga verksamheten. Emellertid hade andelen reflektioner vidmakthållits i långtidsuppföljningen av videobanden. Ur utbildningssynpunkt var det särskilt positivt att barnmorskorna enligt intervjuerna var medvetna om risken att falla tillbaka till det gamla förhållningssättet. Det traditionella förhållningssättet är ofta omedvetet eller sitter i ryggmärgen som en av barnmorskorna uttryckte det. Detta styrks av Garvin och Gravois Lee (2003) som anser att det inte är lätt att förändra sitt sätt att samtala och att det tar lång tid att förändra ett traditionellt tillvägagångssätt. Barnmorskornas medvetenhet står delvis i motsats till vad som framkom vid studien gjord av Miller och Mount (1991). I deras studie upplevde deltagarna sig skickliga i samtalsmetoden och ansåg att någon fortsatt träning inte behövdes, samtidigt som observationer visade att de inte behärskade metoden. Barnmorskorna i vår studie var däremot mer medvetna om sina begränsade färdigheter, kanske på grund av att de fått möjlighet att se sig själva på videoband. De tyckte inte att de var så duktiga och ville ha mer träning, vilket ger stöd åt att kurser i motiverande samtal bör kompletteras med videobandsinspelning. Även Rollnick (Emmons och Rollnick, 2001) betonar vikten av uppföljning, handledning och feedback för att utvecklas som terapeut. Eftersom motiverande samtal kräver träning och mognad hos barnmorskorna verkar det förslag som en del barnmorskor framför som rimligt, nämligen att det behövs ytterligare uppföljning och handledning för att en mer avancerad användning av metoden ska få möjlighet att utvecklas. Miller och Rollnick (1995) skiljer på verktygen och själen i motiverande samtal. Förändringsprocessen innebär den tid det tar för barnmorskorna att anamma metoden så att den får landa och mogna. Det vill säga att ta till sig själen i motiverande samtal så att det känns mer naturligt. Den förändring som hade skett före och direkt efter utbildningen gällande reflektioner kan ha varit en direkt tillämpning av de nya verktygen som utbildningen hade bidragit med, medan de samtalsvariabler som hade förändrats ett år efter utbildningen, och med stöd från vad deltagarna sagt i intervjuerna, visade mer att de hade anammat själen i motiverande samtal. Detta kunde man se eftersom barnmorskorna i enlighet med metoden ansåg att förändring skall komma från kvinnan och inte tryckas på utifrån. De hade förändrat synen på sin egen roll från att vara mer rådgivande till att bli mer lyssnande och stödjande. 22

23 Resultaten ett år efter utbildningen visade att öppna frågor och reflektion genom summering hade ökat och information hade minskat. Detta stämmer väl överens med hur barnmorskorna själva beskriver hur de känner inför och tillämpar metoden. Tidigare hade de känt mer obehag och frustration om patienten hade fortsatt att röka och då kommit med råd, information och lösningar. Med det nya förhållningssättet kände de att de kunde överlämna ansvaret åt patienterna. Miller och Rollnick (1991) menar att det vid motiverande samtal är klientens och inte behandlarens uppgift att artikulera och lösa ambivalensen. Genom att ställa öppna frågor fick barnmorskorna en bättre uppfattning och beskrivning av patientens syn på sin rökning. Att utgå ifrån patienten genom att ställa öppna frågor och undvika att ge information, kan ses som ett tecken på att barnmorskorna har kommit en bit på vägen i processen att förändra sitt förhållningssätt till kvinnan, till att vara av mer motiverande karaktär. Uppfattningar om att sprida metoden vidare Det fanns många olika sätt som de intervjuade hade använt för att sprida metoden vidare. De flesta hade hållit i utbildningar både inom och utanför den egna verksamheten och andra hade olika projekt på gång. Detta visar att en del av utbildningens syfte att sprida metoden vidare har uppfyllts. Det som enligt barnmorskorna hindrar eller underlättar att sprida metoden vidare är dels de yttre faktorerna i form av stöd, resurser, tid och utrymme, men även eget engagemang och intresse. I vissa verksamheter var intresset för och betydelsen av metoden väl förankrat i organisationen och barnmorskorna upplevde då att de fick stort stöd och tillräckliga resurser från organisationen. De hade för det mesta inga problem med att få gehör ifrån sina kollegor eller utrymme för sina sätt att sprida metoden. De flesta av barnmorskorna upplevde att de blivit tilldelade ett alltför stort geografiskt område att sprida metoden vidare inom, men ingen avsatt arbetstid till detta. Skälet som angavs var att det inte fanns resurser på grund av den höga sjukfrånvaron och att efterfrågan och prioriteringar av dessa utbildningar inte var förankrade i verksamheten vare sig före eller efter utbildningen. Enligt Rogers (1995) är det viktigt att nya innovationer förankras i organisationen så att de förutsättningar som behövs inom organisationen skapas. I detta fall krävs det att betydelsen av utbildningar i motiverande samtal för att öka möjligheterna att förebygga riskgraviditeter, som rökning innebär, stärks. 23

24 Metoddiskussion Trovärdigheten i utvärderingen stärks av att en metodtriangulering görs genom att använda både videobandsinspelningar och intervjudata. För att öka förståelsen för faktorer som har underlättat eller försvårat förändringsprocessen i sättet att tillgodogöra sig utbildningen i motiverande samtal var intervjuerna av stor betydelse i kombination med videobandsinspelningarna. Deltagarnas uppfattningar om sitt lärande, tillämpning av metoden beskrivs i intervjuerna och kompletterar den mer objektiva bild av förändringar som videobandsanalysen gav. Det är också lättare att utifrån utsagor i intervjuerna få reda på vilka delar i utbildningen och metoden som tillförde deltagarna någonting och vilka delar som behöver korrigeras och förbättras. Utifrån enbart en videobandsanalys kan det vara svårt att urskilja vad det var i utbildningen som behöver förbättras och hur det mer framgångsrikt skall gå till. Resultaten från de olika källorna har medfört att våra slutsatser om förändringar i sätt att samtala bland deltagarna i utbildningen har kunnat stärkas. De skillnader som visas är svåra att härleda som ett direkt resultat av utbildningen. Det kan finnas flera kontextuella faktorer som kan ha påverkat resultatet, t.ex barnmorskornas erfarenheter och livssituation under året som har gått. Barnmorskorna kan till exempel i olika grad haft möjligheter att praktisera metoden och kan ha deltagit i liknande kurser och utbildningar under tiden. Faktorer på arbetsplatsen kan också ha medverkat till att deras arbetssituation har sett olika ut. Några av barnmorskorna nämnde prioriteringar och efterfrågan på utbildningen som inverkade på hur mycket de tillämpade och spred metoden vidare. En annan faktor som kan ha påverkat resultatet är inspelningssituationen. Att videoinspela ett rollspel kan medföra obehag, vilket kan leda till nervositet som inverkar på sättet att samtala. Videoinspelningar hade väckt motstånd vid de utbildningar som de intervjuade hade hållit. Att fyra av de sju barnmorskorna fick träffa olika skådespelerskor före och direkt efter utbildningen kan också ha påverkat resultatet, eftersom rollspelen med kvinnan som hade tagit cellprov mer fokuserade på klimakteriet än rökning. I dessa fall karakteriserades samtalen av att den rökande patienten ville ha råd och information gällande östrogenbehandling. Att den globala skattningen av empati och själ inte visade några förändringar, behöver inte betyda att det inte finns några skillnader. Interbedömarreliabiliteten var så pass låg att resultatet inte kan tillskrivas någon större trovärdighet. En orsak till att 24