LM-Nytt. Nyhetsblad från Laboratoriemedicinska rådet

Transkript

1 LM-Nytt Nyhetsblad från Laboratoriemedicinska rådet Nr 6 April 2009 I det Laboratoriemedicinska rådet ingår läkare och laborerande personal från primärvården inom NUsjukvårdens upptagningsområde samt Ale kommun, och representanter för Laboratoriemedicin från enheterna för Klinisk kemi respektive Klinisk mikrobiologi. Kontaktpersoner: Marianne Olsson, Klinisk kemi NÄL, Elisabeth Galle Österdahl Klinisk kemi Uddevalla, Ingrid Johansson Klinisk mikrobiologi Uddevalla. LM-rådet sammanträdde den 23 april 2009 i Uddevalla. Detta nummer av LM-Nytt redovisar de frågor som behandlades på mötet. Närvarande vid mötet var Lars Abrahamsson, Jan Alvång, Lena Börjesson, Eivor Ernebro, Britta Ivarsson, Bo Johansson, Ingrid Johansson, Eva Johannesson, Lennart Nilsson, Sabine Nilsson, Marianne Reimertz, Elisabeth Galle Österdahl. Tidpunkt för nästa LM-rådsmöte är satt till den 4 mars 2010 på NÄL. Om ni har frågor som ni önskar att rådet skall behandla så kontakta någon av kontaktpersonerna. Klinisk mikrobiologi Resistensläget i NU Resistensutveckling aktuella problem, anmälningsplikt p g a viss resistens och statistik Behovet av samarbete och överföring av information mellan öppen och sluten vård och mellan olika vårdgivare ökar. Vårdtiderna i slutenvården är idag kortare än tidigare, fler ingrepp och behandlingar görs i dagkirurgi och annan öppenvård. Kommunerna har fått större ansvar för vård och omvårdnad av äldre. Det betyder att riskfaktorer för spridning av antibiotikaresistens idag i allt högre utsträckning finns även utanför sjukhusmiljön, ute i samhället. Vårdrelaterade infektioner (VRI) beräknas drabba omkring 10% av alla sjukhusvårdade patienter. Socialstyrelsens definition av VRI omfattar både endogen och exogen infektion och oberoende av om den uppkommit i sluten eller öppenvård. SoS påpekar också behovet av uppföljning eftersom smitta kan ske under ett vårdtillfälle eller i öppen-vård men infektionen visar sig efter hemkomst. Man klargör också arbetsgivaransvar då personal kan drabbas. VRI i öppenvård är fn svårt att beräkna. Antibiotikaresistens är ett växande folkhälsoproblem som orsakar ökad sjuklighet, dödlighet och kostnader. För att kunna begränsa smittspridning av bakterier med en viss resistens eller resistensgener gäller det att på ett tidigt stadium få kännedom om förekomsten. Socialstyrelsen har beslutat om anmälningsplikt till smittskyddsenheten av bakterier tillhörande MRSA (Methicillinresistenta Staphylococcus aureus), VRE (Vankomycinresistenta enterokocker), PRSP (Penicillin-

2 resistenta Streptococcus pneumoniae) och ESBL (olika gramnegativa bakterier som bildar olika varianter av så kallat Extended Spectrum Beta-Lactamase). Anledningen är att de bakterierna har resistensmekanismer mot särskilt betydelsefulla antibiotika så att behandling blir problematisk pga resistensen och att bakterierna samtidigt har sån patogenicitet att behandling kan bli nödvändig. Observera att anmälningsplikten för ESBL-producerande bakterier bara gäller för laboratorier, ingen klinisk anmälan behöver göras i dessa fall. År 2008 anmäldes i VG-regionen 245 nya fall av MRSA jämfört med 177 st år (Med fall menas infekterade eller koloniserade patienter). Totalt i Sverige anmäldes år 2007 drygt 1100 fall av MRSA, år 2008 hade siffran ökat till 1300 fall. Samhällsförvärvad MRSA dominerar numera. När det gäller VRE har vi i Sverige under de senaste åren funnit fall/år. År 2008 skedde en mycket kraftig ökning med utbrott på flera sjukhus och totalt diagnostiserades mer än 600 fall av VRE i Sverige. ESBL-producerande bakterier är sedan februari 2007 anmälningspliktiga för laboratorierna. ESBL-isolat hittas oftast i urinodlingar både från öppen och sluten vård. De tycks kolonisera tarmen bl a genom mat och grönsaker som vi äter under resor i länder där ESBL är vanligt förekommande men också genom inhemsk smittspridning i vård och samhälle. Under år 2008 anmäldes över 500 fall av ESBL i VG-regionen vilket var en stor ökning jämfört med år 2007 då 322 ESBL anmäldes. Totalt i Sverige sågs på samma sätt en kraftig ökning från 2100 fall år 2007 till nästan 3000 fall år 2008, alltså en nästan 50% ökning och mer än dubbelt så många som MRSA-fallen % av de ESBLproducerande isolaten är E coli, d v s vår vanligaste urinvägspatogen. Årsstatistik sammanställs och redovisas av SMI på deras hemsida. Smittskyddsenheten i Västra Götalandsregionen gör också årligen en sammanställning av situationen regionalt. Luftvägspatogener statistik: Det sker dessvärre en ökning av antibiotikaresistens även hos bakterier som inte är anmälningspliktiga. Vad gäller Haemophilus influensae så har Trimetoprim/sulfaresistens ökat från ca 12% till 16% de senaste 2 åren ( ). Andelen betalaktamasproducerande Haemophilus influenzae har tidigare legat på en nivå kring 10 15%, men det senaste året har en ökning av dessa ampicillinresistenta stammar skett och de utgör nu drygt 20% av isolaten. Procent Procent Haemophilus influensae - Andel resistenta stammar PcV Ampicillin Loracarbef Tetracyklin Trim/Sulfa Pneumokocker- Andel resistenta stammar PcV* I+R Erytromycin Tetracyklin Trim/Sulfa Penicillin är förstahandsval för behandling av pneumokocker och dessbättre har andelen pnemokocker med nedsatt känslighet mot penicillin legat kvar på ca 4 %. När det gäller pneumokocker och Trimetoprim/sulfa så är tendensen dock ökande resistens, år 2008 var drygt 10 % resistenta!

3 UVI statistik: Procent resistenta (R) Andel resistenta E coli (%) år Mecillinam Ampicillin Cefadroxil Trimetoprim Furantoin Nali/Norflox E coli som är resistenta har successivt ökat och det gäller gentemot alla antibiotika. Än är trots allt bara en mindre andel E coli resistenta mot förstahandspreparaten mecillinam och nitrofurantoin. En snabbare ökning av resistens, även för de preparaten kan förutses om ESBL-producerande stammar sprids. Mot bakgrund av statistiken är det viktigt att arbeta för att hejda, resistensutveckling: Klar indikation för att påbörja antibiotikabehandling Påvisa förekomst av antibiotikaresistens Rätt preparat Förhindra spridning av resistenta bakteriestammar - Handhygien viktig Gunilla Rådberg, överläkare Klinisk Mikrobiologi Klinisk kemi Allergiutredning i rätt ordning! Allergiutredning skall göras i logisk ordning, många allergener tas i onödan. Till laboratoriet kommer beställningsblanketter som är felaktigt ifyllda, som resulterar i att laboratoriets personal får ringa beställaren och diskutera vilka allergener som är relevanta Första steget i en allergiutredning är att beställa Screen Atopi. Där ingår inomhusallergenen: Katt, Hund, Kanin, Häst, Derm.- pteronyssinus och Utomhusallergenen: Cladosporium, Timotej, Alternaria, Björk och Gråbo. De positiva serumproverna sparas i två månader på laboratoriet. Därmed går det bra att göra efterbeställningar för vidare utredning. Allergitester utförs varje dag på laboratoriet NÄL. Om referensintervall: Det är 3dje generationens allergitester (in vitro) som används och de har renare allergener och en betydligt högre känslighet. Test visar positivt vid > 0,35 ku/l men kan mäta ner till <0,1 ku/l. På barn är det extra viktigt att kunna mäta om dessa värden stiger. I steg två görs beställningar av aktuella paneltester. På laboratoriemedicin Klinisk kemi NÄL utförs 80 olika singelallergener och sex paneler till ett pris av 70 kr/test, dessa går att beställa på beställningsblanketten. Det finns ett antal nya allergener (se labmeddelande om Utökat allergensortiment). Dessa går att beställa under Allergi övrigt på beställningsblanketten. Siemens Healthcare Diagniostics har ca 350 olika allergener och kostar 140 kronor/test. På Pharmacia i Köpenhamn finns ett utbud av ca 600 olika allergener och dessa kostar 600 kronor/test Korsreaktiv Kolhydratbestämningsfaktor (anti-ccd). En CCD-test kan vara användbar vid in vitroresultat som inte matchar den kliniska bilden, av symptom och hudtester. Särskilt när många resultat är positiva utan uppenbara kliniska symptom. En kontroll av eventuell förekomst av anti-ccd, rekommenderas i följande fall av allergier: - Latex - Insekter (Honungsbi, Geting) - Frukt, Pollen - Jordnöt Under sommaren slår dubbelt så många tester för Latex positivt än under andra delar av året. Latex korsreagerar med Pollen, Banan och Kiwi. Bromelin är att glykoprotein som utvinns ur ananas. Det har i stor utsträckning använts för att kontrollera

4 korsreaktivitet mellan en glycan och andra glykoproteiner. En sann allergi mot bromelin är mycket sällsynt. CCD-test utförs på Laboratoriemedicin Klinisk kemi NÄL. Lars Abrahamsson, sjukhuskemist Laboratoriemedicin Nyttan med proteinanalyser För att en adekvat medicinsk bedömning skall kunna göras erfordras uppgifter på anamnes och frågeställning, vilket skall skrivs in i fältet Övrigt/frågeställning på beställningsblanketten alt EDI-beställningen. I förekommande fall är det dessutom av stor vikt att uppgifter lämnas i rutan Aktuella analyssvar på P-CRP, B-SR och P- Kreatinin. I rutan Terapi anges om ev. medicinering med steroider, cytostatika eller östrogener pågår. Glöm inte att ange om en fertil kvinna använder P-piller, hormonspiral eller är gravid, vilket också kan påverka proteinmönstret. Då vårdcentraler beställer specifika serumproteiner via EDI skrivs ofta anamnes och frågeställning in i patientdatajournalen av läkare, men för att beställningen skall nå laboratoriets datasystem måste beställningen gå via ett annat system, PeLO, vilket innebär att motsvarande uppgifter måste kopieras över till detta systemet eller skrivas direkt i detta för att anamnes / frågeställning skall kunna läsas av den laboratorieläkare som utför den medicinska bedömningen. Innan EDI-beställningar tas i skarp drift måste personalen vid varje vårdcentral genomgå en utbildning som ombesörjes av våra instruktörer. Grundtanken med att erbjuda selektiva beställningar av specifika serumproteiner är att laboratoriet endast ska lämna ut kvantitativa data, utan åtföljande medicinskt utlåtande. Om beställning däremot görs som en förvald grupp av specifika serumproteiner, t.ex. med frågeställningen inflammatorisk aktivitet, är tanken att det kvantitativa svaret alltid ska åtföljas av ett medicinskt utlåtande. Förutsättningen för att ett adekvat utlåtande ska kunna ges är att beställningen innehåller uppgifter om bl.a. anamnes/frågeställning och i förkommande fall aktuell medicinering mm (enligt ovan angivna riktlinjer). Utskickat Laboratoriemeddelande ang, låga kaliumvärden Under vårvintern har klagomål inkommit på att många patienter ligger lågt i P-Kalium. Under motsvarande period har vi känt till att P-Kalium ligger ca 0,1 mmol/l lägre än förväntat, utifrån resultat från deltagnade i externt kvalitetssäkringsprogram. Detta har inte bedömts som alarmerande. De internkontroller som används har hela tiden varit inom de förväntade acceptansgränserna. Den leverantör som tillhandahåller våra reagens/kalibratorer aviserade i början av året en uppjusterring av kaliumnivån i samband med att en ny kalibrator togs i bruk (febr. 2009). I samband med detta upptäcktes att P-Kalium i patientprover som kontrollerades mot ny och gammal kalibrator i nivåer omkring 3 mmol/l låg ca 0,3-0,4 mmol/l högre med den nya kalibratorn i jämförelse med den metod som används vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Däremot fanns ingen indikation om att P-Kalium i mätområdet >4,4 mmol/l skulle ha påverkas nämnvärt. Hur många patienter som har fått kaliumsubstitution på felaktiga grunder är oklart och det har därför rekommenderats att kontrollera om alla patienter, där P- Kalium ligger omkring 3,5 mmol/l eller lägre. Övrig information Lennart Nilsson Överläkare Laboratoriemedicin Vad är på gång i primärvården? Vårdval är det som är aktuellt inom primärvården och det innebär att patienten ska få vård inom en viss tid. Invånare kan från och med mitten av augusti lista sig på den vårdcentral de finner lämpligast. Valet av leverantör ska ses som en överenskommelse mellan medborgaren och läkaren

5 där båda parter har ett intresse av att resultatet blir så bra som möjligt och att en bra relation utvecklas. I dagsläget finns det 140 vårdcentraler inom Västra Götaland och det har lämnats in ca 275 nya ansökningar om att driva vårdcentraler. Den 1 juni skall prövningen om godkännande vara klart. Sedan har vårdgivarna en månad på sig att välja om de vill sluta avtal och starta verksamheten. Från den 1 oktober får alla som godkänts och slutit avtal med regionen, driva vårdcentral. Om kvalitetsuppföljningsregistret ASAK Det innebär att uppföljningen ska ge en indikation på hur behoven ser ut hos de personer som valt leverantören. Utgångspunkten är de stora målgrupperna med astma, diabetes, hypertoni och KOL. ASAKs indikatorer avser för närvarande patienter i åldern år. Detta resulterar i en ökad kontrollprovtagning t.ex lipidstatus. Utbildning i Preanalys Instruktörerna har utformat ett seminarium om Preanalys (provtagningsföreskrifter), som ett led i att säkra kvaliteten på hela analyskedjan från patientförberedelse till dess att provet anländer till laboratoriet. De preanalytiska faktorerna spelar stor roll för att det slutgiltiga analysresultatet skall bli korrekt. Vi vet att ca 70 % av de fel som begås i provkedjan sker i den preanalytiska fasen. Som exempel lämnas omärkta provrör och patientprover som är hophällda från olika provtagningsrör (med olika färg på korken och därmed olika egenskaper och tillsatser) in på laboratoriet. Det resulterar i att laboratoriets personal får lägga ner mycket tid på att utreda, istället för att lägga tiden på ett snabbare analysförfarande. Föreläsningen i Preanalys startar den 19 maj på Stavre Vårdcentral i Trollhättan. Alla vårdcentraler med tillhörande inrättningar som Distriktsköterske- och barnmorskemottagningar samt personal inom kommunal sjukvård kommer att få en inbjudan. Enheterna i norra Bohuslän får inbjudan till föreläsningar som startar vecka 39. Beslut: LM-rådsrepresentanterna var helt eniga med instruktörerna om att gå ut på bred front med seminarium om Preanalys Internrevision på vårdcentralerna Laboratoriemedicins kundbesök på vårdcentralerna under hösten 2009 och våren 2010 kommer mer att liknas vid en internrevision där syftet är att hitta förbättringsmöjligheter. Vi kommer också att knyta an detta besök till den nya kunskapen från föreläsningen i Preanalys EDI-beställning från journalsystemen Profdoc och Medidoc EDI-beställning från journalsstemet Profdoc har breddinförts under våren och fungerar bra. Inför driftstart har utbildning skett på varje vårdcentral av IT-samordnare, laboratorieinstruktör och drifttekniker. EDI-beställning från journalsystemet Medidoc startar i april på vårdcentralen Herrestad i Uddevalla som pilotförsök. Önskvärt är att någon mer vårdcentral ansluts innan sommaren. Om allt går enligt planerna blir det breddinförande i september. Före sommaren kommer information om planerad driftstart mm till Medidocanvändarna på motsvarande vis som för Profdoc-användarna att skickas ut. Organisationsförändringar inom laboratoriemedicin Från och med maj månad får Laboratoriemedicin en ny verksamhetschef som heter Ingvar Eliasson. Han kommer närmast från en tjänst som verksamhetschef för klinisk mikrobiologi och immunologi vid Universitetssjukhuset i Lund. Laboratoriemedicin ingår nu i Område 9 Diagnostik tillsammans med Radiologi, Ortopedteknik, Medicinsk teknik, Patologi och Klinisk Fysiologi. Områdeschef är Eva Wallström. Omorganisation. I mitten av september kommer klinisk mikrobiologi att flytta sin verksamhet till NÄL. I samband med denna flytt kommer transportorganisationens turbilar att utgå och återkomma till NÄL, det innebär att alla Primärvårdens prover kommer att analyseras på NÄL.

6 Just nu pågår ett större effektiviseringsprojekt inom Laboratoriemedicin i NUsjukvården. Inom ramen för projektet kommer man bl a att ta fram en ny modell för prissättning och debitering, som gör att man kan verka i den blandade miljö av offentliga och privata aktörer som nu uppkommer, och där en större del av verksamheten kan bli konkurrensutsatt. Vårdcentralernas aktuella och framtida behov av analyser, konsultstöd och utbildning kommer att styra hur laboratoriemedicin planerar sin verksamhet. Dialogen kring detta startar redan i sommar. En fråga att fundera på: måste primärvårdens prover analyseras samma dag eller kan provsvar nästa dag vara ett alternativ? Prover kan naturligtvis märkas med AKUT som tidigare. D-Dimerer Vid två tillfällen har en mindre studie gjorts på D-Dimer-testet från Orion Diagnostica. Men resultaten blev vid båda tillfällena inte helt överensstämmande med laboratoriets metod. Beslut: Skall D-Dimer-testet utföras i primärvården skall det vara tillförlitligt. Tjänstledig Gunilla Rådberg, överläkare Klinisk Mikrobiologi kommer att vara tjänstledig fr o m den 25 maj till den 22 november Medicinskt ansvarig under denna period är klin bakteriolog Ingvar Eliasson, tel LM-NYTT finns att läsa på Laboratoriemedicins hemsida Nästa LM-rådsmöte, Planeras till den 4 mars 2010 på det ombyggda laboratoriet NÄL, Trollhättan Önskar Er alla en riktigt skön sommar och semester! Vid pennan, Elisabeth Galle Österdahl