2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Vardaga Bäckagården

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Vardaga Bäckagården Datum och ansvarig för innehållet Maj Millborg Reviderad

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. På Bäckagårdens vårdboende får personalen information och handledning att arbeta med kvalitetssäkring. Alla anställda skriver själv i avvikelsesystemet när avvikelse inträffar. Vi har ett kvalitetsråd som är verksamhetschefens forum. Där arbetar man med ett ständigt förbättringsarbete, identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor tillsammans med verksamhetschef ansvarar för utredning av hälso och sjukvårds (HSL) avvikelser. Fall utreds tillsammans med arbetsterapeut och sjukgymnast. Övriga avvikelser och klagomål ansvarar verksamhetschefen för. Avikelser följs upp i vårt kvalitetsråd, där även HSL personal finns representerad. Det som tas upp i kvalitetsrådet dokumenteras och informeras ut till samtliga medarbetare på arbetsplatsträffar (APT). De HSL-avvikelser som finns hanteras vid teammöten där omvårdnadspersonal tillsammans med sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast analyserar orsaken till avvikelsen samt ordinerar åtgärder för att minimera risker att händelsen ska återupprepas. Vi registrerar i Senior Alert. Under 2017 deltog Bäckagårdens vårdboende i PPM-studier gällande trycksår. Vi arbetar tillsammans med Roslunda VÅC med NVP för att säkra en värdig vård i livets slut, vi registrerar i palliativa registret Årlig läkemedelsgenomgång genomförs i samarbete med patientansvarig läkare. MedView är ett komplement till de årliga läkemedelsgenomgångarna och det arbetssättet fortgår kontinuerligt. All personal är involverad. Ansvarig är omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har hjälp av utsedda symtomobservatörer både från dag- och nattpersonal. Medview är ett strukturerat arbetssätt för regelbunden översyn av ordinerad farmaka; indikation, fortsatt behov samt eventuell förekomst av biverkningar, interaktioner och/eller kontraindikationer Vid enhetens egenkontroll kommer verksamhetschef från annan enhet för att tillsammans med personal på Bäckagården svara på egenkontrollsfrågor. Egenkontroller genomfördes i maj och november. Utifrån dessa egenkontroller har handlingsplaner upprättats i vårt ledningssystem, där vi dokumenterar åtgärder och uppföljning utifrån resultatet. Kvalitetstillsyn har genomförts i oktober av kvalitetsutvecklare från Ambeas Kvalitetsavdelning. 3

4 På Bäckagården säkerställs informationssäkerheten genom egenkontrollens frågor kring dokumentation och loggkontrollen ger en kontinuerlig uppföljning och kontroll. Utveckling av desamma får vi genom arbetet med förbättringsloggen. Vid inflyttning informeras anhöriga och boende om hur man minimerar risk för fall ex möblering av rum, mattor och hjälpmedel. Detta finns även dokumenterat i vår välkomstmall. Frågor angående säkerhet tas upp med boende och anhöriga vid inflyttningssamtalet. Vid inflyttning utförs riskbedömningar på alla boende av sjuksköterska och kontaktman. Där risker uppmärksammas upprättas omvårdnadsplaner där åtgärder ordineras och följs upp. Dessa omvårdnadsplaner tar berörd personal del av genom omvårdnadspersonalens läsbehörighet i sjuksköterskans dokumentation samt via muntlig rapportering. Boende och närstående har bjudits in till boende- och närståendeträff under året där verksamhetschef närvarat och informerat om klagomålshantering samt resultat av Socialstyrelsens brukarundersökning. Denna information har även skickats ut till närstående via månadsbrev. 4

5 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Bäckagårdens mål och strategier för att öka patientsäkerheten under 2017 har varit att: Arbeta med preventionsbedömningar och riskbedömningar utifrån Vardagas styrdokument och att registrera riskbedömningar i Senior Alert samt i omvårdnadsjournalen. Där risk funnits har vårdplan skapats. All personal genomgår en basal hygien utbildning via web, samt göra en självskattning av följsamheten vad gäller vårdhygien. Fortsätta att utveckla den palliativa vården. Detta har vi gjort genom i samarbete med Vårdcentralen Roslunda arbeta enligt Nationell Vårdplan för Palliativ vård (NVP). Vi registrerar i palliativa registret. 5

6 Vi har ett inkontinensråd där representanter från var avdelning samt sjuksköterskor ingår. Här tas frågor upp vad gäller individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel samt att vi har en sjuksköterska som har förskrivningsrätt. Vi arbetar kontinuerligt med våra avvikelser och klagomål, för att förbättra för våra boende. Målet är att vår kvalitet ska stämma överens med Vardagas övergripande nyckeltal vad gäller avvikelser, klagomål, egenkontroll, kvalitetstillsyn, dokumentation och systematiskt förbättringsarbete. Strategin för att uppnå detta är att fortlöpande göra kontroller i dokumentationen, arbeta aktivt i vårt kvalitetsråd med våra avvikelser samt att ha ett nära samarbete mellan de olika personalkategorierna runt våra boende genom teammöten varje vecka. Med målsättning att öka vårdtagarnas välbefinnande och livskvalitet genom att observera, analysera samt åtgärda misstänkta läkemedelsrelaterade symtom hos alla boende på Bäckagården har vi under hösten 2017 implementerat Medview. Det är ett strukturerat arbetssätt för regelbunden översyn av ordinerad farmaka; indikation, fortsatt behov samt eventuell förekomst av biverkningar, interaktioner och/eller kontraindikationer. Riskbedömningen består av 4 ja/nejfrågor samt Phase-20 som genomförs på alla vårdtagare vid inflytt, två gånger per år samt vid behov. Utifrån de svaren tas ställning till eventuell fördjupad läkemedelsöversyn. MedView är ett komplement till de årliga läkemedelsgenomgångarna och det arbetssättet fortgår kontinuerligt. All personal är involverad. Ansvarig är omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har hjälp av utsedda symtomobservatörer både från dag- och nattpersonal. Vi har också utvecklat vårt koncept Den Goda Dagen med Den Goda Natten. Omvårdnadspersonal som arbetar natt ansvarar för att göra observationer och meddela eventuella sömnproblem i samband med inflytt samt göra kontinuerliga uppföljningar. Målsättning att ge ökad livskvalitet med god sömn, minska risk för fall, tillgodose behov av näring/vätska dygnets alla timmar. 6

7 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. 7

8 Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas vid förändring i patientens allmäntillstånd. Vi registrerar i Senior Alert där arbetsgången är att var sjätte månad görs en riskbedömning och åtgärder ordineras efter resultat. På ordinerade åtgärder görs en uppföljning efter tre månader. Därför blir det automatiskt någon form av uppföljning var tredje månad av både riskbedömningar och uppföljningar. Dokumentationen görs enligt ICF i verksamhetens dokumentationssystem Safedoc. På Bäckagården dokumenterar all personal avvikelser direkt i vårt datoriserade kvalitetsledningssystem. Sjuksköterskorna gör uppföljning av HSL avvikelserna och verksamhetschefen ansvarar för att SOL avvikelser åtgärdas och följs upp. Uppkomna avvikelser vad gällande HSL följs upp på våra teammöten där samlad kompetens av paramedicinsk personal, sjuksköterska och omvårdnadspersonal samlas. Vi har även kvalitetsråd som träffas var 5:e vecka Där går vi igenom avvikelserna, diskuterar fram åtgärder och förslag för att minska risker för nya avvikelser samt tittar på hur vi kan förbättra vården för våra boende. Vid behov involveras även medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) i vårt arbete med att säkerställa rutiner för att öka säkerheten för våra boende. Verksamhetschef arbetar i Q-maxit varje vecka för att se efter vilka avvikelser som har tillkommit samt stämmer av med sjuksköterskorna vilka åtgärder som planeras för att minimera att avvikelserna inträffar igen. Det är verksamhetschefen som formellt avslutar alla ärenden. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Under 2017 har Bäckagården arbetat med: Dokumentation Riskbedömningar och omvårdnadsplaner följs upp kontinuerligt (minst var 6 månad samt vid behov) av sjuksköterska, kontaktman, vid behov deltar arbetsterapeut och sjukgymnast. Eftersom vi arbetar i Senior Alert så genomförs/uppdateras riskbedömningarna var sjätte månad och däremellan (var tredje månad) gör sjuksköterska och kontaktman en uppföljning. Genomgång och uppdatering av SOL dokumentation sker enligt rutin, vid förändring och minst var 6:e månad. 8

9 Basala hygienrutiner All omvårdnadspersonal på Bäckagården har genomgått basal hygienutbildning via intranätet. Denna utbildning ska genomföras en gång per år. Personalen har även gjort en självskattning över följsamheten vad gäller basala hygienrutiner. PPM-Studie Bäckagården har under 2017 deltagit i PPM-Studie vad gäller trycksår. Vilket dokumenteras i Senior Alert. Öka säkerheten runt läkemedelshantering Sjuksköterskan har inför läkemedelsdelegering en gemensam utbildning för personalen. All personal som delegeras ska ha genomgått denna utbildning samt individuell genomgång och kunskapstest. Sjuksköterskorna arbetar aktivt med att lägga in patienterna i dossystemet för läkemedel. Detta för att minska läkemedelsavvikelser. Nattfasta Vid behov samt minst två gånger per år mäts och dokumenteras hur lång nattfastan för våra boende är. För boende i riskzon gällande undernäring upprättas en vårdplan sjuksköterskan ordinerar nattmål. Alla boende blir informerade om att det finns möjlighet för mellanmål även nattetid. Önskemål om nattmål dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Under hösten 2017 har Den Goda Natten implementerats för att ytterligare säkerställa att tillgodose de boendes behov och minska risk för undernäring/lång nattfasta. Vårdplan i livets slut Vårdplaner i livets slut görs i samarbete med Roslunda vårdcentral enligt Nationell Vårdplan för Palliativ vård (NVP) för att säkra en värdig vård vid livets slut. Med denna rutin finns riktlinjer och arbetssätt som ger en större upplevelse av trygghet i livets slutskede för boende, närstående och medarbetare. Vi registrerar i palliativa registret. Läkemedelsgenomgångar Fördjupad läkemedelsgenomgång genomfördes under 2017 på Bäckagården med stöd av att vi nu arbetar med ett nytt strukturerat arbetssätt för läkemedelsgenomgång och uppföljningar, Medview. Inför denna genomgång tas blodprover samt görs en skattning om det finns läkemedels relaterade symtom som inte är önskvärda. Därefter går sjuksköterska och två läkare igenom ordinationshandlingen för att se om några justeringar kan göras för att minska risken för biverkningar. SIP Tillsammans med vårdcentraler och andra vårdgivare inom kommunen deltar vi för att skapa rutiner runt samordnad individuell planering (SIP). SIP ska hjälpa till att skapa trygghet för boende/patienter där det finns många olika vårdgivare inblandade. 9

10 Utbildning inom området hälso- och sjukvård under 2017 Dokumentation HSL enligt ICF Läkemedelshantering Basala hygienrutiner NVP Livets sista tid Medview Den Goda Natten, kartläggning av sömnvanor Under 2017 har patientsäkerhetsarbetet på Bäckagården bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2017 deltog Bäckagården i PPM-studie både gällande trycksår och fall. Vi dokumenterar i palliativa registret och i Senior Alert. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Bäckagården genomförde egenkontroll i maj och november 2017 enligt rutin där verksamhetschef från annan enhet går igenom frågorna med personal. Vi arbetar fortlöpande med de frågor vi inte svarat ja på i egenkontrollen och dokumenterar detta i vårt ledningssystem, Q-MaxIt. Beroende på vilken fråga det gäller som vi ska arbeta med tas dessa upp på respektive råd och teammöte. Extern kvalitetskontroll: oktober 2017 genomfördes en Kvalitetstillsyn av kvalitetsutvecklare från Ambeas Kvalitetsavdelning. I Senior Alert genomförs och dokumenteras riskbedömningar två gånger per år samt vid behov. Däremellan görs uppföljningar utifrån de åtgärder som ordinerades vid riskbedömningen, var tredje månad. Där risker finns görs en omvårdnadsplan i patientens omvårdnadsjournal. Signeringslistor på ordinerade åtgärder från sjuksköterska och paramedicinare utvärderas på teammöten. Signeringslistor gällande läkemedel granskas av sjuksköterska när dospåsar och dosetter läggs ut till våra boende var vecka samt vid månadsslut när ny signeringslista börjar att gälla. Delegerad personal som ger läkemedel återkopplar snabbt till sjuksköterskorna så fort dessa inte känns tydliga och säkra. Resultaten från den nationella brukarundersökningen informeras till personal, boende och närstående via skrift och på möten. Resultatet 2017 visade på att Bäckagården hade något lägre resultat än föregående år. Vi har under året arbetat med olika aktiviteter för ökad trygghet och livskvalitet för våra boenden. En målsättning har varit att utveckla samarbetet med olika vårdgivare såsom ASIH och mobila teamet. 10

11 Sol dokumentationen och HSL dokumentation granskas i samband med egenkontroller, uppföljningar från uppdragsgivare samt vid socialstyrelsens enhetsundersökning. De brister som upptäcks vid dessa granskningar tas upp med personalen och dokumenteras i Q-MaxIt. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse På Bäckagården har vi en läkare som kommer en gång i veckan och tar upp aktuella problem, vid behov görs hembesök hos patienterna. Alla som önskar kan lista sig hos denna läkare men självklart kan patienten lista sig hos vilken läkare man vill. Om frågor/problem uppstår övriga dagar, dagtid under veckan finns läkare tillgänglig via telefonkonsultation på vårdcentraler. Övrig tid för akuta hembesök kontaktas Falk ambulans AB, jourläkare som region Skåne har avtal med. Läkare från vårdcentralen har ansvaret för den medicinska vårdplaneringen och läkemedelsordinationer. Under året har vi även haft Hälsostadens mobila akutteam att tillgå. Det är ett samarbete mellan Ängelholm sjukhus, primärvård och Ängelholms kommun. Teamet består av sjuksköterskor och specialistläkare vilka gör hembesök hos patienter som är i behov av akut vård i hemmet. Patientansvarig läkare kan även skriva en remiss för de boende som har behov av avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). Samverkan med uppdragsgivare Bäckagårdens vårdboende har ett nära samarbete med kommunen Vid minsta tveksamhet stämmer vi av vid frågor som fortlöpande uppstår i verksamheten. Vid händelser som inträffar på Bäckagården återkopplas detta snarast dels till Vardagas MAS men även till uppdragsgivarens MAS. Vid allvarligare avvikelser exempel vårdskada tar vår MAS kontakt med kommunens MAS för informations överföring. Vi har också avtal med kommunen att när de ordnar utbildning för sin personal så erbjuds även Bäckagårdens personal att delta. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten På Bäckagårdens vårdboende har legitimerad personal varje vecka teammöten runt den boende för att planera och utvärdera ordinerade åtgärder. På dessa teammöten deltar legitimerad personal, omvårdnadspersonal och verksamhetschef. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska har också möten varje vecka (förutom teammötet) med omsorgspersonalen på avdelningarna för avstämning och uppföljning efter läkarbesök samt genomgång av nyheter runt patienten. 11

12 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Bäckagården träffas kvalitetsrådet regelbundet. Där går vi igenom avvikelser, diskuterar fram åtgärder och förslag för att minska risken för att nya avvikelse och även se hur vi kan förbättra vården för våra boende. Verksamhetschefen och sjuksköterskor stämmer av med varandra vilka avvikelser som inkommit för att snabbt kunna åtgärda orsaker till dessa. På teammöten när legitimerad personal träffar omvårdnadspersonal och verksamhetschef görs även riskbedömningar angående patientsäkerheten. Sjuksköterskan gör registreringar i Senior Alert tillsammans med omvårdnadspersonal. Vid inflyttning görs en riskanalys av ny boende och denna uppdateras var 6:e månad samt vid förändrat status. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. Genom egenkontrollens frågor kring dokumentation och loggkontrollen görs på Bäckagården en kontinuerlig uppföljning och kontroll. Utveckling av desamma får vi genom arbetet med förbättringsloggen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. 12

13 All personal på Bäckagården är informerade om skyldigheten att bidra till hög patientsäkerhet. All personal anmäler avvikelser direkt i vårt system, Q-maxit. När något händer som innebär skada eller risk för skada rapporteras detta till omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskan bedömmer vilka åtgärder som ska genomföras för att förhindra skada/lindra skada. Verksamhetschefen blir även informerad om att risk/skada har uppstått. Avvikelser bedöms i vårt avvikelsesystem från siffra 1-4. Är det en avvikelse som genererar alvarlighetsgrad 3-4, går automatiskt information till överordnad chef och kvalitetsutvecklare på Vardaga. Alla HSLavvikelser utreds av legitimerad personal. Avvikelser diskuteras på teammöten och kvalitetsråd för att finna lösningar och för att minska risken att det ska hända igen. Verksamhetschefen deltar både på teammötet och på kvalitetsrådet och är den som ansvarar för rutinen, hanteringen av avvikelsen samt är den som avslutar avvikelsen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. På Bäckagården görs en uppföljning gällande eventuella synpunkter eller klagomål av verksamhetschefen tillsammans med berörda. Synpunkterna eller klagomålen lyfts upp i kvalitetsrådet och beroende på vad klagomålet gäller så lyfts det också i rätt rådsfunktion. Har det med mat att göra så tas det upp i kostrådet, gäller det aktiviteter så är det aktivitetsrådet. Inför varje kvalitetsråd sammanställs inkomna avvikelser sedan förra rådet. Dessa analyseras och det diskuteras vad som skall göras för att inte händelsen ska inträffa igen. Vi har under 2017 fått in 10 klagomål varav 4 från boende och 6 från närstående. Klagomål från boende gällde bemötande och kost.klagomål från närstående gällde brister i bemötande, bristande kunskap om förflyttning, kalla lokaler, bristande information Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Alla synpunkter och klagomål är värdefulla och hanteras skyndsamt. Klagomålen är förhållandevis få vilket gör det svårt att göra en mer djupgående analys. Boende och närstående uppmanas att lämna in synpunkter och klagomål. 13

14 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Vid inflyttning på Bäckagården erbjuds alltid ett ankomstsamtal där närstående utifrån den boendes önskemål deltar. Vid detta samtal involveras närstående och den boende om hur vi arbetar på ett förebyggande sätt för att minimera risker för att vårdskador ska uppstå. Det kan gälla möblering och ljus för att minimera fallskador. Information kring varför vi gör riskbedömningar samt att verksamheten själv kan ta del av den boendes vanor, vad gäller till exempel sömn och kost. Vid eventuell försämring av den boendes hälsotillstånd involveras närstående om åtgärder för att förhindra vårdskador. Anhöriga/närstående är alltid välkomna på våra aktiviteter som erbjuds och vi har två närståendeträffar varje år. Vi erbjuder också närstående att delta i närståenderåd men tyvärr har inget intresse för detta funnits. Vi skriver närståendebrev till anhöriga/närstående en gång i månaden. 14

15 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Under 2017 har vi haft totalt 161 avvikelser gällande hälso- och sjukvård. Dessa har varit fördelade på Fall, 96 st. vilket är 60 % av alla HSL avvikelser ( avvikelser). Läkemedel, 60st. 37 % (2106, 67 avvikelser). Trycksår, 0 st. 0 %(2016, 3 avvikelser). Medicinsktekniska avvikelser, 5 st.3 % ( avvikelser). HSL-avvikelser 2017 totalt 161 3% 37% 60% fall läkemedel Medicintekn. Prod. 15

16 Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Riskbedömningar och fallprevention kontinuerligt under tiden på boendet. Arbetsterapeut och sjukgymnast deltar i team möten och där fallrisk föreligger ordinerar de individuella balans och träningsprogram. Riskbedömningar och fallprevention kontinuerligt under tiden på boendet. Arbetsterapeut och sjukgymnast deltar i team möten och där fallrisk föreligger ordinerar de individuella balans och träningsprogram. Kartläggning av sömnvanor Läkemedelsgenomgång, Medview, symtomobservationer Av 96 avvikelser vad gäller fall har ingen resulterat i någon fraktur. 10 orsakade sårskada, 20 orsakade smärta och 4 registrerades som annan skada. Alla patienter har en fallriskbedömning, dock kan de ta mer än tre dygn för att få denna gjord. Information till boende och närstående om möblering och inköp av hips för att undvika fall Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Basala hygienutbildning via intranätet. Information i och handledning via sjuksköterska och genomgång på APT vad All personal har genomgått den nätbaserade utbildningen i basal vårdhygien. Självskattning av följsamhet har genomförts. Bra följsamhet i verksamheten. Vi har inte haft något fall av vinterkräksjuka på Bäckagården varken under 2016 eller

17 Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten gäller Basal hygien i vård och omsorg. Självskattning av följsamhet. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Genomgång av rutiner en gång per år på APT samt vid anställning. Samtliga anställda har tagit del av informationen vad gäller rapporteringsskyldig het av missförhållanden och vårdskada. Samtliga av personalen har läst och skrivit under att de tagit del av företagets styrdokument. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Utbildning i grupp vid nyanställning och enskild kunskapstest med sjuksköterska inför förnyad delegering en gång per år. Genomgång av läkemedelsavvikelser på avdelningsnivå, kvalitets råd samt APT. Under 2017 hade vi totalt 60 st. läkemedels avvikelser vilket motsvarar 37 % av alla avvikelser som registrerats. Av dessa är det ingen som lett till någon form av vårdskada hos boende utan bristerna/misstagen har upptäckts och åtgärdats innan något allvarligt inträffat. All personal har inte delegering i läkemedels hantering. Sjuksköterskorna är restriktiva med hur och till vem som läkemedels hantering delegeras, vilket är en trygghet i verksamheten för våra boende. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Deltar i PPM studie två gånger per år vad gäller fall och trycksår. Inga avvikelser gällande trycksår har registrerats under året Målet är att inga trycksår ska uppstå. Men trycksår kan uppstå vid t ex dålig cirkulation. Regelbunden uppföljning av risk för trycksår, aktiva åtgärder med 17

18 Samverkan vid teammöte tryckavlastning, madrasser och lägesändringar minskar risken Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Dokumentations granskning genomförs regelbundet i samband med egenkontroll samt när uppgifter skall lämnas till socialstyrelsens årliga enhetsenkät. Loggkontroller gör verksamhetschefen vajer månad då j fyra användare och fyra boende granskas. Loggkontrollen dokumenteras och signeras enligt företagets riktlinjer. Omvårdnadsplaner finns i patientjournalen utefter identifierade risker och omvårdnadsdiagnos er. Sjuksköterskornas omvårdnadsplaner är aktuella och även paramedicinska planer finns där behov föreligge Anser att dokumentationen uppfyller kraven på väsentlig, tillräcklig och korrekt. Under 2017 dokumenteras HSL enligt ICF. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Vi har under 2017 implementerat NVP Sjuksköterskorna dokumenterar i palliativa registret. Vi har inget utbildat palliativt ombud ännu på vår enhet. Vi har en arbetsgrupp som arbetat med implementeringen av NVP, arbetsgruppen leds av en av verksamhetens omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Fortsätta att arbeta med säkra rutiner och vårdplaner vid vård i livets slut. Registrera i palliativa registret. Gott samarbete med ASIH och mobila teamet vid behov. Alla avlidna på enheten registreras i palliativa registret. Vi använder oss av NVP vid alla icke akuta dödsfall. 18

19 MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Vi förhåller oss till rutiner och riktlinjer som finns i våra styrdokument vad gäller riskbedömningar samt att vi registrerar i Senior Alert där alla bedöms med MNA. Måltidsmätning vid inflyttning samt mätning av nattfastan. Sjuksköterskan upprättar omvårdnadsplaner utifrån riskbedömningar och resultatet i Senior Alert. Omvårdnadsplaner med ordination och uppföljning finns för patienter som löper risk för undernäring. Viktkontroller i samband mer riskbedömningar inför registrering och uppföljning i Senior Alert samt vid behov. Alla patienter har en dokumenterad MNA bedömning, målsättning att bedömningen görs inom tre dygn. Sjuksköterskan finns representerad både i kostråd, kvalitetsråd, teaamöten samt i ledningsgruppen. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Munhälsa, ROAG dokumenteras i Senior Alert i samband med riskbedömning. Oral Care gör även munhälsobedömning minst en gång per år för de som önskar. De informerar och instruerar personalen i vilken hjälp patienterna behöver. Alla boende är bedömda ROAG inför registrering och uppföljning i Senior Alert Alla erbjuds en munhälsobedömni ng inför registrering i Senior Alert samt vid besök av Oral Care. Alla som behöver hjälp av omvårdnadsperson al för att sköta munhälsan får detta. Tandvårdskort beställs till alla som är behörig för detta. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Vi har inkontinesråd där förskrivande sjuksköterska samt ombud från avdelningar och nattpersonalen ingår. Vi följer företagets styrdokument samt har Alla patienter har utprovat individuella skydd, endera utav sjuksköterska på Bäckagården eller annan distriktssköterska från kommunen. Alla har individuellt utprovade skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt. 19

20 en sjuksköterska med förskrivningsrätt. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Vid inflyttning informeras alla om Senior Alert och att vi arbetar med riskbedömningar i detta register. Vi frågar om samtycke att delta och detta registreras i den boendes omvårdnadsjournal Att alla ger samtycke för registrering i kvalitetsregister Alla boende har medgivet samtycke för registrering i Senior Alert. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Att läsa patientdokumentationen vid varje nytt arbetspass och vid behov även ha muntlig information för att förstärka den skrivna dokumentationen. Teammöten var vecka där sjuksköterska, paramedicinare samt omvårdnadspersonal ingår. Finns rutiner för att läsa vad som har dokumenterats vid varje nytt arbetspass. Muntlig information mellan nattpersonal och dagpersonal Regelbundna möten med VC och leg personal för att följa upp rutiner och arbetssätt för informationsöverföri ng Fortlöpande arbete för att förbättra samarbete och intern kommunikation. SSK deltar i ledningsgruppsmöt en, kvalitetsråd och teammöten. VC, SSK, paramedicinare samt omvårdnadsperson al deltar i teammöten varje vecka. 20

21 Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Fortsätta att arbeta med Senior Alert där medgivande ges. Finns inte detta dokumenteras risker och åtgärder i omvårdnadsplanen. Fortsätta att arbeta med senior alert, teammöten och vårdplaner där sjuksköterska ordinerar åtgärder och uppföljningar görs. Använda Senior Alert vid utvärdering Fortsätta arbeta med riskbedömningar vid inflytt och vid behov samt göra kontinuerliga uppföljningar. Dela ut informationsmaterial samt muntligt informera boende och närstående vid inflytt om åtgärder som minskar risken för fall. Erbjuda balansträning, individuellt och/eller i grupp. Arbeta med rehabiliterade synsätt, uppmuntra till aktivitet. Fortsätta arbeta förebyggande med hjälp av läkemedelsgenomgångar/observationer (Medview) och Den Goda Natten. (sömn/nattfasta) Självskattning samt utbildning via sjuksköterska och web baserad utbildning som görs av personalen varje år. Genom utbildning till nyanställda samt uppföljning i dokumentationen. HSL dokumentationen i Safedoc görs enligt ICF Fortsätta med den delegeringsprocess som redan finns. Utbildning av sjuksköterska till omvårdnadspersonal både enskilt och i grupp. Genom uppföljning på av vad som orsakat avvikelsen både individuellt och på kvalitetsråd. Se över orsaker och förbättra rutiner om det är där det brister. Utbilda och informera personal på APT hur och när rapportering av händelse-vårdskada ska ske. Fortsätta att arbeta enligt NVP. Uppmuntra medarbetare att bli palliativa ombud i verksamheten Använda palliativa registret vid utvärdering 21