2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Ruagatan

Transkript

1 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Ruagatan Datum och ansvarig för innehållet 29/ Kristin Augustsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/14

3 Sammanfattning Nytida bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL och LSS. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Nytida driver Ruagatans gruppbostad på entreprenad utifrån uppdrag av Västerås stad. 1/ tog Nytida över Ruagatans gruppbostad från tidigare utförare. I samband med nyanställning av personal fick alla medarbetare ta del av Nytidas styrdokument gällande Lex Maria och rapportering av avvikelser/händelser samt att alla medarbetare har en skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Avvikelser/ händelser registreras i Q-maxit där de granskas och behandlas. Varje avvikelse följs upp och analyseras av legitimerad personal och verksamhetschefen. Avvikelsen tas sedan upp på APT med samtliga medarbetare. Egenkontroll har genomförts under november månad. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit; IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Enheten har under uppstart implementerat Nytidas riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor gällande patientsäkerhet. Lokal rutin för läkemedelshantering har upprättats. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Nytida har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. 3/14

4 Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Alla medarbetare fick ta del av Nytidas styrdokument gällande rapporteringsskyldighet kring händelser och avvikelser gällande vårdskada vid nyanställning. Överföring av uppgifter från tidigare vårdgivare genomfördes på ett möte mellan sjuksköterska och verksamhetschef. Tidigare vårdgivare överlämnade utifrån samtycke anamneser för respektive patient. Sjuksköterskan har utifrån dessa samt kontakt med patienter dokumenterat omvårdnadsplaner och preventionsbedömningar i Safe-doc och Senior Alert. Avvikelsehantering har skett i Q-maxit och systematiskt följts upp av sjuksköterska och verksamhetschef enligt rutin. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschef/sektorchef ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. 4/14

5 På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivaren och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering: Alla medarbetare har kunskap om Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Detta rapporteras i Q-maxit och verksamhetschef får då ett mail. Verksamhetschefen tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren ska överföras. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS (Medicinskt ansvarig sjuksköterska) och Nytidas kvalitetsutvecklare. På varje arbetsplatsträff, som hålls tio gånger per år, sker ett ständigt förbättringsarbete. Kvalitetsbrister identifieras och bearbetas inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Alla medaretare får då kännedom om händelserna. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerligt utvärderas dock minst två gånger/år. På grund av nystartade verksamheter så har ej kvalitetsråd startat upp. 5/14

6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Enheten har under året implementerat Nytidas nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Lokal rutin för läkemedelshantering har upprättats. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Medarbetarna registrerar avvikelser, risker och klagomål i Nytidas eget avvikelsesystem Q-maxit. Varje avvikelse skall följas upp och analyseras av legitimerad personal och verksamhetschefen. Uppföljningen av registrerade avvikelser i Q-maxit är en del av det ständiga förbättringsarbetet som dels dokumenteras i uppföljningen men också i förbättringsloggen. Ansvarig sjuksköterska är på boendet minst en gång per vecka eller utifrån behov. Hon är i tjänst vardagar fram till eller Utöver detta finns en kopplad joursköterska till boendet som personal kan ta kontakt med vid akuta händelser. Lokal skriftlig rutin för när och hur sköterska ska kontaktas finns på boendet. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroll genomförs två gånger under året, maj och november för alla Nytidas verksamheter. Eftersom enheten startade upp i oktober har enbart en egenkontroll genomförts. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i vårt ledningssystem för kvalitet, Q-maxit. Egenkontrollens syfte är att identifiera förbättringsområden i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i förbättringsloggen i Q- maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. 6/14

7 Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På grund av nystartad verksamhet har ingen tillsyn genomförts ännu. Verksamhetschefen ska löpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brist i verksamhetens kvalitet. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse På enheten så är de enskilda boende knutna till individuella vårdcentraler där läkarkontakt sker. Läkarkontakt tas efter konsultation med vår ansvariga sjuksköterska. Samverkan med uppdragsgivare I samband med övertagande av verksamheten har kontakt med uppdragsgivare skett. Årligen skickas en skriftlig uppföljning gällande verksamheten in till uppdragsgivaren. Uppdragsgivaren är Västerås stad. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Enheten har ett väl fungerande samarbete med Habiliteringscentrum i Västerås där bland annat sjukgymnast och arbetsterapeut finns att tillgå. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Enheten har arbetat systematiskt med förbättringsarbete. Därmed identifieras och analyseras uppkomna kvalitetsbrister i verksamheten. Underlaget för detta arbete finns i avvikelsehanteringen och förbättringsförslagen samt inkomna klagomål och synpunkter. Utifrån detta analyserar och bedömer man risker i verksamheten. Resultat av bearbetat material återförs sedan till medarbetare, kund, närstående och andra intressenter. Vid genomförandeplansmöten, som sker minst två gånger per år granskas och analyseras potentiella riskområden. Där behov finns upprättas eller förnyas handlingsplaner. Även vid verksamhetschefsträffar och gruppchefsträffar behandlas kvalitetshöjande åtgärder. Riskanalyser avseende fall, nutrition och trycksår har genomförts på enheten. 7/14

8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta automatiskt till verksamhetschef och överordnad chef. De tar ställning om information till uppdragsgivare ska ges. Om det är en allvarlig hälsooch sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Vid upptäckt av händelse eller avvikelse kontaktas sjuksköterska som är knuten till enheten. I samband med händelsen/avvikelsen dokumenteras detta i Safe-doc avvikelsesystem samt Q-maxit/avvikelser. Avvikelser diskuteras alltid på arbetsplatsträffar. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag dokumenteras i Q-maxit och är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivare. Inkomna synpunkter och klagomål lämnas över till uppdragsgivaren minst två gånger per år. Blanketter för synpunkter och klagomål finns tillgänglig i verksamheten för kunder och närstående/legala företrädare. Denne skickas även ut till närstående/legala företrädare två gånger per år. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter, synpunkter och klagomål dokumenteras alltid i Nytidas kvalitetsoch ledningssystem Q-maxit. Alla medarbetare har kunskap om hur dokumentationen går till. I Q-maxit sammanställs och analyseras inkomna synpunkter och klagomål. De rapporter, synpunkter och klagomål som kommer in identifieras, följs upp och utvärderas. Detta som ett led i det systematiska förbättringsarbetet, samt för att säkerställa kvaliteten. 8/14

9 Identifierade avvikelser åtgärdas samt att man ser över rutinerna för att ej inträffad avvikelse ska inträffa igen. Under oktober till december 2015 har inga händelser gällande hälso-och sjukvård rapporterats. Då det rapporterats andra händelser av annan karaktär anses detta sanningsenligt. Medarbetarna har alltså rapporterat in händelser och är då medvetna om sin rapporteringsskyldighet. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten samverkar på olika sätt med såväl den enskilde samt närstående, om samtycke finns. Verksamheten arbetar med kontinuerliga boråd. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Verksamheten har två gånger per år träffar med närstående/legala företrädare tillsammans med de enskilda. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med den enskilde och närstående/legala företrädare om den enskilde så önskar. Dessa planeringar/genomförandeplaner sker minst två gånger per år. Dokumentationen görs i den enskildes individuella genomförandeplan. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Resultat 2015 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet 9/14

10 Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Bedömning av fall genomförd i senior alert. Samverkan med sjuksköterska. x Uppfyllt. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Genomgång på arbetsplatsträff. Webbaserad utbildning. Inköp av skyddskläder (handskar, förkläden). Inga vårdrelaterade infektioner har rapporterats under året. Uppfyllt Självskattning av följsamheten Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer hantering av händelser. Vid nyanställning får alla medarbetare muntlig och skriftlig information gällande rapporteringsskyldighet. Inga Lex Mariautredningar under Uppfyllt. Detta tas även upp två gånger per år på arbetsplatsträff. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Alla medarbetare har fått individuell delegering av sjuksköterska. Systematisk uppföljning av avvikelser gällande läkemedelshantering om x Uppfyllt. 10/14

11 de inträffat. Lokal rutin för läkemedelshantering är upprättad under året. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation hur man dokumenterar Rutin och riktlinje finns. Checklistan för hälso och sjukvårdsdokumentation används. x Uppfyllt. Handledning/utbildning I samband med uppstart samtalades om hur, vad och varför man dokumenterar. Egenkontroll två ggr/år Egenkontroll genomförd i november pga uppstart 1/ Loggkontroller Genomförs i företagets dokumentationssystem Safe-doc Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan vård i livets slut Ej aktuellt. Ej aktuellt. Ej aktuellt. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning risk- och preventionsbedömning Sjuksköterska för in information i senior alert där uppgifterna fastställs. x Uppfyllt. Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre Kompetens hos hälso- och sjukvårds- och övrig 11/14

12 dygn personal. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Sjuksköterska för in information i senior alert där uppgifterna fastställs. x Uppfyllt. Alla kunder har kontinuerlig tandläkarkontakt. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Ej aktuellt. Ej aktuellt Ej aktuellt. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring arbetssätt och informationsöverföring Rutin för när/ hur sjuksköterska ska tillkallas finns. x Uppfyllt. Personal har kunskap om hur informationsöverföring mellan legitimerad personal och boendestödjare genomförts. Rehabiliterade synsätt Att förbättra boendes egen livskvalitet och funktionsförmåga fysiskt, psykiskt och socialt. Rutiner och riktlinjer Utifrån företagets koncept Vi växer tillsammans finns verksamhetshandbok hur vi ska jobba med våra kunder. Detta utifrån x Delvis uppfylld. Konceptet kommer gås igenom grundligt på planeringsdag /14

13 kundens självbestämmande, ökad livskvalitet och önskemål. Fokus på delaktighet vid Att hjälpa boende nå egen självständighet och delaktighet. Kompetens hos HSL- och övrig personal. upprättande av genomförandeplan under året. Webbutbildning Vi växer tillsammans. Att skapa förutsättningar för egenvård. Levande diskussion om självbestämmande. Medicinsk Teknisk Produkter En trygg och säker användning av MTP användning av MTP. Ej aktuellt. Ej aktuellt. Ej aktuellt. Anvisningar och manualer ska finnas tillgängligt för personalen. Kompetens hos förskrivare/ordinatörer Handledning/utbildning för all personal. Patientsäkerhetsplan 2016 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Nytidas versamheter ska under 2016 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Verksamhetens mål för 2016 och metod för att 13/14

14 Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada uppnå målen Alla kunder ska erbjudas risk och preventionsbedömning fall, nutrition, sår och munhälsa enligt Senior Alert minst en gång per år eller vid behov. Enskilda uppföljningar för alla kunder. Riskbedömning genomföras minst två gånger per år eller utifrån enskild händelse. All personal ska ha genomgått utbildning i basala hygienrutiner. Uppföljning med sjuksköterska på APT för diskussion. Använda checklistan för hälso- och sjukvårdsdokumentation. Granska journal i samband med egenkontroll två gånger år (maj & november). All personal ska ha aktuell delegering. Verksamhetschef ansvarar för att se till så all personal har en aktuell delegering samt att ny personal får delegering. Delegering ges av sjuksköterskan utifrån riktlinje. Aktuella ordinationsunderlag ska finnas hos alla kunder och signeringslistor ska vara tydliga och korrekta. Genom att förbättra rutiner i verksamheten ska också läkmedelsavvikelser minska. Säkerställd dokumentation och information om medicinändringar ska ske. De personer som vid upprepade tillfällen missat att ge medicin kommer tas in på samtal med verksamhetschef och sjuksköterska. Alla händelser som lett till vårdskada ska utredas och rapporteras i Q-maxit enligt riktlinje. Två gånger per år får personalen information om vårdskada samt rapporteringsskyldighet. Detta sker på APT. 14/14