2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Lussebäcksgården

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Lussebäcksgården Datum och ansvarig för innehållet Camilla Persson Reviderad

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. På Lussebäcksgårdens vårdboende får personalen information och handledning att arbeta med kvalitetssäkring. Alla anställda skriver själv i avvikelsesystemet när avvikelse inträffar. Vi har ett kvalitetsråd som är verksamhetschefens forum. Där arbetar man med ett ständigt förbättringsarbete, identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål /synpunkter och förbättringsförslag. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor tillsammans med verksamhetschef ansvarar för utredning av hälso och sjukvårds (HSL) avvikelser. Fall utreds tillsammans med arbetsterapeut och fysioterapeut. Övriga avvikelser och klagomål ansvarar verksamhetschefen för. Avikelser följs upp i kvalitetsrådet, där även HSL personal finns representerad. Det som tas upp i kvalitetsrådet dokumenteras och informeras ut till samtliga medarbetare på arbetsplatsträffar (APT). De HSLavvikelser som finns hanteras vid teammöten där omvårdnadspersonal tillsammans med sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast analyserar orsaken till avvikelsen samt ordinerar åtgärder för att minimera risken för att händelsen ska återupprepas. Vid enhetens egenkontroller, som görs två gånger per år, kommer verksamhetschef från annan enhet för att tillsammans med personal på Lussebäcksgården svara på egenkontrollsfrågor. Egenkontroller genomfördes i maj och november Utifrån dessa egenkontroller har handlingsplaner upprättats i vårt ledningssystem, där vi dokumenterar åtgärder och uppföljning utifrån resultatet. Vid inflyttning informeras närstående och boende om hur man minimerar risk för fall ex möblering av rum, mattor och hjälpmedel. Detta finns även dokumenterat i vårt välkomstmaterial. Frågor angående säkerhet tas upp med boende och närstående vid inflyttningssamtalet. Vid inflyttning utförs riskbedömningar på alla boende av sjuksköterska och kontaktman. Där risker identifieras upprättas handlingsplaner där åtgärder ordineras och följs upp. Riskbedömningarna revideras var 6:e månad. Boende och närstående har bjudits in till boende- och närståendeträff, vid två tillfällen under året, där verksamhetschef, ansvarig gruppchef, sjuksköterska och aktivitetsansvarig varit närvarande. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Genom egenkontrollens frågor kring dokumentation och loggkontrollen blir det en kontinuerlig uppföljning och kontroll. Utveckling av desamma får vi genom arbetet med förbättringsloggen. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Lussebäcksgårdens mål och strategier för att öka patientsäkerheten under 2017 har varit att: Fortsätta arbetet med preventionsbedömningar och riskbedömningar utifrån Vardagas styrdokument och att registrera riskbedömningar i Senior Alert samt i omvårdnadsjournalen. Där risk funnits har vårdplan skapats. Att upprätta sömnanamneser hos de boende för att säkerställa att alla förbättringsåtgärder är gjorda för att skapa en så god nattsömn som möjligt och därmed också förhindra onödiga fallolyckor. All personal genomgår utbildning i basala hygienrutiner, via web, och dessutom görs självskattning av följsamheten vad gäller vårdhygien. Arbeta med att utveckla den palliativa vården och vi registrerar i palliativa registret. 4

5 Vi har ett inkontinensråd där representanter från varje avdelning samt förskrivande sjuksköterska ingår. Här tas frågor upp avseende individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel. Vi arbetar kontinuerligt med våra avvikelser och klagomål, för att förbättra för våra boende. Målet är att vår kvalitet ska stämma överens med Vardagas övergripande nyckeltal vad gäller avvikelser, klagomål, egenkontroll, kvalitetstillsyn, dokumentation och systematiskt förbättringsarbete. Strategin för att uppnå detta är att fortlöpande göra kontroller i dokumentationen, arbeta aktivt i vårt kvalitetsråd med våra avvikelser samt att ha ett nära samarbete mellan de olika personalkategorierna runt våra boende genom teammöten varje vecka. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. 5

6 Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en handlingsplan upprättas samt kontinuerligt utvärderas vid förändring i patientens allmäntillstånd. Vi registrerar i Senior Alert där arbetsgången är att var sjätte månad görs en riskbedömning och åtgärder ordineras efter resultat. På ordinerade åtgärder görs en uppföljning efter tre månader. Därför blir det automatiskt någon form av uppföljning var tredje månad av både riskbedömningar och uppföljningar. På Lussebäcksgården dokumenterar all personal avvikelser direkt i vårt datoriserade kvalitetsledningssystem. Sjuksköterskorna gör uppföljning av HSL avvikelserna och verksamhetschefen ansvarar för att SOL avvikelser åtgärdas och följs upp. Uppkomna avvikelser gällande HSL följs upp på våra teammöten där samlad kompetens av paramedicinsk personal, sjuksköterska och omvårdnadspersonal samlas. Vi har även kvalitetsråd som träffas var 5:e vecka Där går vi igenom avvikelserna, diskuterar åtgärder och förslag för att minska risker för nya avvikelser samt tittar på hur vi kan förbättra vården för våra boende. Vid behov involveras även medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) i vårt arbete med att säkerställa rutiner för att öka säkerheten för våra boende. Verksamhetschef arbetar i Q-maxit varje vecka för att se efter vilka avvikelser som har tillkommit samt stämmer av med sjuksköterskorna vilka åtgärder som planeras för att minimera att avvikelserna inträffar igen. Det är verksamhetschefen som formellt avslutar alla ärenden. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. 6

7 Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Under 2017 har Lussebäcksgården arbetat med: Basala hygienrutiner och nyupprättad lokal rutin för magsjuka All omvårdnadspersonal på Lussebäcksgården har genomgått basal hygienutbildning anordnad av avdelningsansvarig sjuksköterska. Detta gjordes på planeringsdagarna i november Vidare genomgicks då även nyupprättad lokal rutin vid magsjuka. En gång per år ska alla medarbetare genomgå den webbaserade utbildningen i basala hygienrutiner. Medarbetarna har även gjort självskattningar över följsamheten vad gäller basala hygienrutiner vid ett par olika tillfällen under året. Sömnanamnes Under året har sömnanamneser på samtliga boende upprättats. Detta görs i samarbete mellan dag och nattpersonal, samt omvårdnadsansvarig sjuksköterska, och syftar till att skapa så god nattsömn som möjligt för varje boende. Vid inflytt intervjuas boende och eller närstående hur nattsömnen sett ut i det ordinära boendet. Därefter görs en uppföljning efter cirka 6 veckors vistelse på Lussebäcksgården. Öka säkerheten runt läkemedelshantering För att minska avvikelserna kring läkemedel har en avdelning arbetat med att skapa nya rutiner där ansvaret för varje kund blir mycket tydligt. Detta har minskat antalet avvikelser avsevärt. Sjuksköterskorna arbetar fortfarande aktivt med att lägga in patienterna i dossystemet för läkemedel. Detta för att minska läkemedelsavvikelser. Inko 2.0 Implementering av projekt Inko 2.0 som syftar till att, efter urinläckagemätningar i tre dygn, förskriva individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel. Målet är att ge en ökad kvalité för patienterna, bra ergonomi för personalen samt minskad miljöpåverkan. Dokumentation För att upprätthålla kompetensen och introducera nya kollegor använder Lussebäcksgården sig av dokumentationsstödjare. Medarbetare som har ett extra ansvarsområde att handleda och stödja kollegor. Dokumentationsstödjarna har fått repetition och uppdatering av systemansvarig från Helsingborgs stad. Vardaga deltar aktivt i utvecklingen av uppdragsgivarens dokumentationssystem. MedView Att strukturerat och kontinuerligt gå igenom varje boendes mediciner för att eventuellt kunna minska intaget. Detta är ett gediget arbete för, framförallt, omvårdnadsansvarig sjuksköterska som måste läsa på om olika biverkningar i FASS. Patientansvarig läkare är också involverad i detta arbete. 7

8 Utbildning inom området hälso- och sjukvård under 2017 MedView (för sjuksköterskor och några utvalda undersköterskor) Parametrar Såromläggningar Basala hygienrutiner Under 2017 har patientsäkerhetsarbetet på Lussebäcksgården bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Vi dokumenterar i palliativa registret och i Senior Alert. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. En omfattande avtalsuppföljning gjordes av Helsingborgs stad i slutet av juni månad Resultatet var godkänt. Det fanns anmärkningar på bristfällig information om vem som är omvårdnadsansvarig sjuksköterska samt paramedicinare i några utav de granskade journalerna. Vidare var inte samtliga kontrollerade genomförandeplaner uppdaterade inom angiven tid. Resultaten från den nationella brukarundersökningen informeras till personal, boende och närstående via skrift och på möten. Resultatet 2017 visade på en ökad nöjdhet, jämfört med 2016 års mätning, inom de flesta parametrarna. Arbetet med att öka kundnöjdheten är en ständigt pågående process. Lussebäcksgården genomförde egenkontroll i maj och november 2017, enligt rutin, där verksamhetschef från annan enhet går igenom frågorna med personal. Vi arbetar fortlöpande med de frågor vi inte svarat ja på i egenkontrollen och dokumenterar detta i vårt ledningssystem, Q- maxit. Beroende på vilken fråga det gäller som vi ska arbeta med tas dessa upp på respektive råd och teammöte. I Senior Alert genomförs och dokumenteras riskbedömningar två gånger per år och vid behov. Däremellan görs uppföljningar utifrån de åtgärder som ordinerades vid riskbedömningen, var 3:e månad. Där risker finns görs en omvårdnadsplan i patientens omvårdnadsjournal. Signeringslistor på ordinerade åtgärder från sjuksköterska och paramedicinare utvärderas på teammöten. Signeringslistor gällande läkemedel granskas av sjuksköterska när dospåsar och dosetter läggs ut till våra boende var vecka samt vid månadsslut när ny signeringslista börjar att gälla. Delegerad personal som ger läkemedel återkopplar snabbt till sjuksköterskorna så fort dessa inte känns tydliga och säkra. Sol dokumentationen och HSL dokumentation granskas i samband med egenkontroller, uppföljningar från uppdragsgivare samt vid socialstyrelsens enhetsundersökning. De brister som upptäcks vid dessa granskningar tas upp med personalen och dokumenteras i Q-maxIt. 8

9 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse På Lussebäcksgården har vi en läkare som kommer en gång i veckan och tar upp aktuella problem med omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Vid behov görs hembesök hos patienterna. Alla som önskar kan lista sig hos denna läkare men självklart kan patienten lista sig hos vilken läkare man vill. Om frågor/problem uppstår övriga dagar, dagtid under veckan finns läkare tillgänglig via telefonkonsultation på vårdcentraler. Övrig tid för akuta hembesök kontaktas Falck ambulans, jourläkare som region Skåne har avtal med. Läkare från vårdcentralen har ansvaret för den medicinska vårdplaneringen och läkemedelsordinationer. Under året har ASIH varit involverade i vården av några boende/patienter på Lussebäcksgården. Vi har även kontinuerligt konsulterat Minnesmottagningen i vissa ärenden. Samverkan med uppdragsgivare Lussebäcksgårdens vårdboende har ett bra samarbete med Helsingborgs stad. Vid händelser som inträffar på Lussebäcksgården återkopplas detta snarast till Vardagas MAS. Vid allvarligare avvikelser, som exempelvis vårdskada, tar Vardagas MAS kontakt med Helsingborgs stads MAS för informationsöverföring. Under året har representanter (SSK och verksamhetschef) från Vardaga deltagit i utvecklingsarbete, tillsammans med representanter från Helsingborgs stad, i olika ärenden som bl.a. patientsäkerhetsberättelsen och ICF. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten På Lussebäcksgårdens vårdboende har legitimerad personal, varje vecka, teammöten, med fokus på rehab, runt den boende för att planera och utvärdera ordinerade åtgärder. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska har därutöver möten varje vecka med omsorgspersonalen på avdelningarna för avstämning och uppföljning efter läkarbesök samt genomgång av nyheter runt patienten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Lussebäcksgården träffas kvalitetsrådet regelbundet. Där gås avvikelser igenom och det diskuteras åtgärder och förbättringsförslag för att minska risken för nya avvikelser. Ett annat fokus handlar om att förbättra vården för de boende. Verksamhetschefen och sjuksköterskor stämmer av med varandra vilka avvikelser som inkommit för att snabbt kunna åtgärda orsaker till dessa. På teammöten när legitimerad personal träffar omvårdnadspersonal och verksamhetschef görs även riskbedömningar angående patientsäkerheten. Sjuksköterskan gör registreringar i Senior Alert tillsammans med omvårdnadspersonal. Vid inflyttning görs en riskanalys av ny boende och denna uppdateras var 6:e månad samt vid förändrat status. 9

10 Då det uppstår problem kring någon boende så träffas kontaktperson, gruppchef, sjuksköterska och verksamhetschef för att upprätta en speciell handlingsplan. Detta för att all personal ska känna sig trygga i hur de ska agera i dessa svåra situationer. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, säkerställer att informationen a r säkrad och inte kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en gång per a r utifrån syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spårning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Genom egenkontrollens frågor kring dokumentation och loggkontrollen blir det en kontinuerlig uppföljning och kontroll. Utveckling av desamma får vi genom arbetet med förbättringsloggen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. All personal på Lussebäcksgården är informerade om skyldigheten att bidra till hög patientsäkerhet. All personal anmäler avvikelser direkt i vårt system, Q-maxit. När något händer som innebär skada eller risk för skada rapporteras detta till omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskan bedömmer vilka åtgärder som ska genomföras för att förhindra skada/lindra skada. Verksamhetschefen blir även informerad om att risk/skada har uppstått. Avvikelser bedöms i vårt avvikelsesystem från siffra 1-4. Är det en avvikelse som genererar alvarlighetsgrad 3-4, går automatiskt information till överordnad chef och kvalitetsutvecklare på Vardaga. Alla HSLavvikelser utreds av legitimerad personal. Avvikelser diskuteras på teammöten och kvalitetsråd för att finna lösningar och för att minska risken att det ska hända igen. Verksamhetschefen deltar på kvalitetsrådet och är den som ansvarar för rutinen, hanteringen av avvikelsen samt är den som avslutar avvikelsen. 10

11 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Lussebäcksgårdens medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerad personal informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/ kvalitetsutvecklare och uppdragsgivaren informeras omedelbart. I verksamheten hanteras klagomål via Q-maxit eller då beställaren Helsingborgs Stad och andra externa utförare har mottagit klagomålet som då skickas till verksamhetschef. Klagomålet utreds och åtgärder vidtas för att förebygga liknande händelser. MAS inom Vardaga kan vid behov konsulteras. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 I verksamheten görs en uppföljning av klagomålen av verksamhetschef tillsammans med omvårdnadspersonal och med legitimerad personal. Klagomål diskuteras i kvalitetsråd, vid teamträffar och på APT. Detta för att utröna vad som orsakat händelsen samt diskutera åtgärder för att förebygga att liknade händelser riskerar att uppstå igen. Efter utredning återkopplar verksamhetschefen till den/de som lämnat klagomålet. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en Kundombudsman som tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Vid inflyttning på Lussebäcksgården erbjuds alltid ett ankomstsamtal där närstående utifrån den boendes samtycke deltar. Vid detta samtal involveras närstående och den boende i hur vi arbetar, på ett förebyggande sätt, för att minimera risker för att vårdskador ska uppstå. Det kan gälla 11

12 möblering och ljus för att minimera fallskador. Information kring varför vi gör riskbedömningar samt att verksamheten själv kan ta del av den boendes vanor, vad gäller till exempel sömn och kost. Vid eventuell försämring av den boendes hälsotillstånd involveras närstående om åtgärder för att förhindra vårdskador. Närstående är alltid välkomna på våra aktiviteter som erbjuds och vi har två närståendeträffar varje år. Vi skriver månadsbrev till boende, och de närstående som önskar, en gång i månaden. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Under 2017 har vi haft totalt 267 avvikelser (319 föregående år) gällande hälso- och sjukvård. Dessa har varit fördelade på Fall, 166 st. vilket är 51 % av alla HSL avvikelser Läkemedel, 86 stycken vilket är 26 % av alla HSL avvikelser (i fjol var siffran 136 stycken, 43 %) Trycksår, 10 stycken vilket är 3 % av alla HSL avvikelser Medicinsktekniska avvikelser, 1 styck Vårdkedjeproblematik, 4 stycken vilket är 1 % av alla HSL avvikelser 12

13 Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Risk-och preventionsbedö mningar Att alla boende ska ha en risk-och preventionsbedömnin g gjord i samband med inflytt och över tid. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador På teammöten och reflektionsmöten utförs riskbedömningar utifrån Senior Alert. Avvikelser gås kontinuerligt igenom på Kvalitetsråden Vid behov samarbete med PAL. Alla boende har en aktuell risk-och preventionsbedömni ng som är dokumenterad i Procapita. Lussebäcksgården arbetar i Senior Alert. Vår bedömning är att vi har uppnått målet. Alla har en preventionsbedöm ning. Processerna ser olika ut på de olika boendena. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Dokumentationsgranskni ng genomförs regelbundet i samband med egenkontroller och när uppgifter ska lämnas till socialstyrelsens årliga enhetsundersökning. Dokumentationsstödjarn a följer upp och handleder övrig omvårdnadspersonal. Omvårdnadsplaner finns i patientjournalen utefter identifierade risker och omvårdnadsdiagnos er. Omvårdnadsplanern a är aktuella och även paramedicinska planer finns där behov föreligger. Anser att dokumentationen uppfyller kravet på väsentlig, tillräcklig och korrekt. 13

14 Inkontinens Alla patienter som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Inkontinensråd där förskrivande SSK och ombud från avdelningar samt nattpersonal ingår. Projektet inko 2.0 som syftar till att ge en ökad kvalité för patienterna, bra ergonomi för personalen samt minskad miljöpåverkan. Alla patienter har utprovade inkontinenshjälpmed el. Vi bedömer att målet är uppnått. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Genomgång av läkemedelsavvikelser på teammöten, kvalitetsråd samt APT vid behov. Utbildning i grupp vid nyanställning och enskild kunskapstest med sjuksköterska inför förnyad delegering en gång per år. Övergång till MedView regelbunden läkemedelsöversyn och symtombevakning. Totalt har Lussebäcksgården haft 86 läkemedelsavvikelse r varav majoriteten varit klassificerade enligt allvarlighetsnivå 1. Ingen avvikelse i denna kategori har medfört vårdskada Vi bedömer att vi har en säker läkemedelshanteri ng och ett korrekt delegeringsförfara nde. Dock har inte alla medarbetare en delegering eftersom detta är en strikt bedömning av sjuksköterska som avgör lämplighet i medicinhantering. Lussebäcksgården har påbörjat arbetet i MedView vilket resulterat i några läkemedelsjusterin gar. Övriga verksamheter planerar att implementera arbetssättet under år Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. personal och omvårdnadspersonal Utbildning av konceptet Den goda dagen där ett utav fokusområdena är vård i livets slut. Lussebäcksgården kommer att påbörja Alla avlidna har blivit registrerade i palliativa registret. Samtliga verks amheter har nu utbildat all Vår bedömning är att vi har bra rutiner och riktlinjer för vård i livets slut. 14

15 Dokumentera i en omvårdnadsplan/nvp/ LCP Använd palliativa registret arbetet med införande av NVP till våren Efterlevandesamtal där sjuksköterskan kontaktar närstående och erbjuder ett samtal. omvårdnadspersonal i Den goda dagen. 15

16 Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Dessa bedömningar har även gjorts tidigare men ska under 2018 i ännu högre utsträckning utföras i Senior Alert. För framtiden vill vi i ännu högre utsträckning involvera undersköterskorna i dessa riskbedömningar genom att låta dem registrera direkt i kvalitetsregistret. Detta kommer att leda till ett större engagemang och delaktighet i arbetet med förebyggande insatser. Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende. Exempel på detta kan vara att revidera genomförandeplanerna och omvårdnadsplanerna. Åtgärder utifrån riskbedömningar måste följas löpande av sköterska och omvårdnadspersonal. Det naturliga forumet är teammmötet som hålls en gång per vecka Klicka här för att ange text. Klicka här för att ange text. Vi kommer att fortsätta arbeta aktivt genom dokumentationsstödjarna för att kvalitetssäkra dokumentationen för den enskilde. Vardaga arbetar aktivt, tillsammans med uppdragsgivaren, för att utveckla den framtida sociala dokumentationen. Under år 2018 utvecklar vi delegeringsprocessen genom att en sjuksköterska ansvarar för all utbildning inför delegering av semestervikarier. På så vis säkerställer vi att samtliga medarbetare får en likvärdig utbildning. Samtidigt kan vi, ur ett lokalt perspektiv, fråga oss om vi har tillräckligt många avvikelser registrerade med tanke på verksamheternas storlek. Vi kommer 16

17 att fortsätta informera medarbetarna om deras skyldighet att rapportera avvikelser samtidigt som vi följer upp aktuella läkemedelsavvikelser i teammöten och kvalitetsråd för en ökad patientsäkerhet. Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Utbilda och informera medarbetare på APT, varje år, hur och när rapportering av händelse - vårdskada ska ske. Planen för 2018 är att dokumentationen i livets slut ska övergå till NVP. Pålsjö Park arbetar redan med NVP och kommer att vara behjälpliga med handledning och stöttning för de andra verksamheterna vid införandet. Vård i livets slut är ett av sex områden i Vardagas koncept Den Goda Dagen och i och med detta ett prioriterat område för oss. Konceptet ska stötta medarbetarna i deras förhållningssätt i olika situationer. 17