2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Vendelsögården

Transkript

1 Vendelsög 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Vendelsögården Kristiina Abbott Reviderad

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Vendelsögårdens vård och omsorgsboende drivs i egen regi. Vård och omsorgsboendet har 45 platser med inriktning på somatisk vård och demens vård fördelade på 5 avdelningar. Vi har HSL personal på plats dygnet runt alla dagar i veckan och sjukgymnast som arbetar 80 % måndag fredag. Rehabpersonal har nära samarbete med Sjuksköterskorna och omvårdnadspersonal. Det finns gemensamma teammöten 1 ggr i veckan då man diskuterar och planerar den enskilde boendes behov och önskemål. Vi har även kvalitetsråd tillsammans med HSL personal, gruppchefer och verksamhetschef 1ggr/ månaden för att förbättra kvalitén och säkerhetsställa omvårdnadsarbetet. Där diskuterar vi även inkomna avvikelser och synpunkter och vidtar åtgärder vid behov. HSL personalen uppdaterar riskbedömningar och riskanalyser som nutrition, fall, trycksår. Riskbedömningarna dokumenteras i Senior Alert. Risk bedömningarna följs upp var 6:e månad eller vid behov. Åtgärder vid tänkbara risker genomförs direkt. Vi registrerar även i Palliativa registret. Vi arbetar aktivt med läkemedelsgenomgångar i Medview tillsammans med vår omvårdnadsansvariga läkare från Familjeläkarna Saltsjöbaden. Avvikelser, synpunkter och klagomål registreras och följs upp i vårt kvalitetssystem Q-maxit och i förbättringsloggen. Egenkontroll genomförs i maj och november månad varje år, där samtliga personal är delaktiga. Tillsyn utförs regelbundet från vår MAS och Mas från stadsdelarna. Vi arbetar aktivt att boende och närstående ska känna sig delaktiga och informerade. Vi bjuder in på ankomstsamtal inom 14 dagar efter inflytt. Vi bjuder in till vårdplanering vid förändringar och efter önskemål. Vi bjuder in till närstående träffar 2 ggr/år, och vi har boenderåd 1 ggr/ månaden. Sammanfattningen bör även innehålla hur informationssäkerheten har säkerställs i verksamheten utifrån den nya författningen HSLF-FS 2016:40 om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg att beskriva mål & strategier för patientsäkerhetsarbetet i din verksamhet utifrån Vardagas övergripande mål. 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. 5

6 Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Kvalitetsråd på Vendelsögården träffas en gång i månanden där samtliga yrkesgrupper är presenterade, där vi går igenom avvikelser och förbättringsområden. Avvikelserapportering sker i kvalitetssystemet Q-maxit där avvikelsen graderas mellan 1-4, nivå 3-4 är av allvarligt art. Om avvikelsen gäller HSL, kontaktas tjänstgörande sjuksköterska. Avvikelserna följs upp av gruppchef och verksamhetschef regelbundet. Avvikelserna av allvarligt art, rapporteras omedelbart till överordnat chef och uppdragsgivare. Uppföljning av avvikelserna sker även i Full koll 1 ggr/mån där verksamhetschef träffar överordnat chef och redovisar statistik för avvikelserna och redogör för vilka åtgärder har vidtagits. Detta följs varje månad ända upp till VD och koncernledning. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Samtliga boende är registrerade i Senior Alert, vi arbetar med riskbedömningarna som fall, nutrition, trycksår, munhälsobedömningar. HSL personal arbetar strukturerat med Palliativa registret. Vi fortsätter att arbeta med läkemedelsgenomgångar i Medview. Vi kommer att starta läkemedelssignering digitalt via en app på smartphones. Delegerat personal signerar direkt på appen när läkemedel är givet, vid utebliven dos kommer det går signal direkt till tjänstgörande sjuksköterska, vilket kommer att leda till mindre avvikelseser på utebliven dos All personal är utbildat via Demensakademin, vi kommer att fortsätta arbeta efter deras riktlinjer även år Ny anställda utbildas löpande vid behov. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Egenkontroll genomförs två gånger/år maj och november. Egenkontrollen består av stort antal frågor, vilka besvarar av verksamhetschef tillsammans med olika yrkeskategorier. 6

7 Förbättringsarbetet dokumenteras löpande i förbättringsloggen i Q-maxit. Uppföljning av resultaten sker regelbundet på APT, HSL-möten och kvalitetsråd. Granskning av HSL journaler genomförs av MAS. Riskbedömningar och status uppdateras var 6:e månad eller vid behov. Granskning av genomförandeplan sker 2 ggr/år eller vid förändringar. Uppdatering sker av respektive kontaktman Under 2017 har Vendelsögården haft tillsyn från Haninge kommun, Norrmalsstadsdelsförvaltning. Miljö och hälsoförvaltningen har haft livsmedelskontroll Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Vendelsögården har samverkan med Familjeläkarna Saltsjöbaden, vilka ansvarar för boende dygnet runt. Samarbetet fungerar enligt avtal och läkaren kommer till Vendelsögården 1ggr/veckan, vid behov kontaktas jourhavande läkare som alltid nås via telefon. Sjuksköterskorna på Vendelsögården har eget medicinskt ansvar vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidta de åtgärder som boendes tillstånd kräver och bestämmer med den boendes medgivande vilka vård- och behandlingsinsatser ska ske. De ligger sedan på Vendelsögårdens hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge den boende en god och säker vård. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten På Vendelsögården finns flera forum för samverkan mellan yrkesgrupperna. Varje vecka hålls teammöten på avdelningarna där man går igenom enskilda fall, individuella behov, tillsammans med HSL personal, rehab och omsorgspersonal, alt dokumenteras i vår dokumentations system Safedoc där samtliga yrkesgrupper kan hålla sig informerade om den boendes situation, förändringar och åtgärden. Dokumentationen är även underlag till genomförandeplaner och för vårdplaneringar, och följa upp status förändringar. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 7

8 På Vendelsögården arbetar vi efter Vardagas riktlinjer för riskbedömningar och preventionsbedömningar för att tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vård skador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt företagets kvalitetsledningssystem. HSL personalen uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det pågår också ett systematiskt arbete med riskanalyser, handlingsplan, utvärderingar och uppföljningar vid risk för vård skada. Preventionsbedömningar görs inom tre dygn efter inflyttning och uppdatering sker var sjätte månad eller vid förändrat status. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. Kommenterad [EU1]: Här beskriver ni hur ni arbetat med granskning av dokumentationen genom egenkontroll, kvalitetstillsyn, checklista hälso- och sjukvårdsdokumentation. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt årgärda en händelse.när en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om informatione till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. 8

9 På Vendelsögården arbetar samtliga medarbetare aktivt i avvikelsesystemet. Regionens resursperson för kvalitetsledningssystem har utbildat medarbetarna i detta och själv gjort indivivuella uppföljningar med medarbetarna. Varje yrkeskategori har personer utsedda som ansvariga för att se att avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt och att berörda personer får information om detta inträffar. Avvikelse av allvarkligt karaktär behandlas på kvalitetsrådet. Samtliga medarbetare har kännedom om hur Lex Sarah och Lex Maria- anmälningar går till. Vid anställning lämnas information ut samt vid ett APT/ år. Blanketter för anmälan finns i personalrum samt i dokumentationsrum och i rutinpärm. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Medarbetarna på Vendelsögården har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för rappotera och direkt åtgärda ett klagomål. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomåler bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid synpunkter och klagomål på Vendelsögården informeras verksamhetschef. VC eller gruppchef tar genast kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivare och MAS/kvalitetsutvecklare. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsåtgärder enligt vårt kvalitetssystem.under året har vi aktivt arbetat för att få ut information om hur man lämnar synpunkter och klagomål. I varje månadssbrev finns kontaktuppgifter till kundombudsman. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Vendelsögården använder vi vårt kvalitetssystem för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. Vi analyserar och sammanställer statistik över antalet avvikelser på våra arbetsplatsträffar och kvalitetsråd. De har registrerats 4 stycken synpunkter och klagomål i Q maxit under Synpunkterna i 3 fall är framförda av närstående. 9

10 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Vendelsögården bjuder vi in närstående för att vara så delaktiga i verksamheten som de själva och den boende vill. I samband med inflyttning går vi igenom med den boende och dennes närstående vilka förväntningar och önskemål finns. Vi gör en plan för delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. På Vendelsögården har vi närståendeträffar 2 ggr/år. Där diskuterar vi olika ärenden som rör våra boende och närstående. Föreläsare har bjuds in för att öka kunskap och information om olika frågor som våra boende och närstående har. Vi har Boenderåd tillsammans med verksamhetschef, aktivitets ansvarig och boende 1ggr/ mån. VI för protokoll från dessa möten. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 10

11 Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Inom 14 dagar efter inflyttning görs fallriskbedömning Bedömning görs för eventuella hjälpmedel, larm, enligt samtycke av boende Förflyttningsteknik utbildningar genomförs med medarbetare 1 ggr/ år eller vid behov 62 % av avvikelserna handlar om fall, 2 av fallen har lett till frakturer Vi fortsätter att arbeta med att minska användandet av läkemedel som kan kopplas till fall. Fortsätter att arbeta med fall prevention Utbildning av MTP produkter sker kontinuerligt Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Alla medarbetare har en aktuell hygien utbildningen i basala hygien rutiner som uppdateras 1 ggr/år Hygien ombud och hygiensjuksköterska genomför självskattning Inga avvikelser på bristande vård hygien under 2017 att ange processer kopplat till området. 11

12 Självskattning av följsamheten Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Vi följer verksamhetsåret och informerar därmed regelbundet om rapporteringsskyldighet på arbetsplatsträffar och tar även upp detta på introduktion av ny anställda Inga lex Sara eller Lex Maria rapporteringar under 2017 Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Ansvarig sjuksköterska följer Vardagas rutiner för delegering och läkemedelshantering 44 avvikelser på läkemedelshantering under 2017 varav 32 st är uteblivendos VI kommer att ingå i projekt digital läkemedels signering vilket förhoppningsvis kommer att leda till färre antal uteblivna doser Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Riskbedömningar, analys, och åtgärdsplan genomförs av SSK Åtgärder sätts in omgående om risk finns för trycksår tex. madrass Inga trycksår registrera i avvikelser Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller SSK och sjukgymnast följer företagets styrdokument och uppdaterar därmed riskanalyser, status samt vårdplaner 2 ggr7 år eller vid behov. Logg kontroller genomförs regelbundet. Utbildning sker regelbundet Uppdatering av genomförandeplane r 2 ggr/året eller vid behov 12

13 Vård i livets slut En ökad MNA (kost/ nutrition/vikt) kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Styrdokument som gäller vid vård i livets slut följs. Brytpunktsamtal genomförs och dokumenteras, efterlevnadssamtal erbjuds Vi registrerar i palliativa registret Riskbedömning görs vid inflyttning Kosten anpassas efter kundens munhälsa och förmåga att svälja, tugga. Nattfaste mätning genomförs Vi fortsätter förbättrings arbetet i detta område Inga avvikelser Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Tandhygienist gör munhälsa bedömning Tandläkare besöker boende i hemmet. Regelbundna utbildningar till personal om munhälsa Inga avvikelser Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Regelbundna träffar med inkontinens ombud och förskrivande sjuksköterska för att säkerhetsställa kvalitén och behovet. Stående punkt i kvalitetsrådet Inga avvikelser Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Alla boende tillfrågas vid inflyttning om samtycke till registrering Inga avvikelser 13

14 Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Återkommande teammöten, läsrapport innan varje pass, muntlig rapport mellan HSL personal. Stor del av personalen läser rapporterna i dokumentationssyst emet Kan utvecklas ännu mer Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen VI bibehåller de arbetsmetoder och rutiner vi har vid inskrivning av ny boende. Alla ska ha en uppdaterad riskbedömning samt aktuella nutritions, fall, trycksårs och munhälsobedömningar. Dessa bedömningar följs upp på teammöten och egen kontroller. På vår teammöten går vi varje vecka igenom helheten kring varje boende. Kontaktman och omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att riskbedömningarna är aktuella Fallrisk bedömning görs vid inflyttning och följs upp var 6 månad eller vid behov. Sjukgymnast arbetar dagligen med fallprevention. Vi fortsätter med att göra punktprevalensmätningar samt självskattningar under Vidare kommer vi arbeta löpande med våra hygienmöten och vikten av följsamhet till våra basala hygienrutiner. Vi kommer att fortsätta med förbättringsarbetet i dokumentation. Verksamhetschef och gruppchef går igenom dokumentation en gång i kvartalet 14

15 Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Vi följer givna rutiner vid läkemedelshantering och delegering. Varje SSK följer aktivt upp varje läkemedelsavvikelse. Nytt signerings system digital, vilket leder till aktivt påminnelse om läkemedel har missats Vi behandlar skyndsamt avvikelserna i Q-maxit och går igenom om det kan vara fråga om missförhållande Vi kommer att arbeta aktivt för att ha palliativa ombud bland medarbetarna, vi har i sjuksköterskegruppen 15