2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare på Söndagsgården

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare på Söndagsgården Datum och ansvarig för innehållet HSL ansvarig Lisa Larsson och verksamhetschefen Madeleine Wahlström Reviderad

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2017 har fokus fortsatt legat på att efterleva utbildningen i bemötande vid demenssjukdom som varje medarbetare genomgår vid en tillsvidare anställning på enheten. Detta sker i form av reflekterande samtal då diskuteras det grundligt kring ett gemensamt förhållningssätt gentemot varje patient Resultatet är fortsatt mycket gott. Alla patienter har genom ankomstsamtal vid inflytt samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för patienten och dess säkerhet. Alla närstående informeras och inbjuds delta i processen. 2

3 Sjuksköterska gör en riskbedömning kring varje patient inom de första 24 timmarna efter inflytt till enheten. Enheten registrerar i Senior Alert samt i palliativa registret samt vid behov i BPSD. Varje år genomförs två stycken omfattande egenkontroller på enheten där alla medarbetare är involverade. Vi har ett relativt nytt kvalitetssystem som implementeras för att säkerställa avvikelsehanteringen och förenkla uppföljningsprocessen. Synpunkter och klagomål har hanterats genom detta kvalitetssystem. Anhörigråd hålls regelbundet för att informera anhöriga om hur arbetet fortskrider. Patientsäkerhetsarbetet är ständigt pågående och kommer fortsätta utvecklas under 2018 för att våra patienter ska få en god, trygg och säker vård. Under slutet av 2016 genomfördes en omorganisation av sjuksköterskebemanningen. Vi inledde samarbete med Care Team som övertog sjuksköterskeansvaret mellan alla dagar i veckan. Detta har under 2017 legat i fokus gällande utbildningar och rutiner. Under slutat av 2017 gick sjuksköterskorna utbildning i Medview och har succesivt börjat göra egna läkemedelsgenomgångar enligt företagets rutiner. Sjuksköterskorna har även börjat arbeta mer aktivt med Inko2.0 och Guide. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning 3

4 Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg På Söndagsgården har all personal utbildning i företagets avvikelsesystem Qualimax. Representanter är utsedda från varje yrkeskategori och de träffas en gång i månaden för snabb uppföljning och bearbetning av inträffade avvikelser på enheten. Gruppcheferna i verksamheten har fått individuell tid för att kunna hantera uppföljningsprocessen i avvikelsesystemet. Enheten registrerar regelbundet i Palliativa registret för att utveckla arbetet med den palliativa vården på enheten. När behov uppstår har vår läkare brytpunktsamtal med anhöriga. Omvårdnadspersonalen och HSL-personalen har informerats om vikten att kontinuerligt uppdatera dokumentationen så att den anpassas till den boendes aktuella status. Enheten samarbetar med Familjeläkarna i Saltsjöbaden. Vardagas MAS har regelbundet samverkansträffar med Familjeläkarna för att säkerställa att läkarsamverkan sker på ett optimalt sätt på enheten. Sjuksköterskorna registrerar efter samtycke patienterna i Senior Alert för att göra bedömningar kring Nutrition, Elimination, fall, trycksårrisk och tandhälsa. Detta görs vid behov/förändrat status eller minst var 6 månad. Om det framkommer risk görs en omvårdnadsplan där eventuella åtgärder sätts in. Att planerna är aktuella och uppdaterad ansvarar omvårdnadsansvarig sjuksköterska för. 1 gång/vecka hålls teammöte dör hela teamet träffas och pratar kring hela patientgruppen. Alla patienter nämns under mötet. Varje personalkategori ansvar för att dokumentera vad som sagt och tagit upp på detta möte. Sjuksköterskorna har under slutet av 2017 börjat arbeta efter Inko 2.0 och använder sig av Guide som verktyg. Nästan 100 % av all omvårdnadspersonal har delegering av Läkemedel och vissa även för insulin. Delegering ges efter att sjuksköterska har försäkrat sig om att medarbeta klarar denna uppgift. Då görs ett kunskapstest via Svenskt Demens Centrum och efter det går samtliga moment igenom praktiskt tillsmans med sjuksköterska. Delegering följs upp kontinuerligt av sjuksköterska. Under 2018 kommer samtliga sjuksköterskor gå en endagars utbildning i Basala hygienrutiner. Under året kommer även utbildning på enheten hållas för omvårdnadspersonal. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. 4

5 Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1 369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6, 7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering På Söndagsgården har verksamheten kvalitetsråd en gång i månaden, där varje yrkeskategori finns representerad. Kvalitetsrådet leds av verksamhetschefen som även loggför mötena i Qualimax. Avvikelser skrivs av all omvårdnadspersonal och graderas 1-4 där graden av vårdskada registreras. Nivå 3-4 är av allvarlig art. Avvikelserna följs upp regelbundet av gruppchefer och verksamhetschefen på enheten. Uppföljningen av avvikelserna dokumenteras i Qualimax alla 5

6 avvikelser har en egen logg. En del avvikelser, sådana som är av en allvarligare karaktär eller sådant som man kan se har förekommit vid flera tillfällen, förs vidare för uppföljning på kvalitetsråden. Representanterna på kvalitetsrådet återkopplar sedan till personalen på den egna avdelningen. All personal har möjlighet att läsa uppföljning av de avvikelserna som de själva har skrivit i Qualimax. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Söndagsgården har under 2017 deltagit i PPM-studie trycksår. Enheten registrerar i Senior Alert och palliativa registret samt vid behov BPSD-registrering. All nattpersonal har under våren 2017 blivit uppdaterade kring palliativ vård, diabetessjukdom och fall. Detta eftersom vi under slutet av 2016 omorganiserade sjuksköterskebemanningen och i och med detta inte längre har sjuksköterska på plats nattetid. Sjuksköterskorna har genomgått utbildning i Medview och kommer göra 2 läkemedelsgenomgångar/patient och år den ena i samband med PALs genomgång. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. På Söndagsgården har uppföljning av resultatet från egenkontrollen genomförts i olika forum så som APT, HSL-möten och kvalitetsråd. Externa tillsyner har gjorts av Farsta SDF (Stockholm stad) och Tyresö kommun. Ingen tillsyn har krävt åtgärder. Loggkontroll utförs varje månad samt vid både extern och intern tillsyn, för att säkerställa dokumentation. Inga ärenden har funnits hos patientnämnden under

7 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse På Söndagsgården finns ett samverkansavtal mellan Familjeläkarna i Saltsjöbaden som är patientansvariga på enheten. Det ingår i den läkarorganisationens uppdrag att tillgodose läkarinsatser för samtliga boende. Sjuksköterskorna på Söndagsgården har eget medicinskt ansvar vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidta de åtgärder som patientens tillstånd kräver och hen bestämmer med patientens medgivande vilka vård- och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Söndagsgårdens hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge den boende en god och säker vård. Läkaren har fasta besökstider varje vecka och tillsammans med ansvarig sjuksköterska går igenom patientens hälsotillstånd utifrån individuella behov, samt besöker patienter som har behov av detta. Sjuksköterska ansvarar för att förbereda besöket. Ansvarig läkare för verksamheten finns tillgänglig dagtid och ska i första hand kontaktas vid akuta problem. Övrig tid kontaktas jourhavande läkare vid Familjeläkarna i Saltsjöbaden. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Genom dokumentationssystemet används en rapportfunktion mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal, där samtliga yrkesgrupper håller sig informerade om förändringar och åtgärder kring patienten. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Varje avdelning har regelbundna teammöten 1 gång/vecka. Alla yrkeskategorier deltar för att forma vården utifrån varje patients individuella behov och önskemål. Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar av berörda yrkesgrupper som deltar. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Söndagsgården förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vårdskada. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt vårt kvalitetssystem, samtliga avvikelser får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vårdskada. Ett kontinuerligt arbete kring arbetsmiljö pågår. Riskanalys för medarbetare har görs kring varje patient som uppdateras vid förändringar och lokala handlingsplaner har utarbetats och arbetats 7

8 kring. Vidare har hälso- och sjukvårdspersonalen fortsatt att göra en riskbedömning när det gäller den boende redan samma dag som boende flyttar in. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleveranto ren, Enfo, säkerställer att informationen a r säkrad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en gång per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Beskriv hur ni på verksamheten arbetar med informationssäkerheten dvs. På Söndagsgården inhämtas samtycker för registrering i olika system från patient vid inflytt. Loggkoll görs kontinuerligt av ledningsgruppen. Sjuksköterskor journalgranskar from 2018 varandra regelbundet under året enligt ut från företaget gällande rutin. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser går till och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschefen. Denne tar i sin tur ställning till om informationen ska skickas vidare till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Söndagsgården arbetar samtliga medarbetare aktivt i avvikelsesystemet. Regionens resursperson för kvalitetsledningssystemet har utbildat medarbetarna i detta och själv gjort individuella uppföljningar med medarbetarna. Varje yrkeskategori har personer utsedda som ansvariga för att se till att avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt och att berörda personer får information om det inträffade. Alla avvikelser av allvarligare karaktär behandlas på kvalitetsrådet. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Dessa rutiner är kända av all personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare. 8

9 Samtliga medarbetare har kännedom om hur Lex Sarah och Lex Maria-anmälningar går till. Vid anställningstillfället lämnas information ut samt vid ett APT/år. Blanketter för anmälan finns i personalrum samt på dokumentationsrum och i rutinpärm. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklare och uppdragsgivare informeras omedelbart. Vid synpunkter och klagomål på Söndagsgården informeras alltid verksamhetschef. Verksamhetschef eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivare och MAS/Kvalitetsutvecklare. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsåtgärder enligt vårt kvalitetssystem. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Söndagsgården använder vi vårt kvalitetssystem för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. Varje månad sammanställs statistik över antalet avvikelser. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Inför varje arbetsplatsträff granskas statistiken på kvalitetsråd och problemområden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträff. På Söndagsgården arbetar vi aktivt och löpande med förbättringsarbete. Under 2017 har vi fått in 2 ärenden från IVO. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Söndagsgården bjuds närstående att vara så delaktiga i verksamheten som de själva och den boende vill. I samband med inflyttning går vi igenom med den boende och dennes närstående vilka förväntningar och tankar som finns. Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. 9

10 En aktivitetsansvarig har varit anställd sedan 2012 på heltid med aktiviteter och arbetar ständigt med att utöka vårt utbud av både individuella och gruppaktiviteter. Under 2015 fick vi 65 % i brukarundersökningen om att få träffa läkaren och under 2016 steg siffran till 80 % detta tror vi beror på att vi bytte läkarorganisation och fick en ny läkare som är väldig engagerad för våra boenden. I brukarundersökningen under 2015 på frågan om hur lätt det är få kontakt med sjuksköterskan på boendet fick vi 90 % och även under 2016 fick vi 90 % på denna fråga. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 10

11 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Arbetsterapeuten har en utbildningskvart på varje APT Vi går igenom alla fall och prevention på teammöte samt kvalitetsråd Vid behov installeras rörelselarm efter samtycke av boende Sjuksköterskan gör riskbedömning fall direkt vid inskrivning och minst var 6e månader eller vid behov. Tät tillsyn av boende 18/142 fall har med fört någon form av vårdskada enl. Qmaxit. Minska antalet fallskador genom att identifiera riskpatienter samt göra riskbedömningar på alla nyinflyttade boende, upprätta handlingsplaner och revidera vid behov enligt Senior Alert. Vi ska fortsätt med temamöten och uppföljningar samt se till att förebygga fall hos våra riskpatienter. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten Hygiengruppen har hygienmöte varje månad tillsammans med hygienombud samt hygienansvarig sjuksköterska där vi går igenom självskattning och följsamhet. Vi vågar säga till om någon inte följer rutinerna kring hygienen. Medarbetarna gör E- utbildningen i basala hygienrutiner 1 gång/år. Ingen smitta på grund av bristande hygien i vård- och omsorg har skett under Vårdhygien kommer till enheten under 2018 för en längre utbildning för samtlig personal. Ssk går på vårdhygiens utb. i ämnet. 11

12 Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Vi följer verksamhetsåret och informerar därmed regelbundet om rapporteringsskyldighet samt Lex Sara och Lex Maria Alla händelser har rapporterats under året Minska antalet tillbud och negativa händelser genom att identifiera, analysera och begränsa risker för kunden i den dagliga omvårdnaden. Alla medarbetare ska rapportera in avvikelser i gällande systemet som bearbetas av verksamhetschef och utreds av MAS vid behov. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) gör regelbundet uppföljningar på delegeringar hos medarbetarna och säkerställer kompetensen via prov. OAS är delaktig i kvalitetsrådet där vi löpande utvärderar läkemedelshanteringen och delegeringar. Apoteket granskar årligen vår läkemedelshantering Vi har kontinuerligt uppföljning vid läkemedelsavvikelse på kvalitetsråden 1 gång per månad. Vi ska ha årliga genomgångar av delegeringar av läkemedel samt skriva avvikelser om dos uteblivit eller saknar signering. Vi kommer att ta upp ämnet löpande på APT för att medarbetarna ska bli medvetna hur statistiken ser ut och hur ledningsgruppen och kvalitetsrådet arbetar preventivt med detta. OAS och GC med arbetsgrupp arbetar ständigt med att förbättra rutiner kring läkemedelshanteri ng för att minska avvikelser. 12

13 Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Vi gör årligen punktprevalensmätningar OAS arbetar aktivt i Senior Alert. Bedömningar gös minst var 6 månader eller vid behov. Sjuksköterskan ansvarar för att göra en riskbedömning i samband med inskrivning och sätter därmed omgående in åtgärder där det behövs, t.ex. madrass. 1 trycksår har uppstått inom enheten under 2017 enl. Qmaxit. Att inga trycksår uppstår under 2018 Medarbetarna dokumenterar riskerna och följer upp åtgärderna löpande på teammöte. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Sjuksköterskan följer företagets styrdokument och uppdaterar därmed riskanalyserna, status samt vårdplaner 2 gånger/år eller vid förändring. Under 2017 har vi jobbat mycket med dokumentationen och vid tillsyn har inga åtgärder efterfrågats gällande dokumentationen. Fortsatt mål är att säkerställa nivå på dokumentationen 2018 Loggkontroller Omvårdnadspersonal dokumenterar i SOL HSL gick under våren 2017 gått över till att dokumentera enl. ICF Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Sjuksköterskan följer de styrdokument som gäller kring vård i livets slut. Vi registrerar i palliativa registret. Vi har en löpande dialog och tillämpar LCP då boende blir sämre. Vi erbjuder brytpunktssamtal samt efterlevandesamtal.. Under 2018 kommer ett arbetet kring den palliativa omvårdnaden att påbörjat. SSK och ombud på avdelningarna a kommer genomgå en utbildning i ämnet och arbetar mer aktivt kring området. 13

14 MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Vid inflyttning av ny boende görs en kostregistrering i 3 dygn för att få en bild av hur nutritionen för den boende ser ut varje dygn. Efter det görs en riskbedömning kring nutritionen. Vår sjukgymnast som är utbildad kring näringslära är delaktig i våra kostråd Boende äter med god aptit på Söndagsgården. Vi har börjat med mat som hemma som innebär att vi lagar stor del av maten i våra egna kök. Ingen boende ska ha längre nattfasta än 10 timmar. Alla verksamheter ska arbeta aktivt med att identifiera eventuella nutritionsproblem och tillsammans med kunden skapa en omvårdnadsplan. Sjuksköterskan beställer näringsdryck i samråd med läkare och följer regelbundet upp intaget. Sjuksköterskan är med i kostrådet för att kunna vara delaktig i kostförfarandet på enheten. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Vi gör riskbedömning munhälsa vid inskrivning. Medarbetarna får regelbundet utbildning i munhälsa av Oral Care och/eller Folktandvården. Folktandvården Stora Sköndal kommer 1 gång per år och gör munhälsobedömning på de boende som önskar detta. Inga avvikelser skrivna under 2017 på munhälsa. Under våren 2018 kommer alla medarbetare få ta del av en kortare utbildning i munvård och munhälsobedömni ng. Vi har regelbundna besök av tandhälsan och kommer att fortsätta att fokusera på tandvård och information kring tandvård via utbildning och handledning. 14

15 Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Vi har regelbundna inkontinensträffar med inkontinensombuden samt förskrivande sjuksköterska för att säkerställa kvaliteten och behoven. Alla boende har sitt inkontinensskydd förskrivet och dokumenterat. En guide ska finnas på varje boendes toalett (insidan av skåpet) Vi arbetar löpande med kvalitetssäkring och har inga avvikelser skrivna under 2017 kring inkontinens. Vi har haft en nystart kring Guide 2.0 och arbetar aktivt för att komma igång ordentligt. Inkontinens ombuden har regelbundna träffar under hela Fortsätta arbeta aktivt för att implantera Guide 2.0 i verksamheten. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Vid inskrivning får boende godkänna samtycke till att vi registrerar i senior alert Ett fåtal av de boende har ej delgivit sitt samtycke vid inskrivning. På de individerna görs bedömningar i Safe Doc under statistik istället. Fortsätta med att fråga om samtycke under 2018 och förklara vikten om att det är en positiv mening med att ge sitt samtycke. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Vi har teammöte varje tisdag samt en läsrapport innan varje pass. Vi har en tydlig rutin vi följer och vi gör regelbundna loggkontroller att det efterlevs. Har fungerat väl under

16 Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Alla patienter bedöms enl. gällande rutin Klicka här för att ange text. Fortsätta arbetar förebyggande All personal gör basal hygien utb. 1 ggr/år. Planerar att ha en större utbildning given av Vårdhygien under 2018 Ett fortlöpande arbete som ständigt är i process och utv. Test gör årligen där personal gör utbildning på intranätet. OAS för samtal och samarbete med omv. personal kring vikten av att sköta Lm-hanteringen noga. Vi rapporterar till IVO om vårdskada. SSk-gruppen har utsett en Ssk som skall arbeta kring ämnet. Utbildning planeras och även att utse ombud på avd. som även de bör få gå utbildning. 16