2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Krusmyntans äldreboende.

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Krusmyntans äldreboende Linda Malmgren Verksamhetschef

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL. Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2017 har vi på Krusmyntan fortsatt att arbeta med att förbättra den sociala dokumentationen och HSL-journalen. Vi har stärkt och utvecklat kontaktmannaskapet. Ordinerad farmaka ses systematiskt över minst två gånger per år gällande indikation, effekt, behov och eventuella biverkningar. Illabefinnande utreds systematiskt, där observation, dokumentation och symtomskattningsskalor kompletteras med kända biverkningar och interaktioner av ordinerade läkemedel. Omvårdnadspersonalen har successivt blivit alltmer aktiv i Q-maxit under året i och med att kunskap och inloggningsmöjligheter ökat. Detta underlättar identifiering och åtgärder av risker gällande patientsäkerheten. Vi arbetar aktivt med förbättringsloggen för att på ett bra sätt kunna hantera synpunkter och klagomål samt följa upp verksamheten genom tillsyn och egenkontroll. Detta har lett till att patienter och närstående kan involveras på ett bättre sätt. Vi tar även kontinuerligt upp förbättringsförslag och avvikelser i de olika mötesformerna vi har såsom t.ex. kostråd, morgonmöten, kvalitetsråd och teammöten. Vi har även haft återkommande boenderåd under året där deltagande av boenderepresentanter finns. De kvalitetsregister som använts på Krusmyntan under 2017 har varit Palliativa registret samt Senior Alert för de som gett samtycke för registrering. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Under året har vi haft två egenkontroller och en kvalitetstillsyn av dokumentationen som följer upp att vi dokumenterar enligt gällande lagstiftning kring journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Mål för Krusmyntan 2017: Ett av målen för Krusmyntan 2017 var att fortsätta ge våra boende en god och säker vård, ha rätt kompetens på våra medarbetare samt arbeta efter rutiner och metoder som säkerställer kvaliteten på vården. Andra verksamhetsmål har varit att stärka kontaktmannaskapet och förbättra den sociala dokumentationen samt arbeta med individuella och gemensamma aktiviteter för våra boende. Vi har aktivt arbetat med att påminna om vikten av att rapportera i Qualimax. Personalen har aktivt arbetat med att kartlägga de individuella/gemensamma behoven för att hitta behovsanpassade aktiviteter för våra boende. Alla nyanställda medarbetare har en årlig utbildning med rehab gällande arbete med lyftteknik i syfte att säkra förflyttningar för såväl boende som personal. 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010: 1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6, 7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. 5

6 Avvikelser och eventuella vårdskador registreras och mäts i Q-maxit. Uppföljning utförs av berörd profession och avslutas av verksamhetschef. Legitimerad personal på Graninge Kullabo har varit delaktig i verksamhetens förbättringsarbete och arbetat med dessa frågor i förbättringsloggen. Planering och uppföljning har förts i olika forum såsom aktivitetsråd och kostråd som hålls en gång per månad. Utifrån egenkontrollen, checklista för HSL-journal och tillsyn har den legitimerade personalen i samarbete med verksamhetschef prioriterat i förbättringsarbetet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. PPM-studier som genomförts på Krusmyntan under 2017 är en trycksårsmätning samt en observationsmätning av basala hygienrutiner. Självskattning av basala hygienrutiner har utförts en gång under året. Bedömning av Berger, KATZ, Norton, MNA, fall och munstatus, via statistikregistrering i dokumentationssystemet SafeDoc, utförs vid inflyttning samt i samband med statusuppdateringar var sjätte månad eller oftare vid behov. Teammöten med omvårdnadspersonal och sjuksköterska hålls en gång per vecka för att upprätthålla den röda tråden mellan HSL- dokumentation och SOL-dokumentation. Teammöten med rehabpersonal, omvårdnadspersonal och sjuksköterska hålls en gång per månad. Fall dokumenteras i journal och avvikelsesystem samt följs upp angående skadeförekomst av sjuksköterska i tre dagar. Rehabpersonal informeras skriftligen om förekomna fall som de sedan följer upp i avvikelsesystemet. Läkare informeras vid rond om inträffade fall. Riskanalys avseende hot/våld, suicid, missbruk med mera upprättas av kontaktperson och omvårdnadsansvarig sjuksköterska och uppdateras var sjätte månad eller oftare vid behov. Alla inträffade dödsfall har registrerats i Palliativa registret. Registrering i Senior Alert har utförts i de fall då boende/anhörig har gett sitt tillstånd till detta. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Under 2017 hade Krusmyntan två egenkontroller och en kvalitetstillsyn. Efter genomförda egenkontroller och kvalitetstillsyn har Krusmyntan arbetat vidare med resultatet i förbättringsloggen. Det vi främst arbetat med är dokumentationen, både journaler och genomförandeplaner. Legitimerad personal och omvårdnadspersonal har arbetat med den röda tråden i HSL och social journal samt förbättrat tydligheten i åtgärd och resultat. Genom att vi arbetat aktivt i förbättringsloggen har vi kunnat se hur förbättringsarbetet framskridit vilket gett oss en bra överblick och insyn. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse På Krusmyntan har vi under 2017 haft avtal med Team Äldredoktorn som står för alla våra läkarinsatser. Vi har en namngiven ansvarig läkare som kommer för rond en gång per vecka. Övrig tid finns läkare tillgänglig per telefon. Läkemedelsgenomgång utförs årligen och individuellt av ansvarig läkare i samråd med ansvarig sjuksköterska. Samverkan med uppdragsgivare Kontakt med uppdragsgivare har under året förekommit dels då uppdragsgivaren önskat uppföljning eller då enheten informerat om förändringar i hälsotillstånd samt eventuellt behov av vårdplanering. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Samverkan kring de boende på Krusmyntan har under 2017 utförts mellan kontaktperson och omvårdnadsansvarig sjuksköterska vid informella möten flera gånger per vecka, vid teammöten med omvårdnadspersonalen, sjuksköterska och rehabpersonal en gång per vecka. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Preventionsbedömningar görs i samband med inflyttning till enheten och därefter fortlöpande var sjätte månad eller oftare vid behov. Vid behov tas risker upp till diskussion på olika rådsfunktioner och morgonmöten samt läggs in i förbättringsloggen. Personalen informerar sjuksköterska eller verksamhetschef om olika risker som identifieras i verksamheten, både på individuell nivå och på generell nivå och sedan arbetar vi vidare med detta i Qualimax, för att identifiera orsaker och förebygga skada. 7

8 Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. På Krusmyntan har vi arbetat med informationssäkerheten genom att vi har genomfört två egenkontroller, i maj och november, där vi bland annat granskat journalföringen. Dessutom har vi haft en kvalitetstillsyn som genomfört stickprovskontroll av dokumentationen i verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. På Krusmyntan kontaktar alltid omvårdnadspersonal, gruppchef eller sjuksköterska verksamhetschefen vid en avvikelse som bedöms som allvarlig. Verksamhetschefen i sin tur kontaktar ansvarig MAS/kvalitetsutvecklare som hjälper till i bedömningen om avvikelsen ska rapporteras enligt Lex Sarah eller Lex Maria. Om så är fallet så utreder och analyserar verksamhetschefen händelsen i nära samarbete med MAS och regionchef. Verksamhetschefen ansvarar för att återkoppla arbetet med allvarlig avvikelser till berörda intressenter såsom den drabbade, närstående, uppdragsgivare och personal.vid mindre allvarliga avvikelser följs Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser. Dessa hanteras i Qualimax och vid behov även i förbättringsloggen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. 8

9 På Krusmyntan kontaktar verksamhetschefen den person som lämnat ett klagomål eller synpunkt. Alla klagomål och synpunkter registreras som en avvikelse i Qmaxit och kan också bli behandlade i förbättringsloggen. I Qmaxit sker sedan allt arbete med klagomålet eller synpunkten och resultatet återkopplas till berörda parter av verksamhetschefen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Krusmyntan sammanställs klagomål och synpunkter i Qualimax. Verksamhetschef går in och analyserar resultatet. Vi har under året utrett, analyserat och återkopplat inkomna klagomål och synpunkter. Vi har under året arbetat kontinuerligt med kvaliteten genom att dokumentera avvikelser vilket gett resultat i och med att det registrerats många avvikelser under året, totalt 231 stycken under året. Den vanligaste kategorin var fall (43%) samt läkemedelsavvikelser (20%) och omvårdnad (9%). Därefter kom i fallande ordning:, synpunkter och klagomål, medicinska produkter, arbetsmiljö, miljö, ej utförda insatser. Se detaljerad fördelning nedan: Vad gäller synpunkter och klagomål så rör de våld mellan boende, måltider och omvårdnad. Flest synpunkter och klagomål rörde omvårdnad och då främst städning av rum och personlig hygien. Åtgärderna kring dessa avvikelser har varit att se över i möten med personalen 9

10 informera om att det inte bara är kontaktpersonens ansvar att städning och hygien fungerar, vid behov gjort en ny plan för städ/hygien kring boende samt att återkoppla till närstående via telefon eller fysiska möten. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Krusmyntan kontaktar närstående/gode män avdelningen, sjuksköterska eller verksamhetschef när helst de har behov. Sjuksköterska kontaktar alltid närstående/gode män vid förändringar i tillstånd eller i medicinering. För de närstående/gode män/boende som önskar finns möjlighet att tala enskilt med läkare eller sjuksköterska via telefon eller ett personligt möte. Verksamhetschefen skriver månadsbrev till närstående och gode män för att uppdatera om vad som hänt och planer för verksamheten framåt. Verksamhetschefen ansvarar också för att bjuda in till närståendeträffar, 2017 hölls en sådana i form av en sommarfest. Kontaktperson frågar alltid närstående hur de önskar att kontakten ska se ut och hur de önskar få information, detta dokumenteras sedan i den sociala journalen. Krusmyntan arbetar med boenderåd. Boenderådet leds av aktivitetsansvarig och sjukgymnasten har träffats 5 gånger under Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 10

11 Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Reultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Fallriskbedömning med Downton utförs på samtliga boende vid inflyttning samt därefter minst var 6:e månad. Omv.plan upprättas vid risk för fall. Multiprofessionellt samarbete vid identifierad fallrisk. Översyn av boendemiljö och arbetsrutiner. % sårskada Målet uppnått. Kvarstår kontinuerligt arbete för att upprätthålla översynen med boendemiljö och arbetsrutiner. Alla fall registreras i Q- maxit och följs upp av rehab och ssk. Identifiering, planering av åtgärder samt uppföljning av risker görs på teammöten och rond. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Självskattning av Individuell genomgång av basala hygienrutiner utförs vid ny- och uppdatering av läkemedelsdelegering. Web-baserad utbildning genomförs vartannat år. Uppmärksammade brister i basal hygien tas upp vid APT. Självskattning utförs två 0 % Målet uppnått. 11

12 följsamheten gånger per år. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Kontinuerlig introducering och utbildning av vårdpersonalen i avvikelsesystemet. Uppmuntrar och stöttar att avvikelserna ska läggas in av person som närvarat då avvikelse uppstod. Målet uppnått. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Läkemedelsdelegering utlämnas först efter teoretiskt- och praktiskt prov. Uppföljande uppdatering en gång per år. Sammanställning, och delgivning i personalgruppen, av orsak och åtgärder till rapporterade läkemedelsavvikelser görs via mail varannan vecka 0 % Läkemedelsavvikel ser förekommer fortsatt men har minskat i antal. Fortsatt arbete pågår. 80 % av läkemedelsavvikels erna rörde utebliven dos. 9 % rörde utebliven signering. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Nortonbedömning utförs vid inflyttning och därefter kontinuerligt var 6:e månad. Riskbedömning finns även med vid inkontinens samt vid risk för undernäring. Risker, planering av åtgärder samt kontinuerlig uppföljning sker vid regelbundna teammöten samt vid rond. 0 % Målet uppnått. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Dokumentation utförs enligt givna styrdokument. Uppföljning sker minst var 6:e månad. Handledning/utbildning sker internt inom enheten. Loggkontroll genomförs regelbundet. Klicka här för att ange text. Målet uppnått. Detta är ett kontinuerligt arbete som ständigt pågår. 12

13 Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd Palliativa registret De styrdokument som finns framtagna för vård i livets slut används. Registrering i Palliativa registret utförs. Klicka här för att ange text. Målet uppnått. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition MNA-bedömning görs vid inflyttning och därefter kontinuerligt var 6:e månad eller oftare vid behov. Kontinuerlig handledning i nutrition av omv.personal i samband med planerade åtgärder utifrån MNA-bedömning. Målet uppnått. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Munhälsobedömning utförs vid inflyttning och därefter kontinuerligt var 6:e månad eller oftare vid behov. Munhälsan kontrolleras var tredje månad av OralCare, vilka ansvarar för de flesta av de boendes tandvård. OralCare handleder och tipsar personal i samband med sina besök. Målet uppnått. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Styrdokument och riktlinje följs; individuell ordination föregås av vägning och mätning och utförs av sjuksköterska med förskrivningsrätt. Omvårdnadsplan upprättas. Målet uppnått. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Boende/anhöriga tillfrågade angående registrering i Senior Alert. Uppföljning var 6:e månad. Målet uppnått. 13

14 Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Tysta rapporter via dokumentation. Rutiner kommuniceras via morgonmöten, intern mail och APT. Teammöten med omv.personal, rehabpersonal samt ssk en gång per vecka. Målet uppnått Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Krusmyntan Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Mål: Att alla boende har en aktuell risk- och preventionsbedömning. Metod: uppföljning vid egenkontroll maj och november. Mål: Identifiera risker och förebygga skador utifrån identifierade risker. Metod: Fortsätta med det kvalitetsarbete som kontinuerligt pågår. Diskutera eventuella identifierade risker på teammöten och gemensamt arbeta fram åtgärder. Dokumentera. Mål: minska andelen fall till 35 % av totala antalet avvikelser (2017 var fall 43 % av totala antalet avvikelser). Metod: Upprätthålla ett tätt samarbete mellan rehabpersonal, sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Fortsätta att göra riskbedömningar enligt rutin. Mål: Ingen smittspridning i verksamheten. Metod: Webutbildning för all personal under våren. Självskattning av följsamhet till basala hygienrutiner genomförs en gång per termin. Regelbundna kontroller 14

15 Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser och korrigeringar vid behov. Mål: Full poäng på egenkontroller och kvalitetstillsyn avseende omvårdnadsdokumentationen. Metod: kontinuerligt arbete med dokumentationen och uppdatering av status var 6e månad. Granskning av HSL dokumentation med hjälp av checklista vid egenkontroll i maj och november. Mål: Att våra boende inte ska drabbas av skador till följd av en osäker läkemedels- och delegeringsprocess. Metod: Bibehålla nuvarande delegeringsprocess samt att SSK gör uppföljning med berörd medarbetare av samtliga läkemedelsavvikelser. Mål: minska andelen läkemedelsavvikelser till 15 % av totala antalet avvikelser (2017 utgjorde läkemedelsavvikelser 20 % av det totala antalet avvikelser, främst beroende på utebliven dos och utebliven signering). Metod: följa upp med berörd personal så fort som möjligt, utreda orsaker till det inträffade, ge förslag på åtgärder samt regelbundet redovisa och återkoppla till omvårdnadspersonalen. Fortsätta med morgonmöten sjuksköterska och omvårdnadspersonal, det ger möjlighet att ställa frågor och diskutera läkemedel dagligen i grupp. Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Mål: Minska andelen fall som orsakar vårdskador. 19 % av samtliga fallavvikelser 2017 orsakade någon slags vårdskada. Målet 2018 är 12 %. Metod: Utföra och följa upp riskbedömningen Down town enl rutin. Jobba mycket med förebyggande arbete. Mål: Alla ska ha en vårdplan för vård i livets slut. Metod: Bibehålla nuvarande goda arbetssätt. Fortsätta följa Vardagas dokument, vara lyhörd för den boendes, närståendes och personalens behov av stöttning. 15

16 16