2017 års patientsäkerhetsberättelse och -plan för 2018 för Vårdgivare Tomtebogården Datum och ansvarig för innehållet

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och -plan för 2018 för Vårdgivare Tomtebogården Datum och ansvarig för innehållet Lukas Löfstrand, Verksamhetschef

2 Innehållsförteckning - Sammanfattning - Övergripande mål och strategier - Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet - Struktur för uppföljning/utvärdering - Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet - Uppföljning genom egenkontroll - Samverkan för att förebygga vårdskador - Riskanalys - Informationssäkerhet - Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet - Hantering av klagomål och synpunkter - Sammanställning och analys - Samverkan med patienter och närstående - Resultat - Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9, 7 kap 3. Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL. Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. När en boende (patient) har tackat ja till plats på Tomtebogården och lämnat samtycke till att information inhämtas träffar sjuksköterskan patienten, oftast redan några dagar innan inflytt, därefter görs en planering för ett gott mottagande. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för patienten och dess säkerhet. Alla närstående informeras och inbjuds delta i processen. Sjuksköterska gör en riskbedömning kring varje patient. Enheten registrerar (vid samtycke) i Senior Alert samt i palliativa registret. Under året har två stycken omfattande egenkontroller genomförts på enheten (i maj och i november) därutöver har det även genomförts en intern kvalitetstillsyn (i september). Efter egenkontrollerna samt tillsynen, arbetar vi systematiskt med förbättringsområden för att ständigt förbättra oss i både patientsäkerhet och kvalitet. Samtliga medarbetare registrerar avvikelser i vårt system för detta (Q-Maxit) och därefter följs dessa upp av sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, gruppchef och verksamhetschef. Även synpunkter och klagomål och åtgärder som sker utifrån dessa hanteras genom registrering och dokumentation i Q-Maxit. Avvikelser och klagomål följs dels upp individuellt och dels görs övergripande uppföljning. Beroende på art hanteras åtgärder i olika forum, bl a genom verksamhetens kvalitetsråd. Vid risk för vårdskada, åtgärdas risken omedelbart, därefter registreras en avvikelse som sedan följs upp enligt avvikelseprocessen. Under 2017 har verksamheten ej haft några utredningar gällande risk för vårdskada. Närståendeträffar hålls regelbundet, minst 2 gånger per år. Under 2017 skedde detta i mars och i december. Syftet med träffarna är att informera anhöriga om verksamheten och inhämta deras synpunkter och åsikter. Efter träffarna arbetar vi vidare med de synpunkter som kommit upp. Under 2017 har verksamhetens kvalitetsråd haft en fördjupning kring rådets roll och funktion. Uppföljningen gällande avvikelserna dokumenteras numera av fler yrkesgrupper. Sammanfattningen bör även innehålla hur informationssäkerheten har säkerställs i verksamheten utifrån den nya författningen HSLF-FS 2016:40 om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier bl a genom Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning. Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person. Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess. Följa basal hygien i vård och omsorg. Utöver ovanstående övergripande mål har Tomtebogården dessutom följande lokala mål och strategier: - Fortsatt kompetensutveckling gällande bl a jagstärkande förhållningssätt och BPSD. - All personal ska ha god vetskap om hur och var dokumentation ska ske i journalsystemet, inkl systemets funktioner för genomförandeplan och ta del av denna/skriva löpande. - All personal tar ansvar för att vara förberedda, delaktiga och effektiva i de möten och råd som finns, såsom exempelvis teammöten och kvalitetsråd. - Verksamhetens sjuksköterske- och paramedicintjänster ska vara helt besatta av tillsvidareanställd personal. Andelen timanställda och inhyrd personal ska hållas på ett minimum. Detta för att få en stabilitet och förutsägbarhet för patienterna och en ökad förmåga till utveckling för verksamheten. 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (Vardaga AB, ) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. 5

6 Varje månad följs kvalité och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Kvalitetsrådet består av verksamhetens ledningsgrupp (verksamhetschef, gruppchefer och HSLansvarig sjuksköterska) samt en undersköterska från respektive avdelning (4 st). Sammanställningar av inkomna avvikelser, pågående och avslutade, samt klagomål, synpunkter och förbättringsförslag tas upp på ledningsgrupp och i kvalitetsrådet. Ledningsgruppen träffas varje vecka, kvalitetsrådet ses 1 gång/månad. Samtliga möten dokumenteras. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Verksamheten har tidigare haft vakanta tjänster som sjuksköterska och har under denna tid varit starkt beroende av timanställd personal med delvis hög omsättning, därför har rekrytering varit prioriterat. Denna har varit framgångsrik, en sjuksköterska anställdes efter sommaren och i slutet av 2017 ytterligare en. Därmed är nu verksamhetens sjukskötersketjänster (2,5 åa) helt tillsatta med fastanställd personal. Därigenom har också stort fokus lagts på introduktion och det har ej funnits något behov av ytterligare utbildningsinsatser för sjuksköterskorna. Gällande paramedicinsk personal, arbetsterapeut och fysioterapeut, har en vakans uppstått då verksamhetens fysioterapeut slutade i juni. Någon nyrekrytering har ej kunnat ske under 2017, ej heller inköp av tjänst trots upprepade försök. Arbetsterapeut finns att tillgå genom tjänsteköp 8 tim/vecka från Mora kommun. Utöver mer riktade utbildningsinsatser, exvis vid introduktion har också all relevant personal genomgått utbildning för förnyad läkemedelsdelegation. Vi har också haft allmän utbildning i bl a basala hygienrutiner och avvikelseregistrering. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. Checklistor och signeringslistor kontrolleras dagligen enligt gällande rutin för detta. Om något avviker så görs direkt relevanta åtgärder, samt att detta registeras som en avvikelse i Q-Maxit. Avvikelserna följs i första ledet upp av verksamhetens legitimerade personal samt gruppchefer. Efter den första uppföljningen lämnas avvikelserna vidare till verksamhetschef för bedömning om behov av fortsatt uppföljning eller avslut. Därefter sker övergripande uppföljning i enlighet med tidigare angiven rutin. När en egenkontroll har genomförts så sammanställs resultatet av denna i samma system som avvikelsehanteringen, alltså Q-Maxit. Där upprättas sedan ett förbättringsområde för vart och ett av de delar där verksamheten har brister. För varje förbättringsområde upprättas en handlingsplan. I huvudsak är det verksamhetschefen som upprättar handlingsplanen, i dialog med ledningsgruppen, kvalitetsrådet eller enskilda medarbetare. Därefter fastställs ansvarig för handlingsplanen samt en tidsplan. Systemet skickar en påminnelse när tidsperioden börjar närma sig sitt slut. Åtgärderna dokumenteras av verksamhetschefen. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Tomtebogården samarbetar med Mora vårdcentral. Samverkan sker främst i samband med veckovis rond. Läkare finns övrig tid tillgänglig via telefon. På jourtid kan vi alltid nå jourhavande läkare. Tomtebogården inkluderas av den samverkansöverenskommelse som finns mellan Mora kommun och Mora vårdcentral. Samverkan med uppdragsgivare Tomtebogården drivs på entreprenad åt Mora kommun som har full insyn i verksamheten. Samverkansmöte sker normalt en gång varje år, samt avtalsuppföljning ytterligare en gång varje år. Närvarande på dessa möten är kommunens omsorgschef och MAS, Vardagas regionchef samt verksamhetschef. Vid eventuella avvikelser av allvarligare art informeras kommunen alltid. Övriga avvikelser redovisas via statistik vid förfrågan. Verksamhetschefen har löpande kontakter med kommunens boendesamordnare kring nuläge gällande platstillgång och kösituation för att underlätta en god planering. Sedan 2016 har vi dokumentationssystemet Procapita gemensamt, vilket gör att Mora kommun kan granska vår dokumentation på ett enkelt sätt om så önskas. 7

8 Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Temmöten genomförs varje vecka, där omvårdnadspersonal, sjuksköterska och i förekommande fall fysioterapeut/arbetsterapeut. Där punkter som hjälpmedel, Senior Alert och träningsprogram är exempel på vad som kan avhandlas. Läkare rondar 1 gång per vecka i verksamheten och gör då hembesök om behov finns tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Omvårdnadspersonal arbetar nära boende och de informerar sjuksköterska och/eller rehabpersonal samt dokumenterar eventuella förändringar som uppmärksammas hos de boende. Sjuksköterskan kontaktar vid behov en läkare. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Tomtebogården jobbar vi med Senior Alert vilket innebär att en riskbedömning genomförs vid inflytt och denna följs sedan upp. Det handlar om fall, nutrition, munhälsa och trycksår. Det är ett led i att säkerställa att eventuella risker identifieras så att vårdplaner med åtgärder kan skapas samt följas upp. Vi genomför vid inflytt även en riskanalys för att säkerställa att ingen risk finns för den enskilde samt en riskbedömning utifrån arbetsmiljörisker utifrån medarbetarsynpunkt, detta som ett led i vårt systematiska arbetsmiljöarbete. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Vid slutet av 2017 har Tomtebogården en uppföljning med Mora kommun, det framkommer då att verksamhetschefen saknar behörigheter i systemet för att genomföra loggkontroller. Detta korrigeras och loggkontroller genomförs därefter enligt rutin. Vi följer upp både social och hälsosjukvårdsdokumentation genom egenkontroller och kvalitetstillsyner i verksamheten. 8

9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare registrerar avvikelser i avvikelsesystemet Q-Maxit. Gruppchefer, områdesansvariga sjuksköterskor och verksamhetens rehabpersonal följer upp dessa skyndsamt och kontrollerar att berörda personer får information om det inträffade. Avvikelser lämnas efter åtgärder och dokumentation vidare till verksamhetschef som avslutar dem. Alla avvikelser av allvarligare eller generell karaktär behandlas på kvalitetsrådet, likaså eventuella trender. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Vid dessa händelser konsulteras kommunens MAS. Samtliga medarbetare har kännedom om hur Lex Sarah och Lex Maria-anmälningar går till. Vid anställningstillfället lämnas information ut samt vid ett APT/år. Inga utredningar har skett under året. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. På Tomtebogården har vi en rutin där verksamhetschefen informeras och en avvikelse registreras vid synpunkter och klagomål från boende eller närstående. Verksamhetschef eller gruppchef tar kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren (via MAS) och Vardagas kvalitetsutvecklare. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inga klagomål har inkommit via IVO eller patientnämnden under året, ej heller har det varit några utredningar gällande vårdskada eller missförhållande. 9

10 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Råden utses genom att intresserade närstående anmäler sitt intresse till verksamhetschef. Verksamhetschef har bjudit in till råd i samband med bl a närståendeträffar och månadsbrev. Råden leds av verksamhetschefen och ska träffas minst två gånger per år, men utifrån att det ej funnits intresse har inget råd varit aktivt under året. Närståendeträffar har skett i april och i december. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Nedan finns ett cirkeldiagram beskrivande antalet avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Aktuell period är (händelsedatum). Av diagrammet framkommer att 227 st avvikelser gällande hälso- och sjukvård skett under året, att jämföra med 253 st året innan. Av dessa 227 st var 157 st (69%) gällande fall, 63 st (28%) gällande läkemedelshantering, 3 st (1%) gällande vårdkedjeproblematik, 1 st (0%) gällande trycksår, 2 st (1%) gällande medicintekniska produkter och 1 st (0%) gällande vårdhygien. 10

11 Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rapporterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Generell genomgång och påtalande av verksamhetens rutiner har skett löpande. Under maj/juni genomfördes en utbildning för all personal i förflyttningsteknik. Sjukgymnast för verksamheten slutade i juni, därefter har vakans varit på den posten vilket ökat sårbarheten och risker för minskat fallförebyggande arbete. För helåret 2017 har 17% av fallen lett till sår- eller annan skada inkl fraktur, 5% har lett till smärta och resterande 78% har inte lett till någon skada alls. Vid en jämförelse mellan första och andra halvåret framkommer att det under första halvåret skedde färre fall (70 st) men att en högre andel av dessa lett till skada (18 st, 26%). Andra halvåret blev det fler fall (87 st), men betydligt färre (9 st, 10%) av dessa ledde till någon skada. Utifrån oklarheter kring hur tidigare resultat gällande skada vid fall har mätts finns ej möjlighet till någon nogsammare jämförelse med tidigare års utfall. Dock kan konstateras en minskning av det totala antalet fall från 193 st 2016 till årets 157 st. Därmed kan ej konstateras någon tydlig negativ utveckling trots avsaknad av sjukgymnast under senare halvåret. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Hygienansvarig ssk finns utsedd, håller sig uppdaterad inom området och utbildar/handleder personal. Utbildning har hållits för all personal. Självskattning har genomförts samt därav lämpliga åtgärder Egenkontroll i november ger Qualimaxindex på 1,8 för området. 1 avvikelse finns registrerad under Vid kontroll framkommer att denna är felregistrerad och gäller omvårdnad. Max på egenkontrollen är 2,0. Det som återstår är att all personal ska genomföra webutbildning. 11

12 Självskattning av följsamheten diskussion i arbetsgrupp gällande gränsdragning kring användning av handskar och förkläde. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Medarbetare får information om rapporteringsskyldighet vid anställning. Dessutom sker information vid APT årligen. 2.0 (max) på senaste egenkontroll och kvalitetstillsyn i delar gällande rapporteringsskyldig het. Målet bedöms uppfyllt. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Personal får regelbunden utbildning vid förnyelse av delegation. Delegationen sker gm verksamhetssystemet Procapita. Avvikelsehantering och uppföljning sker av sskgrupp, kvalitetsråd och i slutänden även av ledningsgruppen. 2.0 (max) på senaste egenkontroll och kvalitetstillsyn i delar gällande delegering och läkemedelshantering. Målet bedöms uppfyllt. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Vid varje inskrivning görs en riskbedömning i Senior Alert utifrån trycksår. Vid risk upprättas en vårdplan och åtgärder sätts in, t ex madrass. Sjuksköterskorna finns tillgängliga för undervisning i sårvård och prevention. På teammöte följs åtgärd upp och utvärderas Ett trycksår har uppkommit under året, i januari. Utifrån uppkommen avvikelse gällande trycksår gjordes informations- och utbildningsinsats vid APT. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Processmått gällande HSL-dokumentation: Egenkontroll och kvalitetstillsyn har genomförts. Utifrån kvalitetstillsynen genomfördes en uppdatering av samtliga boendes uppgifter samt genomgång av vilka uppgifter som ska finnas I kvalitetstillsyn i september har resultatet 1,25 + 1,3 uppnåtts (2,0+2,0 max). Vid egenkontroll i november nåddes resultatet 2,0 + 1,73. Vad som enligt egenkontroll är delvis kvar att åtgärda gäller regelbunden gallring, dokumentation av ADL-bedömning och kontroll av enskilds identitet. 12

13 registrerade vid/strax efter inflytt. Personal har tillgång till handledning/stöd av Mora kommuns utbildningsansvariga i Procapita. Efter att det vid tillsyn framkommit att vc ej hade behörighet att genomföra loggkontroll har detta korrigerats och loggkontroller har därefter genomförts. Vård i livets slut En ökad MNA (kost/ nutrition/vikt) kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Egenkontroll och kvalitetstillsyn har genomförts. Boende som lämnat samtycke registreras i Senior Alert. Måltidsråd genomförs kontinuerligt i verksamheten och sjuksköterska deltar. Tillgång finns till stöd från Vardagas dietist och kostansvariga. Brytpunktssamtal genomförs. Klicka här för att ange text. Klicka här för att ange text. Klicka här för att ange text. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Fortsatt samverkan och utbildning till personal via Folktandvården. Boende som givit samtycke registreras i Senior Alert. Folktandvården gör ett hembesök varje år till de boende som väljer att tacka ja till det. Utbildning har hållits med avdelningspersonal på samtliga avdelningar. Arbetet fortsätter som tidigare i verksamheten. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Vi har regelbundna inkontinensträffar med inkontinensombuden samt förskrivande sjuksköterska för att säkerställa kvaliteten och behoven. Klicka här för att ange text. Sjuksköterska med förskrivningsrätt 13

14 Alla boende har sitt inkontinensskydd förskrivet och dokumenterat. En guide finns på varje boendes toalett (insidan av skåpet) Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Vid inflytt tillfrågas alla boende om samtycke, detta dokumenteras noga i journalen. Klicka här för att ange text. Klicka här för att ange text. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Vi har teammöte på varje avdelning en gång/v samt en läsrapport innan varje pass. Verksamhetssystemets stöd för arbetslistor används för att tydliggöra vad som ska göras när. Klicka här för att ange text. Klicka här för att ange text. 14

15 Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Klicka här för att ange hur du & din verksamhet kommer att arbeta med Vardagas valda områden för att öka patientsäkerheten för de boende inom respektive område. Klicka här för att ange text. Klicka här för att ange text. - All personal ska ha god vetskap om hur och var dokumentation ska ske i journalsystemet och ta del av denna/skriva löpande. Metod: All personal får en generell utbildning i verksamhetens dokumentationssystem, därefter utses 1-2 st superusers som får fördjupad utbildning och genomför fortsatta utbildningsinsatser avdelningsvis och/eller på individuell nivå. Verksamhetens legitimerade personal får även ett särskilt utbildningstillfälle. - Alla boende har en genomförandeplan som är fullständig, aktuell och tydlig. Metod: De inom personalen som är eller planeras bli kontaktpersoner och därmed har ansvar för att skriva genomförandeplaner får en fördjupad dokumentationsutbildning, gruppvis, av verksamhetens superusers. Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara - Alla delegationer registreras i Procapita. en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser - Antalet läkemedelsavvikelser minskar under året. 15

16 Metod: Områdesansvarig sjuksköterska analyserar avvikelserna och redogör för analyserna i verksamhetens kvalitetsråd. Rådet beslutar om och följer upp generella åtgärder för att minska antalet avvikelser. Rapportering av händelser Vårdskada - All personal ska ha god vetskap om hur rapportering sker och ha en insikt i den fortsatta ärendegången. Arbetsledning och sjuksköterskor ska ha god kunskap om deras respektive roll vid rapportering och utredning. Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Metod: Under året hålls en extra utbildning i verksamhetens riktlinjer och rutiner för all personal samt att arbetsledning och sjuksköterskor har ett möte där man tydliggör och diskuterar ansvarsområden och rutiner. - Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Metod: Under 2018 ska vi fortsätta vårt arbete i det Palliativa registret för att säkerställa att de boende får en optimal sista tid i livet. Vi strävar efter att utbilda palliativa ombud i verksamheten under senare delen av 2018 för att stärka vår palliativa vård som bedrivs i verksamheten. 16