BUP-seminarium Huddinge HT Eva Norén Selinus MD, PhD Överläkare BUP

Transkript

1 BUP-seminarium Huddinge HT 2017 Eva Norén Selinus MD, PhD Överläkare BUP 1

2 Om samarbete med barnmedicin Psykosomatik Psykiatri Missbruk Suicidförsök Barnmisshandel

3 Barns sätt att signalera ohälsa Små barn - ej uttrycka sig med ord Kroppsliga signaler Psykiatriska signaler Psykologiska/Pedagogiska signaler Beteende signaler 3

4 Kroppsliga/Somatiska signaler Failure to thrive Avvikande längd- och viktkurva Huvudvärk Buksmärtor Ont i bröstet/hjärtat Trötthet Kräkning 4

5 Psykiatriska signaler Ångest Nedstämdhet Sömnsvårigheter Matproblem 5

6 Psykologiska/Pedagogiska signaler Problem med relationen till andra barn och/eller vuxna Kan ej fungera i grupp Skolsvårigheter trots normalbegåvning och/eller att specifika inlärningssvårigheter inte föreligger 6

7 Beteende-signaler Impulsivitet Rastlöshet Aggressivitet Brottsligt beteende Alkohol/lösningsmedel/narkotika-missbruk? 7

8 Symptom som ses efter långvarig känslomässig stress konversionssymptom Pareser, dövhet, blindhet Hälta/kan inte gå Balanssvårigheter Extrem trötthet Apati Kan inte svälja/äta/dricka 8

9 Psykosomatik Psykosomatiska tillstånd är definitionsmässigt eg. tillstånd där det föreligger strukturella organförändringar och samtidiga psykiska symptom. Används oftast som beteckning för tillstånd med psykosociala stressymptom och samtidiga kroppsliga symptom. 9

10 Vilka psykiatriska symptom har du stött på? Diskutera två och två något/några fall med psykiatriska symptom ni stött på under pediatrikkursen 10

11 Vad kan detta vara?

12 Vissa barn är mer utsatta Bråkiga barn Barn med handikapp Styvbarn Kulturella faktorer 12

13 Vad gör man? Rådgör alltid med bakjour Fotografera Skyldighet att säkra barnets trygghet Anmälan enl. socialtjänstlagen 13

14 ADHD Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Kärnsymtom bristande uppmärksamhet/koncentration överaktivitet impulsivitet

15 Specificerade former 1. ADHD huvudsakligen hyperaktivimpulsiv form 2. ADHD huvudsakligen ouppmärksam form ADD (attention deficit disorder) 3. ADHD kombinerad form

16 Ouppmärksamhet: Diagnoskriterier ADHD enligt DSM 5 minst 6 av symptomen ska ha förelegat i 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån Hyperaktivitet-impulsivitet minst 6 av symptomen ska ha förelegat i 6 månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån

17 Ouppmärksamhet: (1) är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete, yrkeslivet eller andra aktiviteter (2) har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter och lekar (3) verkar inte lyssna på direkt tilltal

18 Ouppmärksamhet forts: (4) följer sällan givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller att personen inte förstår instruktionen) (5) har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter (6) undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet

19 Ouppmärksamhet forts: (7) tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (8) är ofta lättdistraherad av yttre stimuli (9) är ofta glömsk i det dagliga livet

20 Hyperaktivitet: (1) har ofta svårt att vara still med händer eller fötter eller kan inte sitta still (2) lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer där patieneten förväntas sitta på sin plats en längre stund (3) springer ofta omkring klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen

21 Hyperaktivitet forts: (4) klarar sällan av att leka och förströ sig lugnt och stilla (5) är ofta vara på språng eller på högvarv (6) pratar ofta överdrivet mycket

22 Impulsivitet: (7) kastar ofta ut svar på frågor innan frågeställaren är färdig (8) har ofta svårt att vänta på sin tur (9) avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex kastar sig in i andras samtal eller lekar)

23 Vad är exekutiva funktioner?

24 Executive functions (Barkley) 1) Stop Inhibition 2) Mental imaginary Visualization 3) Self-talk Internal Mind Voice 4) Emotion regulation -> Self motivation 5) Planning and Problem solving

25 Farmakologisk behandling rekommendationer ADHD-medicinering 1) Centralstimulantia - metylfenidat (Ritalin, Concerta, Medikinet, Equazym) - lisdexamfetamin (Elvanse) - påverkar kärnsymtomen - narkotikaklassade - förstärker DA- och NA-signalering 2) Atomoxetin (Strattera) - hämmar selektivt återupptag av NA -vid risk för missbruk, tics eller svår sömn-/aptitstörning 3) Guanfacin (Intuniv) - Alfa agonist (ej stimulantia) 4) Amfetamin (Attentin, Metamina) - dexamfetamin

26 Autismspektrumtillstånd Kombination av funktionsstörningar avseende Kontaktförmåga social interaktion Kommunikation Repetitiva, stereotypa beteenden och intressen Genomgående brister i ömsesidighet v g kontakt, språk och socialt beteende. Allt sker på egna villkor Bristande förmåga att uppfatta sammanhang och helhet. Bristande förmåga till mentalisering (empati), dvs till att kunna förstå hur andra tänker, känner eller menar. Därför blir andra människor oförutsägbara. Saknar inre referensram.

27 Klassificering av autismspektrumtillstånd DSM-IV Autistiskt syndrom Aspergers syndrom Atypisk autism/ autismliknande tillstånd DSM-5 Autism Nivå 1 kräver stöd Nivå 2 kräver omfattande stöd Nivå 3 kräver mycket omfattande stöd Baseras på nedsättning av förmågan till social kommunikation (och interaktion) och förekomst av begränsade, repetitiva beteenden

28 Neuropsykiatrisk utredning Anamnes Observation Frågeformulär Pedagogisk bedömning Psykologutredning Neuropsykiatriskt status Ev bedömning av sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped

29 Vad är det här? 29

30 Självskadebeteende NSSI = non suicidal self injury Direkt skära, rispa, riva eller gnugga sig bränna sig dunka kroppsdel mot väggen/golvet eller slå sig förgifta sig

31 Självskadebeteende NSSI = non suicidal self injury Indirekt alkohol- eller drogmissbruk missköta egen kroppslig hälsa och sjukdom riskfyllt sexuellt beteende övrigt höggradigt riskfyllt beteende

32 Självskadebeteende varför viktigt att upptäcka och behandla? Många personer med självskadebeteende söker aldrig vård för sina skador och av dem som söker vård blir endast ett fåtal inlagda Ungdomar som skadat sig har en ökad risk för psykisk sjukdom, fortsatt självskadebeteende och missbruk Indirekt och direkt självskadebeteende är båda kopplade till risk för framtida självmordsförsök

33 Suicid hos unga Suicidfrekvensen hos unga (10-19 år) - ej minskat som för resten av befolkningen Självmord är den vanligaste dödsorsaken i gruppen år hos män och kvinnor Drygt personer begick självmord år 2014 i Sverige - 7 suicid i åldersgrupp år - 46 suicid i åldersgrupp år suicid i åldersgrupp år Antalet självmordsförsök har ökat kraftigt bland unga (15-24 år) NASP = Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa och dödsorsaksregistret Socialstyrelsen

34 Riskfaktorer suicidalitet Misshandel/sexuella övergrepp i familjen Missbruk i familjen Dödsfall förälder Barn i familjer med låg socioekonomisk status Dålig kommunikation mellan barn och föräldrar Barn i kris utan adekvat hjälp Suicidala handlingar i familjen/omgivningen

35 Riskfaktorer suicid (individen) Förstämningssyndrom inklusive bipolärt syndrom, psykoser, ångesttillstånd, uppförandestörning Eget missbruk Samsjuklighet av ovanstående Tidigare suicidförsök Ingen behandling för psykiska problem Manligt kön

36 Skyddsfaktorer Förmåga att hantera kriser och svårigheter God självkänsla En känsla av tillhörighet och gemenskap (familj, kamratgrupp, skolan, landet) Meningsfulla fritidsaktiviteter

37 Bedömning av suicidalitet Allvarlighetsgraden i aktuella suicidtankar/planer/försök Det akuta psykiska tillståndet Bakomliggande psykiatrisk diagnos Livssituationen/omgivningsfaktorer OBS! Ställ konkreta frågor om suicidalitet

38 Akut bedömning suicidförsök Graverande omständigheter vid suicidförsök Liten risk för upptäckt, ex ensam hemma Åtgärder för att förhindra upptäckt Uppordnande handlingar innan Förberedelse, ex samlat tabletter Avskedsbrev Kommunikation om suicidavsikt Tidigare s-försök?

39 Samtal med tonåringen efter suicidförsök Fråga efter tonåringens egen förklaring till självmordsförsöket, och eventuella idé om hur problemen kan lösas. Fråga vad ungdomen främst vill ha hjälp med. Vilka personer finns till hands som stöd? Bli inte provocerad om tonåringen är aggressiv, avståndstagande eller öppet kritisk. Hon/han upplever kanske en rädsla att inte bli förstådd, tagen på allvar eller att bli bemött på ett fördomsfullt sätt

40 Nu tar vi fallen! 40

41 Seminariefall 1 10-årig flicka som kommer med mor och morfar till akuten med intervallsmärtor i buken som hon har haft sedan 4 dagar tillbaka. Smärtorna sitter mest under revbensbågen på höger och vänster sida. Hon har varit på akuten med samma besvär för 2 dagar sedan men kommer nu tillbaka för att det inte har blivit bättre. Hon och hennes mor beskriver attackerna som plötsligt uppkommande smärtor som är så starka att hon skriker och får svårt att andas. Attackerna har främst kommit under kvällstid och då varat i upp till 3 timmar. Vid första akutbesöket misstänktes en pankreatit men alla blodprover var normala. Hon har inte varit sjuk under de senaste veckorna och visar heller inga infektionstecken vid undersökningen. Buken är mjuk med diffus smärta över hela buken vid palpation. Vidare undersökningar (urinsticka, ultraljud buk, EKG och thoraxröntgen) är u.a. Hon berättar själv att hennes föräldrar inte längre bor tillsammans, efter separation 2 år tidigare. Hon bor hos mamman men sover regelbundet varannan helg hos pappan och hans nya familj. Hon har bytt skola för ungefär en vecka sedan för att hon hade stora problem med läraren i den förra skolan. Hon hade nu bara varit 2 dagar i den nya skolan innan hon fick buksmärtorna. Pappan som har kommit lite senare till akuten vill prata med oss utan dottern och hennes mor. Han är glad över att vi har utrett ev. somatiska orsaker till hennes buksmärtor då han tror att det kan finnas en psykosomatisk orsak till besvären. Han beskriver att dottern brukar ha oro och ångestattacker när hon lämnar mamman för att sova hos pappan. Pga detta har hon haft en BUP-kontakt men hon ville inte gå tillbaka efter de första besöken där. Han berättar dessutom att hon har stannat hemma från skolan ganska ofta under det senaste året och att det var ''enkelt för henne att övertala mamma''. Mamman har opererats för en hjärntumör, är därefter sjukpensionär och mår periodvis psykiskt dåligt. Föräldrarna önskar att flickan skall få stanna kvar på sjukhuset till nästa attack eftersom de inte vågar åka hem med henne. Vad kan detta vara och hur bör man tänka för att hjälpa flickan på bästa sätt? 41

42 Seminariefall 2 En 10-årig flicka inkommer akut till barnkirurgen. Hon har för andra gången under skolåret blivit påhoppad av samme jämnårige pojke (klasskamrat) på skolgården. Under lunchrasten kom han bakifrån, tog tag i nacken och tryckte mitt ansikte mot ett träd på skolgården. I status har hon skrapsår över höger kind och ett ordentligt blåmärke kring höger öga. Pappan som kommit med henne till sjukhuset är ledsen och tårögd. Vid enskilt samtal med flickan berättar hon att klasskamraten hela tiden retar henne och tycker att hon är ful. Det fanns inte några vuxna på skolgården när det hände. Pappan är särskilt upprörd över det faktum att det är andra gången det hänt och att skolan inte verkar bry sig. Förra gången hade han ett långt samtal med klassläraren och skolans rektor men det hjälpte tydligen inte alls. Vad kan detta vara och hur bör man tänka för att hjälpa flickan på bästa sätt? 42

43 Seminariefall 3 10-årig pojke som fått diagnosen ADHD för två år sedan och nu kommer till BUMM på remiss från skolläkaren för en sk second opinion om ADHD-diagnosen verkligen är rätt. Pojken föddes i rätt tid, vecka 39, efter igångsättning pga en rätt jobbig graviditet där mamman mot slutet utvecklade preeklampsi. Amningsproblem initialt och pojken nådde sin födelsevikt först efter tre veckor. Sen motorisk utveckling, satt utan stöd först vid 9 mån ålder och gick utan stöd vid 2,5 års ålder. Brytningsfel och lätt skelning som behandlats. Hela tiden haft svårt med koordinationen, kan inte fånga boll på gymnastiklektionerna, är fumlig och har lätt för att snubbla. Går pga detta hos sjukgymnast och får extra träning av idrottsläraren. Han har svårt att fungera i grupp, vill gärna spexa och och brukar göra dumheter som kamraterna säger till honom att göra. Är impulsstyrd och har svårt att koncentrera sig i skolan. Fungerar bäst i liten grupp och bland vuxna. Han har fått byta till en liten specialklass i skolan med mycket extra resurser och har fått Ritalin. Trots detta kan han bara lösa uppgifter om han får hjälp att koncentrera sig. Föräldrarna är skilda. Han bor med mamma (ensamstående) tillsammans med två yngre systrar. Mamma får hjälp av sin egen mamma för att biologiska pappan inte ställer upp. Nu ifrågasätter skolan och skolläkaren ADHD-diagnosen. Ritalin behandlingen tycks inte hjälpa. Han har biverkningar, sover sämre och har ingen aptit. Har gått ned i vikt. Ett nyss genomfört WISC-test visar att han hamnar lågt i nedre normalintervallet. Vid samtalet undviker han ögonkontakt, verkar svara för att göra rätt och det han tror att man vill höra. Han är mer intresserad av det som finns i undersökningsrummet än att svara på frågor och får allt svårare att sitta still. Vad kan detta vara och hur bör man tänka för att hjälpa honom på bästa sätt? 43

44 Seminariefall 4 En 15-årig pojke utreds på BUMM. Han kom till Sverige för fyra år sedan (från Makedonien) tillsammans med sin mor och en äldre syster. Han började svensk skola i en liten specialklass för invandrare för att lära sig svenska och introduceras till det svenska skolsystemet. I klassen anpassade han sig bra, men hade svårigheter att läsa och skriva. Han uppfattades vara yngre än vad kronologiska åldern angav, men då det gick bra fick han nu efter 3 år flytta till en vanlig klass med möjlighet till extra stöd av specialpedagoger. I den nya klassen har det blivit jobbigt. Han har fått svårt att sitta still och koncentrera sig och måste ha en lärare bredvid sig för att klara uppgifter. Han har inte godkänt i något ämne och har en anmärkningsvärt hög skolfrånvaro. Från skolans sida har man berättat att man tycker att han är efter i den intellektuella utvecklingen, har ett ordförråd i nivå med en elvaåring och har svårt att både läsa och skriva svenska. Man har försökt utreda hans förmåga att kommunicera på modersmålet men är osäker på förmågan även där. En psykologutredning har genomförts som visar på mycket låga resultat i de språkliga delskalorna men bra resultat i övriga skalor. Vad kan detta vara och hur bör man tänka för att hjälpa honom på bästa sätt? 44

45 Lycka till med att hitta egna fall att skicka som examinationsuppgift! 45

46 Maila fall till senast 19/11 46