Multiresistenta bakterier en enkel resa till Eländet. Gunnar Kahlmeter Klinisk mikrobiologi Landstinget Kronoberg

Transkript

1 Multiresistenta bakterier en enkel resa till Eländet Gunnar Kahlmeter Klinisk mikrobiologi Landstinget Kronoberg

2

3

4 ECDC, Czech ministerial conferance, Prague Maj 2009

5 Antibiotikaresistens Naturlig resistens förutsättningar för att ett antibiotikum ska verka saknas Orsakar aldrig besvikelse. Förvärvad rvad resistens anskaffandet av för bakterien nya gener med information om mekanismer för antibiotikaresistens (enzymer, förändrade bindningsställen, mm) Överraskning och besvikelse

6 Resistensutveckling

7 Selektion Survival of the fittest Överlevnad av den för miljön mest lämpade Bakterier förökar sig genom delning var 15-20:e minut Bakterier: 100 generationer = 24 timmar 1000 generationer = 10 dagar Människa: 100 generationer = 2000 år 1000 generationer = år och adapterar sig därför rasande fort till den nya miljön! Evolutionens verklige segrare!

8 Resistensutveckling Selektion Mängd och typ av antibiotika i miljön Smitta Miljö, förekomst, smittvägar, beteende och mottaglighet.

9 Smitta Miljö, förekomst, smittvägar, beteende och mottaglighet. Smitta av bakterier mellan människor och människor och miljö, människor, sjukvårdsmiljö, människor och samhälle! Smitta av resistensgener - mellan bakterier och bakterier, bakterier och miljö Mellan individer av samma art Mellan individer av olika arter

10 Hattstugans dagis

11 Miljön Selektion + Smitta IVA, KIVA, THIVA, NIVA, Neonatal (+++/+++) Samhällets organisation (dagis, skola, äldreboenden, djurhållning.) och människors beteende (matvanor, bevattning, religion mm) Sjukhuset (++/++) SÄBO, Äldreboendet (+/++) Sjukvårdens organisation: allmän standard, hur vi bygger (enkel- vs. flerbädds-, avstånd mellan sängar). Dagis (+/++) Grisfarm, isoleringsmöjligheter. kycklingfarm (+/+) bemanning, överbeläggning. basala hygienrutiner. Tunnelbanan (-/++) Skola (-/+) Mitt hus i skogsbrynet (-/-)

12 Kontaktsmitta via händerna är den vanligaste smittvägen. Direkt kontaktsmitta därför att den smittande individen har en infektion på händerna (stafylokocker och streptokocker i eksém, nagelbäddsinfektioner mm). Indirekt kontaktsmitta via förorenade händer (från en patient till nästa via personals händer). Hattstugans dagis

13 Bakterier smittar! oavsett om de är resistenta eller ej!

14 Bakterier smittar oavsett om de är resistenta eller ej! Vibrio cholerae KOLERA M. tuberculosis TUBERKULOS N. meningitidis Epidem. hjärnhinneiflammation Neisseria gonorrhoeae GONORRÉ S. pyogenes HALSFLUSS Staphylococcus aureus SSTI, Impetigo Salmonella, EHEC (E. coli) TARMINFEKTIONER Clostridium difficile KOLIT

15 Fusidic acid Fusidic resistance acid in children in Kronoberg and adults ( county Sept) ,0 Children 0-12 yrs Adults yrs Blue: 0 12 years Red: >12 years 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, % Resistance Yearmonth

16 Addenbrooke s hospital 1990 MRSA control by containment and the breakdown EMRSA New patient isolates half year Farrington et al Q J Med 1998; 91:

17 Staphylococcus aureus bacteremia Addenbrooke s Hospital MRSA MSSA Blood cultures taken 20,000 No. of patient episodes ,000 10,000 5,000 No. of blood cultures taken year 0

18 Hospitals affected by EMRSA-3, EMRSA-15, or EMRSA-16 Number of Hospitals EMRSA-15 EMRSA-16 EMRSA Year PHLS Communicable Disease Report 1997; 7 (22): 191

19 (Sweden) (UK) Data from EARSS

20

21

22 MRSA 2008

23 Prevalence of MRSA among 422 emergency units across USA. SSTI. Emergency dept, severe SSTI: MRSA 59% (97% USA300) S. aureus isolated from 320 of 422 pts 7/13 (54%) 11/28 (39%) 4/20 (20%) 24/47 (51%) 18/30 (60%) 26/42 (62%) 43/58(74%) 46/69 (67%) 32/58 (55%) 17/25 (68%) 23/32 (72%) Moran GJ et al. N Engl J Med 2006;355:

24

25 Antal nyupptäckta MRSA patienter i Skåne

26 MRSA Var skedde smittan?

27 Kunde man gjort nåt i England? färre människor per kvadratmeter bättre ekonomi annan sjukvårdsstruktur o kultur reagerat tidigare fler isoleringsrum fler hygiensköterskor I England där många läkare länge burit slips i vardagsarbetet är den senaste slogan: Gynekologer har alltid föredragit fluga framför slips fråga dem varför!

28 VRE-epidemin Epidemic curve for clonal spread of health-care related domestic Enterococcus faecium with vanb in eight Swedish counties Data from SMI, Sweden Stockholm Västmanland Halland Uppsala Värmland Västerbotten Skåne Västra Götaland

29 Gramnegativa bakterier och multiresistens Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella m fl) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Stenotrophomonas maltophilia

30 ESBL Vanligast hos E.coli, Klebsiella pneumoniae men sprider sig snabbt (plasmider) till andra bakterier. Många, många, många, många olika typer Resistens mot cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefepim och alla andra cefalosporiner Ofta i kombination med annan resistens (MRB) Ett stort utbrott (pandemi) och flera lokala utbrott Uppsala K.pneumoniae med ESBL och multi-r Kristianstad E.coli med ESBL och multi-r Västerås K.pneumoniae med ESBL och multi-r M fl m fl m fl

31 ESBL 2002

32 ESBL 2008

33 , SMI

34 Antal nyupptäckta ESBL patienter i Skåne Anmälningspliktig år ?

35 Spanien: bärarskap av ESBL-bildande E.coli i tarmfloran! Andelen personer med ESBL-positiva E.coli i tarmfloran Rectal - healthy volunteers Faeces, outpatients Faeces, in patients Valverde et al.,j Clin Microbiol. 2004; 42; 4769

36 Christina Greko, SVA

37 Konsekvenser av resistensutveckling Empirisk antibiotikabehandling misslyckas..och adekvat terapi fördröjs Smala billiga medel överges till fördel för breda, potenta (och dyrare) medel! Ökad sjukdomsbörda och mortalitet Längre behandlingsoch vårdtider Verksamheter tvingas upphöra Kostnaden för antibiotikabehandling ökar! Nya kostnader för vårdens organisation Medicinska behandlingar ifrågasättas -etik - rationalitet Driver resistens! - ekonomi Påverkar patientens val av vård! Huvuden rullar!

38 Antibiotikaresistens kostar lidande, död och pengar! Sepsis 30d mortalitet (alla orsaker) S.aureus (EJ MRSA) 1415 (75.9) 17.7 % MRSA 450 (24.1) 30.0 % Behandling Pen, cef, karb (61.7) 13.9 % Vankomycin 518 (27.8) 25.7 % Ingen 73 (3.9) 76.7 % John Turnidge and Despina Kotsanas, on behalf of the Australia New Zealand Cooperative on Outcomes in Staphylococcal Sepsis (ANZCOSS, 2008).

39

40 Finns det något ljus i tunneln?

41

42 Den ena strategin efter den andra synes misslyckas! Kommer det NYA antibiotika? Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? Kan antibiotikaresistens vändas? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i befolkningen? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier inom vård och omsorg?

43 Bad bugs need new drugs

44 Nya antibiotika? Nytt antibiotikum Antibiotikaklass? Kommer bakterierna att upptäcka det? Doripenem Karbapenem Nej Dalbavancin Glykopeptid Nej Telavancin Glykopeptid Nej Oritavancin Glykopeptid Nej Ceftobiprol Cefalosporin Nja Iclaprim Folsyreantagonist Nja

45 Den ena strategin efter den andra synes misslyckas! Kommer det NYA antibiotika? Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? Kan antibiotikaresistens vändas? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i befolkningen? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier inom vård och omsorg?

46 Variation in outpatient antibiotic use in 26 European countries in DDD per 1000 inh. per day FR GR LU PT IT BE SK HR PL IS IE ES FI BG CZ SI SE HU NO UK DK DE LV AT EE NL Source: Goosens et al, Lancet, 2005; 365: ; ESAC project.

47 Seasonal variation of outpatient antibiotic use in 11 European countries with quarterly data for Greece DDD / 1000 inhabitants / day Portugal Belgium Ireland Finland Iceland Slovenia UK Sweden Denmark Netherlands

48 Försäljning av antibiotika i de nordiska länderna

49 Den ena strategin efter den andra synes misslyckas! Kommer det NYA antibiotika? Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? Kan antibiotikaresistens vändas? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i befolkningen? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier inom vård och omsorg?

50 Kan antibiotikaresistens bromsas eller vändas? Med återhållsamt (mängd) och förnuftigt (ändamålsenliga) bruk av antibiotika reduceras belastningen på miljön minskar anrikning av redan resistenta bakterier särskilt viktigt i det lilla rummet (IVA, Neonatal, sjukhus, etc) bromsas resistensutveckling

51 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Trimethoprim and trimethoprim-sulfamethoxazole use (prescriptions /1000 inh), Jan-00 Mar-00 May-00 Jul-00 Sep-00 Nov-00 Jan-01 Mar-01 May-01 Jul-01 Sep-01 Nov-01 Jan-02 Mar-02 May-02 Jul-02 Sep-02 Nov-02 Jan-03 Mar-03 May-03 Jul-03 Sep-03 Nov-03 Jan-04 Mar-04 May-04 Jul-04 Sep-04 Nov-04 Jan-05 Mar-05 May-05 Jul-05 Sep-05 Nov-05 Jan-06 Mar-06 May-06 Jul-06 Sep-06 Nov-06 Red = Kronoberg county Blue = Sweden TRICK-studien, Kronobergs län, M.Sundquist et al 2008

52 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% E. coli resistance rates in, Kronoberg county (Resistance defined as nonsusceptibles using epidemiological cut-offs) trimethoprim Oct-90 Mar-91 Jul-91 Dec-91 May-92 Oct-92 Mar-93 Aug-93 Jan-94 Jun-94 Nov-94 Apr-95 Sep-95 Feb-96 Jul-96 Dec-96 Apr-97 Sep-97 Feb-98 Jul-98 Dec-98 May-99 Oct-99 Mar-00 Aug-00 Jan-01 Jun-01 Nov-01 Apr-02 Sep-02 Jan-03 Jun-03 Nov-03 Apr-04 Sep-04 Feb-05 Jul-05 Dec-05 May-06 Oct-06 TRICK-studien, Kronobergs län, M.Sundquist et al 2008

53 Den ena strategin efter den andra synes misslyckas! Kommer det NYA antibiotika? Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? Kan antibiotikaresistens vändas? Kan vi stoppa spridning av resistenta bakterier i befolkningen? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier inom vård och omsorg?

54 Screening of congress participants Pig-health 2006, Copenhagen 2006: 272 from 38 countries screened 34 (12.5%) positive for MRSA ESBL KPC

55 Vad göra? Ska man tacka nej till sjukhusvård?! Ska jag låta dom remittera mig eller mitt barn till ett sjukhus eller en klinik med svåra resistensproblem! Ska jag som vårdpersonal informera anhöriga i sb m remittering?

56 Undvik organiserat äldreboende! Passa inte snoriga barnbarn! Stanna hemma! Åk inte söderut på semester! Prova hundspann på Svalbard. Om du åker söderut - byt inte normalflora med lokalbefolkningen! - ta med mat hemifrån! - ha endast sex med medhavd partner! Om du hamnar på sjukhus låt ingen ta i dig förrän du sett att de spritat händerna till armbågen!

57 Den ena strategin efter den andra misslyckas! Kommer det NYA antibiotika? Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? Kan antibiotikaresistens vändas? Kan vi stoppa nya resistensmekanismer? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i befolkningen? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i vård och omsorg?

58 Basala hygienrutiner förebygger att patienten, andra patienter och vårdpersonal blir smittade eller bärare! Denna strategi har omedelbar effekt, är lättbegriplig och logisk, genomförbar oavsett utbildningsnivå och intellektuell kapacitet!

59

60 Att klä sig för handhygien! -den korta ärmen i vård och omsorg möjliggör handhygien! -inga smycken, klocka eller piercing nedom armbågen!

61 Handhygien före mötet med varje patient! och känner man sig lite kladdig efter finns det inget som hindrar handhygien också efter mötet med patienten!

62 Informera patienten! Då kommer patienten påminna

63

64

65

66

67

68 Resistance to anti-tubercular drugs: MDR-TB among new TB cases % of all TB cases are MDR-TB XDR-TB present in 45 countries 489,000 new MDR-TB cases in 2006 Up to 22% of MDR-TB are XDR-TB in the former Soviet Union Source: Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, WHO, 2008 and Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World, Volume 4, WHO, 2008 Source: Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Volume 4, 2008

69 Vad är multiresistens? Multiresistens Antibiotikaresistens hos en bakterie i sådan grad att etablerade antibiotika inte kan användas i behandling.

70 The awful six Infectious Disease Society of America 2007:...six resistant pathogens posing serious threats to patients for which there are few or no drugs in late-stage development. As physicians who treat growing number of patients with these infections, we consider this a crisis (Clin Infect Dis 2006; 42: 657): Carbapenemresistenta Acinetobacter (CRAB) Multiresistenta P. aeruginosa (MRPA) ESBL-producerande E. coli och Klebsiella spp. Meticillinresistenta S. aureus (MRSA) Vankomycinresistenta enterokocker (VRE) Multiresistent M.tuberculosis

71 I England där många läkare bär slips i vardagsarbetet är den senaste slogan: Gynekologer har alltid föredragit fluga framför slips!

72 Klinisk mikrobiologi, Centrallasarettet, Växjö (klinikchef) Institutionen för Infektionsmedicin, Akademiska Sjukhuset, Uppsala (anst) Smittskyddsinstitutet (anställd) Referensgruppen för Antibiotikafrågor (RAF) (styrelse) RAFs metodgrupp, RAF-M (ordf) European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (ordf) British Society for Antimicrobial Chemotherapy (styrelse) Clinical Laboratory Standards Institute, USA (advisor) European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (styr) EARSS (advisor) NEQAS (styrelse)

73 Handhygien före f och efter Handhygien före f och efter mötet med varje patient! mötet med varje patient! Handhygien före f och efter Handhygien före f och efter mötet med varje patient! mötet med varje patient! Handhygien före f och efter mötet med varje patient! Handhygien före f och efter mötet med varje patient! Handhygien före f och efter mötet med varje patient! Handhygien före f och efter mötet med varje patient! Handhygien före f och efter mötet med varje patient! Handhygien före f och efter mötet med varje patient! Handhygien före f och efter mötet med varje patient! Handhygien före f och efter mötet med varje patient!

74

75 35-årig man, trafikolycka i Jugoslavien. Krosskador buk och thorax. Grav hjärnskada. Tracheostomerad. Växt i trachsekret/pleuradrän av rejäl bukett; Providencia stuartii resistent mot alla utom IMIPENEM-I, GENTAMICIN-I, TIGECYKLIN-I. Acinetobacter: TrimSulfa-S och TOBRAMYCIN- S Pseudomonas aeruginosa endast CEFTAZIDIM- S/I MRSA VRE Burkholderia cepacia: R för allt Klebsiella pneumoniae IMIPENEM-S

76 Hospitals affected by EMRSA-3, EMRSA-15, or EMRSA-16 Number of Hospitals EMRSA-15 EMRSA-16 EMRSA Year PHLS Communicable Disease Report 1997; 7 (22): 191