Förvaltningarnas ekonomi- och verksamhetsrapporter

Transkript

1 Bilaga. PS , Dnr PS Produktionsavdelningen Tord Jansson Tfn Produktionsstyrelsen Förvaltningarnas ekonomi- och verksamhetsrapporter Förslag till beslut Produktionsstyrelsen beslutar att uppmärksamma landstingsstyrelsen på att Primärvården för 2013 inte kommer klara ett 0-resultat. Prognosen för 2013 innebär ett underskott på 3,5 mnkr. Produktionsstyrelsen beslutar i övrigt att lägga förvaltningarnas ekonomi- och verksamhetsrapporter för september månad till handlingarna. Ärendet Primärvården Primärvårdens resultatmål för 2013 har av produktionsstyrelsen fastställts till 8,7 mnkr. Redan under våren blev det tydligt att målet inte skulle nås. Skälet är huvudsakligen att Primärvården möter en ökad konkurrens i centrala Uppsala med nya privata vårdcentralsetableringar. Produktionsstyrelsen uppdrog före sommaren till primärvårdsdirektören att utarbeta en plan för ekonomi i balans. Planen skulle i en första del avse balans 2013 och i en andra del att klara uppställt resultatmål för Förutsättningen som gavs för planen var att klara de ekonomiska målen utan att äventyra verksamhetens kvalitet. Primärvårdsdirektören presenterade sin plan på utsatt tid efter sommaren. Planen har godkänts av produktionsstyrelsen och innebär att genom ett flertal åtgärder minska risken för underskott 2013 samt att genom vidtagna åtgärder säkerställa en ekonomi i balans för I planen framhåller Primärvården svårigheter med att klara 0-resultat I de följande månadsrapporterna har läget inte förbättrats och det får nu anses som uppenbart att Primärvården inte kommer att klara 0-resultat 2013, detta trots vidtagna och planerade åtgärder enligt plan. Prognosen innebär ett underskott på 3,5 mnkr. Primärvården och produktionsstyrelsen har fäst förhoppningar till det nya regelverk för återlämning av lokaler som är under utarbetande. Ett regelverk som utformas för att ge tydliga incitament till effektiv lokalanvändning är väsentligt för Primärvårdens möjligheter att sänka kostnader och ekonomi i balans. Fortfarande finns i Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

2 2 (2) storleksordningen 10 mnkr i överkostnader kopplat till lokaler inom Primärvården. Så länge möjligheten att återlämna lokaler inte finns återstår i första hand bara att reducera kostnader genom personalneddragningar. Möjligheten för Primärvården att nå 0-resultat 2013 bedöms som mycket små. Lasarettet i Enköping Produktionsstyrelsen beslutade , 62, att ställa sig bakom den åtgärdsplan som sjukhusdirektören tagit fram, samt att föreslå landstingsstyrelsen att medge ett underskott för Lasarettet i Enköping på 2,6 mnkr för år Landstingsstyrelsen beslutade därefter , 152, att notera lasarettets negativa prognos, samt att lasarettet skall arbeta vidare i syfte att uppnå budget. Landstingsstyrelsen informerar vidare om att ett slutgiltigt ställningstagande angående lasarettets resultat tas i samband med årsbokslutet. Produktionsstyrelsens tolkning av landstingsstyrelsens beslut är att lasarettet skall ha som målsättning att uppnå ekonomisk balans samtidigt som detta inte får äventyra verksamheten och produktionen för Ekonomisk balans kommer enligt plan att uppnås för Lasarettet arbetar samtidigt vidare för att minimera underskottet Övriga förvaltningar Förvaltningarnas ekonomi- och verksamhetsrapporter för september månad föreligger som bilaga till detta ärende liksom en samlad månadsrapport för de förvaltningar som sorterar under produktionsstyrelsen. Bilagor Landstingets samlade ekonomirapport till produktionsstyrelsen Förvaltningarnas månadsrapporter för september månad Kopia till: Landstingsstyrelsen

3 1 (8) Ekonomiavdelningen, LLK Landstingets månadsrapport till produktionsstyrelsen September 2013

4 2 (8) Ekonomi Sveriges kommuner och landsting (SKL) har sänkt diskonteringsräntan 2013 med 0,75 procentenheter. Effekten av sänkningen blir 452 miljoner kronor, inklusive särskild löneskatt, år Effekten av den sänkta diskonteringsräntan påverkar dock inte balanskravsresultatet. Balanskravsresultatet prognostiseras därför till plus 223 miljoner kronor. Detta är en negativ avvikelse mot budget med minus 4 miljoner kronor och en försämring med 7 miljoner kronor jämfört med föregående prognos. Om effekten av den sänkta diskonteringsräntan inkluderas blir landstingets prognostiserade årsresultat minus 229 miljoner kronor. Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter Personalkostnader Övr kostn (inkl avskr) Nettokostnad Skatteintäkter Statsbidrag Övrigt Finansiering Årets resultat Försämringen mot föregående prognos beror främst på att prognosen för läkemedelsstatsbidraget återigen sänks. Sänkningen är kopplad till att ett avtal mellan staten och SKL saknas. Staten justerar därför kvartalsvis utbetalningen utifrån utfallet av läkemedelskostnaderna och dessa fortsätter att minska. Nettokostnad i landstinget Kostnadseffekten av den sänkta diskonteringsräntan ska konteras som en finansiell post, vilket innebär att den inte påverkar nettokostnaden. Återbetalningen från AFAförsäkring påverkar i och för sig nettokostnaden positivt men då det är en jämförelsestörande post så rensas den bort i nettokostnadsutvecklingen. Med ovanstående som grund är den prognostiserade nettokostnadsutvecklingen nu 7,4 procent, vilket ska jämföras med föregående prognos då nettokostnaden var 7,2 procent. Den höga nettokostnadsutvecklingen på 7,4 procent år 2013 beror på de satsningar som görs inom hälso- och sjukvård och kollektivtrafik, med den nya SL-pendeln. En annan anledning är förvaltningarnas totalt sett negativa resultat, vilket innebär att förvaltningarna även har en ökad nettokostnad. Detta skapar en utveckling av nettokostnaden som inte motsvaras av ökade skatter och statsbidrag. I och med de satsningar som görs 2013 så höjdes skatten med 30 öre vilket motsvarar 200 miljoner kronor. Till följd av detta ökar även nettokostnaderna med 200 miljoner kronor. Bortser man från dessa satsningar är nettokostnadsutvecklingen 4,9 procent. Procent Prog 2013 Budg Nettokostnutv 7,4 6,0 3,2 4,0 5,8 Ekonomi förvaltningar under produktionsstyrelsen Förvaltningarna under produktionsstyrelsen prognostiserar ett totalt underskott jämfört med budget på minus 151 miljoner kronor. Alla förvaltningar utom Landstingsservice (LSU) lämnar oförändrade prognoser jämfört med delårsrapporteringen föregående månad. Förvaltningar under PS, mnkr Prog jmf budget Förändring jmf föreg prog AS LE -3 0 PV HoH -1 0 FTV 2 0 LSU 2-4 LRC 1 0 Summa Akademiska sjukhuset Det prognostiserade årsresultatet för Akademiska sjukhuset är minus 140 miljoner kronor. Sjukhuset har ett budgeterat nollresultat. På intäktssidan är det främst utvecklingen av riks- och regionintäkterna som avviker negativt i förhållande till budget. Fortsatta bemanningsproblem, minskat antal vårdplatser utöver planerade stängningar, förändrad patientmix och evakueringen av Neurodivisionen har påverkat den planerade produktionen negativt och därmed intäkterna. Sjukhusets årsprognos för riks- och

5 3 (8) regionintäkter bedöms minska med 50 miljoner kronor. På kostnadssidan avviker främst kostnader för inhyrd personal, köpt vård och medicinskt material negativt mot budget. Sjukhuset årsprognos för fast ersättning från Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS) bedöms till minus 25 miljoner kronor. Lasarettet i Enköping Lasarettet i Enköping prognostiserar ett årsutfall på minus 2,6 miljoner kronor vilket kan jämföras mot ett budgeterat nollresultat. Avvikelsen är en följd av att produktionen för Husläkarmottagningens helgjour flyttats från lasarettet, vilket inte var beslutat vid fastställandet av budgeten. Intäkterna förväntas öka jämfört mot budget på grund av ökad produktion. Även kostnaderna förväntas stiga. Det är framförallt kostnaderna för inhyrd personal, medicinsk service, läkemedel och medicinskt material som ökar. Personalkostnaderna exklusive inhyrd personal beräknas uppgå till budgeterad nivå. Övriga kostnader förväntas understiga budget. Detta till följd av senarelagd flytt av Geriatrik/Westerlunds rehabilitering, vilket innebär en förskjutning av kostnaderna till Fast ersättning från HSS förväntas understiga budget till följd av återbetalning av målrelaterad ersättning år Primärvården Primärvården lämnar en prognos på minus 3,5 miljoner kronor. Jämfört med budget är det en avvikelse på minus 12,2 miljoner kronor. Förklaringen är att vårdcentralsverksamheten inte levererar enligt plan. Detta resulterar i minskade intäkter samtidigt som kostnaderna inte minskar i samma utsträckning. Framförallt är det kostnaderna för läkemedel och medicinsk service som avviker mot budget. Habilitering och hjälpmedel Habilitering lämnar en prognos för året på minus 1,2 miljoner kronor vilket kan jämföras mot ett budgeterat nollresultat. Orsaken till underskottet är ökade hjälpmedelskostnader samt beräknat underskott vid hörselcentralens audionommottagning. Folktandvården Folktandvården lämnar en prognos på plus 6,2 miljoner kronor. Prognosen är 2,4 miljoner bättre än budgeterat resultat på 3,8 miljoner kronor. Det är framförallt en kostnadsminskning som kan förklara varför det prognostiserade resultatet avviker positivt mot budget. Även intäkterna har justerats ned jämfört mot budget. Landstingsservice Landstingsservice redovisar en årsprognos för 2013 som innebär ett underskott på 24 miljoner kronor. Budgeterat resultat är minus 26 miljoner kronor. Prognostiserat underskott är därmed 2 miljoner kronor bättre än budgeterat resultat. Årsprognosen är försämrad med 4 miljoner kronor jämfört med delårsrapporten per augusti. Försämringen kan till fullo hänföras till att de faktiska avskrivningskostnaderna för Psykiatrins hus under september blivit kända. Tidigare prognoser har baserats på en uppskattning av avskrivningskostnaderna. Den prognostiserade resultatförbättringen jämfört mot budget på 2 miljoner kronor kan hänföras till ökade serviceintäkter och lägre kostnader för inhyrd personal och media samt minskade räntekostnader. Kostnader för telefoni, konsulter och avskrivningar ökar däremot. Landstingets resurscentrum Landstingets resurscentrum lämnar en prognos för året på plus 2,2 miljoner kronor. Förvaltningens budgeterade resultat är 0,7 miljoner kronor vilket innebär att avvikelsen mot budget är positiv med 1,5 miljon kronor. Den positiva avvikelsen kan förklaras av minskade personalkostnader på grund av vakanser samt minskade kostnader.

6 4 (8) Produktion Akademiska sjukhusets och Lasarettets i Enköping förväntade vårdproduktion för det egna länets medborgare, C- länspatienter, utgår ifrån den överenskomna produktionsvolymen i vårdavtalen. Uppföljningen nedan fokuserar på budget och utfall i DRG-poäng. DRG-poängen i de presenterade diagrammen visar den sammanlagda poängen för sluten och öppen vård som är DRG-registrerad. Alla vårdkontakter med läkare DRG-registreras. Vårdkontakter med andra vårdgivarkategorier benämns sjukvårdande behandlingar eller övriga besök. De räknas i antal och presenteras inte här. Varje månad är det ett större antal vårdtillfällen och läkarbesök som inte hunnit bli DRG-grupperade vid månadens slut. I det totala DRG-måttet nedan ges dessa vårdkontakter en genomsnittlig DRG-vikt. Övriga staplar visar avvikelserna mellan utfall och periodiserad beställning för respektive sjukhus största MDC-grupper. Totalt är den beställda volymen fördelad på 23 MDCgrupper som är en gruppering av alla DRGgrupper utifrån var på/i människokroppen som olika huvuddiagnoser finns. Akademiska sjukhusets produktion ligger liksom tidigare under beställningen sett till totala DRG-poäng. Det är främst den planerade vården som minskar. De stora negativa avvikelserna på MDC-nivå beror delvis på ej DRG-satta vårdtillfällen och läkarbesök som inte kunnat fördelas på olika MDCgrupper. Den fortsatt negativa avvikelsen för Muskler, skelett och bindväv påverkas även av sjuksköterskebrist. Utvecklingen mot allt mer öppenvård fortsätter. Nya behandlingsmetoder och en förskjutning mot besök utförda av andra än läkare är en del av bakgrunden. Akademiska sjukhuset har fått tillåtelse att producera mer C-länsvård inom områden där landstinget inte uppnår kömiljarden. Sjukhuset gör i början av oktober bedömningen att man kommer att klara drygt hälften av det åtagandet. Vid årets slut kommer därmed Akademiska sjukhuset ligga över den budgeterade beställningen. Riks- och regionvården vid Akademiska sjukhuset ligger fortsatt under budgeterade volymer. Sjukhusets prognos är att den budgeterade intäkten på miljoner kronor bör minskas med 50 miljoner kronor. Avvikelse utfall/budget DRG-poäng sluten och öppen vård Akademiska C-län jan-sep 2013 De största MDC-grupperna 0,0 Procentuell avvikelse -2,0-4,0-6,0-8,0-10,0-2,0-8,5-1,4-9,8-7,3-6,3-2,4 Totalt inkl ej drg-satta Nervsystemet Matsmältningsorganen Cirkulationsorganen Psykiska sjukdomar Andningsorganen Muskler, skelett och bindväv Graviditet, förlossning -12,0-11,3 De stora MDC-grupperna

7 5 (8) Lasarettets sammantagna utfall i DRGpoäng i förhållande till budget uppvisar fortsatt en positiv avvikelse. Avvikelsen är dock något mindre än tidigare. Lasarettet har inte nått den slutenvårdsoperatonsvolym som planerats, vilket främst beror på en aktiv omfördelning från slutenvård till ökad dagkirurgisk verksamhet. Omfördelningen har lett till att lasarettet har dragit ner antalet vårdplatser. I utfallet finns även tilläggsbeställningen av 140 proteser som motsvarar cirka 3 procent av beställningen. Den stora positiva avvikelsen för MDC-gruppen Muskler, skelett och bindväv (blå stapel ovan) förklaras till stora delar av den höga produktionstakten för just proteser. Avvikelse utfall/budget DRG-poäng sluten och öppen vård Enköping C-län jan-sep 2013 De största MDC-grupperna 20,0 18,4 Procentuell avvikelse 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0-10,0 1,0 4,1 1,5-0,1 1-3,34-8,6 Totalt inkl ej drg-satta Lever, gallvägar o bukspott Matsmältningsorganen Nervsystemet Andningsorganen Hud Cirkulationsorganen Muskler, skelett och bindväv -15,0-12,2 De stora MDC-grupperna Medarbetare Den genomsnittliga timlönekostnaden för landstinget har ökat med 3 procent jämfört med I juni betalades ny lön och retroaktiv lön ut för flera förbund, bland annat Vårdförbundet och nu i september för ytterligare förbund. Yrkesgruppen läkare återstår vilka ska få ny lön och retroaktiv lön utbetald i oktober. I juli betalades beslutat lönepåslag på kronor ut till grundutbildade sjuksköterskor vid Akademiska sjukhuset. Utöver löneöversyn bidrar även personalstrukturförändringar och ökade kostnader för jour och beredskap till en högre timlönekostnad. Det genomsnittliga antalet årsarbetare är och det är en minskning med 30 årsarbetare vid en jämförelse av utfallet från januari till och med september i år med samma period i fjol. Akademiska sjukhuset har minskat närvarotiden med 78 årsarbetare och det är till en del planerad minskning inom ramen för kostnadsanpassningsprogram. Personalförsörjningssituationen är fortsatt ansträngd framför allt gällande specialistsjuksköterskor, grundutbildade sjuksköterskor och specialistläkare inom vissa specialiteter. Det har lett till fler stängningar av vårdplatser över sommaren än ursprunglig plan. Akademiska skriver i sin månadsrapport att för närvarande fattas 135 sjuksköterskor. De åtgärder som har satts in har fått viss effekt, bland annat har 415 sjuksköterskor flyttat på sin semester för att säkerställa sommarbemanningen. Kostnaden för detta uppgår till 5,3 miljoner kronor. Landstingets kostnader för inhyrd personal är 42 miljoner kronor till och med september. Kostnaden samma period i fjol var 50 miljoner kronor. Årsprognosen gällande inhyrd personal för Primärvården justerades förra månaden ned från 25 till 21 miljoner kronor och Lasarettet minskade årsprognosen något till 7,6 miljoner kronor. Kostnaderna för inhyrd personal vid Akademiska

8 6 (8) beräknas till cirka 25 miljoner kronor och det är en ökning av kostnaderna jämfört budget (15 miljoner kronor) på grund av brist på specialistläkare inom psykiatrin. För de tre förvaltningarna pekar årsprognosen på att kostnaderna minskar med 20 procent jämfört Den totala sjukfrånvaron i förhållande till sammanlagd ordinarie arbetstid vid landstinget är efter september kvar på 4,5 procent. Landstingets mål 2013 är att den totala sjukfrånvaron är högst 4,4 procent. Den korta sjukfrånvaron 2-14 dagar är kvar på 1,2 procent efter september. Sjukfrånvaron 60 dagar eller mer är densamma som efter förra månaden, det vill säga 2,6 procent, vilket är något högre än För landstinget är kostnaderna för ersättning vid sjukdom nästan 42 miljoner kronor efter september och det är 2,8 miljoner kronor högre än samma period i fjol. Det motsvarar en ökning på 7 procent. Uppföljning total sjukfrånvaro 2013, LUL mål 4,4 % 5,0 Procent 4,5 4,0 3,5 3,0 Ack jan Ack febr Ack mars Ack april Ack maj Ack juni Ack juli Ack aug Ack sept Ack okt Ack nov Årsutfall År 2012 År 2013

9 Bilagor Årsprognos Årsprognos Landstinget i Uppsala län tkr Bokslut 2012 Budget 2013 Årsprog 2013 Budgetavvikelse årsprog Rörlig ersättning från HSS Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Patientavgifter tandvård Trafikintäkter Övriga intäkter Verksamhetens intäkter Lönekostnader läkare Lönekostnader övrig personal Övriga personalkostnader Verksamhetens personalkostnader Inhyrd personal Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Verksamhetens övriga kostnader Avskrivningar/nedskrivningar Avskrivningar/nedskrivningar VERKS. NETTOKOSTNAD Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Finansiell nettokostnad Landstingsanslag Fast ersättning från HSS Övrig finansiering Finansiering PERIODENS RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Investeringar i immateriella och investeringar i utrustning Försäljning av fastigheter (8) Not

10 8 (8) Nettokostnad och resultat per förvaltning, nämnd och styrelse Nettokostn bokslut 2012 Nettokostn budget 2013 Nettokostn prognos 2013 Resultat Budget Prognos Förgående Förvaltning, tkr prognos Hälso och sjukvårdsstyrelsen Akademiska sjukhuset Lasarettet i Enköping Primärvården Habilitering och hjälpmedel Folktandvården Summa hälso och sjukvård Kulturnämnden, Kultur i länet Varuförsörjningsnämnden Landstingsservice Kollektivtrafikförvaltningen Landstingets resurscentrum Centrala funktioner Summa förvaltningar, nämnd och styrelse Finansförvaltningen Summa Landstinget i Uppsala län

11 Månadsrapport (201309) Akademiska sjukhuset 1 (10)

12 Månadsrapporten 2013 Sammanfattande bedömning Divisionerna har under effektiviserat verksamheten genom åtgärder i kostnadsanpassningsprogrammet. Trots detta prognostiserade sjukhuset vid tertial 2 ett underskott på 140 miljoner kronor. Denna bedömning kvarstår. Sjukhuset planerade för ett ökat vårdbehov och ökad produkti on av riks- och reg ionvård under Sjukhuset har inte pr oducerat riks- och region vård i den omfattning som planerades och därmed har förutsättningarna för att nå en budget i balans försämrats. Ökade läkemedelskostnader inom vissa områden är en annan bidragande orsak. Landstinget följer nationell standard vilket i vissa fall blir kostnadsdrivande. Det är en positiv utveckling för patienten men berörda verksamhetsområden får inte kompensation för de dyrare läkemedel som ges till C- länspatienterna. Kostnaden för kö pt vård avviker negativt från budget på grund av att flera patienter krävt specialistvård inom ramen för rikssjukvårdsuppdrag som förlagts till andra landsting. I likhet m ed andra sjuk hus i landet har Akademiska fortsatt svårt att rekrytera sjuksköterskor inom vissa områden. Det saknas ca 135 sju ksköterskor vilket gör det b land annat svårt att hålla vårdplatser öppna och därmed minskar möjligheten till operation/behandling. Sjukhuset nådde under septem ber inte grundkravet för kömiljarden. Sjukhuset kan klara måluppfyllelsen för besök i slutet av 2013, om vidtagna åtgärder ger effekt. Måluppfyllelsen för operation/behand ling bedöms dock vara svår att up pnå under Förändrad efterfrågan från riks- och regionkunder, förändrade arbetssätt som poliklinisering samt nya behandlingsmetoder har påverkat sjukhusets resursfördelning och den totala ek onomin. I sjukhusets bud getprocess för 2014 kommer fokus därför läggas på att göra grundliga verksamhetsanalyser och bland annat be akta ovanstående faktorer och fortsatt arbeta med att utveckla produktions- och resursplaneringen. Ekonomi Akademiska sjukhuset redovisar för period ett resultat om -19,2 miljoner kronor (exklusive effekter av ALF och driftprojekt -85 mnkr) i förhållande till p eriodens budget. Utfallet på intäktssidan avviker negativt (- 56,1 mnkr) men balanseras delvis upp av en positiv avvikelse på kostnadssidan (+36,9 mnkr). På intäktssidan är det främst utvecklingen av riks- och regionintäkterna som avviker negativt i förhållande till budget. Forts atta bemanningsproblem av vissa y rkeskategorier, minskat antal v årdplatser utöver planerade stängningar, e vakueringen av Neurodivisionen samt förändrad patientmix har påverkat den planerade produ ktionen negativt och därmed även intäkterna. På kostnadssidan avviker främ st kostnader för inhyrd personal, medicinskt m aterial och köpt vård från budget. Utvecklingen av läkemedelskostnaderna måste följas d å det finns signaler på att natio nella rekommendationer, inom ett fl ertal verksamhetsområden, redan nu ger kostnadsöknin gar utöver budget och kommer att vara kostnad sdrivande under hösten. Övergången till nettopriser för läkem edel innebär att de totala läkemedelskostnaderna tillfälligtvis bal anseras upp av rabatter so m utbetalas i efterskott för Det prognostiserade årsresultatet för sjukhuset bedöms även fortsättningsvis till -140 miljoner kronor. Riks- och regionintäkte rna avviker negativt mot periodens budget med 64 miljoner kronor, vilket förklaras av lägre produktion än planerat. Tappet mot budget återfinns främ st inom Kirurg- 2 (10)

13 3 (10) och onkologdivisionen (kirurgi, handkirurgi, ortopedi, onkologi) samt inom Neurodivisionen (Neurologi, strokevård och rehabmedicin och Plastikkirurgi). Inom Kirurg- och o nkologdivisionen är huvudorsaken till avvikelsen sjuksköterskebrist på vårdavdelningar och operation. Bristen har lett till minskad elektiv slutenvårdsproduktion och därmed lägre intäkter för riks- och regionvård. Stängda vårdplatser har också inneburit nya arbetssätt med minskade medelvårdtider för riks- och regionpatienter. Åtgärder finns för att dämpa underskottet så som omfördelning av operationssalutrymmen för att öka produktionen. Sjukhusets årsprognos för riks- och regionintäkter har bedömts till -50 miljoner kronor. Barnsjukvården har und er året haft osedvanligt höga kostna der för köpt vård. Sammanlagt har tre transplantationspatienter vårdats under långa perioder på Sahlgrenska sjukhuset och på Karolinska sjukhuset. På Psykiatridivisionen har nya nationella regler kring vård av döm da medfört kostnadsökningar utöver planerat. Flera verksamhetsområden inom divisionen har dessutom ökade kostnader för köpt vård. Nya arbetssätt med mer divisionsövergripande samarbete kring särskilt svårbehandlade patienter håller på att utvecklas för att minska kostnaden för köpt vård. Sjukhusets årsprognos fö r köpt vård bedöms till -30 miljoner kronor. Psykiatridivisionen har ökade kostnader utöver plan för inh yrd personal. Detta beror på ett ökat remiss- och patientinflöde jämfört med föregående år. Det råder brist på specialistl äkare och ett par läkare h ar slutat och nya har inte kunnat rekryterats. Under hösten kommer ett flertal läkare bli färdiga specialister vilket kommer att ge bättre förutsättningar för att minska kostnaden för inhyrd personal. Översy n av arbetssätt sker parallellt med detta. Sjukhusets årsprognos fö r inhyrd personal bedöms till -10 miljoner kronor. Flera verksamhetsområden inom Medicin- och thoraxdivisionen har svårigheter att klara budgeten f ör läkemedel. Detta bland annat på gru nd av att n ya nationella riktlinjer har antagits. Reumatologen har ökade kostnader för biologiska läkemedel i och med att landstinget godkänt implementeringen av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Behandlingen är långsiktig varvi d kostnaderna kommer att kvarstå. Hematologen belastas i år av läkemedelskostnader som tidigare finansierades inom ramen för en läkemedelsstudie. Kardiologen har kostnadsökningar på grun d av ett ökat remissinflöde från primärvården so m avser insättning av nya antikoagulantia. Detta överensstämmer med nationella riktlinjer. Specialmedicin har kostandsökningar avseende diabeteshjälpmedel på grund av anpassningar till nationell standard. Sjukhusets årsprognos fö r läkemedel bedöms till -25 miljoner kronor. En reservering för återbetalning av målrelaterad ersättning har gjorts. Sjukhusets årsprognos f ör fasta ersättning från HSS bedöms till -25 miljoner kronor. Sjukhuset kommer att fortsätta att fokusera på produktion, bemanning och på att divisionernas beslutade kostnadsanpassningar efterlevs och på så sätt försöka förbättra det bedömda resultatet för om -140 miljoner kronor. Sjukhuset startar bland annat ett operationsråd inom sjukhuset i syfte att samplanera all operationsverksamhet och därmed utnyttja resurserna (salar, personal etc) på ett mer optimalt sätt. Målsättningen är att kunna öka produktionen.

14 4 (10) Utfall av divisionsspecidika åtgärder tom. september 2013 Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter Personalkostnader Övr kostn (inkl avskr) Nettokostnad Fast ersättning Övrigt Finansiering Årets resultat För 2013 har en investeringsram för medicinteknisk utrustning på 1 96 miljoner kronor beviljats, varav drygt 21 miljoner kronor avser beviljade medel för IT. Merparten av resterande beviljade medel hänför sig till ersättningsutrustning. Utfallet hittills i år uppgår till 133 miljoner kronor, vilket är 41 miljoner kronor mer än under samma period Prognosen för året avseende investeringarna uppgår till 161 m iljoner kronor inkl IT-utrustning, vilket är 35 miljoner kronor lägre än beviljad ram. Under 2012 och 2013 bedriver sjukhuset ett arbete med att få en budget i balans. De åtgärder som sjukhuset ska genomföra delas in i di visionsspecifika och sjukh usgemensamma åtgärder. Under perioden januari 2012 t.o.m. september 2013 skulle sju khuset ha genomfört åtgärd er motsvarande cirka 323 miljoner kronor. Utfallet blev cirka 264 miljoner kronor. Den negativa avvikelsen på 59 m iljoner kronor kan härledas till sjukhusgemensamma åtgärder (39 mnkr) och divisionsspecifika åtgärder (20 mnkr). Avvikelsen för de divisionsspecifika åtgärderna fördelar sig enligt; m inskade personalkostnader (-7 mnkr), m inskade omkostnader (-9 mnkr) och ökade intäkter (-4 mnkr). I diagrammet ses plan och utfall för de divisionsspecifika åtgärderna t.o.m. september Mnkr Plan Utfall Intäkter Omkostnader Per sonal Jämfört med utfallet föregående månad har avvikelsen jämfört med plan ökat framförallt vad gäll er omkostnader och personal. Vad gäller avvikelsen för personal är främsta orsaken att Psykiatridivisionen inte klarar den tänkta reduceringen av h yrläkare på grund av ett ökat patientinflöde. En orsak till avvikelsen vad gäller om kostnader är att positiva ekonomiska effekter av upphandlingar inte realiserats. Detta gäller upphandling av specialdestinerade livsmedel och implantat inom Neurokirurgen. Andra upphandlingar har försenats och (ännu) inte gett någon ekonomisk effekt. Ytterligare orsaker är att den planerade hyresbesparingen inom Psykiatridivisionen inte har skett. Intäktsavvikelsen beror delvis på att verksam het inte ut ökats som planerats samt oförändrat antal behandli ngar inom specifika områden. Bedömningen är att de divisionsspecifika åtgärderna till största del kommer att genomföras. Den planerade hy resbesparingen inom Psykiatridivisionen kommer inte att realiseras och det verkar inte tr oligt att den ekonomiska effekten vad avser im - plantatkostnader inom Neurokirurgen kommer att uppnås på årsbasis. De sjukhusgemensamma åtgärderna bedöms under perioden februari till september 2013 ha resulterat i besparingar på cirka 2 miljoner kronor. Utfallet av de sjukhusgemensamma åtgärderna är t ill viss del svåra att mäta men bedömningen är att de sj ukhusgemensamma åtgärderna på årsbasis kommer att ge besparingar på m ellan 3 och 4 miljoner kronor att jämföra med de planerade 60 miljoner kronorna. Produktion Sjukhusets totala vårdproduktion har till och med september 2013 ökat för läkarbe-

15 5 (10) Förändring i % tom september DRG i % sök och dagsjukvård men minskat för slutenvården och övriga besök (se tabell nedan). Kontakter i % Vårddagar i % Slutenvård -3,5% -4,6% -5,5% Läkarbesök 3,5% 2,1% - Dagsjukvård 27,8% 43,4% - Övriga besök - -2,6% - Sjukhusets produktion av akutsjukvård är i stort i nivå med föregående år. Den elektiva vårdens andel har m inskat för slutenv ård och övriga besök. Läkarbesök och dagsjukvård ökar, se nedan. DRG i % Förändring av den elektiva vården i % tom september Kontakter i % Vårddagar i % Slutenvård -4,8 % - 6,5 % -10,7% Läkarbesök 4,4 % 2,1% - Dagsjukvård 28,3 % 45,0 % - Övriga besök - -2,5 % - Produktionsförändringarna beror bland annat på en ö kad poliklinisering på sjukhuset, nya behandlingsmetoder och att vissa läkarbesök utförs av andra y rkesgrupper. Denna utveckling är positiv både ur ett patient- och resursperspektiv och är efterfrågat av våra externa kunder. I slutenvården har sjuksköterskebristen påverkat produktionen negativt. Sjukhuset har tvingats stänga vårdplatser vilket bedöms ha medfört ett produktionsbortfall på cirka vårddagar. Därtill tillkommer effekter av fly tten till Psykiatrins hus samt evakueringen av 85-huset. C-länsvården har 2,0 procent lägre produktion, mätt i DRG, jämfört med beställningen till och med september. Övriga b esök understiger beställningen med 4,9 procent. Den negativa avvikelsen mot beställningen för övriga be sök har dock minskat jämfört med utfallet i augusti. Produktionsutfallet är justerat för de verksamheter som ingår i fritt vårdval. Antalet läkarbesök och dagsjukvårdsbesök, hänförliga till C-länsproduktionen överstiger beställningen medan antalet vårdtillfällen och ö vriga besök u nderstiger beställningen. Den akuta C-länsvården är i stort sett i nivå med föregående år. Den elektiva vården för läkarbesök och dagsjukvård ökar m edan slutenvård och övriga besök minskar. Sjukhuset bedöms på helårsbasis producera vård i nivå med grundbeställningen. Prognosen för f ritt vårdval är att sjukhuset kommer att överskrida produktionsmålet. För extrabeställningar på 23 m iljoner kronor samt övertagande av psykiatrimottagningen i En köping bedömer sjukhuset att man kommer att utföra beställningarna för besök samt alla behandlingar förutom operation protes, operation skuldra-knä och fot samt operation rygg. Att man inte kan utföra detta b eror på sjuksköterskebristen. Av samma anledning är det även osäkert om neurokirurgen kommer att klara hela sin extrabeställning. Likaså kommer klinisk genetik inte kunna utföra sin extra beställning. Prognosen för extrabeställningen är 12,6 miljoner kronor. E xtrabeställningen bedöms inte ha någon effekt på det ekonomiska resultatet. I dagsläget görs samma bedömning för psykiatrin i Enköping Under sommaren tvingades sjukhuset stänga fler slutenvårdplatser utöver de planerade på g rund av sjuksköterskebristen. Flera vårdplatser ko mmer fortsatt vara stängda under hösten. Den 30 september hade sjukhuset totalt 74 vårdplatser stängda till följd av sjuksköterskebristen. Detta har påverkat framförallt den slutna elektiva C- länsvården som har minskat med 7,5 procent mätt i DRG-poäng jämfört med föregående år. Vårdtyngd en för de C- länspatienter som behandlats har ökat jäm - fört med föregående år. Verksamhetsområdena inom psykiatrin har under perioden minskat sin C- länsproduktion inom slutenvården med 8,7 procent. Främsta anledningen är ett pr oduktionsbortfall i samband med flytten till Psykiatrins hus. Bortfallet motsvarar cirka 200 DRG-poäng. Psykiatridivisionen har även

16 6 (10) varit tvungen att stänga vårdplatser under sommaren på grund av personalbrist. Verksamhetsområdena kvinnosjukvård, infektionssjukvård och geriatrik har en minskande slutenvårdsproduktion främst på grund av en omvandling av vårdplatser till dagsjukvård eller förändrad verksam het. Verksamhetsområde ortopedi har under året haft problem med att bemanna sina vårdavdelningar och periodvis tvingats st änga vårdplatser. Läkarbesök för C-län mätt i DRG har ökat med 4,7 procent jämfört med beställningen. I läkarbesöken ingår dialy sbehandlingar som tidigare klassades som sjukvårdande behandling. Till och med september motsvarar detta cirka besök. Riks- och regionvård för patienter i slutenvård har fortsatt lägre utfall mätt i vårddagar jämfört med föregående år och är t otalt 5,3 procent lägre, vilket motsvarar vårddagar. Kvinno- och barndivisionen har ökat antalet vårddagar med 12,5 procent vilket är enligt plan. Kiru rg- och on kologdivisionen samt Medicin- och t horaxdivisionen har minskat produktio nen mätt i vårddagar för riks- och regionpatienter med -20 procent respektive -8,5 procent. Antal läkarbesök och da gsjukvård för riksoch regionpatienter har ökat. Framför allt är det Medicin- och thoraxdi visionen som har ökat sin produktion. Akademiska sjukhuset har en intäktsbu dget 2013 på miljoner kronor för riks- och regionvård. Hittills har drygt 70 proce nt av intäktsbudgeten för året uppnåtts, v ilket utgör miljoner kronor. Bedömningen är att sjukhu set kommer att ha ett un derskott på 50 miljoner kronor vid årets slut. Totalkostnaden per producerad DRG-poäng är något hö gre än föregående år främ st på grund av bortfall av produktion till f öljd av svårighet med bemanningen. Akademiska Förändr % Totalkostnad per producerad DRG* 0,7 % Antal DRG-poäng per årsarbetare inkl inhyrd personal 0,13 % Vårdtillfällen DRG utfall/ beställning -4,8% Vårdtillfällen antal utfall/beställning -6,6 % Läkarbesök DRG utfall/beställning 4,7 % Läkarbesök antal utfall/beställning 2,8 % Övriga besök antal utfall/beställning -4,9 % *Hänsyn tagen till kostnadsuppräkning 2,4 % Måluppfyllelsen för såväl besök som operation/behandling sjönk under sommaren och var i augusti 49 respekti ve 44 pr ocent. I september är måluppf yllelsen preliminärt 59 procent för besök och 58 procent för operation/behandling. Antalet väntande till besök är cirka stycken medan antalet väntande till operation/behandling är ci rka stycken. Samtliga redovisande divisioner redovisar en förbättrad måluppfyllelse. Divisionerna genomför åtgärder som syftar till att förbättra kösituationen och sjukhuset bedömer att m åluppfyllelsen kommer att förbättras ytterligare under oktober. Avseende besök är bedömningen att flertalet verksamhetsområden, och alla divisioner om vidtagna åtgärder ger effekt, kommer att klara grundkra vet för kömiljarden vid årets slut. Vad avser operation/behandling bedömer Kirurg- och onkologdivisionen samt Medicin- och Thoraxdivisionen att de inte kommer att klara måluppfyllelsen vid årets slut. Detta p.g.a. vårdplatsneddragningar inom Kirurgoch onkologdivisionen samt brist på arytmologer inom Medicin- och thorax divisionen. Neurodivisionen samt Kvinno- och barndivisionen gör bedömningen att de kommer att klara måluppfyllelsen vid årets slut. Det förutsätter dock en bra bemanningssituation. Sammantaget innebär d etta att sjukhuset får svårt att klara måluppf yllelsen vad avser operation/behandling. Medarbetare Sjukhuset har under 2013 haft en ansträngd bemanningssituation och t ill och med september har närvarotiden minskat med 78 årsarbetare jämfört med samma period föregående år. Närvarotidens minskning är till en del planerad via sjukhusets kostnadsanpassningsprogram men den största d elen

17 7 (10) beror på att sjukhusets personalförsöjning för vårdpersonal är fortsatt ansträngd. Personalförsörjningssituationen inom sjukhuset är fortsatt beky mmersam och det gäller framförallt specialistsjuksköterskor och grundutbildade sjuksköterskor samt specialistläkare inom vissa o mråden. För närvarande fattas cirka 1 35 sjuksköterskor. Bristen härrör sig till störst del från 2012 då bland annat verksamhetsförändringar medförde ett ökat behov av sjuksköterskor. Under innevarande år har sjukhuset inte kunnat rekrytera för att täcka det ökade behovet. Detta gör bem anningssituationen alltmer sårbar och känslig för även små förändringar. Under sommaren stän gdes därför fler v årdplatser än ursprunglig plan till följd av sjuksköterskebrist. Effekten av nuvarande personalbrist är att sjukhuset inte kan producera vård i den takt so m är planerad. Sjukhuset har för närvarande 74 vårdplatser stängda till följd av sjuksköterskebristen. Åtgärder för att förbättra sjuksköterskebemanningen, som beslutades före so mmaren, har givit viss effekt: - Sjuksköterskor har tagit tillbaka sina uppsägningar. - Utannonserade sjukskötersketjänster har fler sökande. - Till och m ed augusti har 415 sjuksköterskor flyttat på sin semester för att säkerställa sommarbemanningen till e n kostnad av 5,3 miljoner kronor. Närvarotiden för övertid har ökat med sammantaget 2,8 procent till och med september eller 3,5 miljoner kronor inklusive lönekostnadspåslag. Ökningen härrör sig till två tredjedelar från jul och nyårshelgen och en tredjedel från sommar månaderna. För gruppen undersköterskor och sjuksköt erskor har närv arotiden för övertid ökat med 2,6 procent och den sista sommarmånaden kommer i stort sett all ö vertid från dessa yrkesgrupper. Jour oc h beredskap har ökat sin närvarotid med 7,4 procent vilket m otsvarar 11,8 mkr och den stora merparten av kostnaden härrör sig från jul och nyårshelgen. Timlönekostnaden för perioden är 3,4 procent högre än föregående år. Ökningen är i nivå med lönerevisionernas utfall, inklusive den särskilda lönesatsningen på grundutbildade sjuksköterskor, samt strukturella förändringar och ökade kos tnader för jour och beredskap. Sjukfrånvaron är på en fortsatt hög nivå och är till och med september 4,7 procent vilket är 0,1 procentenheter högre än samma period föregående år. Positivt är att korttidssjukfrånvaron är nu i ni vå med föregående år. Den största orsaken till den högre sj ukfrånvaron är att långtids sjukfrånvaro, mer än 60 dagar, ökar sakta och är 6 pro cent högre än föregående år. Sjuklönekostnaderna är 2,6 miljon kronor högre än föregående år. Sjukhu set bedöms inte kunna uppnå målet med en sjukfrånvaro på 4,5 procent vid årets slut. Kostnaderna för inhyrd personal för perioden är 22 miljoner kronor vilket är 10,2 miljoner kronor högre än den ackumulerade periodbudgeten där den övervägande delen av kostnaden härrör sig från Psy kiatridivisionen. Detta till följd av brist på specialistläkare inom psykiatrin i kom bination med att produktionen varit hög. Problemen med att rekrytera förväntas kvarstå året ut. Årsprognosen för inhyrd personal är -10 miljoner kronor. Tabell: Timlönekostnadens proc. förändring jämfört med föregående år Förändringen av antalet årsarbetare jämfört med samma period föreg. år Procentuell förändring Total sjukfrånvaro, mål Total sjukfrånvaro, utfall Förändring jämfört med föreg. år Inhyrd personal, årsprognos Årsprognos jämfört med årsbudget Bilagor 1. Årsprognos 2. Produktion 3,4 % -78 antal -1,4 % 4,5 % 4,7 % 0,1 25 mnkr -10 mnkr

18 8 (10) BILAGA 1 ÅRSPROGNOS Årsprognos Akademiska sjukhuset tkr Bokslut 2012 Budget 2013 Årsprog 2013 Budgetavvikelse årsprog Rörlig ersättning från HSS ) Riks-/regionsjukvård ) Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Trafikintäkter Övriga intäkter ) Verksamhetens intäkter Lönekostnader läkare Lönekostnader övrig personal Övriga personalkostnader Verksamhetens personalkostnader Inhyrd personal ) Köpt vård ) Läkemedel ) Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader ) Verksamhetens övriga kostnader Avskrivningar/nedskrivningar Avskrivningar/nedskrivningar VERKS. NETTOKOSTNAD Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Finansiell nettokostnad Landstingsanslag Fast ersättning från HSS ) Övrig finansiering Finansiering PERIODENS RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Investeringar i immateriella och investeringar i utrustning Försäljning av fastigheter Noter avseende kommentarer till prognosen: 1)-3) Årsbudget är justerad för fritt vårdval enligt beslut LLK. 2) Lägre riks- och regionproduktion än planerat främst inom Kirurgi- och onkologidivisionen (kirurgi, handkirurgi, ortopedi, onkologi) samt inom Medicin- och thoraxdivisionen (specialmedicin, hematologi, hud och reumatologi, thoraxkirurgi och anestesi). 3) Detaljerad redovisning per kontogrupp, se tabell nedan. 4) Psykiatridivisionen har ökade kostnader utöver plan för inhyrd personal. Beror på ökat remiss- och patientinflöde i kombination med brist på specialistläkare. 5) Osedvanliga kostnader för köpt vård för barnsjukvården bl a 3 vårdkrävande transplantationspatienter. På Psykiatridivisionen har nya nationella regler medfört kostnadsökningar utöver plan. 6) Flera verksamhetsområden inom Medicin- och thoraxdivisionen har svårigheter att klara budgeten för läkemedel. Detta bland annat på grund av att nya nationella riktlinjer har antagits som är kostnadsdrivande. 7) Detaljerad redovisning per kontogrupp, se tabell nedan. 8) Avvikelsen motsvara reservation för återbetalning av målrelaterad ersättning. Not

19 3) Övriga intäkter Utfall Utfall Helår Alf medel Försäljning av hälso- och sjukvård, exkl tandvård Försäljning av medicinska tjäns ter Försäljning av andra tjänster Försäljning av material och varor Erhållna bidrag Övriga intäkter ) Övriga kostnader Utfall Utfall Helår Köp av hälso- och sjukvård, exklusive tandvård Verksamhetsank nutna tjänster Material och varor Lämnade bidrag Temporära KD-kostnader Hyra/leasing av anläggningstillgångar Energi med mera Förbrukningsinventarier och förbrukningsmaterial Reparation och underhåll Kostnader för transportmedel Transporter och frakter Res ekostnader Information och PR Representation och övriga försäljningskostnader Tele oc h post Försäkringsavgifter och övriga riskkostnader Övriga tjänster Övriga kostnader Förlust vid avyttring och utrangering av anläggtillgångar

20 BILAGA 2 PRODUKTION SJUKHUS: Akademiska sjukhuset DRG Vtf DRG Vtf DRG Vtf Vtf Vtf Vtf DRG Lb DRG Lb DRG Lb Lb Lb Lb Övr bes Övr bes Period acc avvik Period acc avvik Period acc avvik Period acc avvik Period acc September 2013 budget utfall % budget utfall % budget utfall % budget utfall % budget utfall Totalt ,8% ,4% ,7% ,8% Årsbudget Andel av överenskom prod i VAL ,1% 71,5% 74,8% 70,0% 73,8% 77,2% 73,9% 76,0% 75,0% 71,3% Ej grupperade ,0% % 0 A01 Sjukdomar i nervsystemet ,4% ,3% ,9% ,6% 0 0 B02 Sjukdomar i öga och närliggande organ ,0% ,5% ,3% ,0% 0 0 C03 Sjukdomar i öra, näsa, mun och hals ,5% ,1% ,5% ,0% 0 0 D04 Andningsorganens sjukdomar ,5% ,7% ,2% ,5% 0 0 E05 Cirkulationsorganens sjukdomar ,8% ,5% ,7% ,1% 0 0 F06 Matsmältningsorganens sjukdomar ,2% ,4% ,8% ,7% 0 0 G07 Sjukdomar i lever, gallvägar och bukspottkört ,5% ,1% ,2% ,7% 0 0 H08 Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv ,9% ,5% ,3% ,6% 0 0 J09 Sjukdomar i hud och underhud ,0% ,0% ,1% ,5% 0 0 K30 Bröstkörtelsjukdomar ,1% ,8% ,0% ,9% 0 0 L10 Endokrina, metabola och nutritionssjukdomar ,4% ,6% ,8% ,4% 0 0 M11 Sjukdomar i njure och urinvägar ,6% ,9% ,6% ,5% 0 0 N12 Sjukdomar i manliga könsorgan ,8% ,9% ,4% ,7% 0 0 O13 Sjukdomar i kvinnliga könsorgan ,0% ,6% ,2% ,5% 0 0 P14 Graviditet, förlossning och barnsängstid ,5% ,1% ,8% ,6% 0 0 Q15 Nyfödda och vissa perinatala tillstånd ,2% ,0% ,0% ,8% 0 0 R16 Blodsjukdomar och immunologiska rubbninga ,0% ,8% ,2% ,5% 0 0 R17 Myeloproliferativa sjukdomar och icke specific ,8% ,1% ,1% ,6% 0 0 S18 Infektions- och parasitsjukdomar inklusive HIV ,0% ,9% ,8% ,3% 0 0 T19 Psykiska sjukdomar, beteendestörningar och ,0% ,5% ,0% ,6% 0 0 U21 Skador, förgiftningar och toxiska effekter ,3% ,3% ,3% ,5% 0 0 U24 Multipelt trauma utom ytliga skador och sårsk ,9% ,9% ,0% ,0% 0 0 V22 Brännskador ,0% ,0% ,0% ,4% 0 0 W23 Andra och ospecificerade hälsoproblem ,9% ,1% ,1% ,7% 0 0 X40 MDC-övergripande problem i öppenvård ,0% ,4% 0 0 Y50 Vårdgivarberoende grupper i öppenvård Z99 Ospecifik eller felaktig information ,8% ,3% DRGkod EjDRG DAT KB KIR NEURO MTH PSYK KFE

21 1 (4) Månadsrapport September 2013 Folktandvården Ekonomi Resultatet för Folktandvården till och med september är 1 MSEK lägre än motsvarande period Den i delårsrapporten justerade prognosen är i linje med september månads resultat. Det valda sättet att redovisa personalkostnader gör att Folktandvården alltid har de bästa resultaten sommartid. Utfall 2013 jämfört med 2012 för perioden Intäkterna för perioden är i paritet med motsvarande period året innan. Referensprislistan ökade med 3% från och ger en intäktsökning med 4,3 MSEK. Som en del av intäkterna 2012 finns icke periodiserade ATB, Allmänt tandvårdbidrag, samt Frisktandvårdens helårsavtal, vilka periodiseras från december Effekten av utebliven periodisering gör att resultatet är 4,9 MSEK bättre än det skulle ha varit. Rensat för prislisteförändring och utebliven periodisering är intäkterna ackumulerat september ,6 MSEK lägre än året innan. Lönekostnaderna ökade med 2,4 MSEK som en följd av sedvanlig lönerevision. Verksamhetens övriga kostnader är i linje med föregående år och faller inom ramen för naturliga variationer. Avskrivningarna ökar marginellt med 0,4 MSEK. Prognos T2 jämfört Budget Sammantaget utgör 2013 års budget en för stor kostym för Folktandvården. En genomarbetad prognos lämnades i samband med delårsbokslutet. Inga kända förändringar har ägt rum under september varför prognosen ligger oförändrad.. Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter 378,5 353,5-25,0 Personalkostnader -273,6-263,8 +9,8 Övr kostn (inkl avskr) -152,5-135,2 +17,3 Nettokostnad -47,6-45,6 +2,1 Fast ersättning 48,9 48,8-0,1 Övrigt 2,5 3,0 +0,4 Finansiering 51,4 51,8 +0,3 Årets resultat +3,8 +6,2 +2,4 Produktion Under perioden januari-september har mer än patientbesök genomförts inom allmäntandvården (inkl sjukhustandvården) och drygt unika patienter har fått behandling. Detta innebär en minskning med ca 1% jämfört med motsvarande period förra året. I specialisttandvården har knappt patientbesök ägt rum och ca patienter har behandlats, vilket innebär en ökning av antalet patienter med 7,7%. Kösituationen inom specialisttandvården har avsevärt förbättrats under året. Alla specialiteter utom en, endodonti, klarar nu målet att ha högst 3 månaders väntetid. Inom endodontin är väntetiden nu 5 mån, att jämföra med 17 månaders kötid vid senaste årsskiftet. Tabell: Förändring i förhållande till produktion samma period föregående år, frisktandvårdsavtal = nettotillskott från årsskiftet. Antal besök allmäntandvård och sjukhustandvård -1,3% Antal behandlade personer allmäntandvård och sjukhustandvård -1,2% Antal besök specialisttandvård 3,0% Antal behandlade personer specialisttandvård 7,7% Frisktandvårdsavtal 5,7% Medarbetare Timlönekostnadens proc. föränd- 1,60%

22 2 (4) ring jämfört med föregående år Förändringen av antalet årsarbetare jämfört med samma period föreg. år Procentuell förändring Total sjukfrånvaro, mål Total sjukfrånvaro, utfall Förändring jämfört med föreg. år Inhyrd personal, årsprognos Årsprognos jämfört med årsbudget -2 st -0,6% 4,40% 4,72 % +0,67 0 tkr -40 tkr Årsarbetare Antal årsarbetare för perioden uppgick till 366, en minskning med 0,6 %. Avrundat är ökningen två årsarbetare i gruppen tandhygienister, en minskning med två tandläkare samt en minskning med en tandsköterska. Timlönekostnader Folktandvårdens timlönekostnad uppgick för perioden till 197,34 vilket kan jämföras med 2012 då timlönekostnaden uppgick till 194,23. Den procentuella ökningen är 1,60. Löneöversyn enligt plan och ingen löneglidning. Sjukfrånvaron Det totala sjuktalet för perioden uppgick till 4,72 %. Det innebär en ökning med 0,67 procentenheter från föregående år. Det är långtidssjukskrivningarna som ökat med 0,5 procentenheter och uppgick till 2,26 %. Utifrån den analys som är gjord kan konstateras att långtidssjukskrivningarna ökat på grund av medicinska orsaker och att dessa kräver lång rehabilitering. Målet för 2013 blir svårt att nå. Den korta sjukfrånvaron har ökat något med 0,08 procentenheter jämfört med föregående år och uppgick till 1,54 % Inhyrd personal Inget behov av inhyrd personal finns. Bilagor 1. Årsprognos Folktandvården

23 3 (4) Bilaga 1 Årsprognos Folktandvården Årsprognos Folktandvården tkr Bokslut 2012 Budget 2013 Årsprog 2013 Budgetavvikelse årsprog Not Rörlig ersättning från HSS Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Trafikintäkter Övriga intäkter Verksamhetens intäkter Lönekostnader läkare Lönekostnader övrig personal Övriga personalkostnader Verksamhetens personalkostnader Inhyrd personal Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Verksamhetens övriga kostnader Avskrivningar/nedskrivningar Avskrivningar/nedskrivningar VERKS. NETTOKOSTNAD Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Finansiell nettokostnad Landstingsanslag Fast ersättning från HSS Övrig finansiering Finansiering PERIODENS RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Investeringar i immateriella och investeringar i utrustning Försäljning av fastigheter

24 4 (4)

25 1 (6) Habilitering och hjälpmedel Månadsrapport September-2013.

26 Månadsrapporten 2013 Ekonomi Resultatet, summan av kostnader och intäkter/bidrag t o m september visar fortsatt på ett bättre resultat i jämförelse med samma period förra året. Skillnaden mellan åren uppgår till ca tkr. Habilitering och hjälpmedel gör dock en fortsatt bedömning att det prognostiserade underskott hamnar på ett underskott av tkr. Av det prognostiserade underskottet utgörs drygt 600 tkr från hörcentralens audionommottagning. Skillnaden mellan prognos och utfall beror på hur intäkter och kostnader har hunnit belasta resultatet. En prognos är vad förvaltningen, med föregående års utfall som underlag och kommande intäkter/kostnader, tror att resultatet kommer bli sista december. Det är den ekonomiska prognosen som förvaltningen redovisar som ligger till grund för eventuella ekonomiska åtgärder. Den bidragande orsaken till förvaltningens prognostiserade underskott beror på kostnadsutvecklingen för hjälpmedel. I tabellen nedan redovisas ökningen mellan åren för hjälpmedel Månad År 2012 År 2013 Avvikelse jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec tot Förvaltningen vill belysa hur kostnaderna belastar månaderna olika mellan åren samt den ökning som ligger till grund för den negativa årsprognosen för hjälpmedel. Prognos för Habilitering och hjälpmedel Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter 15,8 16,1 0,3 Personalkostnader -135,8-133,1 2,7 Övr kostn (inkl avskr) -59,7-63,5-3,8 Nettokostnad -179,7-180,5-0,8 Fast ersättning 180,3 180,3 Övrigt -0,6-0,4 0,2 Finansiering 179,7 179,9 0,2 Årets resultat 0-0,6-0,6 Prognos för hörcentralens audionommottagning Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter 4,6 3,9-0,7 Personalkostnader -3,4-3,3 0,1 Övr kostn (inkl avskr) -1,2-1,2 0 Nettokostnad 0-0,6 0,6 Fast ersättning Övrigt Finansiering Årets resultat 0 0,6 0,6 Prognosen för 2013 fortsätter att visa på ett negativt resultat av ca 650 tkr. Vi kan dock konstatera att intäkterna för september överskred kostnaderna. Prognos för hela förvaltningen Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter 20,4 20-0,4 Personalkostnader -139,2-136,4 2,8 Övr kostn (inkl avskr) -60,9-64,7-3,8 Nettokostnad -179,7-181,1-1,4 Fast ersättning 180,3 180,3 Övrigt -0,6-0,4 0,2 Finansiering 179,7 179,9 0,2 Årets resultat 0-1,2-1,2 Förvaltningen har och kommer att göra allt för att minska underskottet och förhoppningen minska prognosens negativa resultat vid årets slut. 2 (6)

27 3 (6) Produktion Habilitering och hjälpmedel Produktionen är stabil med små förändringar i jämförelse med föregående månadsrapport. Vi kan dock konstatera att återhämtningen av tappad produktion i början på året för syncentralen fortsätter. Habilitering och hjälpmedel Förändr % Besök habilitering barn och vuxna 3 % HjälpmedelsC -1 % Besök SynC -4 % Tolkuppdrag 10 % Besök HörC 2 % Besök HörC audionommottagning 11 % Medarbetare Tabell: Timlönekostnadens proc. förändring jämfört med föregående år Förändringen av antalet årsarbetare jämfört med samma period föreg. år Procentuell förändring Total sjukfrånvaro, mål Total sjukfrånvaro, utfall Förändring jämfört med föreg. år Inhyrd personal, årsprognos Årsprognos jämfört med årsbudget 3,2 % antal -1-0,6 % 4.4% 4.02% - 0,09% 0 mnkr 0 mnkr Utifrån uppdrag i vårdavtal planeras under 2013 ny verksamhet, vilket kommer att medföra att antal årsarbetare kommer att öka. Det är en marginell förbättring av den totala sjukfrånvaron jämfört med föregående år. Utfallet jan sept ser bra ut i förhållande till målet i 2013 års styrkort. Huvuddelen av långtidssjukskrivningarna är att hänföra till icke arbetsrelaterade sjukdomar.

28 4 (6) Bilagor 1. Årsprognos laddas från Excelerator (Avvikelser budget mot prognos på mer än 5 procent alternativt 10 mnkr ska notas. Övriga intäkter och övriga kostnader ska alltid notas)

29 5 (6) Bilaga 1. Årsprognos Habilitering och hjälpmedel tkr Bokslut 2012 Budget 2013 Årsprog 2013 Budgetavvikelse årsprog Rörlig ersättning från HSS Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Trafikintäkter Övriga intäkter Verksamhetens intäkter Lönekostnader läkare Lönekostnader övrig personal Övriga personalkostnader Verksamhetens personalkostnader Inhyrd personal Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Verksamhetens övriga kostnader Avskrivningar/nedskrivningar Avskrivningar/nedskrivningar VERKS. NETTOKOSTNAD Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Finansiell nettokostnad Landstingsanslag Fast ersättning från HSS Övrig finansiering Finansiering PERIODENS RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Investeringar i immateriella och investeringar i utrustning Försäljning av fastigheter 0 Not Not1. Minskade intäkter hörcentralens audionommottagning Not2. Ökade hjälpmedelskostnader tkr under året.

30 6 (6)

31 1 (5) Månadsrapport Lasarettet i Enköping

32 Månadsrapport 2013 Lasarettet prognostiserar en avvikelse med -2,6 miljoner kronor. Avvikelsen är en följd av att produktionen för Husläkarmottagningens helgjour flyttas från lasarettet. Då beslutet fattades efter fastställande av budget ser vi begränsade möjligheter att möta detta inkomstbortfall. Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter Personalkostnader Övr kostn (inkl avskr) Nettokostnad Fast ersättning Övrigt Finansiering Årets resultat Den rörliga ersättningen från HSS avviker mot budget med 11,3 miljoner kronor. Lasarettet har budgeterat för större antal protesoperationer än grundbeställning vilket medför att ökad c-länsproduktion justeras mot riks och regionintäkter. Med anledning av beslutade övergångsregler beträffande vårdval höft- och knäprotesoperationer gör lasarettet bedömningen att remissunderlag finns för att uppfylla grundbeställning inklusive tilläggsbeställning inom ramen för tidigare regelverk. Någon justering av budget har av den anledningen inte gjorts. Den extra beställningen av 140 protesoperationer beräknas generera 8,9 miljoner. Lasarettet är sedan 1 juli en aktör i vårdval proteskirurgi. Utifrån en ökad produktionskapacitet, som ombyggnationen av operationsavdelningen och uppvakningsavdelningen medfört, prognostiserar lasarettet att producera för motsvarande 3,8 miljoner kronor inom ramen för vårdval. Tilläggsbeställningen av 300 extra koloskopier prognostiseras till 1,1 miljoner kronor. Fast ersättning från HSS förväntas understiga budget med 2 miljoner kronor till följd av återbetalning av 2012 års målrelaterade ersättning 1,3 miljoner kronor samt 0,8 miljoner kronor för 2013 års mål. Lasarettet nådde inte 2012 års mål gällande införande av rutiner för trombolysbehandling, -250 tusen kronor, god hjärtsjukvård, -690 tusen kronor samt fotundersökningar för diabetespatienter, -390 tusen kronor. För 2013 års målrelaterade ersättning prognostiseras en återbetalning på 0,8 miljoner kronor till följd av lasarettets bedömning att målen för kömiljarden endast kommer att uppnås 3 månader för operation/behandling. Röntgenintäkter beräknas understiga budget med 1 miljon kronor till följd av ökad lasarettsintern röntgenservice som leder till minskat utrymme för försäljning av extern röntgen. Intäktsbortfallet för övriga externa intäkter balanseras dock upp av ersättningskrav gällande inställda operationer på grund av haveri i fläktsystem, landstingsövergripande projektledare, högre momsbidrag samt externa projektmedel. Personalkostnaden exklusive inhyrd personal beräknas till budgeterad nivå. Kostnad för inhyrd personal beräknas till 7,6 miljoner kronor vilket ger en budgetavvikelse med 3,2 miljoner kronor. Det motsvarar en halvering av föregående års kostnad. Kostnaderna för medicinsk service beräknas överstiga budget med 1,3 miljoner kronor och läkemedelskostnaden beräknas överstiga budget med 1,1 miljoner kronor dels på grund av ökad vårdtyngd beträffande medicinska patienter, dels på grund av att läkemedelsrabatterna gällande 2012 är lägre än budgeterat. Medicinskt material prognostiseras överskrida budget med 0,6 miljoner kronor till följd av ökat antal protesoperationer. Öviga kostnader prognostiseras understiga budget med 2,7 miljoner kronor främst till följd av senarelagd flytt av Geriatrik/Westerlunds rehab vilket förskjuter kostnaderna till 2014, kortare vårdtider samt neddragning av vårdplatser. Avskrivningskostnader beräknas till 0,7 miljoner kronor under budget trots hög investeringstakt. Detta förklaras av att investeringarna blivit något förskjutna i tid. Produktion Till följd av ändrat uppdrag beträffande Husläkarmottagningens helgjour har lasarettets produktionsbudget justerats ner med 111 DRG. Hänsyn till detta har tagits i denna rapport och samtliga värden är exklusive Husläkarmottagningen. 2 (5)

33 3 (5) Lasarettet i Enköping Förändr % Totalkostnad per producerad DRG 3,2% Antal DRG-poäng per årsarbetare inkl inhyrd personal 0,3% Vårdtillfällen DRG utfall/beställning -0,7% Vårdtillfällen antal utfall/beställning -9,6% Läkarbesök DRG utfall/beställning 9,6% Läkarbesök antal utfall/beställning 2,9% Övriga besök antal utfall/beställning 11,6% Med anledning av beslutade övergångsregler beträffande vårdval höft- och knäprotesoperationer gör lasarettet bedömningen att remissunderlag finns för att uppfylla grundbeställning inklusive tilläggsbeställning inom ramen för tidigare regelverk. Någon justering av produktionsbeställning har av den anledningen inte gjorts. Slutenvårdsproduktionen ligger 22 DRG och 388 vårdtillfällen under periodiserad grundbeställning. Det är främst inom de medicinska verksamheterna som de stora avvikelserena mellan DRG-vikt och antal vårdtillfällen föreligger. Det nya arbetssättet på Medicinskt centrum med mobilt sviktteam, förstärkt bemanning/kontinuitet på akuten och vårdavdelningarna, har så här långt medfört färre inläggningar och förskjutning mot ökad öppenvård. Inklusive extrabeställning av 140 protesoperationer är periodens utfall -202 DRG och -489 vårdtillfällen. Lasarettet har inte nått den slutenvårdsoperationsvolym som ursprungligen planerats, vilket främst beror på en aktiv omfördelning från slutenvård till ökad dagkirurgisk verksamhet. Omfördelningen har lett till att Kirurgavdelningen dragit ner antalet vårdplatser från 25 till 19 vårdplatser. I och med att den omfattande ombyggnationen av operationsavdelningen och uppvakningsavdelningen, som pågått sedan våren 2013, är färdigställd har lasarettet bättre möjlighet att möta den ökande efterfrågan inom öppenvårdsproduktion. Operationsplanen har omarbetats för en ökad operationstakt under hösten nu när ytterligare en operationssal finns tillgänglig. Öppenvårdsproduktionen på lasarettet ligger 236 DRG över periodiserad grundbeställning och antalet läkarbesök ligger 897 besök över beställning. Inklusive tilläggsbeställning av mottagningsbesök för 140 protesoperationer samt 300 koloskopier är utfallet 198 DRG över periodiserad beställning. Inom öppenvården har såväl läkarbesök som DRG poäng ökat i förhållande till beställningen. Inflödet av remisser från primärvården har ökat mer än beställningen vilket medfört ytterligare försämring av kösituationen. Antal övriga besök ligger 45 under periodiserad beställning. Inom vårdvalsområdet ljusbehandling har 420 besök utförts och inom ögonbottenfotografering har 825 besök utförts. Sammantaget ligger lasarettets produktion mätt i DRG 4 under periodiserad beställning inklusive tilläggsbeställning. För att förbättra kösituationen planerar lasarettet för ökad produktion under hösten. Medarbetare Tabell: Timlönekostnadens proc. förändring jämfört med föregående år 2,9 % Förändringen av antalet årsarbetare jämfört med samma period föreg. år Procentuell förändring 1,3 % Total sjukfrånvaro Förändring jämfört med föreg. år -0,3 % Inhyrd personal, årsprognos Årsprognos jämfört med årsbudget -7,6 mnkr -3,2 mnkr Den genomsnittliga timlönekostnaden har ökat från 211,7 till 217,9 och är till största del en konsekvens av löneöversynen men beror också på strukturella förändringar mellan yrkesgrupper. Antal årsarbetare, exklusive hyrpersonal, har ökat från 411 till 416 årsarbetare jämfört med föregående år, vilket ger en ökning med 1,3 procent. Den största procentuella ökningen går att härleda till läkargruppen vilket är en del av planen för att minska kostnaden för hyrpersonal. Närvarotiden för hyrpersonal motsvarar 4,3 årsarbetare per månad vilket är en minskning i jämförelse med föregående år då antalet motsvarade 8,0 årsarbetare per månad. Sjukfrånvaron är lägre än föregående år och ligger nu på 4,5 procent. Sjukfrånvaron har minskat för både kvinnor och män och framförallt för åldersgruppen äldre än 50 år.

34 4 (5) En tendens är att de längre sjukskrivningarna ökat något under september, vilket gör det osäkert om lasarettets mål på 4,4 procent kommer uppnås. Personalkostnaden, exklusive hyrpersonal, är 4,9 procent högre än för motsvarande period Ökningen beror dels på kostnaden för löneöversynen, men också på att antalet årsarbetare har ökat. Kostnaderna för inhyrd personal är 6 miljoner kronor, vilket är 5,1 miljoner kronor lägre än för samma period föregående år. I lasarettets handlingsplan för ekonomi i balans finns ett antal inplanerade aktiviteter som gör att kostnaden för hyrpersonal ligger högre under första halvåret för att sedan minska successivt under senare delen av året. Sjukhuschef Thomas Ericson Bilagor 1. Årsprognos

35 5 (5) Bilaga 1 Årsprognos Lasarettet i Enköping tkr Bokslut 2012 Budget 2013 Årsprog 2013 Budgetavvikelse årsprog Rörlig ersättning från HSS Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Trafikintäkter Övriga intäkter Verksamhetens intäkter Lönekostnader läkare Lönekostnader övrig personal Övriga personalkostnader Verksamhetens personalkostnader Inhyrd personal Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Verksamhetens övriga kostnader Avskrivningar/nedskrivningar Avskrivningar/nedskrivningar VERKS. NETTOKOSTNAD Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Finansiell nettokostnad Landstingsanslag Fast ersättning från HSS Övrig finansiering Finansiering PERIODENS RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Investeringar i immateriella och investeringar i utrustning Försäljning av fastigheter Not 1) Avvikelse avser justering av jourmottagning Husläkarakuten -2,6 miljoner kronor, extrabeställning 140 protesoperationer + 8,9 miljoner kronor, 300 extra koloskopier 1,1 miljoner kronor samt vårdval proteser 3,8 miljoner kronor 2) Avvikelsen avser justering av 140 protesoperationer omfördelad till c-länsintäkt -8,9 miljoner kronor samt produktionsökning 0,7 miljoner kronor 3) Minskade läkemedelsrabatter 4) Fortsatt hög kostnadsutveckling för landstingsintern medicinsk service 5) Senarelagd inflyttning geriatrik/westerlunds rehab 6) Återbetalning målrelaterad ersättning: ,3 miljoner kronor, ,8 miljoner kronor

36 1 (4) Månadsrapport Landstingets resurscentrum

37 Månadsrapport 2013 Ekonomi Resultatmålet för Resurscentrum år 2013 är ett överskott med 1344 tkr vilket motsvarar 2 procent av landstingsanslaget. Efter justering med tillägg för återredovisning av budget för jubileumsboken (+436 tkr), finansiering av en ny tjänst inom vårdgarantienheten (-600 tkr) och nettot av minskat anslag på grund av debitering av konkurrensutsatt verksamhet inom Primärvården och Folktandvården (-470 tkr) är det budgeterade resultatet för förvaltningen 710 tkr. Totalt sett landar prognosen på helår för Resurscentrum tkr vilket motsvarar ett överskott på tkr utöver det budgeterade överskottet enligt resultatmålet. Överskott finns dels inom personalkostnader där vissa tjänster varit vakanta men även på omkostnadssidan. Pågående utvecklings- och förändringsarbete kan komma att påverka resultatet. Förvaltning vårdsystem: Verksamheten inom Avdelningen för bild och informationssystem lämnar ett prognostiserat överskott på tkr vilket framförallt avser lägre avskrivningskostnader på grund av senarelagda investeringar. Överskott väntas även inom Multimediaarkivet där prognosen visar på tkr vilket huvudsakligen beror på lägre kostnader för MSI-tjänster. För Elektronisk patientjournal EPJ förväntas ett resultat i nivå med budget. Resultatet för dessa enheter tillfaller respektive intern kund via avräkning i slutet av räkenskapsåret. Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter Personalkostnader Övr kostn (inkl avskr) Nettokostnad Fast ersättning Övrigt Finansiering Årets resultat Medarbetare Närvarotiden har ökat med 3,8 procent (4 årsarbetare). Det är en förväntad ökning då ny verksamhet tillkommit, nya tjänster har inrättats och delar av vakanta tjänster har återbesatts. Ytterligare förstärkning av kompetensen kan bli aktuell och vi förväntar oss att närvarotiden kommer att öka med ytterligare några årsarbetare. Ökningen av timlönekostnaden är förväntad. Orsaken är de nyrekryteringar som genomförts och löneöversyn. Sjukfrånvaron är 3,63 procent, en minskning med 0,26 procent jämfört med Bedömningen att vi når vårt mål på 4 procent kvarstår. Personalkostnaderna har ökat med 9,01 procent jämfört med Ökningen är förväntad och beror på ny verksamhet, nyrekryteringar av annan kompetens och löneöversynen. Personalkostnaderna är under budgeterad nivå. Tabell: Timlönekostnadens proc. förändring jämfört med föregående år Förändringen av antalet årsarbetare jämfört med samma period föreg. år Procentuell förändring Total sjukfrånvaro, mål Total sjukfrånvaro, utfall Förändring jämfört med föreg. år Inhyrd personal, årsprognos Årsprognos jämfört med årsbudget Bilagor 1. Årsprognos 4,56 % 4 antal 3,8 % 4 % 3,63 % - 0,26 % 0 mnkr 0 mnkr 2 (4)

38 BILAGA 1 Årsprognos 3 (4)

39 4 (4)

40 1 (8) Månadsrapport Landstingsservice

41 Månadsrapport 2013 Ekonomi Landstingsservice redovisar en årsprognos för 2013 som innebär ett underskott på 24 miljoner kronor, vilket är två miljoner kronor bättre än budget, men 30 miljoner kronor sämre än föregående års resultat. Årsprognosen per september är därmed försämrad med 4 miljoner kronor jämfört med delårsrapporten per augusti Försämringen på 4 miljoner kronor kan till fullo hänföras till ökade avskrivningar för Psykiatrins hus. Fram till september månads prognos har årets reservation för avskrivningar avseende Psykiatrins hus byggt på komponentavskrivning som baserats på en uppskattning om hur stor andel av investeringen som faller inom respektive avskrivningstid. Vid avstämning inför aktivering av projektet har det fastställts att en större andel av investeringen avser installationer med kortare avskrivningstid än vad som från början kalkylerats. Noteras bör att investeringsnivån är enligt plan. Årsprognosen för 2013 är kraftigt påverkad av resultatet för bussdepån i Fyrislund med ett underskott om 9 miljoner kronor respektive Psykiatrins nya hus om 18 miljoner kronor. Till detta kommer avskrivningsoch ränteeffekter från nya fastighetsinvesteringar med ett underskott om 6 miljoner kronor och en reservation för rivning av byggnad V1 med 3 miljoner kronor. Tas hänsyn till ovanstående poster är 2013 års prognos väl i nivå med utfallet för föregående år. Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter Personalkostnader Övr kostn (inkl avskr) Nettokostnad Övrigt Finansiering Årets resultat Avvikelsen på två miljoner kronor kan hänföras till ökade serviceintäkter inom transport/logistik och samlat inom de flesta upphandlade servicetjänsterna. Till detta kommer lägre kostnader för inhyrd personal och media samt lägre kostnader för räntor. Ökade kostnader redovisas för telefoni, konsulter och ovan nämnda avskrivningar. Landstingsservice driver idag en verksamhet som totalt sett är underfinansierad, vilket syns allra tydligast inom fastighetsverksamheten där 43 miljoner kronor av det totalt prognostiserade underskottet redovisas. Detta uppvägs till viss del av ett överskott på 19 miljoner kronor från övrig verksamhet. Detta förhållande har gällt under ett flertal år, men har i takt med ökande kapitalkostnader, en hög nivå av tomställda fastigheter, ökande energikostnader etc. nått ett läge då genomförda och pågående kostnadseffektiviseringar inte räcker till för att nå ett över tid balanserat resultat. Effekten av ovan beskrivna obalans är att lokaler och tjänster inte erbjuds landstingsinterna kunder till självkostnadspris, varken avseende fastighetsverksamheten (subvention) eller serviceverksamheten (överpris). Situationen kommer dock att förändras framgent, detta i o m att samtliga politiska instanser har beslutat om att ny hyres- och serviceprismodell införs fr o m 2014, vilket innebär att beskriven obalans kommer att regleras. Produktion Produktionstakten har varit och är fortsatt hög, vilket påverkar organisationen i hög grad. Framtiden för Landstinget i Uppsala län innebär med säkerhet stora förändringar avseende fastighetsbeståndet både avseende nybyggnation och ombyggnation av fastigheter. Akademiska sjukhuset står under de närmaste 5-10 åren inför ett stort behov av upprustning och nyproduktion, där de första investeringsbesluten inom Framtidens Akademiska har fattats. Vid lasarettet i Enköping pågår ombyggnation för operation. akuten, endoskopi, kraftförsörjning och närvårdsenhet är kommande projekt för genomförande. Till detta planeras för ett antal projekt inom Akademiska sjukhusområdet och inom dess närhet. Den relativt sett höga investeringsvolymen, pågående byggprojekt och med det antalet projekt som ökar med en hög och intensiv 2 (8)

42 3 (8) takt kräver stora insatser av organisationen för att kunna genomföras på ett professionellt sätt. Landstingsservice Förändr Mediaförbrukning egna fastigheter (el och värme) kwh/kvm - 3 % Mediakostnader egna fastigheter kr/kvm - 8 % Driftkostnader kr/kvm 5 % Hyreskostnadsindex (Hyra/vård) +/- 0 Mediaförbrukningen avseende el och graddagsjusterad värme beräknas med hjälp av energieffektiviseringsprojektet minska med 3 procent jämfört med 2012, vilket med stöd av lägre förbrukning och ett fördelaktigt elpris beräknas resultera i en kostnadsminskning mellan åren på 8 procent. Kostnaderna för fastighetsdrift beräknas öka med 5 procent jämfört med Kostnadsökningen är enligt plan och är föranledd av att driftorganisationen inte var fullt bemannad under 2012 samt att driften för Psykiatrins nya hus tagits över Hyreskostnadsindex redovisas som en kvot av förhållandet mellan landstingets hyreskostnader och den totala kostnadsomslutningen exklusive kostnader för läkemedel. Utfallet har sedan 2004 fram t o m 2011 legat på ca 6 procent, men sjönk till knappt 5 % för Utfallet för 2012 måste dock analyseras och säkerställas. Någon större förändring för 2013 förväntas inte. Medarbetare Timlönekostnadens proc. förändring jämfört med föregående år Förändringen av antalet årsarbetare jämfört med samma period föreg. år Procentuell förändring Total sjukfrånvaro, mål Total sjukfrånvaro, utfall Förändring jämfört med föreg. år Inhyrd personal, årsprognos Årsprognos jämfört med årsbudget 4,25 % 8 3,91 % 4,40 % 3,22 % - 1,13 1,2 mnkr 4,1 mnkr Timlönekostnaden har ökat med 4,25 procent jämfört med föregående år. Timlönekostnaden per september 2013 uppgår till kronor 189,75. De befattningsgrupper som står för ökningen är ledning och handläggare. Ökningen är enligt plan. procent jämfört med samma period förra året. Yrkeskategorin administratörer står för en minskning av årsarbetare (- 6), vilket beror på konkurrensutsättning av televäxel och tryckeri. Handläggare har ökat med sex, vaktmästare med fyra, tekniker med tre och ingenjörer med två. Ökning av handläggare beror på överföring av medarbetare från Akademiska sjukhuset samt nyanställning av medarbetare. Personalstrukturen är under pågående förändring på grund av pensionsavgångar och prioritering av arbetet med Framtidens Akademiska. Kompetensnivån är föremål för prövning vid varje avgång, kraven på kompetens kan komma att höjas för att anpassas till den tekniska utvecklingen. Förvaltningens totala sjukfrånvaro uppgår till 3,22 procent per september 2013, vilket är 1,18 procentenheter lägre än årets mål och 1,13 procentenheter lägre än föregående års utfall på 4,35 procent. Den längre sjukfrånvaron, 60 dagar och mer är 1,41 procent, vilket är en minskning med 1,07 procentenheter. Den korta sjukfrånvaron 2-14 dagar uppgår till 1,35 procent och har minskat med 0,11 procentenheter. De högsta sjuktalen redovisas för ingenjörer med 5,96 procent, tekniker med 3,00 procent, administratörer 2,49 procent, vaktmästare 3,76 procent. Förvaltningen arbetar aktivt med tidig rehabilitering och ett nära samarbete med företagshälsovården samt Friskhuset. Inhyrd personal består till största delen av administrativ och servicepersonal till driftorganisationen. Bilagor 1. Årsprognos 2. Uppdelning av resultat mellan fastigheter och övrig verksamhet Thord Hägg Förvaltningsdirektör Närvarotiden mätt i årsarbetare har ökat. Antalet årsarbetare per september 2013 uppgår till 214, vilket är en ökning med 3,9

43 4 (8) BILAGA 1 ÅRSPROGNOS Årsprognos Landstingsservice tkr Bokslut 2012 Budget 2013 Årsprog 2013 Budgetavvikelse årsprog Not Övriga intäkter Verksamhetens intäkter Lönekostnader läkare Lönekostnader övrig personal Övriga personalkostnader Verksamhetens personalkostnader Inhyrd personal Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Verksamhetens övriga kostnader Avskrivningar/nedskrivningar Avskrivningar/nedskrivningar VERKS. NETTOKOSTNAD Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Finansiell nettokostnad Landstingsanslag Fast ersättning från HSS Övrig finansiering Finansiering PERIODENS RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Investeringar i immateriella och investeringar i utrustning Försäljning av fastigheter

44 5 (8) Noter Avvikelser mellan prognos och budget 1. Verksamhetens intäkter (1,9 miljoner kronor) Ökade serviceintäkter inom transport/logistik och samlat inom de flesta upphandlade servicetjänsterna. 2. Verksamhetens personalkostnader (- 0,4 miljoner kronor) Lägre kostnader inom underhåll, fastighetsdrift och administration möts av ökade personalkostnader inom transport/logistik och projektledning. De ökade kostnaderna är främst orsakade av en ökad andel transporter i samband med inflyttningen till nya psykiatrins hus samt lägre utdebitering i projekt inom projektavdelningen. 3. Verksamhetens övriga kostnader (2,1 miljoner kronor) Inhyrd personal och kostnader för media beräknas bli lägre än budget, medan kostnader för telefoni och konsulter förväntas öka. 4. Avskrivningar/nedskrivningar (- 4,4 miljoner kronor) Avvikelsen kan hänföras till ökade avskrivningar för Psykiatrins hus. Fram till september månads prognos har årets reservation för avskrivningar avseende Psykiatrins hus byggt på komponentavskrivning som baserats på en uppskattning om hur stor andel av investeringen som faller inom respektive avskrivningstid. Vid avstämning inför aktivering av projektet har det fastställts att en större andel av investeringen avser installationer med kortare avskrivningstid än vad som från början kalkylerats. 5. Verksamhetens nettokostnad (- 0,8 miljoner kronor) Se ovan under punkterna 1-4! 6. Finansiering (2,2 miljoner kronor) Utfallet för beräkningsbasen för räntor blev lägre än budget. 7. Periodens resultat (1,4 miljoner kronor) Se ovan! 8. Fastighetsinvesteringar (171,2 miljoner kronor) Investeringsvolymen beräknas bli lägre än budget med anledning av försenade projekt och projekt som inte startats upp. 132 miljoner kronor av avvikelsen är hänförlig till hyresgästinitierade investeringar medan resterande 39 miljoner kronor avser fastighetsägarinitierade investeringar.

45 6 (8) BILAGA 2 UPPDELNING AV RESULTAT MELLAN FASTIGHET OCH ÖVRIG VERKSAMHET TOTALT Resultaträkning Landstingsservice TKR Period Helår Utfall Budget Avvikelse Prognos Budget Föreg år BESKRIVNING RESULTAT LANDSTINGSSERVICE

46 7 (8) BILAGA 3 UPPDELNING AV RESULTAT MELLAN FASTIGHET OCH ÖVRIG VERKSAMHET FASTIGHET Resultaträkning Fastigheter BESKRIVNING Period Helår TKR Utfall Budget Avvikelse Prognos Budget Föreg år HYRESINTÄKTER AVTALSARBETEN ÖVRIGA INTÄKTER SUMMA INTÄKTER PERSONALKOSTNADER MATERIALKOSTNADER HYRESKOSTNADER LOKAL-/FASTIGHETSKOSTNADER PLANERAT UNDERHÅLL DRIFTKOSTNADER MEDIAKOSTNADER ÖVRIGA KOSTNADER AVTALSARBETEN SUMMA KOSTNADER RES. FÖRE AVSKRIVN. & FINANSIELLT AVSKRIVNINGAR FINANSIELLA POSTER RES FÖRE OVERHEAD ARVODESKOSTNAD FRÅN ÖVRIG VERKSAMHET RESULTAT FASTIGHETER NYCKELTAL Utfall Budget Avvikelse Prognos Budget Föreg år KR/M2 BRA FÖRVALTAD YTA BRA VARAV OUTHYRD YTA BRA OUTHYRD YTA % 7,2% 9,1% -1,9 7,2% 9,1% 8,1% HYRESINTÄKT 1 140, ,85-3, , , ,47 MEDIA -148,57-153,44-4,86-215,43-223,72-230,66 DRIFTKOSTNAD -78,51-88,69-10,17-118,42-118,25-112,42 PLANERAT UNDERHÅLL TOTAL YTA -40,04-85,81-45,77-114,57-114,42-127,70

47 8 (8) BILAGA 3 UPPDELNING AV RESULTAT MELLAN FASTIGHET OCH ÖVRIG VERKSAMHET ÖVRIG VERKSAMHET Resultaträkning Övrig verksamhet BESKRIVNING Period Helår Utfall Budget Avvikelse Prognos Budget Föreg år FASTIGHETSDRIFT TELE, TRANSPORT, TRYCKERI OCH PARKERING ENTREPRENADER ÖVRIGT SUMMA INTÄKTER PERSONALKOSTNADER MATERIAL-/VARUKOSTNADER HYRESKOSTNADER LOKAL-/FASTIGHETSKOSTNADER PLANERAT UNDERHÅLL FÖRBRUKNINGSINVENTARIER/-MATERIAL TELE OCH POST ÖVRIGA TJÄNSTER ÖVRIGA KOSTNADER SUMMA KOSTNADER RES. FÖRE AVSKRIVN. & FINANSIELLT AVSKRIVNINGAR FINANSIELLA POSTER RESULTAT FÖRE ARVODE INTÄKT ARVODE FRÅN FASTIGHET RESULTAT ÖVRIG VERKSAMHET

48 1 (1) Primärvårdens månadsrapport, september 2013 Ekonomi Primärvården ligger kvar med den prognos som lämnades i augusti. Det är i allt väsentligt samma förklaringar till aktuell avvikelse som tidigare rapporterats. Vare sig antalet listade eller besöksersättningar når den budgeterade nivån. Sammanställningen i nedanstående resultattabell ger delvis en annan. Det förklaras av tekniska förändringar där intäkter i vårdcentralsuppdraget flyttats från anslag till verksamhetens intäkter. Vad gäller kostnadssidan så är det främst kostnaderna för läkemedel och medicinsk service som avviker mot budget. Tabell: Resultat 2013, budget och prognos Mnkr Budget Prognos Avvik Verks intäkter 744,4 749,6 5,2 Personalkostnader -514,8-515,0-0,2 Övr kostn (inkl avskr) -431,8-417,5 14,3 Nettokostnad -202,2-182,9 19,3 Fast ersättning 212,9 180,9-32,0 Övrigt -2,0-1,5 0,5 Finansiering 210,9 178,9-31,5 Årets resultat 8,7-3,5-12,2 Produktion Produktionen ligger fortsatt på en hög nivå gällande såväl läkarbesök som övriga besök. Primärvården Förändr % Totalkostnadsmått/produktivitet 4,5 % Läkarbesök 3,2 % -varav läkarbesök vc-uppdrag 3,5 % Övriga besök 3,8 % -varav övriga besök vc-uppdrag 3,7 % Dnr PV Medarbetare Tabell:Personalnyckeltal Timlönekostnadens proc. förändring jämfört med föregående år Förändringen av antalet årsarbetare jämfört med samma period föreg. år Procentuell förändring Total sjukfrånvaro, mål Total sjukfrånvaro, utfall Förändring jämfört med föreg. år Inhyrd personal, årsprognos Årsprognos jämfört med årsbudget 0,41 % 18 antal 3,0 % 4,4 % 4,46 % -0,31 % 21 mnkr 4 mnkr Timlönekostnaden ligger fortsatt lågt vilket delvis förklaras av bland annat att läkarnas nya löner ännu inte är klara för Målsättningen är att utvecklingen av timlönekostnaden stannar inom det utrymme som ryms inom Primärvårdens finansiering. Förändringen av antalet årsarbetare är fortsatt högre än vad verksamhetens finansiering ger utrymme till. Tendensen är dock vikande vilket bland annat är en effekt av beslutade åtgärder. Sjukfrånvaron fortsätter att utvecklas i positiv riktning. För närvarande är det uppsatta målet, 4,2 procent, för 2013 nåbart. Behovet av inhyrd personal har minskat vilket Primärvården tog hänsyn till redan i delårsrapporten. Riktade frågor Primärvårdsdirektören har med anledning av lämnad prognos i delårsrapporten fått uppdrag att vidta åtgärder för att nå ett 0- resultat Arbetet pågår och tillkommande åtgärder rapporteras i ordinarie oktoberrapport. Per Elowsson Primärvårdsdirektör Bilaga Årsprognos

49 Bilaga Årsprognos Primärvården tkr Bokslut 2012 Budget 2013 Årsprog 2013 Budgetavvikelse årsprog Rörlig ersättning från HSS Riks-/regionsjukvård Patientavgifter sjukvård Intäkter enligt tandvårdstaxan Trafikintäkter Övriga intäkter Verksamhetens intäkter Lönekostnader läkare Lönekostnader övrig personal Övriga personalkostnader Verksamhetens personalkostnader Inhyrd personal Köpt vård Läkemedel Medicinsk service Köpt tandteknik och tandvård Medicinskt material Lokal- och fastighetskostnader Trafikkostnader Övriga kostnader Verksamhetens övriga kostnader Avskrivningar/nedskrivningar Avskrivningar/nedskrivningar VERKS. NETTOKOSTNAD Skatteintäkter Generella statsbidrag/utjämning Finansiell nettokostnad Landstingsanslag Fast ersättning från HSS Övrig finansiering Finansiering PERIODENS RESULTAT INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar Investeringar i immateriella och investeringar i utrustning Försäljning av fastigheter Not Notverk till årsprognos, avvikelse 5 procent eller 10 Mnkr. 1. Ändrat redovisningsupplägg gällande Primärvårdens läkarinsatser i särskilda boenden. Redovisas som verksamhetsintäkt enligt tilläggsåtagande i regelbok. Inkl omkostnader för berörd verksamhet som ersätts av betställaren. 2. Patientavgifterna prognostiseras ge en ökning med drygt 2 procent för helår Övriga personalkostnader prognostiseras lägre än budget vilket bör kunna uppnås med strikt budgetdisciplin. 4. Kostnaderna för inhyrd personal har i förhållande till budget kunnat begränsas något. Kostnaderna nu i nivå med utfallet Detta förklaras bland annat av striktare bedömingar innan hyrpersonal tas in. 5. Kostnaderna för HSS beställning av privata vårdgivares läkarinsatser i särskilda boenden har i enlighet med överenskommelse i vårdavtal 2013 flyttats till beställaren. 6. Minskade kostnader för medicinskt material förklaras främst av ändrade redovisningsrutiner gällande vårdtungt material som från och med 2013 redovisas host beställaren vad gäller vårdcentralsuppdraget. 7. Övriga kostnader omfattar drygt 50 olika konton genom budgetdisciplin bedöms nå prognostiserat utfall. 8. Den finansiell nettokostnaden minskar i takt med att det ackumulerade negativa egna kapitalen minskar. Primärvårdens målsättning är att räntan på negativt eget kapital faller bort efter Exklusive tillkommande negativt resultat, prognos ovan. 9. Anslaget har minskat motsvarande totala medel för läkarinsatser i särskilda boenden, totalt tkr.

50 AS (6) Redovisning av utfallet av kostnadsanpassningsprogrammet september 2013

51 2(6) 1. Sammanfattning Sjukhusets kostnadsanpassningsprogram omfattar sammantaget 412 mnkr under Under 2012 uppnåddes 147 mnkr att jämföra med de planerade 189 mnkr. För att uppnå vad som avsetts under 2012 och 2013 ska sjukhuset, enligt plan, under 2013 genomföra kostnadsanpassningar uppgående till 248 mnkr. Åtgärderna i kostnadsanpassningsprogrammet under 2013 består dels av divisionsspecifika åtgärder, dels av sjukhusgemensamma åtgärder. Enligt plan uppgår under 2013 de divisionsspecifika åtgärderna till 188 mnkr och de sjukhusgemensamma åtgärderna till 60 mnkr. De divisionsspecifika åtgärderna på 188 mnkr togs fram med beaktande av att sjukhuset inte nådde upp till den planerade kostnadsanpassningen under Enligt plan skulle sjukhuset under 2012 t.o.m. september 2013 ha genomfört kostnadsanpassningar uppgående till cirka 323,4 mnkr. Utfallet under perioden blev ca 263,7 mnkr. Avvikelsen mellan plan och utfall uppgår i perioden till -59,7 mnkr, varav -39,2 mnkr kan härledas till de sjukhusgemensamma åtgärderna och -20,5 mnkr till de divisionsspecifika åtgärderna. Avvikelsen avseende de divisionsspecifika åtgärderna fördelar sig enligt; minskade personalkostnader (-7,5 mnkr), minskade omkostnader (-9,3 mnkr) och ökade intäkter (-3,7 mnkr). 2. Inledning Kostnadsanpassningsprogrammet syftar dels till att sjukhuset ska nå en budget i balans vid utgången av 2013, dels till att möjliggöra finansiering av sjukhusgemensamma satsningar. Åtgärderna i kostnadsanpassningsprogrammet för 2013 är inarbetade i sjukhusets budget och utfallet beror därmed på utvecklingen av sjukhusets totala ekonomi. Utfallet av de divisionsspecifika åtgärderna 2012 (147 mnkr), planerade divisionsspecifika åtgärder 2013 (188 mnkr), planerade sjukhusgemensamma åtgärder år 2013 (60 mnkr) samt en icke-budgeterad reserv (17 mnkr) summerar till kostnadsanpassningsprogrammets storlek på 412 mnkr. Nedan redovisas fördelningen av åtgärderna i kostnadsanpassningsprogrammet. Diagram 1: Fördelning av åtgärder i kostnadsanpassningsprogrammet Divisionsspecifika åtgärder 2013, mnkr Sjukhusgemensamma åtgärder 2013, mnkr Utfall av åtgärder år 2012, mnkr Reserv (ej budgeterad 2013), mnkr 60 Under 2013 ska anpassningar uppgående till 248 mnkr göras på sjukhuset. Under september ökade avvikelsen avseende de divisionsspecifika åtgärderna med drygt 7 mnkr jämfört med augusti och avvikelsen är nu drygt 20 mnkr. De sjukhusgemensamma åtgärderna bedöms ha realiserat besparingar om ca 2,5 mnkr under perioden februari till september Bedömningen är att de sjukhusgemensamma åtgärderna på årsbasis kommer att ge någonstans mellan 3 och 4 mnkr d.v.s. betydligt mindre än vad som planerades. Korrigeringar har fått göras i de sjukhusgemensamma åtgärderna dels för att åtgärderna bättre skulle svara mot en patientstyrd bemanning, dels på grund av en överenskommelse mellan Sveriges kommuner och landsting och Vårdförbundet om fridagar för sjuksköterskor. 3. Utfall samtliga åtgärder I diagram 2 redovisas planen enligt kostnadsanpassningsprogrammet från juni 2012, sjukhusets plan för kostnadsanpassningarna (divisionsspecifika och sjukhusgemensamma åtgärder) baserat på utfallet 2012, utfallet av vidtagna åtgärder till och med september 2013 samt den icke-budgeterade reserven.

52 3(6) Diagram 2: Utfall av samtliga åtgärder januari 2012 till september Plan oförutsett Plan baserat på utfall 2012 Utfall Plan enligt KAP Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Enligt plan skulle sjukhuset under 2012 t.o.m. september 2013 ha genomfört kostnadsanpassningar uppgående till cirka 323,4 mnkr. Utfallet under perioden blev ca 263,7 mnkr. Avvikelsen mellan plan och utfall uppgår i perioden till -59,7 mnkr. Avvikelsen kan härledas till sjukhusgemensamma åtgärder, ca -39,2 mnkr, och divisionsspecifika åtgärder, ca -20,5 mnkr. Avvikelsen avseende de divisionsspecifika åtgärderna fördelar sig enligt; personalkostnader (-7,5 mnkr), omkostnader (-9,3 mnkr) och ökade intäkter (-3,7 mnkr). Jämfört med utfallet till och med augusti är det framförallt personalkostnaderna och omkostnaderna som avviker mer, 3,2 resp. 3 mnkr mer. Nedan redovisas ingående delar i kostnadsanpassningsprogrammet; ökade intäkter, minskade omkostnader samt minskade personalkostnader inkl. de sjukhusgemensamma åtgärderna. 4. Utfall ökade intäkter I kostnadsanpassningsprogrammet ingår att sjukhusets intäkter, till följd av divisionsspecifika åtgärder, ska öka med 71 mnkr under Initialt planerades att intäkterna skulle öka med 97 mnkr. I diagrammet redovisas planen för ökade intäkter enligt kostnadsanpassningsprogrammet från juni 2012, sjukhusets plan för ökade intäkter baserad på utfallet för 2012 och utfallet till och med september Diagram 3: Utfall av ökade intäkter januari 2012 till september Plan baserat på utfall 2012 Utfall Plan enligt KAP Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Avvikelsen mellan sjukhusets plan för ökade intäkter och utfallet t.o.m. september 2013 uppgår till -3,7 mnkr. Avvikelsen kan främst härledas till KOD och NEURO. För KOD består avvikelsen till stor del av att antalet protonbehandlingar för barn är oförändrat jämfört med föregående år. För NEURO har försenad rekrytering av läkare vid den utökade verksamheten för ryggmärgsstimulering bidragit till att intäktsökningen inte följer plan.

53 Verksamheten ska dock komma igång under hösten och bedömningen är att intäkterna ska öka enligt plan på helårsbasis. 5. Utfall minskade omkostnader Sjukhuset planerade tidigare att omkostnaderna skulle minska med 140 miljoner kronor under 2012 och Detta planerades framförallt ske genom att minska kostnaderna för läkemedel och köpt vård samt minskade kostnader för inköp och lagerhållning av exempelvis dyra implantat, förbrukningsartiklar m.m. Enligt plan ska nu omkostnaderna minska med 147 miljoner kronor under I diagram 4 redovisas planen för minskade omkostnader enligt kostnadsanpassningsprogrammet från juni 2012, sjukhusets plan för minskade omkostnader baserad på utfallet för 2012 och utfallet till och med september Diagram 4: Utfall av minskade omkostnader januari 2012 till september (6) Plan baserat på utfall 2012 Utfall Plan enligt KAP Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Avvikelsen mellan sjukhusets plan för minskade omkostnader och utfallet t.o.m. september 2013 uppgår till ca - 9,3 mnkr, vilket är ca 3 mnkr mer än avvikelsen t.o.m. augusti. Avseende NEURO sågs en minskning av implantatkostnader inom Neurokirurgen under augusti, men utfallet är åter högt i september. Sammantaget är dock utfallet under hösten lägre än under våren, vilket tyder på viss effekt av upphandlingen. Men det är inte troligt att den planerade ekonomiska effekten kommer att uppnås på årsbasis. PSYK ser svårigheter med att klara den besparing som avser hyror och helårseffekt på besparingen kommer inte att uppnås. Divisionen kan inte se var kompenserande åtgärder kan ske. Inom KOD har den regiongemensamma upphandlingen av ortopediska implantat som enligt plan skulle ha gett 1,4 mnkr t.o.m. september tyvärr försenats och ännu inte kunnat ge någon effekt. MTH:s negativ avvikelse jämfört med plan förklaras till viss del av kostnader hänförliga till enskilda patienter. Åtgärder pågår för att realisera andra poster som avviker negativt mot plan bl.a. pågår förhandling med industrin om ökad läkemedelsrabatt inom reumatologi. Sjukhuset centralt har en negativ avvikelse jämfört med plan t.o.m. september vad avser omkostnader. Detta beror till största del på att upphandlingen av specialdestinerade livsmedel inte gett den effekt som planerades. 6. Utfall minskade personalkostnader Minskade personalkostnader återfinns dels i de divisionsspecifika åtgärderna (117 mnkr varav 84 mnkr ska uppnås under 2013), dels i de sjukhusgemensamma åtgärderna (60 mnkr under 2013). Utfallet för de personalåtgärder som finns inom de divisionsspecifika åtgärderna är t.o.m. september 7,5 mnkr sämre än planerat. Det är främst PSYK och KB som har problem med att klara anpassningen vad gäller personalkostnaderna. Inom PSYK klarar inte affektiva sjukdomar anpassningen vad gäller hyrläkare. Även akut- och konsultpsykiatri, beroende- och neuropsykiatri och psykos- och rättspsykiatri överskrider budget för inhyrd personal. Divisionens kostnad för inhyrd personal ligger närmare 0,6 mnkr över föregående års utfall under samma period och kommer inte att klara den tänkta kostnadsanpassningen. Det råder brist på specialistläkare och ett par läkare har aviserat att de kommer att sluta efter sommaren. Prognosen är att kostnaderna kommer att hamna på samma nivå som föregående år. Senare under hösten och kring årsskiftet får divisionen ett tillskott på specialister. Detta genom att några ST-läkare blir klara och genom nyanställningar. KB har problem med den kostnadsanpassning som gäller minskade läkarkostnader.

54 5(6) I diagrammet nedan ses att tyngdpunkten för vidtagna åtgärder är under Nedan redovisas planen för minskade personalkostnader enligt kostnadsanpassningsprogrammet från juni 2012, planen för minskade personalkostnader genom divisionsspecifika åtgärder baserad på utfallet för 2012, planen för minskade personalkostnader genom sjukhusgemensamma åtgärder och utfallet av minskade personalkostnader t.o.m. september Diagram 5: Utfall av minskade personalkostnader januari 2012 till september Sjukhusgemensamma åtgärder 2013 Plan divisionernas åtgärder baserat på utfall 2012 Utfall Plan enligt KAP Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Sjukhusgemensamma åtgärder De sjukhusgemensamma åtgärderna, Projekt A, bedöms under perioden februari till september 2013 resulterat i kostnadsbesparingar på ca 2,5 mnkr. Delar av de sjukhusgemensamma åtgärderna som berör överlappningstider och schemaläggning har fått justerats för att bättre svara mot målet om en patientstyrd bemanning. En överenskommelse mellan Sveriges kommuner och landsting och Vårdförbundet angående fridagar för sjuksköterskor har också påverkat att justeringar skett. Sammantaget bedömdes de sjukhusgemensamma åtgärderna leda till åtgärder motsvarande 60 mnkr under Bedömningen är att de sjukhusgemensamma åtgärderna på årsbasis kommer att ge någonstans mellan 3 och 4 mnkr. För KB:s del förväntas kostnaderna för övertid och förskjuten arbetstid minska i och med korrigeringen av Projekt A i juni. Detta får genomslag från och med september. KBs personalkostnadsbesparingar påverkar den totala bemanningen och därmed schemaläggningen vilket gör det svårt att särredovisa Projekt A. Uppskattningsvis har de sjukhusgemensamma åtgärderna lett till besparingar uppgående till ca 300 tkr. För KOD har sjuksköterskebristen lett till att den tänkta personalkostnadsbesparingen genom de sjukhusgemensamma åtgärderna uteblivit. KOD gör bedömningen att framförallt schemaförändringsåtgärderna inom de sjukhusgemensamma åtgärderna har bidragit till ökad personalomsättning och försämrade möjligheter att rekrytera ny personal vilket i sin tur påverkat antalet öppna vårdplatser och produktionen negativt. NEURO har sett över schemaläggning och överlappningstider och åtgärder har implementerats enligt plan. Den ekonomiska effekten av Projekt A är väldigt svår att bedöma och att särskilja effekter av kostnadsanpassningsprogrammet och Projekt A samt inom Projekt A är näst intill omöjligt. Den övertid som sågs under våren har mattats av och ligger nu i nivå med föregående år. Ändrade jourlinjer för läkare riskbedöms just nu och arbete med koordinering av tider på mottagningarna pågår. Personalkostnadsutfallet ligger hittills inom budget och antalet årsarbetare ligger fortsatt lägre än föregående år (-18 åa), vilket får ses som att åtgärderna går enligt plan. Sammantaget bedöms de de sjukhusgemensamma åtgärderna lett till besparingar uppgående till ca 1,3 mnkr.

55 PSYK bedömer att de sjukhusgemensamma åtgärderna under februari till september har lett till kostnadsbesparingar på 400 tkr medan DAT gör bedömningen att ca 400 tkr har uppnåtts inom de sjukhusgemensamma åtgärderna. MTH uppger att det är svårt att följa upp de kostnadsbesparingar som ryms inom de sjukhusgemensamma åtgärderna. 6(6) Jan-Erik Sundquist Biträdande Sjukhusdirektör

56 Produktionsdirektörens rapport Okt 2013 Landstingets ledningskontor

57 Agenda Rekrytering till Produktionsavdelningen Insatser för att säkra rättvisa och goda förutsättningar för egen regi Gemensam process i LUL - höfter & knän Arbetet med införande av nya vårdval Operationsplanering på Ackis Landstingets ledningskontor

58 Rekrytering till produktionsavdelningen Pernilla Öhngren på plats! Ytterligare en verksamhetscontroller En väntetidssamordnare Redaktör kvalitetshandbok Landstingets ledningskontor

59 Insatser för att säkra rättvisa och goda förutsättningar för egen regi PS / Prod avdelningens roll! Flera exempel, bl.a. Regler LOV Budgeteringsprinciper Vacansumregler Öppningar Landstingets ledningskontor

60 Gemensam process i LUL - höfter & knän Landstingets ledningskontor

61 Arbetet med införande av nya vårdval PS har önskat ökad inblandning från prod.avd. Rapport (ex ÖNH/Ögon) Seriösare ansats Har möjlighet att föra fram synpunkter Våra verksamheter är kritiska men hjälpsamma Risker har blivit tydliga (forskning / utb / region) Har varit på väg att bromsas men.? Tar mycket tid av våra verksamheter & för mig Vore bra att: Ha långsammare takt Utvärdera genomförda LOV:ar innan beslut om nya Landstingets ledningskontor

62 Operationsråd Ackis Landstingets ledningskontor

63 Landstingets ledningskontor

64 Landstingets ledningskontor

65 Landstingets ledningskontor

66 Landstingets ledningskontor SLUT

67 Beslut om Ackis efter T2 - analys KAP = kraftig kostnadsreduktion utan försämrad kvalitet eller minskad verksamhet Komplicerat uppdrag, kräver omställning/nya arbetssätt Utfall (prog) Har gjort stora ansträngningar Nya arbetssätt Reducerar kostnader!! Dock inte riktigt allt -60 mnkr Kvalitet-? Verksamhet KS svårt att klara ekonomin & KAP + elektiv vård (KM-gräns) Nära smärtgräns? Rekryteringsproblem, även nationellt Strikt BU-styrning = håll budget & klara KAP leder sannolikt till större svårigheter att leverera vård AS bör få uppdrag att bemanna upp för att säkra produktionsförmågan AS bör få uppdrag att till nov ha infört prodplanering Landstingets ledningskontor

68 Förslag till beslut Uppdra till sjukhusdirektören för Akademiska sjukhuset att vidta åtgärder för att bemanna upp sjukhuset under resten av detta år i syfte att skapa en tillräcklig[1] och hållbar produktionskapacitet till ingången av [1] Tillräcklig ska tolkas som den bemanning som krävs för att 2014 leverera c-länsbeställning och riks- och regionvård i sådan omfattning att sjukhusets ekonomi balanserar. Landstingets ledningskontor

69 Vad kan göras ytterligare för att öka tillgänglighet i nuvarande modell (med nuvarande resurser)? Säkra att AS har tillgängligheten högt upp på agendan (beslut i PS efter T2 ) Användning av produktionsplaneringsverktyg Uppföljning av status implementering ProVer Säkra att bara rätt patienter hamnar på väntelistan Extrasatsningar under hösten (planeras redan ) Påskynda införande av operationssamordning AS Påskynda upphandling & införande op.planeringsverktyg Rekrytera logistiker? Utveckla ProVer Planering även av forskn & utbildning Stöd för resursplanering (tex bemanning) Förstärka VGE, mer slussning Ev genomföra s.k. peer review på ortopeden Landstingets ledningskontor

70 PS Vårdgarantin och kömiljarden Primärvården ( offentlig o privat ) utfall Telefontillgänglighet samma dag Tillgänglighet till läkarbesök inom 7 dagar Kömiljard utfall Nybesök = enl SKL:s grundkrav Operation/åtgärd = enl SKL:s grundkrav Landstingets ledningskontor

71 Primärvården Telefontillgänglighet: 95 % ( augusti 91 %) Variationen: % Nivån för målrelaterad ersättning är 85 % Tillgänglighet läkarbesök: 87 % ( augusti 90 % ) Variationen: % Nivå för målrelaterad ersättning är 85 % Septembermätningen visar en försämring vad gäller tillgängligheten till nybesök inom sju dagar. Fördjupad avstämning pågår med berörda enheter som ligger längst från kravet på tillgänglighet dvs nivån 85 %. Landstingets ledningskontor

72 Privat primärvård Telefontillgänglighet: 94 % ( augusti 95 %) Variationen: % Nivån för målrelaterad ersättning är 85 %. Tillgänglighet läkarbesök: 92 % ( augusti 90 %) Variationen: % Nivån för målrelaterad ersättning är 85 %. Landstingets ledningskontor

73 Uppföljning besöksgaranti - specialist Landstingets ledningskontor

74 Uppföljning besöksgaranti - specialist Landstingets ledningskontor

75 Besök - antal väntande totalt och antal väntande mindre än 60 dagar Antal väntande totalt + rullande 12 mån Antal väntande kortare än 60 dgr 58,9 % * Produktion av besök Produktion av besök - rullande 12 mån 58,9 % 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Landstingets ledningskontor * = grundkrav för kömiljard är 70 %

76 Uppföljning behandlingsgaranti - specialist Landstingets ledningskontor

77 Uppföljning behandlingsgaranti - specialist Landstingets ledningskontor

78 Operation - antal väntande totalt och antal väntande mindre än 60 dagar Antal väntande totalt + rullande 12 mån Antal väntande kortare än 60 dgr 57,6 % * Produktion av operationer Produktion av operationer - rullande 12 mån 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Landstingets ledningskontor * = grundkrav för kömiljard är 70 %

79 Väntetider i vården landstinget totalt - Prognos - Landstingets ledningskontor

80 Väntetider i vården landstinget totalt Värdering av vårdkö > 60 dagar med 12-månaders rullande värde 0 Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Landstingets ledningskontor

81 Väntetider i vården landstinget totalt - Analys och slutsatser - Tillgängligheten till primärvård - på en hög nivå, dock med en försämring för tillgängligheten till första besök inom sju dagar inom Primärvården Sommarsituationen är nu slut Antal väntande minskar totalt samtidigt som tillgängligheten ökar både för besök och operationer Vårdkön reduceras från rätt håll Vårdproduktionen av både första besök och operation på en hög nivå i september månad jämfört med september månad tidigare år Kömiljardens grundkrav för besök förväntas uppnås vid Akademiska sjukhuset (70 %) men ej för Lasarettet i Enköping (50 %) Kömiljardens grundkrav för operation förväntas inte uppnås vid Akademiska sjukhuset ( < 70 %) medan Lasarettet i Enköping uppger att de uppnår nivån ( 74%) Bemanningsproblem främst inom Akademiska sjukhuset kvarstår. Landstingets ledningskontor

82 - Slut på presentation - Landstingets ledningskontor

83

84

85

86 1(16) AS Statusrapport kömiljarden och vårdgarantin september 2013 Förbättrad måluppfyllelse i september men sjukhuset gör bedömningen att kömiljarden för operation/åtgärd inte kommer att nås under 2013 Under sommarmånaderna drogs antalet vårdplatser på sjukhuset ned samtidig som personalförsörjningssituationen var kritisk. Detta medförde att måluppfyllelsen för kömiljarden sjönk och den var i augusti 49 procent för besök och 44 procent för operation/åtgärd 1. I september har produktionen vid sjukhuset kommit igång efter sommaren och preliminärt är måluppfyllelsen för besök 59 procent medan den är 57 procent för operation/åtgärd. Det har således skett en återhämtning under september även om det är cirka tio procentenheter kvar till nivån vid ingången av sommaren. Samtliga rapporterande divisioner redovisar en förbättrad måluppfyllelse i september jämfört med i augusti. Det är dock ingen division som på divisionsnivå klarar grundkravet för att kömiljarden. Divisionerna genomför åtgärder som syftar till att förbättra kösituationen och sjukhuset bedömer att måluppfyllelsen kommer att förbättras ytterligare under hösten. I nuläget gör sjukhuset bedömningen att grundkravet för kömiljarden vad avser operation/åtgärd inte kommer att nås under året. Om vidtagna åtgärder på divisionerna ger avsedd effekt finns det en möjlighet att sjukhuset klarar måluppfyllelsen för nybesök. Måluppfyllelse för kömiljarden och vårdgaranti samt antal väntande patienter. Augusti och september Kömiljard andel inom Kömiljard andel inom Vårdgaranti andel inom Vårdgaranti andel inom Antal väntande Antal väntande 60 dagar 60 dagar 90 dagar 90 dagar patienter patienter augusti september augusti september augusti september Prognos antal väntande patienter Prognos andel inom 60 dagar Nybesök 48% 59% 68% 71% % varav C-län 49% 60% 68% 71% varav Riks och region 41% 52% 62% 64% Operation/åtgärd 44% 57% 63% 67% <70% varav C-län 46% 61% 64% 70% varav Riks och region 42% 51% 62% 61% Nedan redovisas sjukhusets resultat för grundkravet för att erhålla kömiljardsmedel under perioden januari 2012 till september Uppgifterna för september är preliminära medan övriga uppgifter är framräknade med hjälp av data från Väntetider i Vården. 1 Beräknat utifrån inrapporterade värden till Väntetider i Vården. 2 Data för juni och juli är inrapporterade värden till Väntetider i Vården. Data för augusti är hämtat ur Business Objects den 9 september. Data för september är hämtat ur Business Objects den 7 oktober 2013å. Slutdatum för rapportering till Väntetider i vården är den 20:e varje månad. Därmed kan resultatet ovan skilja sig från det till Väntetider i vården inrapporterade slutgiltiga resultatet.

87 2(16) Akademiska sjukhusets måluppfyllelse för kömiljarden avseende besök resp. operation/åtgärd. Januari 2012 till september % 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% jan-12 feb-12 mar-12 apr-12 maj-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 dec-12 jan-13 feb-13 mar-13 apr-13 maj-13 jun-13 jul-13 aug-13 sep-13 Besök Operation Grundkrav Knappt fler inkomna remisser under januari till september jämfört med 2012 Under perioden januari till september 2013 inkom det knappt fler konsultationsremisser 3 till sjukhuset jämfört med motsvarande period föregående år. Högst antal mottagna remisser hade Neurodivisionen följt av Medicin- och thoraxdivisionen samt Kirurg- och onkologdivisionen. Den största procentuella förändringen hade dock Psykiatridivisionen som under perioden januari till september hade en cirka 20 procentig ökning av remisssinflödet jämfört med samma period föregående år. Nedan redovisas de verksamhetsområden som under perioden januari till september 2013 hade högst remissinflöde samt de verksamhetsområden som hade de största ökningarna av antalet inkomna remisser. VO:n med högst inflöde av remisser VO:n med högst %-förändring av antalet inkomna remisser, jmfr med föregående år % 30% Antal remisser Procentuell förändring 25% 20% 15% 10% 5% 0% Specialmedicin Kirurgi Ögonsjukdomar Öron- näs- och halssjukdomar Hematologi hud och reumatologi Akutsjukvård Kvinnosjukvård Neurokirurgi Intern- och lungmedicin Ortopedi Akut- och konsultpsykiatri Affektiva sjukdomar Akademiska laboratoriet Smärtcentrum Urologi Psykosocialt behandlingsarbete och socialmedicin Arbets- och miljömedicin Beroende- och neuropsykiatri Klinisk genetik Onkologi Nybesök Antalet patienter som stod i kö till nybesök var preliminärt i september cirka 7 400, vilket är bland det lägsta antalet under såväl 2012 som I september väntade drygt 900 utomlänspatienter på ett 3 Uttaget av data angående mottagna konsultationsremisser gjordes ur Business Objects den 5 september juni De redovisade uppgifterna avser remisser med statusen avvisad, makulerad, obedömd, bedömning pågår, bedömd, på väntelista, bokad, osignerade svar finns, svar finns, avslutad och avregistrerad. Det är inte enbart de VO:n som ingår i kömiljarden som är med i materialet.

88 3(16) nybesök varav knappt hälften hade väntat längre än 60. Motsvarande uppgifter för c-länspatienter var att knappt stod i kö varav ca 40 procent hade väntat längre än 60 dagar. I diagrammet nedan redovisas utvecklingen av det totala antalet väntande patienter till nybesök, antal patienter som väntat 60 dagar eller kortare, sjukhusets antal producerade besök samt rullande-12 för producerade besök. De diagnoser som ingår i kömiljarden utgör underlag till diagrammet. Som ses i diagrammet sjunker antalet patienter som väntat 60 dagar eller kortare under varje sommar. Vidare är produktionen av besök tämligen konstant vid sjukhuset om man ser på utvecklingen över tid. Utveckling av antalet väntande till nybesök och produktion av nybesök 4. Januari 2011 till augusti aug-13 jul-13 jun-13 maj-13 apr-13 mar-13 feb-13 jan-13 dec-12 nov-12 okt-12 sep-12 aug-12 jul-12 jun-12 maj-12 apr-12 mar-12 feb-12 jan-12 dec-11 nov-11 okt-11 sep-11 aug-11 jul-11 jun-11 maj-11 apr-11 mar-11 feb-11 jan-11 Antal väntande kortare tid än 60 dagar Antal väntande totalt Antal producerade besök Antal producerade besök, rullande 12 Inom Kirurg- och onkologdivisionen är det framförallt ortopedin och handkirurgin som har problem med att klara kömiljardsmålen. Den främsta orsaken till det är de fortsatt långa väntetiderna till operation. Inom Neurodivisionen är det framförallt plastik- och käkkirurgin som har problem med att klara kömiljarden. Orsaken till det är ett ökat remissinflöde och minskad produktion under sommaren, vilket har hållit i sig under september. Inom Medicin- och thoraxdivisionen är det framförallt internoch lungmedicin samt hematologi, hud och reumatologi som har en låg måluppfyllelse. Måluppfyllelsen är dock högre i september jämfört med i augusti. Inom Kvinno- och barndivisionen är det kvinnosjukvården som inte klarar måluppfyllelsen för kömiljarden. Detta bland annat på grund av brist på specialister. Inom Psykiatridivisionen är det inom området vuxenpsykiatri som måluppfyllelsen är låg. En orsak till det är ett ökat remissinflöde. Baserat på divisionernas redovisningar är den samlade bedömningen att sjukhuset under den avslutande delen av året kan komma att klara grundkravet för kömiljarden vad avser besök. Det krävs dock att verksamhetsområdenas och divisionernas planerade åtgärder ger avsedd effekt. Sammantaget bedöms antalet väntande till nybesök vid sjukhuset uppgå till cirka patienter vid årets slut. Operation/åtgärd Antalet patienter som stod i kö till operation/åtgärd har minskat marginellt jämfört med i augusti och är i september knappt stycken. I september väntade drygt 700 utomlänspatienter på ett nybesök varav knappt hälften hade väntat längre än 60 dagar. Motsvarande uppgifter för c-länspatienter var att knappt patienter stod i kö varav ca 40 procent hade väntat längre än 60 dagar. Nedan redovisas utvecklingen av antalet väntande patienter till operation/åtgärd, antal som väntat 60 dagar eller kortare, sjukhusets antal producerade operationer samt rullande-12 för producerade 4 Datamaterialet kommer från Väntetider i Vården.

89 4(16) operationer. De diagnoser som ingår i kömiljarden utgör underlag till diagrammet. Produktionen av operationer är tämligen konstant vid sjukhuset om man ser på utvecklingen över tid. Utveckling av antalet väntande till operation och produktion av operationer 5. Januari 2012 till augusti aug-13 jul-13 jun-13 maj-13 apr-13 mar-13 feb-13 jan-13 dec-12 nov-12 okt-12 sep-12 aug-12 jul-12 jun-12 maj-12 apr-12 mar-12 feb-12 jan-12 Antal väntande kortare tid än 60 dagar Antal väntande totalt Antal producerade operationer Antal producerade operationer, rullande 12 Inom Kirurg- och onkologidivisionen är det framför allt ortopedin (exkl rygg), urologin och ryggkirurgin som har problem med måluppfyllelsen. Anledningen till detta är främst att divisionen har problem med stängda vårdplatser på grund av sjuksköterskebrist. Inom Neurodivisionen är det framförallt neurokirurgin som har problem med måluppfyllelsen, vilket beror på problem med sjuksköterskebrist. Även plastik- och käkkirurgin och öron, näsa och hals har problem med måluppfyllelsen. Inom Medicin- och thoraxdivisionen är det kardiologin och klinisk fysiologi som har problem med att klara måluppfyllelsen. Detta beror på brist på arytmiläkare. Inom Kvinno- och barndivisionen har såväl kvinnosjukvården som barnkirurgin i nuläget svårigheter att klara måluppfyllelsen för kömiljarden. Bedömningen är dock att de under året kommer att klara måluppfyllelsen om bemanningssituationen förbättras. Sammantaget bedömer Kirurg- och onkologdivisionen samt Medicin- och Thoraxdivisionen att de inte kommer att klara måluppfyllelsen vid årets slut. Detta på grund av vårdplatsneddragningar inom Kirurg- och onkologdivisionen samt brist på arytmologer inom Medicin- och thoraxdivisionen. Neurodivisionen samt Kvinno- och barndivisionen gör bedömningen att de kommer att klara måluppfyllelsen vid årets slut. Det förutsätter dock en bra bemanningssituation. Sammantaget innebär detta att sjukhuset får svårt att klara måluppfyllelsen vad avser operation/åtgärd. Baserat på divisionernas redovisningar är bedöms antalet väntande till operation/åtgärd uppgå till drygt patienter vid årets slut. Måluppfyllelsen för grundkravet kommer att understiga 70 procent. 5 I januari 2013 tillkom de operationer som benämns Utan närmare specifikation. Det totala antalet operationer 2012 har tagits fram med hjälp av antalet operationer som benämns som övriga i Business Objects rapporter för respektive månad Datamaterialet kommer från Väntetider i Vården.

90 5(16) Nybesök Kirurg- och onkologdivisionen Kömiljard andel inom 60 dagar aug Kömiljard andel inom 60 dagar sept Vårdgaranti andel inom 90 dagar aug Vårdgaranti andel inom 90 dagar sept Antal väntande patienter aug Antal väntande patienter sept Prognos antal väntande patienter Prognos andel inom 60 dagar Handkirurgi 41 % 55 % 56 % 61 % % Kirurgi 46 % 57 % 73 % 72 % % Ortopedi 25 % 23 % 45 % 40 % % Urologi 70 % 84 % 88 % 94 % % Onkologi 86 % 84 % 94 % 90 % % Totalt 41 % 48 % 61 % 62 % % 1. Anledning till köns utveckling såsom ökad/minskad patientinströmning eller ökad/minskad produktion? Måluppfyllelsen för kömiljarden och vårdgarantin har under våren 2013 förbättrats successivt. Under sommarmånaderna har måluppfyllelsen försämrats pga. semesterneddragningarna men har nu i september börjat förbättras igen. Antalet väntande har minskat med hela 13 procent (363 patienter) jämfört med augusti månad. Det är framförallt ortopeden och handkirurgen som har problem med att klara kömiljardsmålen. Den främsta orsaken till de långa väntetiderna till nybesök är fortsatt långa väntetider till operation. För att ytterligare förbättra måluppfyllelsen för ortopedin är planen under hösten att om möjligt öka slussningen till andra vårdgivare, i första hand till lasarettet i Enköping. 2. Vilka åtgärder kommer att vidtas i de fall avvikelser finns i relation till gränsvärdena för kömiljarden och vårdgarantin? 1) Väntelistan genomlyses kontinuerligt inom samtliga områden. 2) Extra mottagningar för att öka produktionen. 3) Fokus på mottagningarnas produktionsstyrning för att möjliggöra produktionsökningar. Nytt produktionsstyrningsverktyg (ProVer) införs under 2013 och är obligatoriskt för samtliga medicinska sektioner. 4) Öka slussning av patienter till andra vårdgivare under förutsättning att finansiering sker via de extra köpengarna. 3. När förväntas åtgärderna uppnå full effekt? 1) Genomgång av väntelista pågår kontinuerligt. 2) Under hösten fortsätter vi med extra mottagningar inom flera sektioner. 3) Produktionsstyrning pågår kontinuerligt och ger löpande effekt. 4) Krävs beslut på att en del av de extra köpengarna avsetts till ökad slussning av framförallt ortopedpatienter. 4. Föranleder köns utveckling någon permanent långsiktig förändring i vårdproduktionen - i så fall vilka? I nuläget ej aktuellt. 5. Kommentarer till prognosen på antalet väntande patienter den 31 december 2013 Prognosen är att vi kommer att fortsätta minskningen av antalet väntande under hösten 2013 och därmed förbättra måluppfyllelsen för kömiljarden. Åtgärderna enligt ovan skall bidra till att uppnå detta. Neurodivisionen

91 6(16) Kömiljard andel inom 60 dagar Augusti Kömiljard andel inom 60 dagar september Vårdgaranti andel inom 90 dagar augusti Vårdgaranti andel inom 90 dagar september Antal väntande patienter augusti Antal väntande patienter september Prognos antal väntande patienter Andel inom 60 dagar Neurokirurgi 38% 60% 57% 72% % Neurologi och strokevård 35% 61% 60% 71% % Plastik- och käkkirurgi 56% 51% 70% 64% % Smärtcentrum 51% 70% 79% 87% % Ögonsjukdomar 44% 59% 62% 71% % ÖNH 67% 77% 85% 82% % Totalt 51% 65% 75% 75% % 1. Anledning till köns utveckling såsom ökad/minskad patientinströmning eller ökad/minskad produktion? Neurokirurgi: Återhämtningen från sommarens lägre siffror då enbart akuta och halvakuta patienter omhändertogs syns tydligt i resultatet för september. Neurologi och strokevård: Förbättring jämfört med sommarens sämre resultat. Osäkerhet för fortsättningen av hösten då samma förändring gäller som i förra statusrapporten avseende remissbedömningarna. I början av maj gick vår mest erfarna remissbedömningskollega i pension. Vederbörande har under de senaste ca åren varit den doktor som företrädesvis har bedömt nyinkomna remisser. Han har med djup kunskap och lång erfarenhet kunnat avvisa/vidaresända remisser i en omfattning som de yngre kollegor, som nu tar över bedömningen av inkomna remisser, överhuvudtaget inte kommer i närheten av. Detta var en emotsedd förändring men omfattningen av skillnaden har varit svår att förutse. Plastik- och käkkirurgi: Ökat remissinflöde och minskad produktion under sommaren vilket gäller även för september. Detta har lett till att tillgängligheten minskat. Smärtcentrum: Återhämtning efter sommaren men vi har fått 30 % mer remisser jämfört med motsvarande period 2012, detta gäller även för riks/region till mottagningen. Detta är förklaringen till svårigheten att upprätthålla vårdgarantin och kömiljarden. Produktionen har inte minskat. Vi har överskridit produktionsmålet på bekostnad av längre köer för återbesök. Vi har vakant läkarutrymme (alf, forskningsledigheter o.s.v.), vilket kommer att minska den planerade läkarkapaciteten till hösten. Ögonsjukdomar: Upphämtning sedan sommaren då resultatet var lägre p.g.a. att den elektiva vården varit på undantag till förmån för den akuta. ÖNH: Upphämtning sedan sommaren då resultatet var lägre p.g.a. att den elektiva vården varit på undantag till förmån för den akuta. 2. Vilka åtgärder kommer att vidtas i de fall avvikelser finns i relation till gränsvärdena för kömiljarden och vårdgarantin? Neurokirurgi: Det normala är att en återhämtning sker under hösten och det har skett under september men då det är stora problem med sköterskebrist är det oklart hur stor återhämtningen kan bli under fortsättningen av hösten. Neurologi och strokevård: Vi fortsätter med nära fokus på produktionsplaneringen. Plastik- och käkkirurgi: Fortsätta arbetet med produktionsplanering och läkarscheman som matchar behovet.

92 7(16) Smärtcentrum: Temporärt ökad mottagningsverksamhet (kvällsmottagning). Måste öka interaktionen med inremitterande (primärvården) för att i större utsträckning ge råd om behandlingar och minska andelen patienter som hanteras inom smärtcentrum. Att öka mottagningsverksamheten ytterligare hindras av våra lokaler (brist på samlokalisering, läkarutrymmen mm). Ögonsjukdomar: Återhämtning beräknas ske under hösten, vilket skett under september, som tidigare år utan att specifika åtgärder behöver vidtas än de planerade. ÖNH: Återhämtning beräknas ske under hösten, vilket skett under september, som tidigare år utan att specifika åtgärder behöver vidtas än de planerade. 3. När förväntas åtgärderna uppnå full effekt? Neurokirurgi: Se svar ovanstående fråga. Neurologi och strokevård: Under september månad kunde fler kollegor schemaläggas på mottagningen, vilket visade sig i resultatet. Dock är bemanningen slimmad i den omfattningen att det är svårt att ha doktorer särskilt allokerade till mottagningsuppdraget. Den akuta slutenvården måste alltid prioriteras. Den medicinska säkerheten kan inte äventyras. Plastik- och käkkirurgi: Vårt mål är att ha en bättre tillgänglighet vid årsskiftet. Smärtcentrum: Kvällsmottagning (2 ggr/mån, c:a 24 nybesök) ger temporär effekt om remissökningen fortsätter i samma takt. De stora svårigheterna med att slussa patienter tillbaka till primärvården kan inte förväntas att förändras inom överskådlig tid. Det kräver stora insatser med utbildning och information och gemensamma riktlinjer som inkluderar hela primärvården (landsting + privat). Kanske behövs insats från beställaren. Ögonsjukdomar: Se svar ovanstående fråga. ÖNH: Se svar ovanstående fråga. 4. Föranleder köns utveckling någon permanent långsiktig förändring i vårdproduktionen - i så fall vilka? Neurokirurgi: Förbättring av sköterskeläget är en avgörande faktor för framgång. Neurologi och strokevård: I enlighet med text ovan. Plastik- och käkkirurgi: Nej. Smärtcentrum: Ökningen av inflödet till mottagningen föranleder intern remittering för riktade insatser i större utsträckning. Detta belastar smärtrehab, Elsa och neuromodulationen ytterligare. Antalet platser inom Elsa och smärtrehabilitering är fixt, vi kan inte ta in mera. Om rehabgarantin upphör blir konsekvensen färre team inom smärtrehab ökad kösituation. Ögonsjukdomar: Nej inget utöver redan planerat arbete. ÖNH: Nej inget utöver redan planerat arbete. 5. Kommentar till prognosen på antalet väntande patienter per den 31 december 2013 De flesta verksamhetsområden beräknas klara målet på 70 % och totalt för divisionen beräknas målet klaras.

93 8(16) Medicin- och thoraxdivisionen Kömiljard andel inom 60 dagar v.35 Kömiljard andel inom 60 dagar v.39 Vårdgaranti andel inom 90 dagar v.35 Vårdgaranti andel inom 90 dagar v.39 Antal väntande patienter v.35 Antal väntande patienter v.39 Prognos antal väntande patienter Andel inom 60 dagar Hematologi, hud. reumatologi 28% 46% 45% 58% % Intern- och lungmedicin 28% 45% 45% 59% % Kardiologi och klin fys 67% 61% 78% 76% % Specialmedicin 57% 83% 83% 90% % Totalt 35% 52% 51% 64% % 1. Anledning till köns utveckling såsom ökad/minskad patientinströmning eller ökad/minskad produktion? Specialmedicin Mag-tarm: Enstaka felregistreringar. Sena remissbedömningar. Rutiner har stramats upp Metabol: I flesta fall av väntande som inte får komma inom 60 dagar rör det sig om patientvald väntan och felregistreringar. Hematologi, hud och reumatologi Hud: Har ökat produktionen p.g.a. bättre läkarbemanning och kön har börjat minskat. Intern och lungmedicin Lung och allergi: Kösituationen försämrades under sommaren p.g.a. semesteruttag samt högt remissinflöde. Situationen har förbättrats nu p.g.a. att minskat antal slutenvårdsplatser kräver mindre bemanning av läkarna som i stället haft mer mottagning. Kardiologi och klinisk fysiologi Eftersläpning från sommaren vilket innebär att fler patienter ligger precis utanför kömiljardsgränsen men fortfarande stabilt avseende vårdgarantin. 2. Vilka åtgärder kommer att vidtas i de fall avvikelser finns i relation till gränsvärdena för kömiljarden och vårdgarantin Specialmedicin Uppstramning av remissrutiner. Hematologi, hud och reumatologi Förutom tidigare insatser där vi har skrivit PM för handläggning av akt. keratoser i primärvården planeras ytterligare insatser. En sjuksköterskemottagning för kontroll av psoriasispatienter som behandlas med Methotrexat kommer att starta, vilket frigör fler läkartider. Specialistläkare rekryteras. Under november startar en grupp som tittar på remissflödet på hudmottagningen för att se om ytterligare förändringar kan göras. Intern och lungmedicin Lung och allergi: Sju kvällsmottagningar är planerade med 20 besök per mottagningstillfälle enligt kösatsning. KARDIOLOGI OCH KLIN.FYS Fortsatt extrasatsning på arytmimottagning. 3. När förväntas åtgärderna uppnå full effekt? Specialmedicin Mag-tarm: Vid oktober månads utgång.

94 9(16) Metabol: Vid september månads utgång. Hematologi, hud och reumatologi: Förhoppningsvis till årsskiftet. Intern och lungmedicin Lung och allergi: Senare delen av hösten. Kardiologi och klinisk fysiologi: Föranleder köns utveckling någon permanent långsiktig förändring i vårdproduktionen - i så fall vilka? Specialmedicin: Nej Hematologi, hud och reumatologi: Alla förändringar som gjorts eller ska göras planeras att vara permanenta. Intern och lungmedicin Lung och allergi: Problemet grundar sig i brist på lung- och allergologspecialister. Pågår stor utbildningssatsning av ST-läkare men utbildningen är lång (intern- och lungmedicin) och i stort sett alla ST-läkare har varit ute och randat sig på andra kliniker alternativt varit föräldralediga det här året. Den enda färdigutbildade specialistläkare valde att flytta tillbaks till Island, vilket även en allergolog gjorde förra året. Det är närmast omöjligt att rekrytera färdiga specialister. Randande ST-läkare från andra verksamheter kan bara i mycket begränsad volym ha specialistmottagning. Nästa år kommer två färdiga specialister vilket innebär att situationen långsamt förbättras kommande år. Kardiologi och klinisk fysiologi: Nej. 5. Kommentarer till prognosen på antalet väntande patienter den 31 december 2013 Specialmedicin: Klarar målet Hematologi, hud och reumatologi: Vi arbetar för att kunna nå kömiljarden vid årsskiftet. Intern och lungmedicin Lung och allergi: Svårt att ge en prognos men målsättningen under hösten är definitivt att jobba undan kön. Kardiologi och klinisk fysiologi: Realistisk målsättning. Kommentarer avseende måluppfyllelsen kömiljarden för c-läns respektive utomlänspatienter (samt det antal som väntar) Hematologi, hud och reumatologi: C-länspatienter som ovan. Utomlänspatienter kommer framförallt till speciella mottagingar (gendermatosmottagningen, lasermottagningen) inom hudmottagningen. Dessa mottagningar är endast någon gång/månad som vi har sett täcker behovet. Det kan ibland bli att någon patient får vänta längre än 2 månader. Kardiologi och klinisk fysiologi: Medicinsk prioritet avgör.

95 10(16) Kvinno- och barndivisionen Kömiljard andel inom 60 dagar augusti Kömiljard andel inom 60 dagar september Vårdgaranti andel inom 90 dagar augusti Vårdgaranti andel inom 90 dagar september Antal väntande patienter augusti Antal väntande patienter september Prognos antal väntande patienter Prognos andel inom 60 dagar Kvinnosjukvård 56% 67% 76% 83% % Pediatrik 53% 74% 74% 86% % Totalt 55% 69% 75% 84% % 1. Anledning till köns utveckling såsom ökad/minskad patientinströmning eller ökad/minskad produktion? Kvinnosjukvård: Vi har haft ovanligt hög korttidsfrånvaro under våren, p.g.a. en svår influensaperiod och lägre bemanning på läkarsidan. Detta har lett till mindre mottagningsutrymme. Under sommaren har kön ökat p.g.a. semestrarna. Vi behöver större kapacitet på subspecialist nivå för att klara av riks- och regionkön. Pediatrik: Vi har nu tagit igen sommarens uppehåll och minskat köerna. 2. Vilka åtgärder kommer att vidtas i de fall avvikelser finns i relation till gränsvärdena för kömiljarden och vårdgarantin? Kvinnosjukvård: Genom kvällsmottagning som startades vecka 20 kunde vi komma i kapp i slutet av juni men sommaren orsakade återigen längre kö. Vi räknar med att klara av kön bättre under hösten då vi har fått fler läkare. Pediatrik: Antalet är inte stort, 147 väntande inom hela verksamhetsområdet. Vi städar listor och produktionsplanerar. 3. När förväntas åtgärderna uppnå full effekt? Kvinnosjukvård: Vi hoppas att effekten kan synas i slutet av Pediatrik: Under oktober 4. Föranleder köns utveckling några permanenta långsiktiga förändringar i vårdproduktionen - i så fall vilka? Kvinnosjukvård: Det behövs flera läkare för en jämnare produktion. Vi har rekryterat tre läkare som börjar nu och vi har förtätat mottagningarna så mycket som möjligt. Vi samarbetar med privata gynekologer och skickar enklare fall till dem. Kösituationen under 2013 kommer inte förändras mycket men under 2014 kan detta påverka kön positivt då det kommer att finnas fler privata mottagningar. Effekten är dock fortfarande svårt att prognostisera. Pediatrik: Nej. 5. Kommentarer till prognosen på antalet väntande patienter den 31 december Kvinnosjukvård: Om vi lyckas att rekrytera de läkare vi behöver, kommer vi att uppnå våra mål i slutet av året. Pediatrik: Prognosen är att både vårdgaranti och kömiljard kommer att uppfyllas.

96 11(16) Psykiatridivisionen Kömiljard andel inom 60 dagar augusti Kömiljard andel inom 60 dagar september Vårdgaranti andel inom 90 dagar augusti Vårdgaranti andel inom 90 dagar september Antal väntande patienter augusti Antal väntande patienter september Prognos antal väntande patienter Prognos andel inom 60 dagar Vuxenpsykiatri 54 % 64 % 81 % 81 % % BUP (inom 30 dagar) 96 % 93 % 100 % 95 % % Totalt 56 % 67 % 82 % 83 % % 1. Anledning till köns utveckling såsom ökad/minskad patientinströmning eller ökad/minskad produktion? Kraftigt ökat remissinflöde framförallt vad gäller neuropsykiatriska patienter och unga allmänpsykiatriska vuxna. 7 % ökning av patienter som söker den psykiatriska akutmottagningen. Ökade barnkullar har medfört stor ökning i patientgruppen unga vuxna, år. Men även ökad inflyttning till Uppsala samt ökad psykisk ohälsa påverkar inflödet. 2. Vilka åtgärder kommer att vidtas i de fall avvikelser finns i relation till gränsvärdena för kömiljarden och vårdgarantin? Se punkt 4 3. När förväntas åtgärderna uppnå full effekt? 4. Föranleder köns utveckling några permanenta långsiktiga förändringar i vårdproduktionen - i så fall vilka? Vi arbetar med prioriteringar inom Allmänpsykiatri och Neuropsykiatri samt med samordnade insatser med Primärvård, Kommun, Arbetsförmedling och Försäkringskassa vad gäller neuropsykiatriska patienter. Mottagningen för Unga vuxna har tagit över bedömningarna direkt i stället för via Remiss- och konsultenheten. På mottagningen för unga vuxna och affektiva sjukdomar sker ett process/flödesarbete Karolina-modellen detta arbete förstärks med resurser från divisionens utvecklingsenhet. En 50 % specialistläkare avsätts för konsultationer mot primärvården för att minska remissinflödet. Kön för de väntande patienterna inom Neuropsykiatri samt unga vuxna allmänpsykiatriska patienter kommer inte att kunna kortas med befintliga resurser. Produktionen med befintliga resurser har ökat avsevärt de senaste åren och bedöms nu inte kunna öka mera. 5. Kommentarer till prognosen på antalet väntande patienter den 31 december 2013 Kraftigt ökat remissinflöde framförallt för unga vuxna och neuropsykiatriska patienter. Övrig kommentar Sedan tidigare finns ca 400 väntande patienter inom Neuropsykiatrin som inte finns med i prognosen ovan. Dessa patienter har haft ett nybesök/bedömningssamtal för en bedömning om behov av neuropsykiatrisk utredning. Vi gör dessa nybesök för att patienten inte ska stå i kö och vänta på en utredning som inte är aktuell. Om vi inte skulle göra på detta sätt så skulle vi få minst 400 patienter ytterligare som omfattas av kömiljarden. I övrigt beräknar vi klara den särskilda tillgänglighetssatsningen för barn och unga.

97 12(16) Operation/åtgärd Kirurg- och onkologdivisionen Kömiljard andel inom 60 dagar aug Kömiljard andel inom 60 dagar sept Vårdgaranti andel inom 90 dagar aug Vårdgaranti andel inom 90 dagar sept Antal väntande patienter aug Antal väntande patienter sept Prognos antal väntande patienter Prognos andel inom 60 dagar Kirurgi 52 % 60 % 71 % 71 % % Ortopedi (exkl rygg) 20 % 48 % 40 % 54 % % Urologi 35 % 36 % 45 % 47 % % Ryggkirurgi 9 % 34 % 40 % 37 % % Handkirurgi 58 % 76 % 83 % 87 % % Totalt 35 % 52 % 55 % 60 % % 1. Anledning till köns utveckling såsom ökad/minskad patientinströmning eller ökad/minskad produktion? Under sommarmånaderna har måluppfyllelsen försämrats pga. semesterneddragningarna men har nu efter september snabbt förbättras igen. Hittills under 2013 har divisionen haft stora problem med stängda vårdplatser (minus 12 procent jämfört med 2012 jan-sept) vilket har påverkat den elektiva produktionen negativt. Tack vare kraftigt kortade medelvårdtider har vi lyckats hålla produktionstappet vad gäller antalet operationer till endast 4 procent. För att klara produktionen och köerna framöver är det absolut nödvändigt med en bra bemanning och hög beläggning på både våra vårdavdelningar och centraloperation. Vi har under hösten fortsatt stora problem med sjuksköterskebristen och läget är mycket bekymmersamt vad gäller framförallt möjligheten att hålla vårdplatser öppna. För att förbättra måluppfyllelsen för framförallt ortopedin är därför planen under hösten att om möjligt öka slussningen till andra vårdgivare, i första hand till lasarettet i Enköping. 2. Vilka åtgärder kommer att vidtas i de fall avvikelser finns i relation till gränsvärdena för kömiljarden och vårdgarantin? 1) Väntelistan genomlyses kontinuerligt inom samtliga områden. 2) Sluss-in projekt på centraloperation som bl. a. innebär tidigare operationsstarter på morgonen. 3) Öka antalet seriedagar på centraloperation, dvs. göra flera likartade ingrepp på samma sal och dag. 4) Fokus på produktionsstyrning för att få ut ännu mer produktion per sal och tillgänglig personalresurs. Nytt produktionsstyrningsverktyg (ProVer) införs under 2013 och är obligatoriskt för samtliga medicinska sektioner. 5) Dagkirurgisk enhet har startats inom centraloperation för att förbättra det dagkirurgiska patientflödet. Har gett stora positiva effekter på den dagkirurgiska produktionen. 6) Divisionen behöver utöka sin operationskapacitet både i form av salar men även personal. Det pågår ett sjukhusövergripande projekt som skulle kunna bidra med att öka divisionens operationskapacitet. 7) Beslutat åtgärdspaket som gäller fr.o.m. hösten 2012, vilket bl. a. leder till tidigare operationsstarter, minskade bytestider och ökat operationssalsutnyttjandet. 8) Öka slussning av patienter till andra vårdgivare under förutsättning att finansiering sker via de extra köpengarna. 4. Föranleder köns utveckling någon permanent långsiktig förändring i vårdproduktionen - i så fall vilka? Ingen långsiktig förändring men utvecklingen kräver kortsiktiga förändringar. Sjuksköterskebristen leder till problem med att hålla både vårdplatser och operationssalar öppna vilket har

98 13(16) föranlett ett behov av ökad slussning av framförallt ortopedpatienter till i första hand lasarettet i Enköping som fr.o.m. sommaren 2013 har en utökad operationskapacitet. 5. Kommentarer till prognosen på antalet väntande patienter per den 31 december 2013 Prognosen har försämrats något jämfört med föregående månad för både verksamhetsområde kirurgi och ortopedi. Orsaken till detta är den fortsatta vårdplatsneddragningen som kommer att vara året ut. Neurodivisionen Kömiljard andel inom 60 dagar augusti Kömiljard andel inom 60 dagar september Vårdgaranti andel inom 90 dagar augusti Vårdgaranti andel inom 90 dagar september Antal väntande patienter augusti Antal väntande patienter september Prognos antal väntande patienter Andel inom 60 dagar Neurokirurgi 45% 53% 63% 64% % Plastik- och käkkirurgi 43% 56% 60% 64% % Ögonsjukdomar 59% 65% 75% 76% % ÖNH 36% 59% 54% 67% % Totalt 47% 60% 64% 70% % 1. Anledning till köns utveckling såsom ökad/minskad patientinströmning eller ökad/minskad produktion? Neurokirurgi: Återhämtningen från sommarens lägre siffror då enbart akuta och halvakuta patienter omhändertas syns i resultatet för september. Plastik- och käkkirurgi: Återhämtning i september jämfört med sommarens lägre siffror vilket är det normala att det sker. Ögonsjukdomar: Upphämtning sedan sommaren då resultatet var lägre p.g.a. att den elektiva vård varit på undantag till förmån för den akuta. ÖNH: Upphämtning sedan sommaren då resultatet var lägre p.g.a. av att den elektiv vården varit på undantag till förmån för den akuta. 2. Vilka åtgärder kommer att vidtas i de fall avvikelser finns i relation till gränsvärdena för kömiljarden och vårdgarantin? Neurokirurgi: Det normala är att en återhämtning sker under hösten, vilket har skett i september, men då det är stora problem med sköterskebrist är det oklart hur stor återhämtningen kan bli. Plastik- och käkkirurgi: Fortsätta arbetet med produktionsplanering och läkarscheman som matchar behovet. Ögonsjukdomar: Återhämtning beräknas ske under hösten som tidigare år, vilket har skett i september, utan att specifika åtgärder behöver vidtas än de planerade. ÖNH: Återhämtning beräknas ske under hösten som tidigare år, vilket har skett i september, utan att specifika åtgärder behöver vidtas än de planerade. 3. När förväntas åtgärderna uppnå full effekt? Neurokirurgi: Se svar ovanstående fråga. Plastik- och käkkirurgi: Vårt mål är att ha en bättre tillgänglighet vid årsskiftet. Ögonsjukdomar: Se svar ovanstående fråga.

99 14(16) ÖNH: Se svar ovanstående fråga. 4. Föranleder köns utveckling någon permanent långsiktig förändring i vårdproduktionen - i så fall vilka? Neurokirurgi: Förbättring av sköterskeläget är en avgörande faktor för framgång. Plastik- och käkkirurgi: Nej. Ögonsjukdomar: Nej. Inget utöver redan planerat arbete. ÖNH: Nej inget utöver redan planerat arbete. 5. Kommentar till prognosen på antalet väntande patienter per den 31 december 2013 De flesta verksamhetsområden beräknas klara målet på 70 % och totalt för divisionen beräknas målet klaras. Medicin- och thoraxdivisionen Kömiljard andel inom 60 dagar v.35 Kömiljard andel inom 60 dagar v.39 Vårdgaranti andel inom 90 dagar v.35 Vårdgaranti andel inom 90 dagar v.39 Antal väntande patienter v.35 Antal väntande patienter v.39 Prognos antal väntande patienter Andel inom 60 dagar Kardiologi och klin fys 40% 58% 63% 64% % Thoraxkirurgi och -anestesi 74% 86% 96% 100% % Totalt 55% 66% 77% 75% % 1. Anledning till köns utveckling såsom ökad/minskad patientinströmning eller ökad/minskad produktion? Thorax: Minskad kö relaterad till återupptagen normalproduktion efter sommaren. Kard: Hög aktivitet ger förbättrade resultat 2. Vilka åtgärder kommer att vidtas i de fall avvikelser finns i relation till gränsvärdena för kömiljarden och vårdgarantin? Thorax: Planerar att öka produktionen med 1 fall/vecka. Kard: Arytmiläkarbrist på väg att lösas. 3. När förväntas åtgärderna uppnå full effekt? Thorax: För tidigt att säga. Kard: Föranleder köns utveckling någon permanent långsiktig förändring i vårdproduktionen - i så fall vilka? Thorax: Oförändrad prognos. Kard: Se fråga Kommentarer till prognosen på antalet väntande patienter den 31 december 2013 Thorax: Full effekt väntas under hösten Kard: Antal väntande rimligt, möjligen kan 50 %-målet överträffas

100 15(16) 6. Kommentarer avseende måluppfyllelsen kömiljarden för c-läns respektive utomlänspatienter (samt det antal som väntar) Kard: Medicinsk prioritering styr. Kvinno- och barndivisionen Kömiljard andel inom 60 dagar augusti Kömiljard andel inom 60 dagar september Vårdgaranti andel inom 90 dagar augusti Vårdgaranti andel inom 90 dagar september Antal väntande patienter augusti Antal väntande patienter september Prognos antal väntande patienter Prognos andel inom 60 dagar Kvinnosjukvård 39% 52% 64% 69% % Barnkirurgi (ej nedstigen testikel) 14% 31% 43% 38% Totalt 37% 50% 62% 67% % 1. Anledning till köns utveckling såsom ökad/minskad patientinströmning eller ökad/minskad produktion? Kvinnosjukvård: Återigen högt antal sjukskrivningar inom alla personalkategorier vilket orsakat mycket problem. Trots det och tack vare allas ansträngningar lyckades vi att höja andelen ingrepp inom 60 dagar. Detta har fungerat på kort sikt men tyvärr fattas det operationssjuksköterskor, och vi kan inte driva lika hårt i fortsättningen om vi inte får in mer personal och läkare. Under sommaren fanns inte utrymme för elektiv kirurgi och detta återspeglas i kösiffrorna. Under hösten planeras införande av robotkirurgi som tar mer resurser i anspråk vilket kommer att ha negativ effekt på köns utveckling. Barnkirurgi: Vi har haft svårt med operationssköterskor under början av hösten och svårare sjuka patienter som måste tas om hand. 2. Vilka åtgärder kommer att vidtas i de fall avvikelser finns i relation till gränsvärdena för kömiljarden och vårdgarantin? Kvinnosjukvård: Vi försöker att boka operationssalar så mycket som är möjligt men det finns begränsningar framför allt på grund av brist på operationspersonal och subspecialistläkare. För att få en jämnare produktion måste vi lyckas rekrytera personal och läkare. Barnkirurgi: Vi kommer förhoppningsvis att kunna anställa en operationssjuksköterska under hösten. Vi kommer även att prioritera dessa patienter i förhållande till annan elektiv urologi tex. hypospadier för att minska kön. 3. När förväntas åtgärderna uppnå full effekt? Kvinnosjukvård: Förhoppningsviss under sen höst Barnkirurgi: Innan årsskiftet har vi förhoppningsvis opererat bort kön 4. Föranleder köns utveckling några permanenta långsiktiga förändringar i vårdproduktionen - i så fall vilka? Kvinnosjukvård: Operations/behandlings kön är beroende på operationsutrymme. Operationsutrymme påverkas i sin tur av flera faktorer bl. a. utnyttjandegrad av operationssalar, antal operationssjuksköterskor och läkare. Produktionsstyrning behöver ett bra verktyg som vi saknar idag (kommer förhoppningsviss). Beträffande läkarbemanningen kommer situationen att se bättre ut under hösten 2013, det kan dock var svårare att förutsäga utvecklingen på längre sikt. Barnkirurgi: Nej. 5. Kommentarer till prognosen på antalet väntande patienter per den 31 december Kvinnosjukvård: Målet är att klara av 60-dagarskravet på 80 % i slutet av året.

101 16(16) Barnkirurgi: Förhoppningsvis har vi inga barn med icke nedstigen testikel i kö vid årsskiftet. Jan-Erik Sundquist Biträdande Sjukhusdirektör

102 Statusrapport vårdgaranti och kömiljard Lasarettet i Enköping Vårdgarantin Lasarettet i Enköping har klarat vårdgarantimålet 80 procent beträffande nybesök de första sex månaderna men tappade under sommaren. September månads utfall ligger i nivå med föregående månad. Gällande operation/behandling har målet endast nåtts i maj men en förbättring har skett under september månad med 10 procentenheter. Lasarettet bedömer att målet kommer att nås resterande tre månader. Antal väntande till nybesök har från årets början (januari månads utfall) ökat med 611 patienter till 2913 väntande. Ökningen har främst skett inom områdena ortopedi, kirurgi, hud och handkirurgi medan gynekologi, kardiologi och ögon har minskat. Inom området ortopedi har antal väntande minskat varje månad under våren men ökat under sommaren med drygt 400 patienter, en nettoökning med drygt 300 patienter under året. Av de 2913 patienter som i september väntade på ett nybesök till specialist hade 1760 patienter väntat mindre än 90 dagar 60 procent. Antal väntande till operation/behandling har jämfört med januari minskat med 381 patienter och av de 711 patienter som i september väntade på operation/behandling hade 439 patienter väntat mindre än 90 dagar - 62 procent. Minskningen av antal väntande i förhållande till januari har skett inom samtliga områden förutom gynekologi där tio fler patienter väntade i september i förhållande till januari men 16 färre än i augusti. Se utfall för 2013 i bifogade grafer. Kömiljarden Nybesök Lasarettet i Enköping når inte målet för kömiljarden. Sommarperioden har försämrat situationen och av de 2913 totalt väntande patienterna var det 1351 som väntat mindre än 60 dagar vilket ger en andel på 46 procent. Det är en försämring med 12 procentenheter sedan januari men åtta procentenheter högre än augusti. Problemområdet är främst ortopedi, handkirurgi, kardiologi, urologi, kirurgi och hud. Nära 46 procent av alla väntande utgörs av ortopedpatienter där antal väntande < 60 dagar efter en förbättring under våren från 45 procent i januari föll tillbaka till 30 procent i augusti med en återhämtning i september till 37 procent. Ögonmottagningen har nu efter att konsultläkarresursen fördubblats till tre dagar per vecka fr.o.m. januari Vid senaste mätningen i september är andelen nu 67 procent, en förbättring jmf med augustivärdet 53 procent, och beräknas senare under hösten nå målvärdet 70 procent. Hudmottagningen har, som tidigare aviserats, ett utfall som inte når målvärdet 70 procent, beroende på åtta dagar som mottagningen inte varit bemannad med Kungsgatan Box 908 tfn vx fax org nr

103 konsultläkare under perioden fram till vecka 29. Bortfallet motsvarar cirka 140 besök, och utgör 65 procent av den totala kön på 217 patienter. Då det är HSS som har avtalat med Akademiska sjukhuset, om 2 mottagningsdagar per vecka, och det inte finns något som reglerar när mottagningen ställs in, syns effekten av en oplanerad inställd mottagning direkt i väntetiderna. Vi har nu fått besked från Akademiska sjukhuset att de kommer att kunna bemanna med konsultläkare enlig plan, vilket kan innebära att vi i slutet på året beräknas nå målvärdet 70 procent. Totalt antal väntande patienter inom kardiologi fortsätter att minska, och har senaste perioden minskat med 19 patienter från 94 till 75, medan antalet patienter som väntat < 60 dagar, har ökat med 14 stycken. Det har medfört att andelen som väntat < 60 dagar ökat från 32 procent till 59 procent vid senaste mätningen i september. För att förbättra kösituationen, och ge bättre planeringsförutsättningar för att ta hand om inkommande remisser, fortsätter planeringen för att lösa bristen på kardiologresurs genom bl a extrainsatser. Mottagningarna som bedrivs inom Kirurgmottagningen inom urologi, ortopedi, kirurgi och handkirurgi var stängda under en fyraveckorsperiod under sommaren bortsett ifrån akuta fall och nödvändiga återbesök. Stängningen har påverkat väntesituationen inom alla specialiteter på ett ogynnsamt sätt genom att i princip alla patienter som stod i kö före sommaren fått ytterligare 30 dagars väntetid. Kön till ortopedi har under september ökat något och uppgår till 1338 patienter med måluppfyllelse 37 procent. Även kön till kirurgi har ökat med ett hundratal patienter till 616 med måluppfyllelsen 50 procent. Ökningen av kön till Kirurgmottagningen är en effekt av att Kirurgiskt centrum omdisponerat läkarresurser för att korta operationsköerna och där nå tillgänglighetsmålen. Avsikten är att uppnå en balans mellan verksamheten på mottagning respektive på operation. För att förbättra kösituationen inom både ortopedi och kirurgi, utöver slussning via vårdgarantienheten, genomförs nu en satsning för att under resten av året utöka Kirurgmottagningens verksamhet. Kön beräknas minska från c:a 2400 till c:a 1800 patienter. Åtgärderna kommer dock inte räcka hela vägen fram till måluppfyllelse utan c:a 50 procent inom 60 dagar. Se utfall 2013 i bifogad graf.

104 Behandling/operation Lasarettet i Enköping har inte under någon av årets månader lyckats nå målet när det gäller operation/behandling. Den sjunkande trenden har under september brutits och måluppfyllelsen har förbättrats från 36 procent i augusti till 51 procent i september. Den samlade väntelistan utgörs nu av 711 patienter varav 362 patienter väntat i mindre än 60 dagar. Av dessa 711 väntande finns 328 patienter, eller 46 procent inom ortopedi. Tillgänglighetsmålet nås endast inom området handkirurgi. Den enskilt största bidragande orsaken till försämringen tidigare under året var sommarstängning som gjordes under fyra veckor för ombyggnad. Operationsombyggnaden är nu avslutad och kapaciteten är utökad vilket i kombination med fler operatörer väsentligt har minska operationsköerna. Väntelistan minskade inom alla specialiteter totalt med c:a 500 patienter i september. Detta har lett till få operationsklara patienter inom vissa områden vilket negativt kan påverka möjligheterna till en optimal planering och utnyttjande av operationsavdelningen. Bedömningen är därför att kölängden till och med kan behöva ökas inom ortopedi och kirurgi utan att tillgänglighetsmålet kommer att äventyras. Området urologi har under våren visat en positiv trend vilken fortsätter under hösten. De cystoskopier som tidigare utfördes på operationsavdelningen har nu flyttats till mottagningen vilket reducerar operationskön och ger plats för andra typer av operationer. Dessutom kommer ett antal urologpatienter att kunna slussas vidare via Vårdgarantienheten. Även inom gynekologin kommer förbättringar att ske då gynekolog rekryterats. Se utfall 2013 i bifogade grafer Thomas Ericson Sjukhuschef

105 Utfall vårdgaranti 2013 (sept preliminär) Vårdgaranti nybesök < 90 dagar 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Vårdgaranti operation/behandling < 90 dagar 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

106 Utfall kömiljard 2013 (sept preliminär) Kömiljarden nybesök < 60 dagar 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Kömiljarden operation/behandling < 60 dagar 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

107 Utfall operationsväntelista och väntetid 2013 (sept preliminär) Antal väntande och väntetid totalt > Antal väntande och väntetid inom ortopedi >

108 Prognos antal väntande Prognos Måluppfyllels e Prognos kömiljarden per Lasarettet i Enköping 7 (7) Kommentar Nybesök KC: Gynekologi % Ligger bra till redan idag och förväntas inte försämras då läkarbemanningen inte längre är något problem Handkirurgi 77 80% Har i dagsläget långa köer men med ytterligare en mottagningsdag resten av året samt begränsningar av remissflödet från AS bör en förbättring ske Kirurgi % En viss ökad mottagningsverksamhet resten av året bör kunna förbättra läget något i förhållande till dagsläget. Ortopedi % Svarar för mer än halva mottagningskön och har idagsläget endast 30% inom målet. En satsning kommer att ske resten av året som förbättrar läget något. Ingen ökad satsning är planerad men en viss förbättring kan förutses. Cystoskopier har flyttats från operation till Urologi % m ottagningen. SA: KC % ba se rat på att spe cia lite ternas andelar in te förändras nä mn värt inbö rd es. Nybesök MC: Hud % B eroe nd de a v att A kademisk a be ma nn ar enl. a vtal. O pla nerad frånvaro in nebär köer om in get "ex trad ag " planeras in Ögon 96 70% Bemanning inkl utö kat an tal konsultdagar fungerar bra Kardiologi 96 60% Fokusering på slutenvårdsprocesser samtidigt som vi ej kunnat levt upp till åtgärder enl handlingsplan med 2-3 läkarbesök per överläkare. Köerna ökade inför/under sommaren, vilket kommer att plana ut med nuvarande lä kar pla ne rin g. SA: MC % SA: Nybesök % Behandling/operation: K öe rn a till op er atio n ha r re d uce rats e fte r som ma re n. Efte r att op om bygg na de n a vsluta ts h ar o pe ra tion stakte n öka ts. Ytte rlig ar e en sal fin ns till för fog an de. Gynekologi 30 75% Operatör rekryterad och ackumulerade SV-operationer inplanerade under hösten Handkirurgi 50 90% K om mer att kun na ligg a kvar på dagens nivå Kirurgi % Mottagningssatsning kommer att öka inflödet av nya patienter. Kön med lång tid har minskat under hösten och förväntas minska ytterligare Ortopedi, protes % Motta gningssatsnin g komm er att öka in flöd et av n ya patiente r oc h antalet väntande har m inska t. Övrig ortopedi % Mottagningssatsning komm er att öka in flöd et av n ya patiente r oc h antalet väntande har m inska t Urologi % A ntalet väntand e h ar m inskat de n se na ste må naden och vän telista n ä r täm ligen kort i dagsläge t. SA: Behandling/operati % baserat på att specialiteternas andelar inte förändras näm nvärt inbördes

109 Bilaga. PS , Dnr PS Administrativa avdelningen Joachim Ahl Tfn E-post Produktionsstyrelsen Revidering av produktionsstyrelsens arbetsordning Förslag till beslut Produktionsstyrelsen beslutar att revidera delegationsordningen enligt bilaga till detta ärende. Ärendet Förslag till reviderad delegationsordning för produktionsstyrelsen föreligger som bilaga i ärendet. De ändringar som föreslås införas är följande: Genom ändring under p 1.3 Fullmakt utökas antal delegater till att, förutom produktionsdirektör, också omfatta produktionsstyrelsens ordförande och chefsjurist (var för sig). Genom ändring under p 1.4 Mottagande av delgivning utökas antal delegater till att, förutom produktionsdirektör, också omfatta chefsjurist och landstingsjurist (var för sig). Ändringar under rubriken 2 Personal görs såsom följdändringar till landstingsstyrelsens ändrade delegationsordning. Beloppsgränsen under p 3.1 Initiering av upphandling höjs från kr till kr. Genom ändring under p 3.2 Tilldelningsbeslut utökas antal delegater till att förutom upphandlingschef också omfatta upphandlare. Upphandlares behörighet dock begränsad till kontraktsvärde upp till kr. Genom ändring under p 3.3 Teckna upphandlingskontrakt utökas antal delegater till att, förutom upphandlingschef, också omfatta förvaltningschef vilken också äger vidaredelegera då kontraktsvärdet understiger kr. Rubriken 6 Särskild delegation utgår. Övriga ändringar är av redaktionell karaktär. Bilagor Kopia till: Landstingsstyrelsen Samtliga förvaltningar under produktionstyrelsen Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

110 Dnr PS Produktionsstyrelsens delegationsordning Fastställd av produktionsstyrelsen Gäller fr.o.m

111 2 (6) 1 Företrädarskap Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 1.1 Avtalstecknande Produktionsstyrelsens ordförande Undertecknande av avtal och andra handlingar från produktionsstyrelsen. Kontrasignering av ovan nämnda handlingar görs av produktionsdirektör. Kontrasignering kan även ske av annan landstingsanställd som produktionsstyrelsen utsett särskilt. 1.2 Avtalstecknande, löpande åtgärder Produktionsdirektör Befogenhet att företa rättshandlingar, som att skriva under avtal, vilka blir bindande för landstinget. 1.3 Fullmakt Produktionsstyrelsens ordförande, produktionsdirektör, chefsjurist 1.4 Mottagande av delgivning Produktionsdirektör, chefsjurist, landstingsjurist 1.5 Brådskande beslut Produktionsstyrelsens ordförande Utfärdande av fullmakt (bl.a. rättegångsfullmakt) att föra landstingets talan i mål och ärenden som ankommer på styrelsen. Motta delgivning å produktionsstyrelsens vägnar. Fatta beslut å produktionsstyrelsens vägnar i ärenden som är så brådskande att styrelsens avgörande inte kan avvaktas. kommunallagen 6 kap. 36.

112 3 (6) 2 Personal Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 2.1 Anställning Förvaltningschef Anställningsbeslut. Avser personalkategorier som inte omfattas av annan särskild delegation. Får vidaredelegeras. 2.2 Anställningsvillkor Förvaltningschef Lön, förmåner och villkor i anställningsavtal. Avser personalkategorier som inte omfattas av annan särskild delegation. Får vidaredelegeras. Anställningsvillkor ska ej anmälas. 2.3 Avslutande av anställning Förvaltningschef Avslutande av anställning och villkor kopplade till avslutandet. Avser personalkategorier som inte omfattas av annan särskild delegation. Får vidaredelegeras.

113 4 (6) 3 Upphandling inom produktionsstyrelsens ansvarsområde Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 3.1 Initiering av upphandling Produktionsstyrelsens arbetsutskott, förvaltningschef Förvaltningschef behörig att initiera upphandlingar inom den egna verksamheten upp till ett kontraktsvärde om kr. (inom anvisad budget). Får vidaredelegeras. 3.2 Tilldelningsbeslut Upphandlingschef. adlare Upphandlare Upphandlare behörig fatta tilldelningsbeslut då kontraktsvärdet understiger kr. 3.3 Teckna upphandlingskontrakt Förvaltningschef, upphandlingschef Får vidaredelegeras av förvaltningschef då kontraktsvärdet understiger kr.

114 5 (6) 4 Fastigheter och inventarier Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 4.1 Fastighetsinvesteringar Förvaltningsdirektör Landstingsservice Beslut om fastighetsinvesteringar (inom fastställd budget) avseende ny-, till- och ombyggnad av fastigheter till ett belopp om högst kr per objekt. Får vidaredelegeras. 4.2 Köp och försäljning av bostadsrätter Förvaltningsdirektör Landstingsservice Inom fastställd budget. Delegeringen gäller inte i fråga om försäljning av tillgång under bokfört värde. Får vidaredelegeras. 4.3 Särskilt om förhyrningar Extern förhyrning Intern förhyrning Förvaltningsdirektör Landstingsservice Förvaltningschef Teckna externa hyresavtal upp till en kontraktssumma om kr per avtal (och en årshyra om högst kr). Får vidaredelegeras. Teckna interna hyresavtal upp till en kontraktssumma om kr per avtal (och en årshyra på högst kr). Får vidaredelegeras. 4.4 Inventarieinvesteringar Förvaltningschef Inköp av inventarier upp till kr inom anslagsram. Får vidaredelegeras.

115 6 (6) 5 Beslut rörande förtroendevalda Rutin: Delegaten svarar för att beslut fattade med delegation anmäls. Se rutin för anmälan av beslut fattade med delegation från landstingsstyrelsen och övriga nämnder samt styrelser i Landstinget i Uppsala län. Ärendetyp Delegering till: Beskrivning 5.1 Konferenser Produktionsstyrelsens ordförande efter samråd med produktionsstyrelsens arbetsutskott. Utse deltagare till konferenser, kurser och liknande samt beslut om arvode ska utgå för förtroendevalda i produktionsstyrelsen.

116 (3) Dnr PS Affärsområde Länet Lars Edvin Andersson lars.edvin.andersson@lul.se Produktionsdirektören f.v.b.t Produktionsstyrelsen Förslag till beslut Genomförande/upphandling kök för patientmat vid Lasarettet i Enköping Produktionsstyrelsen föreslås besluta att att att att att uppdra till Landstingsservice att genomföra renoveringen av kök för patient- och restaurangmåltider vid Lasarettet i Enköping genomförandet avropas via befintligt ramavtal om partnering landstingsservice får nyttja 6 mnkr i investeringen enligt förstudien. initiera upphandling av entreprenör för drift av köket upphandlingen av entreprenör ska beakta de miljöaspekter som belyses i miljökonsekvensbeskrivningen att köket ska vara klart för matproduktion senast vid utgången av 2014 Ärendet Produktionsstyrelsen beslutade i mars 2013 att uppdra åt Landstingsservice (LSU) att genomföra en utredning om kostnaden för att öppna köket vid Lasarettet i Enköping. Kostnaderna skulle redovisas i jämförelse med dagens situation. Den utredning som LSU har genomfört, Fördjupad förstudie kök för patientmat Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping, presenterades för styrelsen i maj Produktionsstyrelsen gav i maj 2013 uppdraget åt LSU att projektera tillagningskök för varmmatsservering av patient- och restaurangmåltider i Enköping. Styrelsen uppdrog också åt LSU att genomföra en miljökonsekvensbeskrivning. Redovisningen skulle ske i Q Landstingsservice Slottsgränd Uppsala tfn fax org nr

117 2 (3) Studerade alternativ Produktionssystem Antal måltidsalternativ Investering (Mnkr) Kostnad/ dagsportion (Kr) Nuvarande kostnad/ dagsportion (Kr) Jmf med nuvarande kostnad på årsbasis (Mnkr) Enköping Varmmatssystem D. Tillagningskök Lasarettet i Enköping ,9 Förslaget innebär att köket iordningsställs samt att leveranserna från kostnämnden till Lasarettet i Enköping därmed upphör. Förändringen är planerad att genomföras senast den 1 januari Det betyder att köket i Enköping är det första som levererar patientkost efter att landstinget beslutat att förändra produktionen från nuvarande samarbete i gemensam kostnämnd med Västmanland. Kontakter har tagits i denna fråga mellan Västmanlands läns landsting och Landstinget i Uppsala län. Detta gäller både på tjänstemannanivå (landstingsdirektörer) och på politisk nivå (ordf landstingsstyrelserna). En samsyn finns att det i nuläget inte krävs något fullmäktigebeslut i Landstinget i Uppsala läns då volymförändringarna relativt kostnämnden kan hanteras genom ett landstingsstyrelsebeslut. Samråd inom Landstinget i Uppsala län Samråd har skett med Lasarettet i Enköping. Sammanfattning Produktionsstyrelsen föreslås besluta att att att att att uppdra till Landstingsservice att genomföra renoveringen av kök för patient- och restaurangmåltider vid Lasarettet i Enköping genomförandet avropas via befintligt ramavtal om partnering landstingsservice får nyttja 6 mnkr i investeringen enligt förstudien. initiera upphandling av entreprenör för drift av köket upphandlingen av entreprenör ska beakta de miljöaspekter som belyses i miljökonsekvensbeskrivningen att köket ska vara klart för matproduktion senast vid utgången av 2014 Förslagsställare

118 3 (3) Thord Hägg Förvaltningsdirektör Landstingsservice Bilaga Miljökonsekvensutredning

119 Dnr LSU , LSU Miljö och kemienheten Jan Wikström/Johan Ahlinder Tfn: E-post Produktionsstyrelsen Miljökonsekvensbeskrivning produktionskök I nedanstående bilaga redovisas de större miljökonsekvenserna vid byggnation och drift av produktionskök. Denna miljökonsekvensbeskrivning avser såväl eventuell byggfas som förvaltningsfas av produktionskök vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och vid Lasarettet i Enköping. Det här är en intern miljökonsekvensbeskrivning som arbetats fram som en del i beslutsunderlaget, inte att förväxla med de miljökonsekvensbeskrivningar som arbetas fram i samband med bygglov. Sammanfattning Det finns goda möjligheter att producera patientmat med en lägre miljöbelastning än dagens lösning. Allt är avhängigt vilka val landstinget gör samt vilka miljökrav som ställs vid blandat annat upphandlingen av utrustning, livsmedel och transportör. Vid större om- och nybyggnation vid Landstinget i Uppsala län ställs miljökrav på fastigheter genom certifieringssystemet Miljöbyggnad. Detta medför en lägre energiförbrukning, bättre inomhusklimat, miljöbedömda byggvaror och därmed en lägre miljöpåverkan. Framtida produktionskök i Uppsala och Enköpings miljöpåverkan avgörs framför allt av vilka krav som ställs vid upphandling av bland annat utrustning och andel ekologiska livsmedel. Detta påverkar bland annat energi-, vatten och kemikalieförbrukning. Dessa formuleras i ett senare skede. Transporters miljöpåverkan vid ett eventuellt framtida eget produktionskök i Uppsala och Enköping beror på vilka krav som ställs på miljöanpassade fordon med avseende på mindre bränsleförbrukning, lägre koldioxidutsläpp och renare avgaser. Koldioxidutsläppen per portion beror dels på antalet transportkilometer och kommande fordonskrav. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

120 2 (8) Landstinget i Uppsala län köper in el av Bra miljöval samt koldioxidneutral fjärrvärme vilket leder till att CO 2 -utsläppen per kwh är lägre än Landstinget Västmanlands energimix. Byggfasen Vid byggfasen finns en mängd miljökonsekvenser, såsom energiprestanda, materialval, transporter vid byggnation och avfallshantering i samband med byggnationen. Detta regleras enligt landstingsservices miljöprogram för miljöanpassat byggande. Detta innebär bland annat att ombyggnationen vid Akademiska sjukhusets produktionskök kommer att klassas enligt Miljöbyggnad 1, Guld - vilket kommer att ställa krav på energiförbrukning, god inomhusmiljö och materialval. Förvaltningsfasen Vid förvaltningsfasen identifieras transporter, livsmedel, energi-, vattenförbrukning, kemikalieförbrukning och upphandling inklusive avfallshantering som de största, miljöpåverkande aktiviteterna. Dessa beskrivs vidare nedan. Transporter Vägtrafiken står för stora utsläpp av koldioxid som påverkar klimatet, naturen och oss människor negativt. Utsläppen bidrar stort till växthuseffekten och även försurning och övergödning av mark och vatten samt uppkomst av partiklar. MILJÖASPEKT (Aktivitet som påverkar miljön) Transporter från leverantör till produktionskök NULÄGE De största leverantörerna till produktionsköket i Västerås är Servera, Arla, Dafgård och Faringe kött. Servera, Arla och Dafgård har sina centrallager i Västerås, Örebro resp. Lidköping. Det finns inga uppgifter om transportkilometer från dessa leverantörer till produktionsköket i Västerås. Det produceras patientmatsportioner/år i Västerås, vilket innebär att transporter kan effektiviseras med ett stort produktionskök. FRAMTID Produktionskök i Uppsala Enköping Hur mycket transporter det kommer att bli med ett eget framtida produktionskök i Uppsala och Enköping kommer att bero på upphandling av leverantörer och dess närhet till Uppsala och Enköping. Det kommer att produceras st patientmatportioner/år Uppsala och st patientmatportioner/år i Enköping. (Enligt utredning Fördjupad förstudie kök för patientmat AS & Enköping ÖVRIGA KOMMENTARER I framtida upphandling kan krav ställas på miljöanpassade fordon med mindre bränsleförbrukning, lägre koldioxidutsläpp och renare avgaser. Koldioxidutsläppen per portion beror dels på antalet transportkilometer från nuvarande leverantörer och kommande, samt vilka krav som ställs på fordonen vid upphandling. 1 Miljöbyggnad är ett svenskt system för att certifiera byggnader inom energi, inneklimat och material. Miljöbyggnad har utvecklats av forskare i samarbete med företag i bygg- och fastighetsbranschen. Det är utvecklat för att värna om människors hälsa och vår miljö.

121 3 (8) MILJÖASPEKT (Aktivitet som påverkar miljön) Transporter från produktionskök Västerås till mottagningskök Uppsala och Enköping NULÄGE Västerås->Uppsala Idag är det transportkilometer/år för patientmat och livsmedel från Västerås till Uppsala. Leverans 4 dagar i veckan med lastbil, 2008 års modell Euroklass 4. Detta motsvarar kg/co 2 utsläpp. FRAMTID Produktionskök i Uppsala Enköping Dessa transporter kommer inte att ske med eget produktionskök i Uppsala och Enköping ÖVRIGA KOMMENTARER Västerås-> Enköping Idag är det transportkilometer/år för patientmat och livsmedel från Västerås till Enköping. Leverans 7 dagar i veckan med lastbil 2012 års modell Euroklass 5. Detta motsvarar kg/co 2 utsläpp Hur mycket utsläpp från transporter det kommer att bli med eget framtida produktionskök i Uppsala och Enköping kommer i stor utsträckning att bero på upphandling av leverantörer och dess närhet till Uppsala och Enköping. I en kommande upphandling kan det även ställas krav på miljöanpassade fordon med fokus på mindre bränsleförbrukning, lägre koldioxidutsläpp och renare avgaser. I det underlag ( ) 2 som låg till grund för beslut om gemensam kostnämnd för Landstinget i Uppsala län och Landstinget Västmanland framgick att det totalt inte blir fler transporter till Uppsala och Enköping från Västmanland län än när man hade eget produktionskök i Uppsala. Detta underlag byggde på att landstinget i Uppsala län hade ett tiotal leverantörer som transporterade livsmedel till produktionsköket i Uppsala och att de dagliga transporterna med tillagad mat från Västmanland till Uppsala var färre än dessa tio leverantörers transporter till Uppsala. Det framgick vidare att motsvarande livsmedeltransporter från leverantörer till produktionsköket i Västerås totalt kom att öka något när produktionen även omfattade leverans till Uppsala, men att denna ökning var förhållandevis liten. Sammantaget var slutsatsen att det inte blev fler transporter när maten transporterades från Västmanland än vid användandet av eget produktionskök. Med rapporten från år 2009 som underlag är det inte möjligt att med säkerhet säga om miljöpåverkan från transporter ökar eller minskar om produktionskök byggs i Uppsala och Enköping. Som nämnts tidigare kan dock miljöpåverkan från kommande leveranstransporter i stor utsträckning påverkas av upphandlingskraven. 2 Rådgivningsrapport, Gemensam kostnämnd för landstinget i Uppsala län och landstinget Västmanland, Öhrlings, Lars Åke Claesson

122 4 (8) Ekologiska livsmedel Jordbruket bidrar till övergödning av hav och sjöar, förlust av biologisk mångfald, klimatpåverkan, erosion och föroreningar i såväl mat som den omgivande miljön. Ekologiskt märkta produkter garanterar att de är framställda under omständigheter som gynnar och skapar goda förutsättningar för de naturliga kretsloppen. Vid produktion av ekologiska livsmedel används inga kemiska bekämpningsmedel och ingen konstgödsel. Djurhållningen strävar efter att djuren ska kunna bete sig så naturligt som möjligt och i första hand äta foder från den egna gården. Ekologiska livsmedel måste certifieras av godkända företag. Det finns en mängd olika märkningar på ekologiska matvaror idag, däribland KRAV. Landstinget i Uppsala län har en politisk målsättning att 35 % av livsmedlen ska vara ekologiska till utgången av Denna målsättning har redan uppnåtts, vid utgången av 2012 hade landstinget 37 % ekologiska livsmedel. Detta mål har uppnåtts genom ett bra samarbete med Västmanlands läns landsting. De livsmedel som är ekologiska är främst kött, fisk, mejeriprodukter, kaffe och frukt 3. Av 37 % ekologiska livsmedel levereras 23 % ekologiska livsmedel från befintligt produktionskök i Västmanland. De resterande 14 % ekologiskt kommer från kaffet i automater och från Wiks folkhögskola och slott. Landstinget i Uppsala län har tagit fram så kallade ekokvitton som visar miljöfördelarna med ekologiskt kaffe, bananer, mjölk och nötkött, i jämförelse med konventionellt lantbruk. Den stora miljövinsten är främst minskning av kemiska bekämpningsmedel. Diagram 1. Minskad andel bekämpningsmedel jämfört med konventionell lantbruk/odling Minskad andel bekämpningsmedel jämfört med konventionellt lantbruk/odling Nötkött 2012 Kaffe 2012 kg/år Nötkött 2012 Kaffe Livsmedel 3 Ekologiskt kött: Allt foder ska vara ekologiskt och får inte innehålla kemiska bekämpningsmedel.

123 5 (8) Vilka mål landstinget kommer att sätta för ekologiska livsmedel nästkommande mandatperiod , bereds under hösten 2013 av en politisk referensgrupp bestående av representanter från samtliga partier i landstingsfullmäktige. En förutsättning för att även i fortsättningen minimera miljöpåverkan från livsmedel är ett nära och gott samarbete mellan Miljö- och kemienheten och kostpersonal oavsett driftform. MILJÖASPEKT (Aktivitet som påverkar miljön) Ekologiska livsmedel NULÄGE För landstinget i Uppsala län var andelen ekologiska livsmedel 37 % år Från produktionsköket i Västerås levererades 23 % ekologiska livsmedel. De produkter som är ekologiska från Västerås är nötkött, fisk, mejeriprodukter och frukt. Resterande 14 % ekologiskt kommer från köket vid Wik och kaffe. FRAMTID Produktionskök i Uppsala Enköping I framtida livmedelsupphandling kommer krav ställas på att livsmedel skall vara ekologiska. Vilket mål som kommer att ställas år bereds för närvarande. ÖVRIGA KOMMENTARER Dessa mål inkluderar hela landstinget. Energi-, och vattenförbrukning Energi- och vattenförbrukning är betydande miljöaspekter vid denna typ av verksamhet. Energiförbrukningen är betydande på grund av att utrustningen i kök är relativt energiintensiv. Dock finns det möjlighet vid upphandling att ställa krav på maskiners och kylars energiprestanda. (se vidare under rubrik upphandling). Vid rengöring och diskning av köksmaskiner, tallrikar, med mera är vattenförbrukningen relativt hög vilket medför att detta anses som betydande. Landstinget i Uppsala län köper enbart in Bra miljöval el vilket i praktiken innebär att energin produceras av förnyelsebara källor, (vattenkraft, sol och vindkraft). Landstinget i Uppsala län köper även in koldioxid neutral fjärrvärme av Vattenfall i Uppsala. Diagram 2. Diagram över utsläpp per (gram CO²/kWh) Västmanlands läns landsting (energimix) kontra Uppsala läns landsting. Utsläpp gram CO2 per kwh år 2013 (total energimix) CO2 (g/kwh) Väs tmanland Uppsala 50 0 Västmanland Uppsala Läns Landsting Källa: MälarEnergi, Vattenfall & Energi Försäljning Sverige AB

124 6 (8) Landstinget i Uppsala län har även uppsatta miljömål och tillhörande handlingsplaner för att minimera energiförbrukningen inom all vår verksamhet. Vilka mål landstinget kommer att sätta för energiförbrukningen nästkommande mandatperiod , bereds för närvarande av en politisk referensgrupp bestående av representanter från samtliga partier i landstingsfullmäktige och ett förslag presenteras till landstingsfullmäktige år MILJÖASPEKT (Aktivitet som påverkar miljön) Energiförbrukning NULÄGE Produktionsköket i Västmanland förbrukade år 2012: 550 MWh fjärrvärme, 1296 MWh El 44 kwh fjärrkyla FRAMTID Produktionskök i Uppsala & Enköping Byggnationen på Akademiska kommer att klassas som Miljöbyggnad Guld vilket innebära att energiförbrukningen kommer att vara 75 kwh/m2 (65% av BBR) vilket motsvarar en årsförbrukning 164 MWh fastighetsenergi för tilltänkt produktionskök på Akademiska. Dock kommer detta inte att betraktas som större ombyggnation i Enköping och kravet på Miljöbyggnad Silver utgår. ÖVRIGA KOMMENTARER Miljöutvärdering och klassning av byggmaterial Inköp av koldioxid neutral fjärrvärme (Uppsala) Inköp av Bra miljöval el. Det finns möjlighet att driftorganisationen inom landstinget kan optimera anläggningen regelbundet för effektivaste resursuttnyttjande. I upphandling av utrustning kan krav ställas på låg energiförbrukning.

125 7 (8) MILJÖASPEKT (Aktivitet som påverkar miljön) Vattenförbrukning NULÄGE Produktionsköket i Västmanland förbrukade år 2012: 8322 m³ vatten Motsvarar 8,5 l/portion FRAMTID Produktionskök i Uppsala & Enköping I framtida upphandlingar finns det möjlighet att ställa krav på låg vattenförbrukning på utrustning. ÖVRIGA KOMMENTARER Kemikalieförbrukning Köksutrymmen ställer höga krav på god hygien. Detta medför att ett antal kemikalier används vid rengöring och städning för att uppnå gällande krav på god livsmedelshygien. Kemikalier används även för att rengöra köksmaskiner och diska porslin, mm. I en svensk undersökning anges att kemikalieförbrukning för fem olika modeller varierar mellan 0,93 och 1,37 gram preparat per liter vatten. (se vidare under rubrik upphandling). Landstinget i Uppsala län har även uppsatta miljömål med tillhörande handlingsplaner för att medverka till en giftfri miljö. MILJÖASPEKT (Aktivitet som påverkar miljön) Kemikalieförbrukning NULÄGE Uppgifter saknas från Västmanland landsting. FRAMTID Produktionskök i Uppsala & Enköping I framtida upphandlingar finns det möjlighet att ställa krav på låg kemikalieförbrukning på diskmaskin. (Beroende på maskin kan förbrukningen av kemikalier minska med ca 30 %) dvs skillnad från den sämsta till den bästa maskinen ÖVRIGA KOMMENTARER Upphandling Landstinget förbrukar och omsätter genom sina inköp stora mängder material och energi. Att väga in miljöaspekter och energieffektivisering tidigt i planeringen är inköpsstrategiskt mycket viktigt. Vid varje inköp finns stora möjligheter att minska den negativ miljöpåverkan av detta. När miljökrav ställs vid upphandlingar och direktupphandlingar av varor, tjänster och entreprenader, ger det också stora miljövinster. I framtida måltidsupphandlingar kommer relevanta krav kunna ställas på bland annat förpackningar, kemisk-tekniska produkter, energiförbrukning för kyl- och frysförvaring, diskmaskiner, spisar, stekbord och på vattenförbrukning. Genom krav på att förpackningar ska vara återvinningsbara, att vitvaror skall vara energisnåla och att transporterna ska göras miljöanpassade kan stora miljö- och energibesparingar göras. Vidare finns möjlighet att ställa krav på arbete med matsvinn (avfall) vid upphandling av utförande. Matsvinn innebär en onödig miljöbelastning, bland annat i form av ökad energianvändning och klimatpåverkan. Det matavfall som trots allt uppstår kan vid eget produktionskök i Uppsala gå till biogasproduktion hos Uppsala Vatten, som bland annat

126 8 (8) förser kollektivtrafiken med biogas. Generellt går cirka 25 % av producerad mat till avfall i Sverige. Landstingsservice har påbörjat en utredning av matsvinnet vid Landstinget i Uppsala län, för att utreda eventuell förbättringspotential. MILJÖASPEKT (Aktivitet som påverkar miljön) Upphandling NULÄGE Samtliga upphandlingar till produktionsköket sker via Västmanland och kostnämnden. De har ställt miljökrav på de upphandlingar som skett, enligt Miljöstyrningsrådets kriterier. FRAMTID Produktionskök i Uppsala, Enköping I framtida upphandlingar kommer krav att ställas som är kopplade till miljömål som beslutats av landstingsfullmäktige, inklusive krav på utrustning, transporter och livsmedel. ÖVRIGA KOMMENTARER

127 (2) Dnr PS Affärsområde Akademiska Olle Ahnell olle.ahnell@lul.se Produktionsdirektören f.v.b.t Produktionsstyrelsen Förslag till beslut Hyresavtal Rudbeck Produktionsstyrelsen föreslås besluta att ingå hyresavtal för Landstinget i Uppsala län med Uppsala Universitet avseende Rudbecks laboratoriet, enligt bifogade preliminära hyresavtal signerat av Uppsala Universitet. Bakgrund Mellan Uppsala universitet som hyresgäst och Landstingsservice har träffats avtal angående projektering, och i förlängning förhyrning, av lokaler att nyttjas som forskningslaboratorier i anslutning till nuvarande byggnad C11. En tillbyggnad är planerad att byggas dels på innergården C11, plan 3, dels som en förlängning till den sydöstra flygeln, plan 3-8. Teknikutrymmen för ovannämnda samt rum för frysar lokaliseras i befintlig byggnads källargrund. ca kvm speciallaboratorier i om- och tillbyggd plan 3 samt ca kvm forskningslaboratorier och expeditioner plan 4-7. Tillkommande bruttoarea är ca kvm i nybyggnad samt ca kvm i ombyggda lokaler. I investeringsbeslutet som Produktionsstyrelsen tog i juni 2013, angavs att beslutet gäller under förutsättning att Uppsala Universitet undertecknar nytt hyresavtal. Hyresförhandlingarna är nu genomförda med universitetet och ett preliminärt hyresavtal är upprättat. Slutligt hyresavtal kan inte upprättas förrän byggnationen är färdigställd och totalkostnaden känd. Förslaget Hyresavtalet löper med en första avtalsperiod på 10 år med 36 månaders Landstingsservice Slottsgränd Uppsala tfn fax org nr

128 2 (2) uppsägningstid före avtalstidens slut. Om avtalet inte sägs upp förlängs det med 10 år per förlängningsperiod. Start tid för det totala avtalet är vilket är den tidpunkt som utbyggnaden beräknas färdigställd. Kostnaden för tillbyggnaden är beräknad att ge en hyra på Tkr från Nuvarande hyra på Tkr debiteras fram till färdigställande av byggnationen. Den totala hyran från blir Tkr. Driftskostnad och media debiteras separat, media med faktisk förbrukning. Drift och underhållskostnader debiteras med 250 kronor /kvm, vilket inte justeras under kontraktstiden. Sammanfattning Produktionsstyrelsen föreslås besluta att teckna hyresavtal med Uppsala Universitet avseende Rudbecks laboratoriet, enligt bifogade preliminära hyresavtal signerat av Uppsala Universitet. Förslagsställare Thord Hägg Förvaltningsdirektör Landstingsservice Bilaga Kopia av Preliminärt hyresavtal avseende lokal, kontraktsnummer

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138 Bilaga. PS , 114 PS CK Hälso- och sjukvårdsavdelningen Christianne Simson E-post: Yttrande angående motion till landstingsfullmäktige om att införa patient- och närståendeutbildningar Förslag till beslut Produktionsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att bifalla motionen med vad som anförs i redovisningen av ärendet. Ärendet I en motion av Miljöpartiet, Pia Zetterberg, föreslås att på försök införa patient- och närståendeutbildning inom psykiatridivisionen och somatisk vård vid Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett. Det föreslås också att den erfarne brukaren arvoderas för sitt deltagande i utbildningarna. Både psykiatridivisionen och den somatiska vården är positiva till patient- och närståendeutbildningar och bedriver redan idag olika former av skolor och utbildningar för målgrupperna. Utbildningar enligt Det goda livet (Akermodellen) kommer att prövas inom projekt Förbättrat anhörigstöd som en av metoderna för att stödja anhöriga. I Landstingsplan och budget 2014 finner vi att en plan för utveckling och implementering av Akermodellen ska tas fram. Beredning av ärendet har skett i form av samtal med representant för psykiatridivisionens ledning (utvecklingschefen), ombudsman HSO Uppsala län samt representant för landstinget i Värmland. Dialog med somatiska vården har förts med tf divisionschef via e-post. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

139 Dnr PS Dnr CK Hälso- och sjukvårdsavdelningen Christianne Simson Svar angående motion om att införa patient- och närståendeutbildningar Förslag till beslut Produktionsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att bifalla motionen med vad som anförs i redovisningen av ärendet. Ärendet I en motion av Miljöpartiet, Pia Zetterberg, föreslås att på försök införa patient- och närståendeutbildning inom psykiatridivisionen och somatisk vård vid Akademiska sjukhuset och Enköping lasarett. Det föreslås också att den erfarne brukaren arvoderas för sitt deltagande i utbildningarna. Psykiatridivisionen är positiv till patient- och närståendeutbildning och bedriver sedan många år olika former av skolor och utbildningar för målgrupperna. De är inte främmande för vidare utveckling av metoder men ställer sig frågande till politikens inflytande över val av metod och arbetssätt. Psykiatridivisionen ställer sig också positiva till att arvodera de erfarna brukarna men saknar resurser inom befintlig ram. Inom den somatiska vården bedrivs också inom vissa verksamheter olika former av skolor där både patienter och närstående är välkomna att delta. Formen är dock mer av den traditionella undervisningsformen där utbildningen formas av professionen. Forskning visar trots ofta omfattande utbildningar och information att närstående och patient ofta upplever att de inte har fått tillräcklig information och utbildning för att hantera sin nya situation. I den somatiska vården anses att de utbildningar som sjukvården ansvarar för är en viktig del i patientarbetet och att det är en professionell aktivitet där sjukvården ansvarar för budskapet. De ställer sig positiva till att erfarna brukare delar med sig men att det lämpligast sker inom redan etablerade patientföreningar och sjukvården kan medverka genom att informera om de möjligheter som finns. Vidare anser de att en tydlig Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

140 2 (2) rollfördelning är viktig ur ett ansvarsperspektiv men framför allt vad gäller förmåga att få kunniga och trygga patienter. Den utbildning som föreslås i motionen, Akermodellen, vänder på den traditionella utbildningsformen och bygger i stället utbildningen på delaktighet i betydelsen tillsammans med patienter och närstående i syfte att ta vara på den erfarenhetsbaserade kunskap som den som lever med sjukdom/funktionsnedsättning besitter. Erfarna patienter och närstående har ett samarbete på lika villkor med ett tvärprofessionellt team inom hälso- och sjukvården. De planerar och genomför tillsammans en utbildning i dialogform för patienter och närstående som står inför att möta en ny livssituation. Utbildningen utgår från patienternas och närståendes frågor. Syftet är ett ömsesidigt kunskaps- och erfarenhetsutbyte mellan patient, närstående och profession där även professionen erövrar ny kunskap att ta med i sitt arbete. Utbildningar i ovan beskriven metod kommer att prövas inom projekt Förbättrat anhörigstöd som en av metoderna för att stödja anhöriga. Anhöriga med koppling till en avdelning inom psykiatrin och en inom hematologen deltar. Utbildningarna genomförs tillsammans med i metoden utbildad personal på Blå Rummet, patient- och intresseföreningar, tvärprofessionellt team och en volontär. Utbildningen administreras av Blå Rummet tillsammans med volontär. Resultatet av utbildningarna kommer att beskrivas i en slutrapport ställd till Hälso- och sjukvårdstyrelsen. I Landstingsplan finner vi under rubriken för Patientfokuserad hälso- och sjukvård att; Tillsammans med Handikappföreningarnas samarbetsorgan Uppsala län (HSO) och i samverkan med kommunernas anhörigstöd ska en plan för utveckling och implementering av Akermodellen tas fram. Psykiatridivisionen och den somatiska vården bör på försök, införa patient- och närståendeutbildning enligt Det goda livet, (Akermodellen) inom av Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett utvalda verksamheter. Akermodellen införs på försök först efter att en handlingsplan tagits fram enligt Landstingets plan och budget Finansiering för den erfarne brukarens deltagande ska diskuteras inom ramen för vårdavtal. Beredning av ärendet har skett i form av samtal med representant för psykiatridivisionens ledning (utvecklingschefen), ombudsman HSO Uppsala län samt representant för landstinget i Värmland. Dialog med somatiska vården har förts med tf divisionschef via e-post.

141

142

143 Bilaga. PS , Dnr PS Dnr CK Hälso- och sjukvårdsavdelningen Birgitta Pleijel Produktionsstyrelsen Svar angående motion om att införa brukarrevision inom psykiatridivisionens verksamheter Förslag till beslut Produktionsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad med vad som anförs i redovisningen av ärendet. Ärendet I en motion av Miljöpartiet, Pia Zetterberg, föreslås att brukarrevisioner införs inom psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset samt att finansiering tas fram till revisioner och arvoden till brukare. Beredning av ärendet har skett i form av samtal med representant för psykiatridivisionens ledning (utvecklingschefen), Akademiska sjukhuset, samt med en utredningssekreterare med brukarerfarenheter. Psykiatridivisionen framhåller sin positiva syn på brukarsamarbete och en granskande insyn av verksamheten. De framför att det inom alla psykiatriska verksamhetsområden genomförs brukarråd 2-3 ggr/termin då ledningen träffar alla brukarorganisationer. Det finns alltså redan i dagsläget ett gott upparbetat samarbete som även skulle kunna utvecklas så att t.ex. ersättning utgår för att delta. Synpunkter och utvecklingsfrågor beaktas väl inom ramen för detta arbetssätt. Det ingår även krav i styrande dokument på att verksamheterna ska följa upp patientenkät och arbete med patientmedverkan. Vidare framhåller ledningen att det finns en risk att regelrätta brukarrevisioner kan innehålla en onyanserad kritik och orsaksanalys vid framförandet av missnöje med vården. Psykiatrin kan bli granskade för en helhet där psykiatrin endast har ansvar och styr över en del av kedjan. I detta sammanhang nämner ledningen att på initiativ från psykiatrin ägde en brukarrevision rum våren 2013 med två frågor på agendan: Samtalsrum och arbetskläder. När ledningen ägde processen kunde även förbättringsförslag tas tillvara. Det anses viktigt att återrapportering i denna typ av arbete sker direkt till psykiatridivisionen och inte en omväg via ledningskontoret. Psykiatridivisionen ställer sig generellt frågande till varför psykiatrin skulle särbehandlas. Brukarråd borde finnas för flera sjukdoms- /verksamhetsområden i vården, inklusive för första linjens vård. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

144 2 (2) Utredningssekreterare med brukarerfarenhet framför sin positiva inställning till brukarrevisioner som innebär deltagande av mer professionellt utbildade deltagare än vid brukarråden. De utbildas av regionförbundet 5 dagar i bland annat samtalsteknik. Detta möjliggör en mer djupgående analys och genomlysning av ett specifikt område. Anonymitet kan säkras och sammanställningar håller en högre kvalitet. Det är bra att brukarråden utvecklas men de ersätter inte brukarrevisioner. Vidare framhålls att finansiering med revisionsbudget ska öronmärkas och att denna typ av revision på sikt bör omfatta hela sjukhuset. Det är inte unikt för psykiatrin att granska bemötande, inflytande och val av behandling. Sekreteraren menar att om budget räcker till ett visst antal revisioner kan verksamheten få ta initiativ till var och när. Resultatet av en revision rör verksamheten och är inte helt offentlig, utan ska ägas av verksamhetens ledning i syfte att verksamheten får en chans att tillrättalägga eventuella brister. Psykiatridivisionen har i dagsläget en väl utvecklad brukarrådsverksamhet, har genomfört brukarrevision och kan, om de så finner lämpligt, ta initiativ till ytterligare brukarrevisioner i sakfrågor som ledningen väljer. När brukarrevisioner genomförs ska Psykiatridivisionen äga resultatet av såväl råd som revision. Mot bakgrund av detta anses motionen besvarad. Det är viktigt att påtala att finansiering för deltagande i brukarrevisioner ska diskuteras inom ramen för vårdavtal.

145 Dnr PS Dnr CK Hälso- och sjukvårdsavdelningen Birgitta Pleijel Produktionsstyrelsen Svar angående motion om att införa brukarrevision inom psykiatridivisionens verksamheter Förslag till beslut Produktionsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad med vad som anförs i redovisningen av ärendet. Ärendet I en motion av Miljöpartiet, Pia Zetterberg, föreslås att brukarrevisioner införs inom psykiatridivisionen vid Akademiska sjukhuset samt att finansiering tas fram till revisioner och arvoden till brukare. Beredning av ärendet har skett i form av samtal med representant för psykiatridivisionens ledning (utvecklingschefen), Akademiska sjukhuset, samt med en utredningssekreterare med brukarerfarenheter. Psykiatridivisionen framhåller sin positiva syn på brukarsamarbete och en granskande insyn av verksamheten. De framför att det inom alla psykiatriska verksamhetsområden genomförs brukarråd 2-3 ggr/termin då ledningen träffar alla brukarorganisationer. Det finns alltså redan i dagsläget ett gott upparbetat samarbete som även skulle kunna utvecklas så att t.ex. ersättning utgår för att delta. Synpunkter och utvecklingsfrågor beaktas väl inom ramen för detta arbetssätt. Det ingår även krav i styrande dokument på att verksamheterna ska följa upp patientenkät och arbete med patientmedverkan. Vidare framhåller ledningen att det finns en risk att regelrätta brukarrevisioner kan innehålla en onyanserad kritik och orsaksanalys vid framförandet av missnöje med vården. Psykiatrin kan bli granskade för en helhet där psykiatrin endast har ansvar och styr över en del av kedjan. I detta sammanhang nämner ledningen att på initiativ från psykiatrin ägde en brukarrevision rum våren 2013 med två frågor på agendan: Samtalsrum och arbetskläder. När ledningen ägde processen kunde även förbättringsförslag tas tillvara. Det anses viktigt att återrapportering i denna typ av arbete sker direkt till psykiatridivisionen och inte en omväg via ledningskontoret. Psykiatridivisionen ställer sig generellt frågande till varför psykiatrin skulle särbehandlas. Brukarråd borde finnas för flera sjukdoms- /verksamhetsområden i vården, inklusive för första linjens vård. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

146 2 (2) Utredningssekreterare med brukarerfarenhet framför sin positiva inställning till brukarrevisioner som innebär deltagande av mer professionellt utbildade deltagare än vid brukarråden. De utbildas av regionförbundet 5 dagar i bland annat samtalsteknik. Detta möjliggör en mer djupgående analys och genomlysning av ett specifikt område. Anonymitet kan säkras och sammanställningar håller en högre kvalitet. Det är bra att brukarråden utvecklas men de ersätter inte brukarrevisioner. Vidare framhålls att finansiering med revisionsbudget ska öronmärkas och att denna typ av revision på sikt bör omfatta hela sjukhuset. Det är inte unikt för psykiatrin att granska bemötande, inflytande och val av behandling. Sekreteraren menar att om budget räcker till ett visst antal revisioner kan verksamheten få ta initiativ till var och när. Resultatet av en revision rör verksamheten och är inte helt offentlig, utan ska ägas av verksamhetens ledning i syfte att verksamheten får en chans att tillrättalägga eventuella brister. Psykiatridivisionen har i dagsläget en väl utvecklad brukarrådsverksamhet, har genomfört brukarrevision och kan, om de så finner lämpligt, ta initiativ till ytterligare brukarrevisioner i sakfrågor som ledningen väljer. När brukarrevisioner genomförs ska Psykiatridivisionen äga resultatet av såväl råd som revision. Mot bakgrund av detta anses motionen besvarad. Det är viktigt att påtala att finansiering för deltagande i brukarrevisioner ska diskuteras inom ramen för vårdavtal.

147

148

149 Dnr PS Ekonomiavdelningen Björn Larsson Tfn E-post Produktionsstyrelsen Motionssvar slopa rundgången av vårdpengar Förslag till beslut Produktionsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad med vad som anförs i redovisningen av ärendet. Ärendet I en motion av Vänsterpartiet föreslås att det nuvarande systemet med balanserade resultat avskaffas. Vänsterpartiet föreslår även att landstingsfullmäktige ger landstingsstyrelsen i uppdrag att komma med förslag på hur landstinget i fortsättningen kan hantera över- och underskott i verksamheterna. Bakgrund Vänsterpartiet anser att dagens internräntesystem är otidsenligt och har inte den styrande effekt det en gång avsågs att få. Man anser att det bara blir en rundgång och dränering av vårdpengar. Vänsterpartiet anser att Akademiska sjukhuset istället kan få behålla nästan 50 miljoner kronor. Förvaltningar som istället har ett positivt eget kapital kan inte på egen hand disponera överskottet. Vidare vill Vänsterpartiet att systemet ska göras om och hitta ett bättre system att hantera över- och underskott i förvaltningarna Beskrivning av dagens system I dagens system debiteras alternativt erhåller förvaltningarna en internränta. Ränteintäkten/-kostnaden baseras på förvaltningens egna kapital samt förvaltningens anläggningstillgångar och lager. En förvaltnings ekonomiska över- eller underskott överförs till förvaltningens egna kapital. I dagens system finns ingen gräns för hur stort över- respektive underskottet kan vara. Det finns dock generösa regler för hur ett negativt eget kapital kan minskas om en förvaltning ett år går med överskott. Går en förvaltning dessutom med överskott tre år i rad så nollställs det negativa egna kapitalet. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box Uppsala tfn vx fax org nr

150 2 (3) Det är endast förvaltningar som bedrivs genom intraprenad som idag har möjlighet att utnyttja ett positivt eget kapital Svar på motionen I det system som landstinget har idag så ingår internräntan som en del av den ersättning som förvaltningarna får. Förvaltningar som har ett negativt eget kapital får alltså ersättning för detta i till exempel sitt anslag. Varje år räknas ersättningen/anslaget upp och eftersom internräntan ingår i basen så räknas även ersättningen för internräntan upp. Om det negativa egna kapitalet ökar fortare än den uppräkning som en förvaltning får blir det dock så att pengar som kunde ha finansierat verksamheten istället måste användas för att finansiera internräntan. De senaste fem åren har Akademiska sjukhusets internränta genomsnittligt ökat mer än uppräkningen. Kontentan blir alltså att Akademiska sjukhuset har fått använda verksamhetsmedel för att finansiera internräntekostnaderna. Syftet med ett internräntesystem är att uppmuntra förvaltningarna till ha en ekonomi i balans. Syftet är även att förvaltningarna ska ta ansvar för sina kostnader. Ett negativt resultat på en förvaltning innebär att landstinget får avsätta mindre medel till exempel för framtida pensioner. Detta innebär en minskad ränteintäkt för landstinget. I och med det system landstinget har idag får förvaltningen stå för detta ränteintäktstapp. Samma princip gäller för investeringar som även dessa ingår i internräntebasen. Med detta som utgångspunkt så bör dock ett system för internränta finnas kvar i Landstinget i Uppsala län även i fortsättningen. Ett system med ett maxtak på det negativa egna kapitalet kommer att bidra till en lägre internränta för en förvaltning som gör stora underskott. Om systemet görs om bör det dock även finnas ett krav om en treårig reglering av det egna kapitalet. För en förvaltning som brottas med ständiga underskott så kommer konsekvensen då bli liknande den som finns idag eftersom förvaltningen aldrig kommer att kunna reglera tidigare års negativa egna kapital. De regler som idag finns för att disponera ett positivt eget kapital innebär att det endast är Lasarettet i Enköping som har möjlighet att utnyttja ett positivt eget kapital. Nackdelen med att inte kunna utnyttja ett eget kapital för till exempel utvecklingsinsatser blir att motivationen att prestera ett överskott kan bli mindre. Ur ett landstingsperspektiv finns det dock en fördel att utnyttjandet av det egna kapitalet är begränsat till en förvaltning då landstingets totala ekonomi blir mer förutsägbar. Med ett system som innebär att ett positivt eget kapital kan utnyttjas av ett flertal förvaltningar samtidigt innebär det att landstinget då måste ha en finansiering för detta. Trots att förvaltningarna idag huvudsakligen inte kan utnyttja det egna kapitalet så får de trots allt en ränteintäkt baserad på det positiva egna kapitalet. Medel som kan användas för att finansiera verksamhetsinsatser. Om reglerna förändras enligt Vänsterpartiets motion så måste också ställning tas till hur förvaltningarnas nuvarande egna kapital ska hanteras. Om en förändring görs så behöver förvaltningarnas ersättning minska med motsvarande summa. Om detta inte görs måste landstinget hitta ytterligare finansiering på drygt 60 miljoner kronor.

151 3 (3) Dagens system är inte perfekt. Grundproblematiken är dock inte landstingets internräntesystem. Grundproblemet är när det finns förvaltningar som återkommande går med underskott. Förutsatt att landstinget inte hade förvaltningar som årligen går med underskott så skulle dagens system med de generösa regler som finns för återställande av det egna kapitalet innebära att ingen förvaltning skulle ha något större negativt eget kapital. Grundproblemet med att vissa förvaltningar inte kan få balans i sin ekonomi har produktionsstyrelsen tagit upp i beslutet Kostnadsanpassning vid Akademiska sjukhuset och förslag till generella principer för beräkning av ramförändringar mellan åren (dnr PS ). Historiskt sett har den uppräkning som gjorts inte täckt utökningen av uppdraget. En grundläggande princip vid budgetarbetet är alltså att skapa realistiska förutsättningar för verksamheten avseende verksamhet kopplat till ekonomi. Bilagor: - Kostnadsanpassning vid Akademiska sjukhuset och förslag till generella principer för beräkning av ramförändringar mellan åren (dnr PS ) Kopia till: Landstingsstyrelsen

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166 Dnr PS HR-avdelningen Eva Wikström Revisionssvar anseende Hantering av hyrläkare i landstinget i Uppsala län Produktionsstyrelsen överlämnar följande svar till landstingets revisorer. En strategisk läkarförsörjning inklusive bemanning med hyrläkare är en aktuell fråga för landstinget. En arbetsgrupp bildades för att arbeta med dessa frågor i samband med revisionsrapporten Granskning av hur landstinget i Uppsala län säkerställer tillgången på läkare i framtiden dnr CK Uppgifterna för gruppen är bland annat att ta fram förslag på hur den strategiska ledningen och styrning av kompetensförsörjning av läkare ska utformas samt att upprätta en landstingsövergripande kompetensförsörjningsplan för läkarförsörjningen. Gruppen är sammansatt med representanter från ledningskontoret, primärvården, Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping. Det pågående arbetet med att förbättra och strukturera landstingets läkarförsörjning och framtagande av en långsiktig och strategisk planering av läkarförsörjningen bör kunna, tillsammans med verksamheternas konkreta åtgärder, minska behovet av hyrläkare i framtiden. Revisionen har avgett följande rekommendationer: Från revisionsrapport Hantering av hyrläkare i landstinget i Uppsala län Rekommendationer Med utgångspunkt i det material som vi tagit del av och vad som redovisats i form av iakttagelser rekommenderar vi att ansvariga inom hälso och sjukvården i Landstinget i Uppsala län bör: 1. Utveckla den interna kontrollen i syfte att följa upp krav ställda på bemanningsföretagen avseende på lämplighet och kompetens. 2. Säkerställa att referenstagning och kontroll av behörighet av hyrläkare som görs av bemanningsföretag är adekvat kvalitetssäkrade. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2 A Box Uppsala tfn vx org nr

167 2 (3) 3. I sitt ledningssystem utveckla strategier för långsiktig personal och kompetensförsörjning i syfte att uppnå en mer kostnadseffektiv verksamhet och god patientkontinuitet. 4. Tillse att inhyrd personal ges förutsättning att utföra ett patientsäkert arbete i dialog och samverkan med övriga i verksamheten. Revisionen pekar på vissa frågor som måste säkerställas inom ramen för upphandling av bemanningsföretag och andra frågor som handlar om strategi, men också en rekommendation som är en verksamhetsfråga. Landstinget tar till sig synpunkterna och kommer att arbeta med dessa frågor enligt följande. 1 Landstinget ska fortsätta utveckla den interna kontrollen av bemanningsföretagens förmåga att leverera kvalitativa tjänster. Kontrollen görs i dag i första hand av de verksamheter som nyttjar bemanningsföretagens tjänster i varje enskilt fall. Revisionens påpekande avseende den interna kontrollen kommer att beaktas genom vid utvärderingen inför kommande upphandlingar av bemanningsföretag avseende läkare. Resultaten av de kontroller som verksamheterna har gjort finns med i underlaget inför framtagandet av kommande förfrågningsunderlag. Kontrollen kommer därmed inom ramen för avtalstecknande med bemanningsföretag ytterligare kunna kvalitetssäkras i upphandlingar. 2 Vid upphandling av bemanningsföretag avseende läkare är det viktigt att det i förfrågningsunderlaget framgår krav på hur referenstagning och kontroll av behörighet av läkare som ska anlitas kan kvalitetssäkras i bemanningsföretaget. Med stöd av den referensgrupp som tillsätts inför kommande upphandling kommer detta att klargöras. 3 Landstinget har idag inte ett ledningssystem, däremot hanteras frågan om såväl kortsiktig som långsiktig kompetensförsörjning inom ramen för HR strategi i den av landstingsstyrelsen antagna Strategiska planen samt i landstingsplan och styrkort. En arbetsgrupp har tillsatts för att särskilt fokusera på läkarförsörjningen i ett större perspektiv. De aktuella frågorna som diskuteras i gruppen är bl.a. strategisk planering av ST tjänster, kartläggning av kommande specialistbehov utifrån rekryteringssvårigheter och pensionsavgångar, hur underlätta anställning av utländska läkare samt rekryteringsarenor m m. 4 Verksamhetschefen eller motsvarande (vårdcentralschef) ansvarar för att säkerställa att läkarna ges förutsättning för att utföra ett patientsäkert arbete i dialog med övriga medarbetare i verksamheten. En omständighet att beakta avseende hyrläkare är att dessa arbetsrättsligt inte är anställda utan uppdragstagare och har därför ett avgränsat, avtalat uppdrag som ska vara av avtalad kvalité och kompetens. De kan inte fullt ut ingå i den ordinarie verksamheten såsom anställda. Detta är också en av anledningarna till att verksamheterna verkar för att minska användandet av hyrläkare och bemanningsföretag, eftersom det inte gagnar samverkan mellan yrkeskategorier, verksamhetens utveckling eller den enskilde läkarens arbetsmiljö och kompetensutveckling.

168 3 (3) Produktionsstyrelsens uppfattning är att hanteringen av hyrläkare i Landstinget i Uppsala län kommer att beaktas inom ramen för det arbete som pågår med att förbättra och strukturera landstingets upphandlingsprocess, kompetensförsörjning samt i den långsiktiga och strategiska planeringen av läkarförsörjningen. Arbetet kommer att redovisas inom ramen för HR avdelningens planerade kontinuerliga rapporter till produktionsstyrelsen. För Landstinget i Uppsala län Namn Lina Nordquist Produktionsstyrelsens ordförande HR-direktör Namn Eva Wikström

169

170 Hantering av hyrläkare i Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB

171 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB SAMMANFATTNING På uppdrag av revisorerna i Landstinget i Uppsala län har BDO Consulting Group AB genomfört en granskning av landstingets hantering av hyrläkare. Syftet med granskningen har varit att bedöma om lanstinget har en ändamålsenlig hantering av hyrläkare från beslut om att anlita hyrläkare till introduktion av hyrläkare och uppföljning av verksamheten. Granskningen omfattar samtliga sjukvårdsförvaltningar i Landstinget i Uppsala län, som är Akademiska sjukhuset inklusive psykiatridivisionen, Lasarettet i Enköping och Primärvårdsförvaltningen. Sammanfattande bedömning Vi bedömer att hanteringen av hyrläkare i Landstinget i Uppsala län under givna förutsättningar kan anses vara ändamålsenlig. Rutiner för beslut om anlitande av hyrläkare har redovisats, ramavtal är kända och tillämpas, introduktion av hyrläkare genomförs och rutiner för uppföljning och åtgärder vid otillfredsställande insatser från en hyrläkare har redovisats. Tydliga rutiner för beslut om att anlita hyrläkare har redovisats vid samtliga granskade verksamheter. Inom hälso- och sjukvården har 16 områden identifierats där behov av hyrläkare bedöms föreligga. Idag finns på flera områden ramavtal som löper till år 2014 respektive år Vid de granskade verksamheterna är befintliga ramavtal i regel kända och tillämpade. Ramavtalen täcker dockinte alla de behov för rekrytering av specialister som kan uppkomma. Vår bedömning är att ramavtal tillämpas där sådana finns att tillgå. I de fall ett område inte täcks av ramavtal är verksamheterna hänvisade till andra lösningar. I en del fall redovisas att akuta situationer lett till att reglerna enligt LOU tillfälligt åsidosatts. I Socialstyrelsens rapport om Hyrläkare i primärvården noteras att de största riskerna för patientsäkerheten är brister hänförliga till introduktion av hyrläkaren på arbetsplatsen och att hyrläkare inte ges möjlighet att närvara vid läkarmöten eller allmänna möten vid mottagningen. Samtliga verksamheter redovisar rutiner för introduktion av hyrläkare. På frågan om hyrläkarna löpande hålls informerade och uppdaterade om gällande arbetssätt varierar svaren från de granskade verksamheterna. Det förekommer att hyrläkarna varit med på exempelvis veckomöten för att få ökad insikt om aktuella frågeställningar och arbetssätt vid verksamheten. I andra fall framhålls att hyrläkare anlitas specifikt för att ta emot patienter och därför inte ges möjlighet att närvara vid läkarmöten eller allmänna möten. Detta senare sätt att hantera frågan om delaktighet i team och läkarmöten är inte i överensstämmelse med Socialstyrelsens rekommendationer. Det är verksamhetschefens ansvar att se till att även hyrläkare ges förutsättningar för att göra ett säkert patientarbete och att ges möjligheter att bidra till verksamhetens förbättring med sin specifika kompetens och sina erfarenheter. Uppföljningen av hyrläkare vid de granskade verksamheterna kan enligt vår bedömning generellt anses tillfredsställande. Den är dock uppbyggd med varierande grad av systematik och fullständighet. Någon samlad uppföljning på ledningsnivå i landstinget har inte redovisats. Vi anser att det vore önskvärt med större systematik i uppföljningen och bättre överblick över hyrläkarverksamheten i landstinget. En generell strävan bland de granskade verksamheterna är att så långt möjligt undvika att anlita hyrläkare. Alternativa lösningar övervägs innan hyrläkare anlitas. Inom primärvården finns även en resurspool att utnyttja i samband med kortare sjukdomsperioder. En vanlig kommentar är att verksamheterna arbetar aktivt för att marknadsföra sig som attraktiva arbetsplatser men att landstinget har svagheter när det gäller långsiktig kompetensförsörjning, ex- - 2

172 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB empelvis genom dimensionering av personal som genomgår ST-utbildning. Detta ses som en av flera orsaker till det nuvarande beroendet av hyrläkare. Vår granskning tyder på att rutinerna för referenstagning och behörighetskontroll vid anlitande av hyrläkare har en del svagheter. Denna funktion sköts oftast av bemanningsföretagen själva. Om referenstagning och kontroll av behörighet överlämnas till bemanningsföretagen är det, enligt vår mening, nödvändigt att landstinget säkerställer att den kontrollfunktionen är adekvat kvalitetssäkrad. Vår granskning indikerar att verksamheterna generellt vidtar adekvata åtgärder när det upptäcks allvarliga brister avseende en hyrläkares kompetens och/eller förmåga att fungera i övrigt. Det är angeläget att även mindre kvalitetsbrister identifieras och åtgärdas. Hyrläkarna bör därför så långt möjligt inordnas i ordinarie teamarbete och inte ses som isolerade och främmande inslag i verksamheten. Rekommendationer Med utgångspunkt i det material som vi tagit del av och vad som redovisats i form av iakttagelser rekommenderar vi att ansvariga inom hälso- och sjukvården i Landstinget i Uppsala län bör: Utveckla den interna kontrollen i syfte att följa upp krav ställda på bemanningsföretagen avseende på lämplighet och kompetens. Säkerställa att referenstagning och kontroll av behörighet av hyrläkare som görs av bemanningsföretag är adekvat kvalitetssäkrade. I sitt ledningssystem utveckla strategier för långsiktig personal- och kompetensförsörjning i syfte att uppnå en mer kostnadseffektiv verksamhet och god patientkontinuitet. Tillse att inhyrd personal ges förutsättning att utföra ett patientsäkert arbete i dialog och samverkan med övriga i verksamheten. - 3

173 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET BAKGRUND SYFTE OCH OMFATTNING REVISIONSFRÅGOR REVISIONSKRITERIER JÄVSPRÖVNING METOD OCH GENOMFÖRANDE GENOMFÖRANDE PROJEKTORGANISATION UTÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN KOSTNADER FÖR HYRLÄKARE I LANDSTINGET I UPPSALA LÄN RAMAVTAL GRANSKNING AV SOCIALSTYRELSEN REDOVISNING AVIAKTAGELSER AKADEMISKA SJUKHUSET Psykiatridivisionen LASARETTET I ENKÖPING PRIMÄRVÅRDEN SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER SAMMANFATTANDE BEDÖMNING Beslut om att anlita hyrläkare Tillämpning av ramavtal vid upphandling av hyrläkare Introduktion av hyrläkare Uppföljning av användningen av hyrläkare Alternativ till anlitande av hyrläkare Referenser och kontroll av behörighet Avvikelserapportering Åtgärder om hyrläkare inte fungerar tillfredsställande REKOMMENDATIONER

174 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB UPPDRAGET 1.1 Bakgrund Användandet av hyrläkare har under en längre tid debatterats och ifrågasatts då det påverkar landstingens personalkostnader, läkarkontinuitet och i vissa fall patientsäkerheten. Samtidigt gör den rådande läkarbristen att anlitande av hyrläkare har blivit nödvändigt för att möta de krav som ställs på hälso- och sjukvården. Landstingets revisorer har tidigare uppmärksammat att landstinget anlitat företag för hyrläkare som inte varit korrekt upphandlade. Ett antal ramavtal har nu upphandlats med företag som erbjuder hyrläkare. Även om det finns en ambition att minska användningen av och därigenom kostnaderna för hyrläkare är det sannolikt så att landstinget även fortsättningsvis kommer att behöva använda hyrläkare i viss omfattning. BDO Consulting Group AB (BDO) erhöll uppdraget att genomföra en revision med det syfte som anges nedan. 1.2 Syfte och omfattning Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget har en ändamålsenlig hantering av hyrläkare från beslut om att anlita hyrläkare till introduktion av hyrläkare och uppföljning av verksamheten. Granskningen omfattar samtliga landstingets sjukvårdsförvaltningar som är Akademiska sjukhuset inklusive Psykiatridivisionen, Lasarettet i Enköping och Primärvårdsförvaltningen. I samråd med uppdragsgivaren valdes även primärvårdens egna vårdcentraler ut för enkätundersökning och intervjuer utifrån ett antagande om att användandet av hyrläkare är betydande inom denna förvaltning. 1.3 Revisionsfrågor Den övergripande revisionsfrågan är om landstinget har en ändamålsenlig hanteringav hyrläkare från beslut om att anlita hyrläkare till introduktion av dessa och uppföljning av verksamheten. Den övergripande revisionsfrågan bryts ned till följande delfrågor: Vem fattar beslut om att hyrläkare ska användas och vilka rutiner finns kringdetta? Är befintliga ramavtal kända och använda? Hur sker introduktion av hyrläkare och hur säkerställs att de följer landstingets rutiner? Finns uppföljning av användningen av hyrläkare och sker detta systematiserat? Utöver de revisionsfrågor som Landstinget i Uppsala ställer föreslår BDO att granskningen kompletteras med nedanstående frågor: Vilka alternativa lösningar övervägs innan hyrläkare/vikarie anlitas. I vilken utsträckning som referenser tas och om legitimations-/behörighetskontroll genomförs. Om och hur avvikelserapportering sker vid användande av hyrläkare. Vilka åtgärder vidtas om hyrläkaren inte fungerar tillfredsställande? 1.4 Revisionskriterier Lagar: Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Lag (2007:1091)om offentlig upphandling (LOU). Patientsäkerhetslag (2010:659). Föreskrifter: Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS (2011:9). - 5

175 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Nationella riktlinjer och underlag: Rapport från Socialstyrelsens tillsyn av hälso- och sjukvården Hyrläkare i primärvården, en studie ur ett patientsäkerhetsperspektiv i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, Socialstyrelsen. Interna riktlinjer och styrdokument: Landstingsplan för Landstinget i Uppsala län. Upphandlingspolicy för Landstinget i Uppsala län, antagen av landstingsfullmäktige Folkhälsopolicy för Uppsala län. I övrigt har vi arbetat i enlighet med SKYREV:s riktlinjer och vägledningar vad gäller revisionsarbete, god sed etc. Vid granskning och bedömning har vi tillämpat de lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 1.5 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 2 METOD OCH GENOMFÖRANDE 2.1 Genomförande Ansvariga personer centralt inom landstinget och ledningspersoner inom respektive förvaltning har intervjuats. Totalt har 19 personer intervjuats, varav åtta verksamhetschefer. Enkät har skickats till de landstingsdrivna vårdcentralerna i syfte att få ett utökat underlag för att bedöma hanteringen av användandet av hyrläkare. Av totalt 22 enkäter till verksamhetschefer erhölls svar från 17. Efter samråd med chefläkaren har ett urval av verksamhetschefer inom primärvården intervjuats. Enkät har även skickats till ett urval av hyrläkare för att få underlag att bedöma hur de upplever sin arbetssituation, introduktion mm. Vissa bemanningsföretag ville inte från början lämna ut kontaktuppgifter till hyrläkare, vilket har försvårat möjligheten att nå hyrläkarna med enkätfrågorna. Endast sex hyrläkare har svarat på enkäten. Slutligen har vi granskat om verksamheterna systematiskt redovisar och följer upp resultat av den vård hyrläkare bedriver och dess kvalitet samt regelverkets tillämpning och i vilken utsträckning sådant underlag används för kontinuerligt utvecklings- och förbättringsarbete. 2.2 Projektorganisation Uppdragsansvarig från BDO har varit Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor. Projektledare har varit Gunn-Henny Dahl, seniorkonsult och QSM. Från BDO har vidare medverkat Dag Ström, seniorkonsult/md och kvalitetssäkrare samt Johan Bernesson, projektmedarbetare, och civilekonom Bengt Larsson, seniorkonsult. 3 UTÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN Användandet av hyrläkare har länge varit ett debatterat ämne där man konstaterat höga kostnader och även brister som påverkat patientsäkerheten. Samtidigt fyller hyrläkarna en viktig funktion vid sjukdom och tillfälliga vakanser. Hyrläkare används idag på vissa håll också som komplement till fast anställda läkare på grund av rådande läkarbrist i allmänhet och i synnerhet inom vissa specialiteter. 3.1 Kostnader för hyrläkare i Landstinget i Uppsala län Kostnaderna för användande av hyrläkare ger en generell bild av omfattningen av denna verksamhet inom landstinget. - 6

176 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Inom Akademiska sjukhuset är det i huvudsak Psykiatridivisionen som använder hyrläkare. Divisionens kostnad för detta var år 2011 cirka 27 mkr och för 2012 cirka 24,5 mkr t o m november månad. För övriga verksamheter inom sjukhuset var kostnaden cirka 2 mkr. Kostnaderna vid Lasarettet i Enköping för inhyrd personal var för år2012 cirka 15 mkr. Cirka 80 procent av kostnaderna användes för hyrläkare och resterande del för sjuksköterskor. Inom primärvården var direktkostnaden för anlitande av hyrläkare år 2011 cirka 16,4 mkr och år 2012 cirka 20,1 mkr för vårdcentralsuppdraget. 3.2 Ramavtal Det har funnits upphandlade ramavtal för husläkare (primärvården) för perioden Under den perioden har fyra upphandlingar gjorts. Därefter ingick husläkarupphandlingen i en större upphandling av totalt 16 områden. Ett omfattande upphandlingsarbete påbörjades år Innan arbetet påbörjades tog upphandlingsavdelningen fram 16 områden inom sjukvården där man antog att det fanns behov av hyrläkare. Idag finns ramavtal på flera områden som löper till år 2014 respektive år 2015, vilket skapar bättre förutsättningar för att kunna fylla tillfälliga vakanser och en bättre styrning. När avrop genomförs sker detta rangordnat; det företag som är rangordnat först får förfrågan först. Trots att ramavtal har tecknats med leverantörer har under år ,7% av hyrläkarna direktupphandlats. Orsakerna till detta är enligt uppgift att: Den nya upphandlingen inte blev klar förrän i juni 2012 och då var redan en del uppbokat enligt gamla upphandlingen. De upphandlade bemanningsföretagen haft svårt att leverera specialister. Bemanningsföretagen även haft problem med att leverera läkare till orter som är geografiskt belägna långt från centralorter. 3.3 Granskning av Socialstyrelsen Socialstyrelsen genomförde 2008 en granskning av rutinerna för hyrläkare vid 26 vårdcentraler i den sydöstra sjukvårdsregionen. En tredjedel av regionens vårdcentraler anlitar hyrläkare på grund av en betydande brist på fast anställda allmänläkare inom primärvården. En rad brister kunde därvidlag konstateras: Det råder oklarhet om vem som ska ansvara för att kontrollera inhyrda läkares identitet, legitimation och kompetensnivå. Därför sker i vissa fall ingen kontroll alls av de läkare som hyrs in från bemanningsföretag. Både innehåll och omfattning av introduktionen för inhyrda läkare varierar stort mellan olika vårdcentraler. Likaså varierar stödet för läkaren under tjänstgöringen som inhyrd vikarie. De rutiner för remisshantering, provsvarsbevakning, utredningsansvar och signering av journaler som fanns på samtliga vårdcentralerhar oftast inte anpassats till en situation med täta läkarbyten. - 7

177 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Egenkontrollsrutiner saknas i många fall. Med en effektiv egenkontroll av patientsäkerheten kan verksamhetschefen följa upp att gällande rutiner följs och att relevanta medicinska bedömningar blir gjorda. 1 4 REDOVISNING AVIAKTAGELSER I detta avsnitt redovisas de iakttagelser som gjorts med utgångspunkt i genomförda dokumentstudier, intervjuer och enkätundersökningar. 4.1 Akademiska sjukhuset Vid Akademiska sjukhuset används hyrläkare, förutom psykiatridivisionen som redovisas separat, i mycket liten omfattning och då främst inom Diagnostik-, akut-, anestesi- och teknikdivisionen (DAT divisionen). Befintliga ramavtal är kända och beslut att anlita hyrläkare tas av sjukhusledningen. Sjukhuset har inga styrdokument eller framtagna rutiner för användande av hyrläkare, men hanterar enligt uppgift anlitande och användande utifrån upparbetat praxis. Behörighetskontroll och referenstagning görs av bemanningsföretagen. Kontroll görs även av HR/personal vid DAT divisionen. Sjukhuset har haft och har problem med rekrytering till röntgen och patologi. Patologer är ett problem som även flera sjukhus runt om i landet har svårt att rekrytera. Det har påbörjats ett arbete med att ta fram enfemårs plan för personalförsörjning, men det skulle behöva arbetas mer med detta enligt de intervjuade. Vi har noterat att det även pågår ett arbete med att ta fram en plan för kommande pensionsavgångar gällande överläkare vid sjukhuset Psykiatridivisionen Inom Psykiatridivisionen gjordes för cirka sex år sedan en analys av kommande pensionsavgångar. Detta ledde till att 40 ST- läkare har tillkommit och går på utbildning. Viktiga framgångsfaktorer i detta hänseende anges vara duktiga studierektorer, bra utbildningsprogram, gemensamma läkarmöten och att sociala aktiviter arrangeras. Förhoppningen är att kunna behålla många av ST-läkarna när de är färdigutbildade. Hyrläkare används främst inom öppenvården/allmänpsykiatrin. Vid granskningstillfället var dessa åtta heltidstjänster. All rekrytering av hyrläkare går via en särskild upprättat funktion inom divisionen och anlitande av hyrläkarna görs utifrån framtagna ramavtal. Psykiatridivisionens funktion för samordning och kontroll av hyrläkare består, enligt uppgift, i ett nätverka med kollegor i andra städer som exempelvis Falun, Karlstad, Gällivare för att utbyta erfarenheter och ha kontroll över anlitad personal. I enstaka fall har anlitandet av hyrläkare gjorts vid sidan avupphandlade ramavtal då de som har ramavtal inte bedömts ha haft den kompetens som efterfrågats. Bemanningsföretagen ansvarar för att göra behörighetskontroll och ta referenser. Beslut att anlita hyrläkare tas av divisionschefen. Det har framkommit önskemål inom divisionen om att kunna ge en generell introdukton/information om divisionen och dess verksamhet i samband med att hyrläkare börjar och inte som i dag endast via mail. Introduktionen ges av den mottagning där hyrläkaren ska arbeta och uppges fungera bra. Uppföljning och utvärdering görs av ledningen via en särskild funktion med ansvar för hanteringen av hyrläkare. Enligt uppgift görs ingen uppföljning från beställaren. Om hyrläkaren inte fungerar tillfredsställande och/eller allvarliga brister förekommer avslutas avtalen med hyrläkare. Psykiatridivisionen har en plan, som innebär att samtliga hyrläkaravtal ska upphöra från och med september i år (2013). Användandet av hyrläkare efter denna period ska endast göras vid akut frånvaro som inte kan lösas på annat sätt. Psykiatridivisionen har aktivt arbetat med långsiktig strategisk ST- utbildning och hoppas att det kommer att börja ge resultat avseende läkarbemanningen under år Rapport från Socialstyrelsens tillsyn av hälso- och sjukvården

178 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Bedömning: Psykiatridivisionen bedöms ha tillräcklig uppföljning och kontroll genom tydlighet i roller och ansvar, klara åtgärdsrutiner om hyrläkare inte uppfyller ställda krav och dessutom en funktion i staben med särskilt ansvar för hanteringen av hyrläkare. Denna funktion ingår i ett nationellt nätverk i syfte att få signaler från andra landsting som kan vara av betydelse vid användandet av hyrläkare och de utmaningar och problem det kan föra med sig. Psykiatridivisionen arbetar således, enligt vad som framkommit under intervjuerna, målinriktad för att under 2013 avsluta användandet av hyrläkare. 4.2 Lasarettet i Enköping Vid Lasarettet i Enköping noterades rekord i antal anlitade hyrläkare under år Flera av orsakerna som lyfts som förklaringar till detta, är bland annat: Att expansionen av Lasarettets uppdrag under åren resulterade i en kraftig ökning av antal operationer inom kirurgi, ortopedi, handkirurgi, urologi etc. Detta berodde delvis på att Samariterhemmet lagts ner. Att Lasarettet fick ett nytt uppdrag i och med etablering av närvård som bl. a. omfattade en palliativ enhet, geriatrisk enhet och paramedicinsk enhet. Det nya uppdraget förutsatte rekrytering av personal som geriatriker, gastroenterologer och specialistutbildade sjuksköterskor, vilka var svåra att rekrytera. Att förekomsten av långtidssjukskrivning hos några specialister(dock ej arbetsrelaterade) skapade stora problem för ett så litet sjukhus när en till två specialister inte är i tjänst. Att en tilltagande subspecialisering inom exempelvis ortopedin ledde till att det saknades personal med adekvat kompetens då en av specialisterna slutade. Andra specialister kund inte heller överta dennes arbetsuppgift. Att Lasarettet under 2012 drabbades av pensionsavgångar inom vissa specialister som påverkade läkarbemanningen. Utsikterna för år 2013 ser bättre ut. Positiva signaler har kommit från Medicinkliniken och Kirurgicentrum att behoven av hyrläkare minskat. Beträffande övrig personal förefaller sjukhuset inte ha behov av hyrpersonal för år Anlitande av hyrläkare ses däremot som nödvändigt. Alternativet är att stänga delar av verksamheten om vakanser uppstår. Kontinuiteten blir lidande och belastningen på befintliga läkare ökar då dessa får svara för att exempelvis följa upp undersökningar och provtagning som initierats av en läkare som bara är på plats någon/några veckor. Det finns i dessa situationer dessutom risk för att patientsäkerheten försämras. Vid Lasarettet i Enköping har tillgången på vissa specialiteter varit problematisk. Utmaningen har varit att få en person som kan samverka med övriga läkare. Inte sällan kontaktar bemanningsföretagen verksamhetschefen direkt i syfte att sälja in en läkare. Det har framkommit att anskaffandet av hyrläkare ibland måste hanteras vid sidan om ramavtalet för att kunna få tag i specialist. Alternativet hade varit att stänga avdelning och/eller ställa in operationer. Medvetenheten om vikten av en strategisk personalförsörjning finns i sjukhusets ledning och de intervjuade uppger, att det arbetas aktivt med dessa rekryteringsfrågor. De ramavtal som föreligger ansesinte täcka alla de behov som föreligger då det gäller rekrytering av specialister. I situationer där ramavtal för vissa specialiteter saknas kontaktas två till tre bemanningsföretag för sedvanlig förfrågan. Enligt uppgift förekommer ansträngda situationer då rekrytering genomförs utan förfrågan till flera leverantörer, enligt krav i LOU, då det enligt uppgift inte går att praktiskt lösa på annat sätt. Vi har konstaterat att det finns styrdokument för tillvägagångssätt i samband med anlitande av hyrläkare och regler för tecknande av avtal med behörig chef. De verksamheter som använder sig av hyrläkare avsätter cirka en halv dag för introduktion av hyrläkare. Det är främst verksamhetschefen som svarar för att ge denna introduktion. Anlitas hyrläkare för en längre period läggs mer tid på introduktion. Inte sällan måste hyrläkare dessutom ges adekvat introduktion i användandet av exempelvis Cosmic (journalsystem), även om bemanningsföretagen bör tillhandahålla detta. Cosmic och andra IT-system är olika utformade inom olika landsting och verksamheter, vilket är bidragande orsak till att särskild introduktion måste göras på plats. Efter att - 9

179 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB en hyrläkare har börjat sitt arbete ges ingen särskild handledning, enligt vad vi kunnat konstatera i granskningen. Vid Lasarettet i Enköping sker en kontinuerlig uppföljning av det arbete som utförs av anlitade hyrläkare samt att åtgärder vidtas om det förekommer tecken på att ställda krav inte uppfylls på tillfredsställande sätt. Sjukhuset litet och chefer får, enligt uppgift, snabbt vetskap om när det inte fungerar tillfredsställande. Veckomöten genomförs regelmässigt med fokus på hur det bland annat fungerar med produktion och personal. Utöver det har sjukhuset ingen tydlig systematisk och strukturerad uppföljning i användandet av hyrläkare. Vid Lasarettet i Enköping finns en plan för internkontroll där stickprov av detta genomförs. Inga avvikelser har, enligt vad vi kunnat konstatera, noterats. Lasarettet i Enköping har en utarbetad plan för minskat beroende av hyrläkare. Det påpekas att arbetet med strategisk kompetens och personalförsörjning som exempelvis att planera för mer STutbildning varit bristfällig. De intervjuade anser att detta måste ses över för att klara av framtida behov. Sjukhuset har i liten skala börjat pröva möjligheten att rekrytera utomlands, främst sker detta genom att utländska läkare söker annonserade tjänster. Kommande pensionsavgångar anses inte vara något större bekymmer även om det kommer att märkas inom vissa specialiteter. Vid intervjuerna framkommer att sjukhusledningen arbetar aktivt för att marknadsföra Lasarettet som en attraktiv arbetsplats genom sitt geografiska läge och infrastruktur. Sjukhusledningen har genomfört en s.k. hearing bland läkare för att framföra det positiva som sjukhuset kan konkurrera med. I dessa sammanhang har bland annat följande framgångsfaktorer lyftes fram: Tid för att medverka i och driva projekt- och forskningsverksamhet. Möjlighet att kunna arbeta deltid. Möjlighet till delad tjänstgöring exempelvis mellan Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset. Bedömning: Sjukhuset bedöms ha en tillräcklig uppföljning och kontroll av anlitande av hyrläkare genom tydlighet i roller och ansvar, upparbetat god praxis och följsamhet till ramavtal och rutiner. Det arbetas systematisk med att tydligöra sjukhuset som en attraktiv arbetsgivare, och ge legitimerad personal som t.ex. sjuksköterskor möjlighet till vidareutbildning. Det finns dock ingen tydlig konsensus om hur resursfördelningen mellan Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping bör utformas för att bäst tillgodose befolkningens behov. Vi bedömer att det finns ett behov av intensifierade och mer samordnade personalresurser för att skapa effektivare processer. 4.3 Primärvården Primärvården har precis som andra vårdgivare krav på sig att klara vårdgarantin och kraven på tillgänglighet. Personalsituationen för vårdcentralerna varierar och hyrläkare används i varierande omfattning, från vårdcentraler som i hög grad är beroende av hyrläkare till verksamheter som inte använder hyrläkare alls. De verksamhetschefer vi intervjuat upplever tillgången på läkare som ett bekymmer i vissa delar av länet där hyrläkare ofta är en förutsättning för att få verksamheten att fungera. Sex vårdcenteraler använder sig av hyrläkare dagligen samtidigt som sju vårdcentraler använder hyrläkare mer sällan än en gång i månaden. De intervjuade beskriver situationen på vårdcentralerna som sårbar. Flera verksamhetschefer har upplevt stora skillnader över tid, från att ha en stabil personalsituation till att behöva anlita hyrläkare frekvent. Samtliga intervjuade verksamhetschefer inom primärvården upplever det mer eller mindre svårt att få tag i hyrläkare som är specialister i allmänmedicin (distriktsläkare). Urvalet av lämpliga hyrläkare för en uppkommen vakans är oftast litet vilket gör att verksamhetscheferna blir tvungna att som - 10

180 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB man utrycker det: ta det som finns. Detta resulterar i varierande nöjdhet med de hyrläkare som rekryteras. På enkätfrågan hur ofta verksamheten får göra avkall på kompetens vid rekrytering svarar nio verksamhetschefer att det förekommer och fyra att det sker ofta. Inom primärvården prioriteras kontinuitet när hyrläkare ska anlitas och andra val än hyrläkare övervägs när tillfälliga vakanser måste fyllas. Primärvården har en egen resurspool med läkare som används i första hand då behov uppstår. När en vakans måste tillsättas av hyrpersonal ska ansvarig chef ansöka om att få hyra in personal. HR/personal klarlägger ärendet för HR-chefen som tar beslut i frågan. Hela processen godkänns av primärvårdsdirektören. När ärendet godkänts av primärvårdsdirektören kontaktar HR/personal de företag som är upphandlade av landstinget och lägger en beställning. Samtliga upphandlade företag får samma beställning och tid anges inom vilken hyrföretagen ska ha svarat på förfrågan. Beställningen noteras på central nivå i ett Excel dokument som visar aktuell (daglig)bemanningssituation avseende hyrläkare för respektive vårdenhet. Primärvården använder sig av ett Excel-dokument för att tydliggöra ett aktuellt behov av hyrläkare för respektive vårdenhet. Dokumentet visar huruvida det finns ett faktiskt behov, preliminärt behov eller om behovet är löst. Alla svarande vårdcentraler svarar att tiden från att ett behov av hyrläkare uppmärksammas till tillsättning är ett par veckor. När det gäller tiden från tillsättning till att hyrläkaren börjar sitt arbetspass ger verksamheterna liknande svar vilket innebär att från att behov uppstår till att en hyrläkare finns på plats löper minst två veckor och i flertalet fall längre än så. Detta ställer krav på god framförhållning för att undvika läkarbrist. Merparten av de svarande i enkätundersökningen anger att policy och reglemente finns för vilka situationer som hyrläkare bör användas. Samtliga tillfrågade i enkätundersökningen anger att det finns en funktion inom förvaltningen som ansvarar för kontroll av hyrläkares kompetens. På frågan vem denna är blir svaren varierande. Fem anger verksamhetschefen som ansvarig och 11 annan person utanför vårdenheten. Enligt rutinbeskrivningen ovan genomförs referenstagning av bemanningsföretagen vilket också är den bild som verksamhetscheferna ger. Vissa av vårdcentralerna gör även egna referenstagningar. Inom primärvården finns en generell checklista för introduktion av personal, men det är den enskilde verksamhetschefen som ger praktisk och verksamhetsanpassad introduktion. 10 av 16 vårdcentraler ger introduktion till hyrläkare innan tjänstgöring påbörjas och flertalet av de intervjuade verksamhetscheferna säger att de har tagit fram rutiner för introduktion. I introduktionen läggs fokus på att introducera till vårdcentralens rutiner och arbetssätt, vårdcentralens upptagningsområde och introduktion till Cosmic. Flera av verksamhetscheferna anser att hyrläkarna har dålig kännedom om vårdcentralernas specifika förutsättningar vilket resultatet på frågan nedan visar. Anser du att hyrläkarna har kännedom om vårdcentralens specifika förutsättningar gällande: Patientunderlag 44 % Samverkan med andra vårdgivare 69 % Arbetssituation, arbetsbelastning etc. 44 % Väntetider, vårdgaranti 75% Ja Samma fråga ställdes till hyrläkarna vilka överlag ansåg sig ha betydligt bättre kännedom om vårdcentralens lokala rutiner än vad verksamhetscheferna ovan svarat. Bilden som beskrivs ovan bekräftas också utifrån vad svarande hyrläkare uppger. Hyrläkarna gör gällande att introduktionen varit tillräcklig. På frågan om hyrläkarna löpande blir informerade och uppdaterade om gällande arbetssätt för vårdcentralen blir svaren varierande. Det har även framkommit att hyrläkarna varit med på veckomöten för att de ska få ökad insikt om aktuella frågeställningar och arbetssätt vid vårdcentralen och om patientarbete. - 11

181 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Hälften av verksamhetscheferna hävdar att patienter vid återbesök ges möjlighet att träffa samma hyrläkare som tidigare. Alla tillfrågade verksamhetschefer uppger att detta leder till bristande kontinuiteten. Fem verksamhetschefer menar att patientsäkerheten påverkas till stor del eller mycket stor del. Sju av 17 verksamhetchefer menar att hyrläkarna levererar sämre vårdkvalité än fast anställda läkare. Få av de intervjuade vårdcentralerna har speciellt anpassade rutiner för hyrläkare som Socialstyrelsen rekommenderar(journalsystem, remisshantering, provsvarsbevakning och signering av journaler). Hyrläkarna arbetar utifrån vårdcentralens generella rutiner. Alla svarande verksamhetschefer uppger att hyrläkarna får utbildning i ovan nämnda rutiner och flertalet anser också att hyrläkarna har en god kännedom om rutinerna. Detta bekräftas också av svarande hyrläkare. Inom primärvården beskrivs flera sätt som verksamhetscheferna kontrollerar hyrläkare på; genom stickprovskontroll av journalanteckningar, agera på återkoppling/klagomål från patient/närstående och information om att patient efter besök hos hyrläkare begär nytt besök hos fast läkare. Inom primärvården finns i dag en praxis att säkra hyrläkarens anteckningar och signering innan denna slutar. Om hyrläkaren har varit långvarigt engagerad i i patientärenden görs även en överföring av patientärendet till ordinarie läkare vid vårdcentralen. Primärvården använder sig av en webbaserad enkät som skickas från HR/personal till vårdcentraler för uppföljning av hyrläkare vilket enligt uppgift görs för samtliga anlitade hyrläkare. Två gånger per år har HR/personal möte med upphandlade bemanningsföretag för ömsesidigt erfarenhetsutbyte där även bemanningsföretagen får möjlighet att ge återkoppling på hur samarbetet med vårdcentralerna fungerar. Hyrkontrakt avbryts om inte samarbetet fungerar eller om hyrläkaren varit inblandad i allvarlig händelse som resulterar i anmälan till Socialstyrelsen. Nästan alla svarande verksamhetschefer uppger att återkoppling sker till både hyrläkaren och bemanningsföretaget om arbetet inte fungerar tillfredställande. Samtliga verksamhetschefer säger sig rapportera eventuella avvikelser som sker av hyrläkare och som kan påverka patientsäkerheten till landstinget. Ett urval av resultat från enkätundersökningen visas nedan. Hur följs hyrläkare upp? Kommentar: Synpunkter från personal internt är den vanligaste uppföljningsmetoden. Patienter och närstående är också en vanlig informationskälla. - 12

182 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB I vilken omfattning används följande uppföljningsmetoder för hyrläkare jämfört med fast anställda läkare? Mindre Lika Mer Regelbundna samtal 44% 44% 13% Klagomål från patienter & närstående 0% 88% 13% Synpunkter från intern personal 0% 56% 44% Synpunkter från extern personal/samarbetspartners 6% 81% 13% Stickprovskontroll av journaldokumentation 6% 69% 25% Antal mottagna patienter 0% 81% 19% Uppföljning av avvikelser 0% 88% 6% Totalt 8% 73% 19% Kommentar: Regelbundna samtal genomförs ofta i mindre grad med hyrläkare än med fast anställda läkare. Av övriga uppföljningssätt sker uppföljning i lika eller i högre grad av hyrläkare. Synpunkter internt från personalen förekommer i betydligt högre grad. Primärvården arbetar mycket med hur de ska kunna bli en attraktiv arbetsgivare genom att tydliggöra sin ledningsfilosofi, medarbetarskap och värdegrund. De arbetar också med strategisk personalförsörjning genom att ett stort antal ST-läkare får sin utbildning inom primärvården. Totalt arbetar ca ST-läkare inom primärvården varav ca sex blir färdiga specialister varje år. Primärvården står för utbildning av ST-läkare även för de som efter avslutad ST-tjänstgöring väljer att avsluta sin anställning inom primärvården i landstinget i Uppsala län.. Fram till 2020 kommer 64 av 130 läkare gå i pension. Förutsatt att färdigutbildade ST-läkare väljer att stanna i primärvården i landstinget i Uppsala län skulle det därutöver behövas ca 20 fler läkare för att klara av kommande pensionsavgångar. Bedömning: Primärvården bedöms ha en tillfredsställande och tillräcklig uppföljning och kontroll av anlitande av hyrläkare genom tydlighet i roller och ansvar, upparbetat god praxis och följsamhet till ramavtal och rutiner. Uppföljning gentemot bemanningsföretagen görs på ett systematiskt och strukturerat sätt vilket även ger primärvården möjlighet att få återkoppling från inhyrd personal hur de upplever att samarbetet med verksamheten fungerat. I ett långsiktigt perspektiv har primärvården en utmaning i hur de ska klara av rekrytering av läkare i samband med kommande pensionsavgångar. Arbetet med att utbilda ST-läkare pågår men täcker inte enkom behovet av fler specialister inom allmänmedicin. Inom primärvården görs bedömningen att de kommer ha svårt att klara av glappet som kommer att föreligga inom en femårsperiod då många läkare kommer att pensioneras. 5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER 5.1 Sammanfattande bedömning Hyrläkare är ett frekventförekommande och i många fall ofrånkomligt inslag i den svenska hälsooch sjukvården. Användningen av hyrläkare i Landstinget i Uppsala län återspeglar väl de ojämlika villkor som gäller vid rekrytering av läkare. Akademiska sjukhuset som är en prestigeverksamhet har en liten andel hyrläkare. Förhållandet är det motsatta i primärvården. Särskilt i glest befolkade områden är primärvården i hög grad beroende av tillgång till hyrläkare för att kunna bedriva sin verksamhet. - 13

183 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Hyrläkare är en dyr resurs som också kan associeras med risker när det gäller kontinuitet och patientsäkerhet. Samtidigt kan hyrläkare tillföra unik kompetens och bidra med nya synsätt. Rätt utnyttjade skulle engagerade hyrläkare kunna vara en resurs för spridande av idéer om förbättringsmöjligheter. Mot den här bakgrunden är det angeläget att huvudmännen tillämpar adekvata och genomtänkta förfaringssätt vid anlitande av hyrläkare. Vi bedömer att hanteringen av hyrläkare i Landstinget i Uppsala län under givna förutsättningar kan anses vara ändamålsenlig. Rutiner för beslut om anlitande av hyrläkare har redovisats, ramavtal är kända och tillämpas, introduktion av hyrläkare genomförs och rutiner för uppföljning och åtgärder vid otillfredsställande insatser från en hyrläkare har redovisats. Vår granskning ger dock underlag för att identifiera en del förbättringsområden. I det följande redovisas våra kommentarer och bedömningar efter den struktur som anges i revisionsfrågorna Beslut om att anlita hyrläkare Beslut att anlita hyrläkare vid Akademiska sjukhuset förutom inom psykiatridivisionen tas av sjukhusledningen. Sjukhuset har inga styrdokument eller dokumenterade rutiner för ändamålet utan arbetar utifrån upparbetat praxis. All rekrytering av hyrläkare inom Psykiatridivisionen går via en särskild upprättat funktion inom divisionen och anlitande av hyrläkarna görs utifrån framtagna ramavtal. När en vakans inom primärvården måste ersättas av hyrpersonal ska ansvarig chef ansöka om att få hyra in personal. HR/personal redovisar ärendet för HR-chefen som tar beslut i frågan. Hela processen godkänns av primärvårdsdirektören. När ärendet godkänts av primärvårdsdirektören kontaktar HR/personal de företag som är upphandlade av landstinget och lägger en beställning. Samtliga upphandlade företag får samma beställning och tid anges inom vilken hyrföretagen ska ha svarat på förfrågan. Vi bedömer att samtliga granskade verksamheter tillämpar adekvata rutiner vid beslut om att anlita hyrläkare. Mest utvecklade formella rutiner finns enligt vår redovisning inom Primärvårdsförvaltningen och Psykiatridivisionen. Det är också där flest hyrläkare finns. De få antal hyrläkare som redovisas vid Akademiska sjukhuset kan i och för sig motivera ett mindre strikt förfarande med betoning på praxis men vi menar att det ändå vore till fördel för sjukhuset om beslutsrutinerna stramades upp Tillämpning av ramavtal vid upphandling av hyrläkare Inom hälso- och sjukvården har 16 områden identifierats där det bedöms föreligga behov av hyrläkare. Idag finns på flera områden ramavtal som löper till 2014 respektive Detta skapar bättre förutsättningar för att fylla tillfälliga vakanser och bidrar till bättre styrning. Vid de granskade verksamheterna är befintliga ramavtal i regel kända och tillämpade. Ramavtalen täcker dockinte alla de behov för rekrytering av specialister som kan uppkomma. I situationer där ramavtal för vissa specialiteter saknas kontaktas några bemanningsföretag för sedvanlig förfrågan. Enligt uppgift förekommer ansträngda situationer då rekrytering genomförs utan förfrågan till flera leverantörer, enligt krav i LOU, då det enligt uppgift inte går att praktiskt lösa på annat sätt. Vår bedömning är att ramavtal tillämpas där sådana finns att tillgå. I de fall ett område inte täcks av ramavtal är verksamheterna hänvisade till andra lösningar. Vi har förståelse för att det ibland kan uppkomma situationer vid rekrytering av hyrläkare där begreppet nöd bryter lag kan vara tillämpligt. Dessa måste dock vara väl definierade och det är angeläget att förfarandet vid sådana tillfällen tydligt redovisas och motiveras. - 14

184 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Introduktion av hyrläkare I Socialstyrelsens rapport om Hyrläkare i primärvården diskuteras att de största riskerna för patientsäkerheten är brister i introduktion av hyrläkaren på arbetsplatsen och att hyrläkare inte ges möjlighet att närvara vid läkarmöten eller allmänna möten vid mottagningen. Inom Psykiatridivisionen finns önskemål om att kunna ge en generell introduktion/information om divisionen i samband med att hyrläkare börjar, i dag ges denna information per mail. Introduktion till arbeta ges vid den mottagning där hyrläkaren ska arbeta, denna introduktion uppges fungera bra. De verksamheter inom Lasarettet i Enköping som använder sig av hyrläkare avsätter cirka en halv dag för introduktion av läkaren. Verksamhetschefen svarar för denna introduktion. Anlitas hyrläkare för en längre period läggs mer tid på introduktion. Inte sällan måste också hyrläkare få introduktion i användande av Cosmic journalsystem. Inom primärvården finns en generell checklista för introduktion av personal, men det är den enskilde verksamhetschefen som ger praktisk och verksamhetsanpassad introduktion. Tio av 17 vårdcentraler ger enligt enkätsvar introduktion till hyrläkare innan tjänstgöring påbörjas. Enligt svaren i vår enkät anser hyrläkarna i primärvården att introduktionen varit tillräcklig. Flertalet av de intervjuade verksamhetscheferna inom primärvården uppger att de har tagit fram rutiner för introduktion. Där läggs fokus på att introducera till vårdcentralens rutiner och arbetssätt, vårdcentralens upptagningsområde och introduktion till Cosmic. Flera verksamhetschefer anser att hyrläkarna har dålig kännedom om vårdcentralernas specifika förutsättningar. På frågan om hyrläkarna löpande hållsinformerade och uppdaterade om gällande arbetssätt blir svaren från de granskade verksamheterna varierande. I en del fall redovisas att hyrläkarna varit med på exempelvis veckomöten för att få ökad insikt om aktuella frågeställningar och arbetssätt vid verksamheten. I andra fall framhålls att hyrläkare anlitas specifikt för att ta emot patienter och därför inte ges möjlighet att närvara vid läkarmöten eller allmänna möten. Detta sätt att hantera frågan om delaktighet i teamet och läkarmöten är inte i överensstämmelse med Socialstyrelsens rekommendationer. Vi menar att det är verksamhetschefens ansvar att se till att även hyrläkare tillförsäkra goda förutsättningar för att göra ett bra jobb. Det är väsentligt för patientsäkerheten att hyrläkaren görs väl förtrogen med verksamheten och ges möjlighet att bidra till dess förbättring med sina specifika kunskaper och erfarenheter. För det måste hyrläkaren ses som en i teamet och inte enbart som en utanförstående arbetskraft Uppföljning av användningen av hyrläkare På ledningsnivå inom landstinget genomförs ingen systematisk uppföljning av hyrläkare vad gäller kvalitet, kvalitetsbristkostnader eller negativa händelser. Uppföljning och genomförande av åtgärder görs utifrån information från olika kontakter. Enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:09 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har vårdgivaren ansvar för att det finns ett ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Ytterst ligger det enligt vår mening inom Landstingsstyrelsens uppsiktsplikt att säkerställa att sådana system finns och tillämpas. Inom Psykiatridivisionen genomförledningen uppföljning och utvärdering via en särskild funktion med ansvar för hyrläkare. Denna funktion ingår i ett nationellt nätverk i syfte att få signaler från andra landsting om användande av hyrläkare och de utmaningar och problem det för med sig. Inom Lasarettet i Enköping sker kontinuerlig uppföljning av anlitade hyrläkare. Sjukhuset är litet och chefer får snabbt veta när det inte fungerar tillfredsställande. Veckomöten genomförs där fokus bland annat är på hur det fungerar med produktion och personal, men utöver det har sjukhuset ingen systematisk och strukturerad uppföljning i användande av hyrläkare. Vid Lasarettet i Enköping finns en plan för internkontroll där stickprov genomförs. Inga avvikelser har noterats. Lasarettet i - 15

185 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Enköping bedöms ha adekvat uppföljning och kontroll av anlitande av hyrläkare genom tydlighet i roller och ansvar, upparbetat god praxis och följsamhet till ramavtal och rutiner. Primärvården använder sig av en webbaserad enkät som skickas från HR/personal till vårdcentraler för uppföljning av hyrläkare vilket enligt uppgift görs för samtliga anlitade hyrläkare. Två gånger per år har HR/personal möte med upphandlade bemanningsföretag för ömsesidigt erfarenhetsutbyte där även bemanningsföretagen får möjlighet att ge respons på hur samarbetet med vårdcentralerna fungerar. Inom primärvården beskrivs flera sätt som verksamhetscheferna tillämpar för att kontrollera hyrläkare. Det sker genom stickprovskontroll av journalanteckningar, reaktioner på återkoppling/klagomål från patient/närstående eller då en patient efter besök hos hyrläkare begär nytt besök för att träffa fast läkare. Efter en negativ händelse inom primärvården tillämpas idag en praxis att hantera hyrläkarens anteckningar först så att denne inte hinner sluta utan att journalanteckningar är signerade. Enligt vår bedömning kan uppföljningen av hyrläkare vid de granskade verksamheterna generellt anses tillfredsställande. Den är dock uppbyggd med varierande grad av systematik och fullständighet. Någon samlad uppföljning på ledningsnivå har inte redovisats. Vi anser att det vore önskvärt med större systematik i uppföljningen och bättre överblick över hyrläkarverksamheten i landstinget. Psykiatridivisionens medverkan i ett nationellt nätverk för utbyte av erfarenheter av anlitande av hyrläkare finner vi föredömligt. Det ömsesidiga utbyte av erfarenheter mellan beställare och bemanningsföretag som redovisas inom primärvården mellan ger också enligt vår bedömning en god grund för kvalitetssäkring Alternativ till anlitande av hyrläkare En generell strävan bland de granskade verksamheterna är att så långt möjligt undvika att anlita hyrläkare. Vid Akademiska sjukhuset har arbete med en femårsplan för personalförsörjning inletts. Det antas på sikt minska behovet av hyrläkare. Detta behov förekommer dock främst inom specialiteterna röntgen och patologi. Alternativa lösningar övervägs innan hyrläkare anlitas. Inom primärvårdens finns även en resurspool att utnyttja i samband med kortare sjukdomsperioden. Psykiatridivisionen har en plan som innebär att samtliga hyrläkaravtal ska upphöra från och med september Vid Lasarettet i Enköping redovisas också en plan för minskat beroende av hyrläkare. Primärvården har en egen resurspool med läkare som används i första hand då behov uppstår. En vanlig kommentar är att verksamheterna arbetar aktivt för att marknadsföra sig som attraktiva arbetsplatser men att landstinget har svagheter när det gäller långsiktig kompetensförsörjning, exempelvis genom dimensionering av ST-utbildning. Det ses som en av flera orsaker till det nuvarande beroendet av hyrläkare Referenser och kontroll av behörighet Behörighetskontroll och referenstagning vid anlitande av hyrläkare inom Akademiska sjukhuset görs av bemanningsföretagen. Kontroll görs även av HR/personal vid DAT divisionen. Bemanningsföretagen ansvarar för att göra behörighetskontroll och ta referenser när hyrläkare anlitas inom Psykiatridivisionen. Samtliga tillfrågade i enkätundersökningen inom primärvården uppger att det finns en funktion inom förvaltningen som ansvarar för kontroll av hyrläkares kompetens. På frågan vem denna är blir svaren varierande. Fem anger verksamhetschefen som ansvarig och elva annan person utanför vårdenheten. Enligt rutinbeskrivningen genomförs referenstagning av bemanningsföretagen vilket också är den bild som verksamhetscheferna ger. Vissa av vårdcentralerna gör även egna referenstagningar. - 16

186 Granskning av Hantering av hyrläkare Landstinget i Uppsala län BDO Consulting Group AB Inhämtande av referenser och kontroll av behörighet är en vital funktion vid anlitande av hyrläkare. Vår granskning tyder på att den funktionen kan ha en del svagheter i landstinget i Uppsala län. Om referenstagning och kontroll av behörighet överlämnas till bemanningsföretagen är det nödvändigt att landstinget säkerställer att den funktionen vid bemanningsföretagen är adekvat kvalitetssäkrad. Utbyte av erfarenheter med andra huvudmän som exempelvis redovisas inom Psykiatridivisionen anser vi vara ett bra exempel på insatser förytterligare kvalitetssäkring. Det gäller också det utbyte av erfarenheter som sker mellan beställaren och bemanningsföretagen Avvikelserapportering Vid Lasarettet i Enköping finns en plan för internkontroll av hyrläkare där stickprov genomförs. Inga avvikelser har noterats. Samtliga verksamhetschefer inom Primärvården uppger att de rapporterar eventuella avvikelser som sker av hyrläkare och som kan påverka patientsäkerheten. Adekvat hantering av avvikelser är grundläggande i allt kvalitetsarbete. Det är angeläget att verksamheterna kontinuerligt utvecklar och förbättrar sin förmåga i det avseendet Åtgärder om hyrläkare inte fungerar tillfredsställande Vid Lasarettet i Enköping sker kontinuerlig uppföljning av anlitade hyrläkare och åtgärder vidtas om det förekommer signaler på att hyrläkare inte uppfyller ställda krav. Om hyrläkare som anlitas inom Psykiatridivisionen inte fungerar tillfredsställande avslutas uppdraget. Också inom primärvården avbryts anställningen om en hyrläkare inte fungerar tillfredsställande. Vår granskning indikerar att verksamheterna generellt vidtar adekvata åtgärder när det upptäcks allvarliga brister i en hyrläkares kompetens eller förmåga att fungera i övrigt. Det är dock angeläget att även mindre kvalitetsbrister identifieras och åtgärdas. Hyrläkarna bör därför så långt möjligt inordnas i ordinarie teamarbete och inte ses som isolerade och främmande inslag i verksamheten. 5.2 Rekommendationer Med utgångspunkt i det material som vi tagit del av och vad som redovisats ovan rekommenderar vi att ansvariga inom hälso- och sjukvården i landstinget i Uppsala län bör: Utveckla den interna kontrollen i syfte att följa upp krav ställda på bemanningsföretagen avseende på lämplighet och kompetens. Säkerställa att referenstagning och kontroll av behörighet av hyrläkare som görs av bemanningsföretag är adekvat kvalitetssäkrade. I sitt ledningssystem utveckla strategier för långsiktig personal- och kompetensförsörjning i syfte att uppnå en mer kostnadseffektiv verksamhet och god patientkontinuitet. Tillse att inhyrd personal ges förutsättning att utföra ett patientsäkert arbete i dialog och samverkan med övriga i verksamheten. - 17

187 Sjukhusdirektör Lennart Persson Till: Produktionsstyrelsen Redovisning av verksamhet och utfall avseende CRS-HIPEC-behandling vid Akademiska sjukhuset Produktionsstyrelsen beslutade den 24 september 2013 att ge mig i uppdrag att redovisa verksamhet och utfall för patienter som varit föremål för HIPEC-behandling och att redovisa detta till produktionsstyrelsens sammanträde i oktober. Nedan följer denna redovisning. Definition av begrepp Med CRS-HIPEC-behandling menas en sammanhållen behandling bestående av två delar, dels en kirurgisk operation (CRS) i syfte att avlägsna all synlig cancervävnad i bukhinnan, dels genomsköljning av bukhålan (HIPEC) med varmt cellgift. CRS- HIPEC är en högspecialiserad och forskningsintensiv metod under utveckling. Behandlingen tillgrips vid metastaserande cancer i bukhinnan, så kallad bukhinnecancer eller på latin: peritoneal carcinos. En nyligen genomförd HTA-analys, utförd vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, visar att CRS-HIPEC-behandling ger förlängd överlevnad med 9,8 månader jämfört med konventionell behandling för patienter med bukhinnecancer som beror på spridning av tjock- ändtarmscancer. För patienter med bukhinnecancer till följd av spridd tjock-ändtarmscancer som behandlats på Akademiska sjukhuset under perioden var 5-årsöverlevnaden procent. För patienter med pseudomyxoma peritonei (blindtarmscancer) var 5-årsöverlevnaden 65 procent. De kliniska resultaten för patienter som fått återfall i bukhinnecancer efter CRS-HIPECbehandling är sämre. I en tidigare studie från Akademiska sjukhuset ingick åtta patienter med återfall i bukhinnecancer som genomgick en andra CRS-HIPEC-behandling. Sju av dessa var döda inom 5 år. (Eur J Surg Oncol 2012; 38: ). I en annan holländsk studie av 69 patienter med recidiv efter CRS + HIPEC opererades 15 patienter med en postoperativ medianöverlevnad på 10 månader (Ann Surg Oncol 2004:11: ).

188 Komplett vårdkedja På Akademiska sjukhuset är CRS-HIPEC-behandling del av en komplett vårdkedja som omfattar många specialiteter och professioner. Varje patient diskuteras vid en multidisciplinär konferens där flera specialister i samråd fattar de medicinska besluten. De medicinska besluten kan innebära att man väljer CRS-HIPEC-behandling, men det är viktigt att framhålla att det ibland fattas beslut om att inte ge behandlingen på grund av patientens svaga allmäntillstånd eller spridning av cancersjukdomen bortom gränsen för vad kirurgin kan åstadkomma. En viss selektion av patienter sker redan hos remittenterna. För de som diskuteras vid multidisciplinär konferens brukar ungefär hälften av patienterna bli föremål för CRS-HIPEC-behandling. Närvarande på dessa multidisciplinära konferenser är: - Kirurger - Onkologer - Radiologer - Patologer - Kontaktsjuksköterskor - I vissa fall även kirurger från regionen (uppkopplade via videolänk) Komplett system viktigt för patienterna och deras säkerhet CRS-HIPEC-behandling är en avancerad behandling med väsentliga risker för patienten. Ett omfattande, robust och uthålligt kvalitets- och säkerhetssystem, som finns på ett högspecialiserat universitetssjukhus, är av största vikt för patienterna. På en övergripande nivå kan nämnas ett kvalitetssäkrat journalsystem och en särskild chefsläkarfunktion med tillsynsansvar, som är skiljd från den löpande patientverksamheten. Vidare är det väsentligt att det dygnet runt finns tillgång till avancerad intensivvård, inklusive erfarna intensivvårdsläkare, olika specialister, alltifrån subspecialiserade kirurger som vid behov akut kan biträda under operationerna (leverkirurg, gynekolog, urolog m fl) till radiologer och specialister inom njurmedicin, infektionssjukdomar mm. Akademiska sjukhuset har det senaste året akut tagit hand om patienter från Uppsala Cancer Clinic (UCC) på grund av komplikationer som behövt det stora sjukhusets resurser. Historik CRS-HIPEC-behandling introducerades i Sverige på Akademiska sjukhuset omkring år På kirurgkliniken fanns redan tidigare ett intresse av behandling av bukhinnemetastaser och ett team bildades under ledning av professor Lars Påhlman och man utförde ett stort antal kirurgiska operationer av bukhinnecancer, bland annat med tillförsel av kallt cellgift. 2

189 Inom området publicerades den första avhandlingen i Sverige då dr Haile Mahteme 2001 disputerade på avhandlingen Hepatic and peritoneal colorectal metastases. Mahtemes handledare var professor Wilhelm Graf som nu innehar lärostolsprofessuren i kirurgiska vetenskaper vid Uppsala universitet och är ansvarig för CRS-HIPEC-behandlingen på Akademiska sjukhuset. Under åren 2003/ utfördes 410 CRS-HIPEC-behandlingar vid Akademiska sjukhuset. Dessa behandlingar utfördes av ett team kirurger, varav det kirurgteam som idag förestår verksamheten, under dessa år självständigt utförde drygt 100 operationer. Professor Graf utförde ensam ett 60-tal operationer och ett 50- tal tillsammans med docent Mahteme under denna period. Till detta ska läggas den verksamhet som skett på sjukhuset sedan docent Mahteme slutade (se nedan). Metod under utveckling Vid en sökning i vetenskapliga dataarkiv över medicinska publikationer noteras idag över träffar med sökordet intraperitoneal chemotherapy (cellgiftsbehandling vid bukhinnecancer). Trots den omfångsrika litteraturen i området pågår ett kontinuerligt och aktivt arbete att vidareutveckla CRS-HIPECbehandlingen. Exempelvis utvecklas ny kunskap vad gäller selektion av patienter som kan ha nytta av behandlingen, val av cellgifter, teknik för cellgiftsdistribution, och inte minst hur lokal behandling i bukhålan bäst ska kombineras med intravenös behandling för att uppnå bästa möjliga patientnytta. Det är därför viktigt att CRS- HIPEC-behandling bedrivs på ett universitetssjukhus där sjukvård och forskning är integrerad. De tre övriga stora universitetssjukhusen i Sverige (Stockholm, Göteborg och Lund/Malmö) har under det senaste året introducerat CRS-HIPEC. För att garantera patienterna den bästa kvaliteten på vård och behandling har Akademiska sjukhuset tillsammans med dessa universitetssjukhus bildat ett kliniskt forskningsnätverk för att skapa ett gemensamt patientregister och harmonisera indikationerna för när CRS- HIPEC-behandling ska ges. Samverkan mellan sjukhusen kommer att ske bland annat med regelbundna videokonferenser. Nätverket samarbetar också med utländska centra för att säkra en världsledande ställning inom området. CRS-HIPEC på Akademiska senaste året Akademiska sjukhuset har sedan 2003 varit nationellt centrum för CRS-HIPECbehandling. Situationen ändrades när en del av CRS-HIPEC-teamet slutade i juni 2012 för att starta verksamhet i privat regi. Då uppstod en tillfällig kapacitetsbrist på sjukhuset, men tack vare den kvarvarande kompetensen kunde CRS-HIPEC upprätthållas på sjukhuset efter en kort omställningsperiod. Två erfarna CRS-HIPEC-kirurger opererar nu CRS-HIPEC-patienterna regelbundet. Utöver dessa kirurger ingår anestesiologer, operationssjuksköterskor, narkossköterskor och undersköterskor i teamet. Två sköterskor ansvarar för HIPEC- 3

190 pumpen. Patienterna vårdas första dygnet på centrala intensivvårdsavdelningen och dagen efter på postoperativ observationsavdelning. Patienterna vårdas sedan på vårdavdelning tills de kan överföras till hemortssjukhuset alternativt skrivas ut till hemmet. Alla patienter bedöms även efter operation på multidisciplinär konferens tillsammans med bland annat onkologer, radiologer och patologer. Patienter med gynekologiska tumörer opereras i samverkan mellan gynekologer och kolorektalkirurger, och bedöms likaledes på multidisciplinär konferens. Patienterna vårdas postoperativt på gynekologiavdelning. I februari 2013 fattade specialitetsrådet i kirurgi inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion beslut om att skicka patienter med bukhinnecancer till Akademiska sjukhuset för behandling. Mer än hälften av de patienter som genomgår CRS- HIPEC-behandling på Akademiska är utomlänspatienter och är därmed en viktig del i sjukhusets riks- och regionuppdrag. För att säkra kompetens över tid har ett strukturerat utbildningsprogram också initierats där en ung kirurg har rekryterats för att säkra kompetensen på lång sikt. Kirurgen kommer också att tjänstgöra vid ett utländskt CRS-HIPEC-center. Systematisk uppföljning Det är väsentligt för patienterna att uppföljning av behandlingen sker i en miljö där flera medicinska specialiteter samverkar. Efter utskrivning från Akademiska sjukhuset ingår patienterna i ett uppföljningsprogram. Då ansvaret för uppföljning överförs till hemortssjukhuset fungerar Akademiska sjukhuset som support och resurs vid eventuella frågor. Kopplat till verksamheten på Akademiska sjukhuset är också Uppsala universitet som driver flera forskningsprojekt med anknytning till CRS-HIPEC-verksamheten. Fakta och resultat Akademiska sjukhuset svar på de specifika frågor som produktionsstyrelsen ställt. Antal patienter med cancer spridd till bukhinnan (under tiden från att verksamheten vid Akademiska återupptogs hösten 2012 fram till idag): 21 patienter har hittills behandlats med CRS-HIPEC. Ytterligare fem patienter med gynekologisk cancer med utbredning till bukhinnan har opererats med CRS under nämnda tidsperiod. Val av behandling för dessa patienter (dvs hur många patienter med just den diagnosen som fått CRS-HIPEC och vilka som istället behandlas rent palliativt med cellgifter systemiskt och hur många som erhållit annan behandling): 4

191 Patienter med bukhinnecancer diskuteras vid multidisciplinär konferens. Omkring hälften av dessa uppfyller kriterierna för CRS-HIPEC-behandling, de övriga erhåller konventionell behandling. De fem patienter med gynekologisk cancer har genomgått CRS men ej fått HIPEC, istället har de fått systemisk cellgiftsbehandling, enligt gängse vårdprogram. Utgången av behandlingarna: En av 21 har avlidit på grund av sjukdomsåterfall (lungmetastaser), således lever 95 procent av hittills behandlade patienter. Inget ytterligare återfall har konstaterats. Reoperationsfrekvens: 2 av 21 har reopererats inom samma vårdtillfälle. I ett fall var detta relaterat till tarmkomplikation, i ett fall till extirpation av artärnål. 30-dagarsmortalitet: Ingen 30-dagarsmortalitet har förelegat. Akademiska sjukhuset ger patienterna hög kvalitet Allt faktaunderlag styrker således att det team som nu utför CRS-HIPEC-behandling på Akademiska sjukhuset har hög kompetens och kan förväntas prestera goda resultat för dessa patienter även i framtiden. Flera specialister är involverade i verksamheten vilket borgar för långsiktighet och kvalitet. Akademiska sjukhusets omhändertagande av patienterna håller hög klass och förtroendet för verksamheten är stort vilket illustreras av att patienter med bukhinnecancer remitteras till Akademiska sjukhuset från hela landet och att kirurgkliniken tillfrågades om att medverka när Karolinska universitetssjukhuset skulle utföra den första CRS-HIPEC-behandlingen i Stockholm. Slutsatsen blir att Akademiska sjukhuset ger patienter med bukhinnecancer hög kvalitet på vård, behandling och uppföljning. Sjukhuset erbjuder patienterna en komplett vårdkedja vilken är en förutsättning för högsta medicinska kvalitet. Uppsala den 17 oktober 2013 Lennart Persson Sjukhusdirektör 5

192

193

194

195

196