Rekommendation om referensmaterial avseende högst uppmätta syreupptag (VO 2peak ) att använda vid svenska ergospirometrilab

Transkript

1 Rekommendation om referensmaterial avseende högst uppmätta syreupptag (VO 2peak ) att använda vid svenska ergospirometrilab Kristofer Hedman ST-läkare, Med dr. Fysiologiska kliniken, Linköping Lektor i Fysioterapi, Linköpings universitet Arbetsgrupp: Peer Blom, Överläkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Kristofer Hedman, ST-läkare, Universitetssjukhuset i Linköping Anette Rickenlund, Överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Helena Wallin, ST-läkare, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Kristofer Hedman 1

2 Agenda Bakgrund varför nytt referensmaterial? Arbetsgruppens arbete/metod Vår rekommendation argument och motivering Normal/sänkt arbetsförmåga Diskussion Kristofer Hedman 2

3 Bakgrund Varför ett nytt referensmaterial? Kristofer Hedman 3

4 ERGOSPIROMETRISKA UNDERSÖKNINGAR SVERIGE Källa: SFKFs verksamhetsenkät Kristofer Hedman 4

5 3,0% ANDEL AV ARBETSPROV SOM VAR ERGOSPIROMETRIER 2,8% 2,5% 2,0% 1,5% 1,3% 1,6% 2,1% 1,9% 2,1% 1,0% 0,9% 1,1% 0,5% 0,0% Källa: SFKFs verksamhetsenkät Kristofer Hedman 5

6 SFE - Svenskt Forum för Ergospirometri Svenskt nätverk, sedan 2015 Syfte: Utbildning Diskussionsforum Kvalitetssäkring Metodutveckling inom ergospirometri. Årligt möte kring SFKF höstmöte Håll utkik på Kristofer Hedman 6

7 Antaganden SFE Olika referensmaterial/normalvärden används idag i Sverige a) Wasserman/Hansens referensekvationer dominerar b) Även SHIP och Åstrand används 2. Det är en fördel om alla svenska ergospirometrilab använder samma referensekvationer (såsom för Watt max ). a) Enklare jämförelser mellan olika lab b) Ergospirometri på frammarsch, lättare att homogenisera i ett tidigare skede 3. Inte alltid ett välgrundat, noga övervägt beslut vilket referensmaterial man idag använder a) Lokal tradition, tillgänglig litteratur b) avsaknad av självklart val (större svensk studie) Kristofer Hedman 7

8 Vad säger guidelines? AHA 2010 (Balady m.fl.) Circulation. 2010;122: Numerous equations for age-predicted standards have been published for VO 2max, and population specificity must be considered when ascribing a percentage of an age-predicted VO 2max achieved for an individual. AHA 2007 (Arena m.fl.) Circulation. 2007;116: Predicting equations should be selected and applied with an appreciation of the reference group and any systematic differences between those subjects and the laboratory s clinical population. Several databases exist for the comparison of a patient s test results to existing normative data, but each is associated with certain strengths and limitations Kristofer Hedman 8

9 Vad säger guidelines? ESC / EACPR 2009 Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009, 16: Several formulae based on age and body dimensions are available for VO 2max prediction in sedentary men and women, the most detailed recommendation being provided by Wasserman et al. [16] 4th ed Kristofer Hedman 9

10 Vad säger Boken? Kliniska arbetsprov metoder för diagnos och prognos Studentlitteratur, Lund Red: Pahlm O, Jorfeldt L. Mosén H, Wall K, Nylander E. Kapitel 8, sid 113: Ett stort relativt nyframtaget normalmaterial som kan nämnas är referensvärden för åldern år från den tyska SHIP-studien, där både normalviktiga och överviktiga individer inkluderats [1]. 1. Gläser m.fl. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: Kristofer Hedman 10

11 Meta-analys 2014 Paap & Takken 2014 Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12: studier presenterade en referensekvation för VO 2max Kristofer Hedman 11

12 Meta-analys 2014 Paap & Takken 2014 Expert Rev Cardiovasc Ther 2014; 12: Förslag hur man går till väga när man väljer referensmaterial för ergospirometri Kristofer Hedman 12

13 Arbetsgruppens arbete och metod Kristofer Hedman 13

14 Arbetsgång Översiktlig litteraturgenomgång Detaljerad litteraturgenomgång Hösten 2016 Rapportskrivning Validering i eget patientmaterial Utskick/remissrunda till SFE-deltagare Finputsning, extra analyser Våren 2017 Sommar 2017 Aug-Sept 2017 Slutrapport med bilagor Oktober 2017 Antogs enhälligt vid SFE 2017, 5-6 okt Presenterades vid SFKF höstmöte, okt Kristofer Hedman 14

15 Rekommendation om referensmaterial avseende högst uppmätta syreupptag (VO 2peak ) att använda vid svenska ergospirometrilab Kristofer Hedman ST-läkare, Med dr. Fysiologiska kliniken, Linköping Lektor i Fysioterapi, Linköpings universitet Arbetsgrupp: Peer Blom, Överläkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Kristofer Hedman, ST-läkare, Universitetssjukhuset i Linköping Anette Rickenlund, Överläkare, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Helena Wallin, ST-läkare, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Kristofer Hedman 15

16 Översiktlig litteraturgenomgång Utifrån basala kriterier om jämförbara metoder, jämförbara populationer, tillräckligt stor population och tillräckligt välbeskriven metod fanns det inte många alternativ. Egentligen bara SHIP-studierna som uppfyller kriterierna någorlunda väl. Då Wasserman/Hansen är så välanvänt och rekommenderat i tidigare guidelines analyserade vi även detta närmare Kristofer Hedman 16

17 Vår rekommendation Argument och motivering Kristofer Hedman 17

18 Vår rekommendation Gläser m.fl. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: (numera Eur J Prev Cardiology) Kristofer Hedman 18

19 Varför inte Wasserman/Hansen? Principles of Exercise Testing and Interpretation - Including Pathophysiology and Clinical Applications 1st d d th th 2012 Bruce m.fl. Am Heart J. 1973;85: Sue & Hansen. Clin Chest Med. 1984;5: Hansen m.fl. Am Rev Respir Dis. 1984;129(pt 2):S49-S55. McDonough m.fl. Circulation. 1970;41:743. Profant m.fl. J Appl Physiol. 1972;33: personal communications Kristofer Hedman 19

20 Varför inte Wasserman/Hansen? Principles of Exercise Testing and Interpretation - Including Pathophysiology and Clinical Applications Bruce m.fl Metod Män Kv Ålder Treadmill M: 49±11 K: 41±11 Poolade data 3 studier. Friska, frivilliga % rökare. Hansen m.fl Sue & Hansen 1984 Cykel 77 0 Hamnarbetare. 21±10 år asbestexp. 61% pleural förtjockning. 13±17 Cykel 77 0 (34-74) pack-år rökning. TOTALT: ? Kristofer Hedman 20

21 Varför inte Wasserman/Hansen? Spridd, välanvänd, inarbetad Få individer (särskilt äldre) Icke-välbeskriven population Icke-jämförbar population - geografi, tidpunkt? - friska? Icke-välbeskriven metodologi Stor skillnad metodologi jmfrt idag Oklarheter i hur ref-ekvation tagits fram Kristofer Hedman 21

22 SHIP-studien Study of Health in Pomerania Vorpommern, invånare (Svenskt ) Studieprotokoll: Völzke m.fl. Int J Epidemiology. 2011; 40: SHIP-0: Data collection 1997 to tillfrågade (slumpvis) 4310 deltog. SHIP-1: 5-year follow-up 2002 to deltagare 1708 (52%) tackade ja till CPET SHIP-2: 11-year follow-up 2008 to Kristofer Hedman 22

23 SHIP-publikationer ergospirometri Koch m.fl. Eur Respir J. 2009; 33: Gläser m.fl. Eur J Cardiovasc Prev Rehab. 2010; 17: Gläser m.fl. Pneumologie. 2013; 67: Kristofer Hedman 23

24 SHIP-publikationer ergospirometri 1708 patienter genomgår ergospirometri (52% av 3300 tillfrågade) Exkludering steg 1 Infarkt, ischemi, RBBB/ LBBB/ WPW, pacemaker, klaffel, VK/HKsvikt (EKO) Ekokardiografi (SHIP-0) Lungsjukdom, astma, FEV/VC <0.7, FEV1 < 80% pred, RV/TLC > 140%, breathing reserve >80%. Spirometri (SHIP-1) Neuro/muskeloskeletal sjkd, anemi, hjärt-lung lkm (utom B- block) Kristofer Hedman 24

25 SHIP-publikationer ergospirometri Cykelergometer (Ergoselect 100, Ergoline) 3 min vila - 1 min unloaded arbete 5 min återhämtn Stegvis 1 min ökning av belastning, 16W/min Ingen motivation av pat under arbete Symptombegränsad (exertion, fatigue, dyspnea) VO 2 : breath-by-breath, presenterat som 10-s medelvärde VO 2peak, högsta 10 sek medelvärde i sent arbete el tidig återhämtning (Gläser 10) under sista minuten av arbetet (Koch) vid maximal belastning eller första sekunderna återhämtning (Gläser 13) Kristofer Hedman 25

26 SHIP-publikationer ergospirometri Kristofer Hedman 26

27 Liten valideringsstudie Nyliga ergospirometrier från KS/Solna: 6 män / 5 kvinnor Umeå: 5 män / 5 kvinnor Linköping: 14 män / 8 kvinnor TOTALT: 43 stycken (25 män / 18 kvinnor) Försiktig tolkning, få personer! Kristofer Hedman 27

28 Liten valideringsstudie 1. Jämförelse SHIP-studier visavi Wasserman/Hansen Koch 2009 Gläser 2010 Gläser Mer olikheter (lägre R 2 -värde) med Koch än Gläser jämfört Wasserman 2. Tendens till något lägre uppnådd % av förväntad VO 2peak hos kvinnor med SHIP än Wasserman Kristofer Hedman 28

29 Liten valideringsstudie 3. Gläser 2010 visavi Gläser 2013 Relativ (% av predicerad) Absolut (predicerad L/min) Kristofer Hedman 29

30 Liten valideringsstudie Kalmarmaterialet (Brudin m.fl) är strängare än Gläser i bedömning av arbetsförmåga (Watt vs VO 2peak ). 4. Brudin m.fl. (2014) % av Watt max visavi Gläser VO 2peak. Medelskillnad (±SD): -9±9 procentenheter (Kvinnor 12, män 7) Kristofer Hedman 30

31 Liten valideringsstudie (Försiktiga) slutsatser av valideringsstudie: 1. Oavsett Gläser-publikation närmast identisk % av förväntat VO 2peak. 2. Små skillnader i % av förväntat mellan Gläser och Wasserman/Hansen. Fördel för de lab som byter från Wasserman 3. Om man anger % av förväntad arbetsförmåga i Watt (Brudin m.fl) och i VO 2peak kommer flertalet patienter uppnå lägre % av förväntad Watt max än VO 2peak Kristofer Hedman 31

32 Vårt förslag: Gläser 2010?? bilaga Kristofer Hedman 32

33 Vårt förslag: Gläser 2010 Predicerat VO 2peak Kvinnor: Ålder Längd Vikt 0.12 Vikt 2 Män: Ålder Längd Vikt Ålder om rökare Nedre 5:e percentil Kvinnor: Ålder Längd Vikt Män: Ålder Längd Vikt om rökare i publikationen finns även referensekvationer för den nedre 10:e percentilen. Vi i arbetsgruppen tycker att det rimligaste är att också jämföra nuvarande rökare med en icke-rökande frisk befolkning, d.v.s. i referensformeln sätta rökning som 0. Endast individer minst 25 år gamla ingår i SHIP-studien. Vi föreslår att för de i åldern år sätta ålder = 25 år, och inte alls använda refmaterialet <18 år Kristofer Hedman 33

34 Normal/sänkt arbetsförmåga Kristofer Hedman 34

35 Normal eller sänkt arbetsförmåga? 5:e percentilen (-1.65 SD) Percentil Det värde som X % av observationerna ligger under. 10:e percentilen (-1.28 SD) 95:e percentilen (+1.65 SD) ±1 SD 68.3 % ±2 SD 95.5 % ±3 SD 99.7 % Kristofer Hedman 35

36 Normal eller sänkt arbetsförmåga? 5:e percentilen (-1.65 SD) Arbetsgruppens förslag är att ett VO 2peak i nedre 5:e percentilen innebär en sänkt/låg arbetsförmåga. Det betyder inte per automatik att ett VO 2peak över den 5:e percentilen alltid innebär en normal arbetsförmåga. Kliniskt omdöme och bedömning! Kristofer Hedman 36

37 Normal eller sänkt arbetsförmåga? Kristofer Hedman 37

38 Normal eller sänkt arbetsförmåga? De flesta av oss är antagligen vana att kategorisera arbetsförmåga utifrån % av förväntat värde, enligt nedan. Brudin m.fl. Kalmarmaterialet >134% = god % = i övre normalområdet % = normal 75-80% = i nedre normalområdet <75% = låg/sänkt Wasserman, 4 ed >84% = normal <84% = låg/sänkt Wasserman, 5 ed >~75% = normal <~75% = låg/sänkt Att använda percentiler eller s.k. Z-score (antal standarddeviationer från gruppens medelvärde) anses generellt innebära en teoretisk/statistisk fördel och kan minska risken för att överdiagnostisera sjukdom (öka specificiteten). Detta förfarande rekommenderas bl.a. av ATS/ERS för lungfunktionstestning (Pellegrino m.fl. Eur Respir J 2005; 26: ) Kristofer Hedman 38

39 Slutligen Det optimala vore ett större svenskt referensmaterial. I väntan på detta får vi välja det minst dåliga, mest representativa som vi anser vara Gläser % av förväntad VO 2peak är bara en del i bedömningen av ergospirometriundersökningar. I vissa fall är det faktiska värdet av större vikt (exvis 10 ml/kg/min ) Arbete med att enas om referensekvationer för andra ergospirometrivariabler pågår (VE/VCO 2 -slope) Kristofer Hedman 39

40 Tack för er uppmärksamhet! Kristofer Hedman 40