Sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i Sverige

Transkript

1 Sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i Sverige En kunskapsöversikt Sven Bremberg statens folkhälsoinstitut

2 Sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i Sverige En kunskapsöversikt Sven Bremberg statens folkhälsoinstitut

3 statens folkhälsoinstitut rapport: 2002:13 isbn: issn: X redigering: Judit Lukács omslagsfotografi: sjöbergs bildbyrå tryck: sandvikens tryckeri ab

4 Innehåll Sammanfattning 5 Bakgrund 5 Syfte 5 Metoder 6 Resultat 9 Dödlighet 9 Kroppslig sjuklighet 11 Skador 14 Psykiska problem, sen utveckling och utagerande problem 17 Inåtvända psykiska problem 18 Tidiga riskfaktorer och tillväxt 20 Alkohol, tobak och aborter 21 Fysiskt inaktivitet 21 Sammanfattande skillnader 24 Internationell jämförelse 25 Diskussion 26 Tillförlitlighet 26 Konsekvenser för folkhälsan 26 Referenser 28 Bilaga 1 31 Beräkning av socialt index 31

5 4 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige

6 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 5 Sammanfattning Fysiska hälsoproblem bland barn i Sverige är i genomsnitt 60 procent vanligare bland socialt mindre gynnade barn jämfört med mer gynnade. Psykiska problem är 70 procent vanligare och riskfaktorer för ohälsa 80 procent vanligare. Det visar en genomgång av 111 studier som tar upp sociala skillnader i hälsa bland barn i Sverige. Tydliga sociala skillnader finns för de flesta hälsoproblem, även om skillnaderna för fallskador och näringsintag är obetydliga. Å andra sidan uppvisar några hälsoproblem mycket betydande skillnader. Det är till exempel 3,6 gånger vanligare att barn dör i plötslig spädbarnsdöd om barnet finns i en socialt mindre gynnad grupp och 2,5 gånger vanligare med självmordsförsök och andra former av självtillfogat våld i nedre tonåren. Barn som inte ammas är också tre gånger vanligare bland socialt mindre gynnande barn än bland de mer gynnade. En stor del av de variationer i hälsa som finns hos barn och ungdomar kan förklaras av sociala faktorer, faktorer som i princip är möjliga att påverka. Genom att ge barn och ungdomar en bättre uppväxtmiljö, bättre kvalitet på förskola, skola och fritidsverksamhet samt genom indirekt stöd till föräldrarna kan de sociala skillnaderna i ohälsa minskas. Bakgrund Goda sociala och ekonomiska förhållanden främjar hälsa. Detta framgår tydligt både när man jämför människors hälsa i olika länder och hälsan inom olika grupper i ett land. Effekten av goda levnadsvillkor på hälsan ackumuleras under livets gång (1, 2). Förhållandena under de första levnadsåren har särskilt stor betydelse för hälsan. Dels påverkar uppväxtvillkoren prestationerna i skolan och därigenom de framtida möjligheterna på arbetsmarknaden, dels kan god hälsa under de första levnadsåren ha biologiskt skyddade effekter under återstoden av livet. Till exempel har ett flertal författare pekat på samband mellan fysisk tillväxt under fostertiden och risk för hjärt- kärlsjukdom senare i livet (3). Sambandet mellan sociala och ekonomiska förhållanden och hälsa bland vuxna är väl dokumenterat. Två sammanställningar av de sociala villkorens betydelse för hälsan bland barn och unga i Sverige har tidigare gjorts (4, 5). Den samlade vetenskapliga litteraturen inom området har dock inte redovisats systematiskt i dessa studier. Syfte Syftet med den här översikten är att systematiskt ställa samman studier av socialt och ekonomiskt betingade hälsoskillnader i Sverige bland barn och unga i ålder 0 18 år. Översikten tar bara upp folkhälsoproblem samt några riskfaktor för dessa problem.

7 6 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige Metoder Socialt och ekonomiskt betingade skillnader i hälsa beskrivs vanligen som förhållandet mellan förekomsten av ett visst hälsoproblem i en mindre gynnad grupp jämfört med förekomsten i en mer gynnad grupp. De som ingår i studien delas in i grupper med utgångspunkt från sociala och ekonomiska förhållanden. När det gäller studier av barn är det vanligt att man utgår från ställning i samhället. Ofta har man undersökt om hälsoproblem är vanligare bland barn till föräldrar som har arbetar jämfört med barn till högre tjänstemän. Beskrivningarna utgår från att det finns avgränsbara grupper som lever under olika villkor, ofta kallade socialgrupper eller sociala klasser. Alternativt kan föräldrarna grupperas efter hur lång de har. De sociala skillnaderna brukar anges som kvoter, vanligen oddskvoter eller relativa risker. Oddskvot och relativ risk är två närliggande begrepp. I denna översikt har de två begreppen jämställts. Oddskvoterna anger hur mycket vanligare problemet är bland barn i den minst gynnade gruppen jämfört med barn i den mest gynnande gruppen. Denna kvot kallas här för social riskkvot. Om den social riskkvoten är 1,3 innebär det att problemet är 30 procent vanligare i den minst gynnade gruppen jämfört med den mest gynnande gruppen. Kvotens värde kan variera beroende på vilken metod man använt i beräkningarna. Om en beräkning utgått från blir kvoten i allmänhet något lägre än om man utgått från. Antalet grupper som föräldrarna fördelats i påverkar också kvotens värde. Om föräldrarna endast delats in två olika yrkesgrupper, till exempel arbetare och tjänstemän, blir kvoten lägre än om föräldrarna delats in i sex yrkesgrupper (eftersom extremgrupperna då blir mer olika). Vid beräkningarna försöker man ofta justera värdet av den sociala riskkvoten för ovidkommande förhållanden, till exempel bostadsort, ålder och födelseland. En justerad kvot kan få ett lägre värde än en ojusterad kvot. I den mån justering av kvot gjorts i de studier som analyseras här har den justerade kvoten använts. De uppgifter som ligger till grund för beräkning av social riskkvot kan också användas för att beräkna hur stor del av all förekomst av ett visst hälsoproblem som teoretiskt skulle kunna tänkas försvinna om alla barn hade samma villkor som den mest gynnade gruppen. Detta mått kallas här socialt förklarad andel (etiologisk fraktion) och brukar anges som procent. Etiologisk fraktion beräknas enligt formeln EF=f*(RR-1)/RR, där EF står för etiologisk fraktion, f för andelen av barnen med det aktuella hälsoproblemet som hör till den socialt mindre gynnade gruppen och RR står för den social riskkvoten. Det är möjligt att i viss mån jämföra sociala riskkvoter med socialt förklarade andelar. Om man antar att ett hälsoproblem redovisas i tre lika stora sociala grupper av barn i socialgrupp I, II och III och att de relativa riskerna i dessa grupper är 1,0, 1,4 och 1,7 så är den samlade socialt förklarade andelen 23 procent, beräknat med hjälp av den ovan angivna formeln. När man ska beskriva de sociala villkorens inverkan kan man också utgå från de bostadsområde som barn växer upp i. Bostadsområdena kan klassificeras på liknande sätt

8 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 7 som föräldrarna, det vill säga efter andel vuxna som har arbetar, vuxna med kort eller andel hushåll som får socialbidrag. Beräkningar med dessa metoder brukar ge liknande resultat, oavsett vilket av dessa mått som används. Det är vanligt att man utgår från att det finns ett kontinuerligt samband mellan hälsa och andelen vuxna med arbetar, kort och liknande. En del uppgifter som presenteras i denna genomgång har använt en metod som utgår från ett sådant kontinuerligt samband. Med hjälp av denna metod tar man fram ett så kallat socialt index. För att få fram ett sådant index används information från alla de bostadsområden som ingår i studien. Om socialt index exempelvis är 1,3 innebär det att hälsoproblemet är 30 procent vanligare i det minst gynnade bostadsområdet jämfört med det mest gynnande området. Det sociala indexet blir vanligen högre än en social riskkvot (6). Det beror på att det sociala indexet beskriver skillnader mellan relativt små grupper medan den sociala riskkvoten visar på skillnader mellan större och färre grupper. Metoden för beräkning av socialt index beskrivs närmare i bilaga 1. Gemensamma kriterier för studierna i denna översikt: 1. Studien gäller barn och unga i ålder 0 18 år bosatta i Sverige. 2. Studien presenterar resultat som oddskvoter, relativa risker, socialt index eller socialt förklarad andel eller lämnar underlag som gör det möjligt att göra sådana beräkningar. Studier som enbart presenterar resultat som korrelationskoefficienter är inte med i översikten eftersom detta mått inte är jämförbart med övriga mått. 3. Studien anger barnet sociala position efter uppgifter som gäller vuxna, föräldrars yrke, föräldrars eller bostadsområdet sociala karaktär. Studien kan också grundar sig på en uppgift som barnen själva lämnat, till exempel studieinriktning i årskurs Det absoluta antalet individer i studien med aktuellt hälsoproblem eller hälsorisk är minst 100. Detta för att säkerställa en rimlig statistik säkerhet för beräkningarna. 5. Det föreligger inget systematiskt bortfall av en sådan storlek att det väsentligt kan ha påverkat resultatet. 6. Studien har indexerats i Medline under perioden 1 januari december 2001 och kunde tas fram med hjälp av sökorden socioeconomic factors, Sweden och child eller adolescence. Alternativt kan studien vara hämtad från endera av fyra svenska avhandlingar (7, 8, 9, 10), vara en statlig rapport om barns välfärd (11) eller en rapport för Forsknings- och utvecklingsenheten i Stockholms stad. Studien kan också vara en rapport utgiven av Tandvårdsstaben, Stockholms läns landsting, en rapport utgiven av Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting (12) eller vara ett manuskript under bedömning för publikation i vetenskaplig tidskrift (13). Det är troligt att det finns ytterligare studier indexerade i andra litteraturdatabaser, men det finns dock ingen anledning att tro att Medline systematiskt skulle redovisa studier med påtagligt höga eller låga skattningar av sociala skillnader. Urvalet kan därför vara ofullständigt men sannolikt inte missvisande.

9 8 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige I de studier som ingår i översikten anges genomgående den undersökta gruppens storlek, förekomsten av hälsoproblemet i hela den undersökta gruppen. I en mindre grupp av studierna som är publicerade under senare år anges också det statiska osäkerhetsintervallet (konfidensintervall). Dessa uppgifter är värdefulla för att bedöma säkerheten för en viss bestämning. Hänsyn är tagen till denna aspekt genom att endast studier är inkluderade i sammanställningen där det absoluta antalet barn med det aktuella hälsoproblemet, alternativt hälsorisken, är minst 100. Variationen olika studier emellan kommenteras också i texten. Vid beräkningar av medelvärden för en viss grupp av hälsofrågor har man inte tagit hänsyn till att undersökningsgrupperna kan ha varit olika stora i de i de enskilda studierna. Det vore önskvärt att i en översikt av det här slaget systematiskt kunna presentera uppgifter om de två könen. Men i en stor del av de studier som ingår i översikten finns inte uppgifter om fördelning mellan könen. Könsskillnader behandlas därför på olika sätt för olika hälsofrågor beroende på om dessa uppgifter finns tillgängliga. Internationella jämförelser har i den här översikten tagits från de studier som genomförts med avsikt att jämföra situationen i Sverige med andra utomnordiska höginkomstländer. Att göra internationella jämförelser med andra studier kan vara svåra att göra med tanke på skillnader i metoder som använts i studierna. Vid statistiska beräkningar förklaras variationer inom ett 95-procentigt konfidensintervall (osäkerhetsintervall) som slumpmarginal.

10 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 9 Resultat Dödlighet Den sociala riskkvoten, alternativt socialt index, för dödlighet var i genomsnitt 1,3 (figur 1 och tabell 1). De studier som har en indelning i två grupper redovisar i genomsnitt en något lägre kvot (1,2) jämfört med de studier som har tre eller fler grupper. Där är genomsnittet 1,3. De sociala skillnaderna förefaller inte att variera med barnens ålder. Översikten tyder på att den sociala riskkvoten var något högre under 1980-talet än under decennierna dessförinnan och därefter (figur 1). En bidragande förklaring till större sociala skillnader under 1980-talet kan vara att plötslig spädbarnsdöd då var en betydande förklaring till all dödlighet. Detta problem har en markant social gradient, vilket framgår av tabell 2. När förekomsten av plötslig spädbarnsdöd minskar, minskar därför också de sociala skillnaderna för all dödlighet. En analys av den sociala riskkvoten för dödlighet efter kön finns bara med i en av de studier som ingår i översikten. Några påtaliga skillnader för sociala riskkvoter könen emellan påvisas inte och samtliga skillnader ligger inom de statistiska osäkerhetsgränserna. Figur 1. Sociala riskkvoter, alternativt socialt index, för dödlighet bland barn i Sverige under perioden

11 10 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige Tabell 1. Sociala skillnader för samtliga dödsorsaker Ålder och kön Mått Indelning i År och plats för Värde Värde Värde Referens (båda könen grupper undersökningen nummer om ej annat och 70- talet talet anges) talen 0 år Social Sju grupper , 1,3 22 (dödföddhet riskkvot efter Sverige 1 månad) moderns 0 år Social Tre grupper , 1,8 23 (dödföddhet riskkvot efter Sverige 12 månader) moderns 0 år (0 1 Social Två grupper 1975,1981, 1 1,4 24 vecka) riskkvot efter 1985, Sverige 1,2 moderns yrke m m 0 år (0 1 Social Två grupper , 1,2 17 månader) riskkvot efter Sverige moderns yrke 0 år (1 12 Social Två grupper 1975, 1981, 1 1,4 24 månader) riskkvot efter 1985, Sverige 1,4 moderns yrke m m 0 år (0 12 Social Fyra grupper , 1,4 19 månader) riskkvot efter Sverige moderns 0 år (0 12 Social Två grupper , 1,1 25 månader) riskkvot efter Sverige moderns yrke m m 0 18 år Socialt , 1,5 13 index , 1, , 1, , 1,3 Stockholms län 1 19 år Social Två grupper , 1,2 1,3 26 (flickor, riskkvot efter båda , (1,1/1,3) pojkar) föräldrars Sverige 1 19 år Social Fem grupper , 1,5 26 (flickor, riskkvot efter båda Sverige (1,3/1,6) pojkar) föräldrars

12 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 11 Kroppslig sjuklighet Den sociala riskkvoten, alternativt socialt index, för olika former av kroppslig sjuklighet varierade för olika sjukdomar och var i genomsnitt till 1,7 (tabell 2 och figur 2). Endast en studie (14) redovisar könen separat och resultaten tyder på att det vanligen inte finns några tydliga könsskillnader. Undantaget är missbildningar, där den sociala kvoten är högre för pojkar (1,5) än för flickor (1,0). Sociala riskkvot, alternativt, socialt index, för astma redovisas i sex analyser. Medelvärdet för dessa studier ligger på 1,4 med en variation mellan 1,2 och 1,6. Motsvarande värden för infektioner redovisas i fem analyser. Här är medelvärdet 1,5 och variationen ligger mellan 1,3 och 1,9. Eftersom variationen mellan de olika analyser som rör astma respektive infektioner är måttlig talar det för att medelvärdena är tillförlitliga. De sociala riskkvoterna för karies varierar dock påtagligt. I fem analyser redovisas medelvärden från 1,0 till 2,9. Riskkvotens värde förefaller gradvis sjunka med stigande ålder, därför är det lämpligt att redovisa medelvärdena efter åldersgrupp. Under förskoleåldern är kvoten i genomsnitt 2,2; i grundskoleåldern är den 1,4. I översikten finns tre analyser av missbildningar, som alla använder olika mått på missbildning. Det mest omfattande måttet är alla missbildningar som registreras. Här påvisas inga sociala skillnader. Ett mer avgränsat mått är missbildningar som leder till sjukhusvård, där redovisas ett socialt index på 2,2. Ett ännu mer avgränsat mått är dödsfall, där finns en social kvot på 1,3. Eftersom studierna inte använt samma mått för att ange missbildningar är det osäkert hur stora de sociala skillnaderna är för detta problem. Två studier av sociala skillnaderna för plötslig spädbarnsdöd ingår i sammanställningen. I den ena studien, som avser åren , är riskkvoten 4,5 medan riskkvoten för den andra studien, som är från , endast har en riskkvot på 2,6. Studierna är inte helt jämförbara eftersom den senare avser Norden som helhet medan den första endast gäller Sverige. Det är dock sannolikt att förändringarna av riskkvoten främst hänger ihop med den dramatiska minskningen av plötslig spädbarnsdöd som skett under tiden mellan dessa två studier. Under 1980-talet var den främsta riskfaktorn att spädbarnet låg på magen när det sov. När den senare studien gjordes var denna faktor i stort sett eliminerad vilket lett till att dödligheten minskat. Kvarstående riskfaktorer, till exempel rökning, har en markant social gradient. De sociala riskkvoterna för tumörsjukdomar (1,2) samt för nervsystemets sjukdomar (0,9) redovisas i en analys vardera. Värdena är därför osäkra.

13 12 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige Tabell 2. Sociala skillnader för kroppsliga sjukdomar Hälsoproblem Ålder och Mått Indelning i År och plats för Värde Referens kön (båda grupper undersökningen nummer könen om ej annat anges) Astma inklusive 1 19 år Social riskkvot Två grupper , 1,4 14 andra sjukdomar (flickor, för dödlighet efter Sverige (1,4/1,3) i andningsorgan pojkar) Astma 2 6 år Social riskkvot Fyra grupper , 1,3 27 för sjukhusvård efter moderns Sverige Astma 7 18 år Social riskkvot Fyra grupper , 1,2 27 för sjukhusvård efter moderns Sverige Astma 0 6 år Socialt index för , 1,5 13 sjukhusvård , 1, ,5 Stockholms län Infektioner 0 1 år Social riskkvot Fem grupper , 1,4 28 för sjukhusvård efter moderns Sverige Infektioner 2 4 år Social riskkvot Fem grupper , 1,3 28 för sjukhusvård efter moderns Sverige Infektioner 0 6 år Socialt index för , 1,9 13 sjukhusvård , 1, ,3 Stockholms län Karies 3 år Social riskkvot Två grupper , 2,9 29 för andel tänder efter moderns Stockholms län med karies Karies 4 år Social riskkvot Tre grupper , 1,5 30 för andel tänder efter Sverige med karies mödrarnas inom området Karies 7 år Social riskkvot Två grupper , 1,8 29 för andel tänder efter moderns Stockholms län med karies Karies 3 15 år Social riskkvot Grupper efter , 1,4 31 för andel tänder Sverige med karies Karies 13 år Social riskkvot Tre grupper , 1 30 för andel tänder efter Sverige med karies mödrarnas inom området

14 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 13 Missbildningar 1 19 år Social riskkvot Två grupper , 1,3 14 (flickor, för dödlighet efter Sverige (1,0/1,5) pojkar) Missbildningar 0 år Social riskkvot Tre grupper , 1 32 för total efter moderns Sverige förekomst yrke Missbildningar 0 18 år Socialt index för , 2,2 12 sjukhusvård Stockholms län Nervsystemets 1 19 år Social riskkvot Två grupper , 0,9 14 sjukdomar (flickor, för dödlighet efter Sverige (0,9/0,9) pojkar) Plötslig 0 år Social riskkvot Fyra grupper , 2,6 19 spädbarnsdöd efter moderns Sverige Plötslig 0 år Social riskkvot Fyra grupper , 4,5 33 spädbarnsdöd efter moderns Norden inklusive Sverige Tumörsjukdomar, 1 19 år Social riskkvot Två grupper , 1,2 14 ej leukemi för dödsfall efter Sverige (1,0/1,3) (flickor, pojkar) Figur 2. Sociala riskkvoter, alternativt socialt index, för kroppliga sjukdomar bland barn i Sverige under perioden SIDS Sudden Infant Death Syndrome är en förkortning för plötslig spädbarnsdöd.

15 14 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige Skador Tre analyser redovisar skador hos barn och ungdomar. Den sociala riskkvoten, alternativt socialt index, är i genomsnitt 1,4 med variation från 1,3 till 1,4 (figur 3 och tabell 3). De sociala skillnaderna förefaller öka med stigande ålder. Riskkvoten för den största enskilda gruppen av skador, fallskador, redovisas i tre av de analyser som finns i tabell 3. Kvoten var i genomsnitt 1,1 med en variation från 1,0 till 1,2. Det verkar inte finnas någon variation mellan könen. Skållskador redovisas i en studie med en social kvot på 1,3. Analyser av skador i trafiken där barnet är fotgängare, cyklist eller mopedist redovisas i tre studier. Medelvärdet för de sociala riskkvoterna är 1,5 med en variation från 1,3 till 1,8. En av studierna redovisar siffror skillnader mellan könen (15). Där är den sociala riskkvoten högre för pojkar som skadas som fotgängare eller cyklister men inte för pojkar som skadas när de kör moped. Ytterligare en studie analyserar könen separat men redovisar uppgifterna endast grafiskt (16). Där framgår att den social riskkvoten för trafikskador är högre för pojkar än för flickor, särskilt i åldern år. Självtillfogade skador och våldsrelaterade skador redovisas vardera i två analyser. Den genomsnittliga sociala riskkvoten var för självtillfogade skador 2,5 och för våldsrelaterade skador 2,3. Variationen analyserna emellan är påtaglig med de högsta kvoterna (i båda fallen 3,2) i åldern år. Kvoterna förefaller inte variera mellan könen. Figur 3. Sociala riskkvoter, alternativt socialt index, för skador bland barn i Sverige under perioden Samtliga studier redovisas i tabell 3.

16 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 15 Tabell 3. Social riskkvot och socialt index för skador Hälsoproblem Ålder och Mått Indelning i År och plats för Värde Referens kön (båda grupper undersökningen nummer könen om ej annat anges) Alla skador 0 18 år Socialt index för , 1,4 13 sjukhusvård , 1, ,3 Stockholms län Fall, förgiftning, 0 3 år Social riskkvot Tre grupper , 1 34 främmande för sjukhusvård efter moderns Sverige föremål Fall 0 4 år Social riskkvot Fem grupper , 1,2 16 för sjukhusvård efter Sverige Fall 5 19 år Social riskkvot Fem grupper , 1 16 för sjukhusvård efter Sverige Skållning 0 3 år Social riskkvot Tre grupper , 1,3 34 för sjukhusvård efter moderns Sverige Trafik: 2 19 år Social riskkvot Fem grupper , 1,3 15 fotgängare och (flickor; för sjukhusvård efter Sverige (1,1/1,5) cyklister pojkar) Trafik: cyklister 2 19 år Social riskkvot Fem grupper , 1,5 15 (flickor; för sjukhusvård efter Sverige (1,3/1,7) pojkar) Trafik: mopedist 2 19 år Social riskkvot Fem grupper , 1,8 15 (flickor; för sjukhusvård efter Sverige (1,8/1,8) pojkar) Självtillfogade år Social riskkvot Fem grupper , 3,2 16 för sjukhusvård efter Sverige Självtillfogade år Social riskkvot Fem grupper , 1,8 16 för sjukhusvård efter Sverige Våld från annan år Social riskkvot Fem grupper , 3,2 16 person för sjukhusvård efter Sverige Våld från annan år Social riskkvot Fem grupper , 1,3 16 person för sjukhusvård efter Sverige

17 16 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige En aktuell studie gör det möjligt att beräkna hur stor andel av alla skador som teoretiskt skulle kunna elimineras om skaderisken var densamma som för barn till föräldrar med lång. Av alla dödsfall vid olyckor med motorfordon skulle 43 procent elimineras och av alla övriga trafikolyckor skulle 36 procent kunna elimineras (tabell 4). Däremot skulle förekomsten av självmord inte minska. Uppgiften i tabell 4 om att den socialt förklarande andelen självtillfogade skador är noll kan förefalla motsägas av uppgiften om de sociala riskkvoterna på 1,8 3,2 i tabell 3. Men kvoterna i tabell 3 gäller sjukhusvård medan uppgifterna i tabell 4 gäller dödsfall. Det är också känt att det finns tydliga skillnader mellan de individer som gör självmordsförsök och de som fullbordar självmord. Exempelvis dominerar flickor/kvinnor bland dem som gör självmordsförsök medan de flesta som fullbordar självmord är pojkar/män. Tabell 4. Socialt förklarad andel av olika typer av skador Hälsoproblem Ålder Mått Indelning i År och plats för Värde Referens grupper undersökningen nummer Alla skador 5 25 år Socialt Fem grupper efter , 18 % 35 utom trafik förklarad, Sverige andel för justerat dödsfall Trafik, 5 25 år Socialt Fem grupper efter , 43 % 35 motorfordon förklarad, Sverige andel för justerat dödsfall Trafik, övrig 5 25 år Socialt Fem grupper efter , 36 % 35 förklarad, Sverige andel för justerat dödsfall Självtillfogade 5 25 år Socialt Fem grupper efter , 0 % 35 förklarad, Sverige andel för justerat dödsfall Våld från annan 5 25 år Socialt Fem grupper efter , 29 % 35 person förklarad, Sverige andel för justerat dödsfall

18 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 17 Psykiska problem, sen utveckling och utagerande problem Den sociala riskkvoten redovisas i en analys av psykiska problem i allmänhet och i en av hälsotillstånd i allmänhet. Riskkvoterna var 2,0 respektive 1,5 (figur 4 och tabell 5). De sociala skillnaderna för sen utveckling har studerats i fyra analyser. Den genomsnittliga sociala riskkvoten, alternativt sociala indexet, var 2,6 med en variation mellan 1,8 och 3,1. Utagerande problem redovisas i fyra analyser. I tre av dessa används uppgifter från barnen och i en används uppgifter från lärare. Lärare och föräldrar kan ofta reagera mer än barnen själv på utagerade problem. Därför är det inte lämpligt att föra samman dessa analyser. Den sociala riskkvoten, alternativt sociala indexet, för de tre studier som har hälsouppgifter som barnen själva lämnat var i genomsnitt 1,6 med en variation från 1,5 till 1,6. Det fanns inga tydliga variationer över åldern eller mellan könen. Figur 4. Sociala riskkvoter, alternativt socialt index, för fysiska och psykiska problem i allmänhet, försening av utveckling samt förekomst av utagerade psykiska problem bland barn i Sverige under perioden

19 18 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige Tabell 5. Sociala skillnader för samlad bedömning av psykisk och fysisk hälsa, sen utveckling samt för utagerade psykiska problem Hälsoproblem, Ålder och Mått Indelning i År och plats för Värde Referens enligt barnen kön (båda grupper undersökningen nummer själva om ej könen om ej annat anges annat anges) Psykiatriska 18 år (män) Social Fem grupper efter 1972, 2 36 problem (läkare) riskkvot föräldrars Sverige Allmän ohälsa 2 17 år Social Två grupper efter 1996, 1,5 37 (föräldrar) riskkvot moderns Sverige (1,5/1,3) Sen kognitiv 4 år Socialt 1995, 3,1 12 utveckling index Stockholms län (sjuksköterska) Sen kognitiv 18 år (män) Socialt 1995, 2,8 12 utveckling index Stockholms län (psykolog) Sen språklig 4 år Social Tre socialgrupper 1981, 1,8 9 utveckling, riskkvot Uppsala län (logoped) Sen språklig 7 år Social Tre socialgrupper 1984, 2,5 9 utveckling riskkvot Uppsala län (talpedagog) Irriterad och sur, år Social Fyra grupper efter 2000, 1,5 11 ofta riskkvot Sverige Utagerade 15 år Social Tre grupper efter 1998, 1,6 38 problem riskkvot Stockholms län inom bostadsområdet Utagerade 15 år Social Tre grupper efter 1982, 3 39 problem (lärare) riskkvot Uppsala Rastlöshet 15 år Social Två grupper efter 1981, 1,6 7 (flickor; riskkvot motivation för Luleå (1,6/1,6) pojkar) studier Inåtvända psykiska problem Den sociala riskkvoten för inåtvända psykiska problem, inklusive psykosomatiska symptom, behandlades i 16 analyser. I två analyser användes uppgifter från föräldrar eller lärare, i resten av studierna uppgifter från barnen själva. Det är oklart hur god kännedom andra än barnen själva kan ha av denna typ av problem. De två analyser som använt uppgifter från föräldrar och lärare har därför tagits bort vid beräkningen av de genomsnittliga värdena. De flesta problem har endast studerats i en eller två analyser. Det är därför inte meningsfullt att presentera analyser för olika problemtyper åtskilda. Barnen har socialt klassificeras med två olika metoder, grundat på uppgifter från vuxna eller på uppgifter från barnen själva. Den genomsnittliga sociala riskkvoten då barnen

20 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 19 klassificeras enligt uppgifter från vuxna var 1,2 med variation på 0,9 1,5. När uppgifter från barnen själva användes för social klassificering var den genomsnittliga riskkvoten 2,1 med variation på 1,2 2,6. Sättet att klassificera barnen socialt verkar ha stor betydelse för storleken på den social riskkvoten. Inga tydliga skillnader för socialt riskkvot kunde påvisas mellan könen. Tabell 6. Sociala skillnader för inåtvända psykiska problem, inklusive psykosomatiska problem Hälsoproblem, Ålder och Mått Indelning i År och plats för Värde Referens enligt barnen kön (båda grupper undersökningen nummer själva om ej könen om ej annat anges annat anges) Huvudvärk år Social Tre grupper efter , 1,5 40 riskkvot moderns yrke Uppsala Huvudvärk år Social Fyra grupper efter 2000, 1,5 11 riskkvot Sverige Inåtvända 15 år Social Tre grupper efter 1998, 1,1 38 problem, riskkvot Stockholms län inom bostadsområdet Magsmärtor år Social Fyra grupper efter 2000, 0,9 11 riskkvot Sverige Nedstämdhet år Social Fyra grupper efter 2000, 1 11 riskkvot Sverige Nedstämdhet 15 år Social Två grupper efter 1981, 2,5 7 riskkvot motivation för studier Luleå (2,3/2,6) Nervös och år Social Fyra grupper efter 2000, 1,3 11 spänd riskkvot Sverige Nervösa besvär 15 år Social Två grupper efter 1981, 1,4 7 (flickor, riskkvot motivation för studier Luleå (1,3/1,4) pojkar) Oro, ängslan 15 år Social Två grupper efter 1981, 1,2 7 (flickor, riskkvot motivation för studier Luleå (1,3/1,2) pojkar) Psykosomatisk 15 år Social Tre grupper efter 1982, 2,8 39 besvär (lärare) riskkvot Uppsala Stressad år Social Fyra grupper efter 2000, 0,9 11 riskkvot Sverige Sömnsvårigheter 15 år Social Två grupper efter 1981, 2,6 7 (flickor, riskkvot motivation för studier Luleå (2,9/2,3) pojkar) Sömnsvårigheter år Social Fyra grupper efter 2000, 0,9 11 riskkvot Sverige Trötthet 15 år Social Två grupper efter 1981, 2,5 7 (flickor, riskkvot motivation för studier Luleå (2,3/2,6) pojkar) Ångest 15 år Social Två grupper efter 1981, 2,2 7 (flickor, riskkvot motivation för studier Luleå (2,2/-) pojkar) Ätstörningar 7 16 mån Social Två grupper efter , 1,7 8 (föräldrar) riskkvot Uppsala

21 20 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige Tidiga riskfaktorer och tillväxt Sociala riskkvoter, alternativt socialt index, för tidiga riskfaktorer och för tillväxt presenteras i tabell 7. Fyra analyser tar upp födelsevikt som är mindre än g. Det genomsnittliga sociala indexet var 1,6 med variation från 1,2 till 2,6. Orsaken till den betydande variationen är oklar. I den enda studie som analyserar moderns rökning under spädbarnstiden är socialt index 3,7. Två analyser av bristande amning visar en social riskkvot, alternativt index, på i genomsnitt 3,0 och med en variation mellan 2,9 och 3,1. En studie redovisar en social skillnad för längdutveckling vid 10 års ålder på 0,7 cm med större skillnad för pojkar än för flickor. Skillnaderna mellan könen redovisas inte i övriga studier. Pubertetsutvecklingen förefaller inte att variera mellan olika sociala grupper. Förekomst av övervikt har analyserats i tre studier där den genomsnittliga sociala riskkvoten var 2,3 med variation mellan 1,3 och 3,7. Variationen är således påtaglig. Den förefaller dock hänga samman med hur övervikten har avgränsats. De sociala skillnaderna förefaller vara störst för den mest påtagliga övervikten. Tabell 7. Sociala skillnader för tidiga riskfaktorer och tillväxt Hälsofaktor Ålder och Mått Indelning i År och plats för Värde Referens kön (båda grupper undersökningen nummer könen om ej annat anges) Födelsevikt 0 år Socialt ,4 41 <2 500 g index (transformerat) Födelsevikt 0 år Socialt , 1,4 13 <2 500 g index , 1, , 1,3 Stockholms län Moder röker 1 månad Socialt 1985, 3,7 13 index för Stockholms län sjukhusvård Ej ammad 2 månader Social Två grupper Cirka 1972, 2,9 42 riskkvot efter moderns Uppsala Ej ammad 4 månader Socialt 1995, 3,1 13 index för Stockholms län sjukhusvård Längd 10 år Skillnad mellan Medellängd i 1991, 0,7 cm 43 (flickor, medelvärden tregrupper Stockholm (0,2 cm, pojkar) efter moderns 1,1 cm) yrke Pubertets år Social Tre grupper 1980, 1 44 utveckling riskkvot efter Stockholm

22 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 21 Övervikt 7 10 år Social Tre Cirka 1974, 1,3 45 riskkvot socialgrupper Uppsala Övervikt år Social Fem grupper Örebro 3,7 46 (BMI+2SD, riskkvot efter moderns standard- yrke deviationer) Övervikt 18 år (män) Social Fyra grupper 1995, 1,8 47 (BMI 25) riskkvot efter moderns Sverige Alkohol, tobak och aborter Den sociala riskkvoten för hög konsumtion av alkohol var i genomsnitt 1,4 med variation på 1,1 till 1,5 i de fyra analyser som redovisas. Rökning analyseras i tre studier med en genomsnittlig social riskkvot om 2,0 med variation från 1,9 till 2,0. De sociala skillnaderna bland flickor är större, både för hög konsumtion av alkohol och för rökning. Det finns sex analyser av förekomst av aborter. Det genomsnittliga sociala indexet var 1,6 med variation mellan 1,1 och 1,8. Fysiskt inaktivitet Den sociala riskkvoten för fysisk inaktivitet var i genomsnitt 1,7 med variation mellan 1,3 och 2,1 i de två studier som ingår i översikten. Det är oklart varför de två studierna har så påtagligt olika resultat. Den sociala riskkvoten är högre för flickor än för pojkar. Inga sociala skillnader för närningsintag har säkerställts i de två studier som ingår i sammanställningen. Däremot har man i flera studier påvisat att barn med lågutbildade föräldrar mer sällan äter frukost och lunch. Det är dock osäkert om dessa kostmönster påverkar barnens hälsa.

23 22 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige Tabell 8. Sociala skillnader för hälsorelaterade beteenden Hälsofaktor Ålder och Mått Indelning i År och plats för Värde Referens kön (båda grupper undersökningen nummer könen om ej annat anges) Alkohol, hög 18 år (män) Social Tre grupper , 1,5 48 konsumtion riskkvot efter faderns Sverige yrke Alkohol, hög 15 år Social Två grupper 1993, 1,5 49 konsumtion (flickor, riskkvot efter Stockholms län (1,9/1,1) pojkar) Alkohol, hög 15 år Social Tre grupper 1996, 1,1 50 konsumtion riskkvot efter Stockholms stad Alkohol, år Social Fyra grupper 2000, 1,3 11 varje vecka riskkvot efter Sverige Röker 15 år Social Två grupper 1981, 1,9 7 (flickor, riskkvot efter Luleå (2,3/1,5) pojkar) motivation för studier Röker år Social Två grupper 1989, 2,0 51 dagligen (flickor, riskkvot efter Umeå (2,2/1,7) pojkar) Röker varje år Social Fyra grupper 2000, 2 11 vecka riskkvot efter Sverige

24 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 23 Sexualitet: år Socialt 1993/94/95, 1,1/1,6/1,6 13 aborter index 1996/97/98, 1,6/1,8/1,3 Stockholms län Fysisk träning år, Social Två grupper 1989, 1,3 51 <1 gång/vecka, (flickor, riskkvot efter Umeå (1,5/1,1) pojkar) Fysisk träning, år Social Fyra grupper 2000, 2,1 11 ej varje vecka riskkvot efter Sverige Näringsintag 15 år Social Grupper efter , Ingen 52 (ej grönsaker) riskkvot Uppsala skillnad Näringsintag år Social Två grupper 1989, Ingen 51 riskkvot efter Umeå skillnad Kost, ej frukost år Social Fyra grupper 2000, 1,8 11 dagligen, riskkvot efter Sverige Kost, ej lunch år Social Fyra grupper 2000, 1,8 11 dagligen riskkvot efter Sverige Kost, ej frukost, år Föräldrarnas 1996, Vanligare 53 ej lunch Göteborg vid låg socioekonomisk status

25 24 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige Sammanfattande skillnader De genomsnittliga sociala skillnaderna för olika hälsoproblem och riskfaktorer har sammanfattats i tabell 9. Här ingår endast analyser där hälsoproblemet eller riskfaktorerna studerats i mer än en analys och där den oförklarade variationen mellan olika analyser är liten eller måttlig. Totalt 90 analyser ingår i denna sammanställning. Den genomsnittliga sociala riskkvoten, alternativt sociala indexet, för dessa analyser är 1,7. Medelvärdet för var och en av de tre grupperna skiljer sig obetydligt åt. För fysiska problem var riskkvoten 1,6; för psykiska problem 1,7 och för riskfaktorer 1,8. Tabell 9. Genomsnittliga sociala skillnader för olika hälsoproblem och bestämningsfaktorer (Endast analyser med mer än en bestämning och ringa eller måttlig oförklarad variation mellan olika analyser är med i sammanställningen.) Grupp av problem Hälsoutfall Social klassificering Antal Social riskkvot eller och bestämnings- grundad på uppgifter analyser socialt index faktorer från barnen alternativt från vuxna (föräldrar/ bostadsområde) Genomsnitt Lägsta och högsta värde Fysiska problem Dödlighet Vuxna 18 1,3 1,0 1,8 Astma Vuxna 6 1,4 1,2 1,6 Infektioner Vuxna 5 1,5 1,3 1,9 Karies 3 4 år Vuxna 2 2,2 1,5 2,9 Karies 3 15 år Vuxna 3 1,4 1,0 1,8 Plötslig Vuxna 2 3,6 2,6 4,5 spädbarnsdöd Samtliga typer Vuxna 3 1,4 1,3 1,4 av skador Fallskador Vuxna 3 1,1 1,0 1,2 Trafik (ej Vuxna 3 1,5 1,3 1,8 motorfordon) Självtillfogade Vuxna 2 2,5 1,8 3,2 skador Våldsrelaterade Vuxna 2 2,3 1,3 3,2 skador Psykiska problem Sen utveckling Vuxna 4 2,6 1,8 3,1 Utagerade Barn/vuxna 3 1,6 1,5 1,6 psykiska problem (uppgifter från barnen) Inåtvända Barn 6 2,1 1,4 2,6 psykiska problem Inåtvända Vuxna 8 1,1 0,9 1,5 psykiska problem Riskfaktorer Ej ammat Vuxna 2 3 2,9 3,1 Övervikt Vuxna 3 2,3 1,3 3,7 Alkohol- Vuxna 4 1,4 1,1 1,5 konsumtion, hög Rökning under Barn/vuxna 3 2 1,9 2,0 tonåren Aborter Vuxna 6 1,6 1,1 1,8 Näringsintag Vuxna 2 1 1,0 1,0

26 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 25 Internationell jämförelse I översikten finns bara en enda studie där de sociala skillnaderna i hälsa i Sverige jämfördes med motsvarande förhållanden i ett annat land (17). Studien gällde sociala riskkvoter för spädbarnsdödlighet baserat på moderns yrke och gäller Sverige och Storbritannien. Under barnens första levnadsmånad fann man att den sociala riskkvoten i Sverige var 1,2 och i England och Wales 1,3. Studien är med i tabell 1. Under återstående tid av spädbarnsåret var de sociala riskkvoterna i båda länderna 1,4. (Dessa siffror finns inte med i tabell 1.) Eftersom litteratursökningen bara resulterade i en enda undersökning av detta slag har man gjort ytterligare jämförelse trots att resultaten inte var publicerade i samma studie, vilket var ett av kriterierna för att tas med i denna översikt. En amerikansk undersökning redovisar spädbarnsdödlighet i USA år 1987 bland vita efter moderns med uppdelning i fyra grupper (18). Den sociala riskkvoten var 2,2. I en av de tidigare redovisade svenska studierna hade spädbarnsdödligheten studerats under motsvarande tidsperiod med liknanden metodik med uppdelning i fyra grupper efter moderns (19), (tabell 1). I den svenska studien är den sociala riskkvoten 1,4. Det är således möjligt att de sociala hälsoskillnaderna i Sverige är likvärdiga med de som gäller i Storbritannien men är mindre än i USA. Dock krävs det ytterligare studier för att fastställa detta.

27 26 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige Diskussion De flesta hälsoproblem hos barn och ungdomar visar på att det finns klara sociala skillnader mellan de grupper som är mindre socialt gynnade och de grupper som är mer socialt gynnade. I genomsnitt var fysiska hälsoproblem 60 procent vanligare bland socialt mindre gynnade barn jämfört med mer gynnade, psykiska problem 70 procent vanligare och riskfaktorer för ohälsa 80 procent vanligare. Storleksordningen på de sociala skillnaderna bland barn är jämförbar med den som påvisats i vuxen ålder. Så var exempelvis den genomsnittliga sociala kvoten för dödlighet bland barn under 1980-talet 1,4. Kvoten är lika hög för dödligheten bland vuxna (45 65 år) under denna period (20). Tillförlitlighet Det finns flera källor till bristande säkerhet. Den viktigaste är bristande precision vid bestämning av barnens uppväxtvillkor. De flesta undersökningar utgår från. Dessa avspeglar endast delvis barnens levnadsvillkor och speglingen är troligen sämre ju äldre barnen blir. Vidare utgår bestämningarna från det yrke som uppgivit vid ett enda tillfälle. Det är dock vanligt att föräldrarna växlar yrke under barnets uppväxt, särskilt när barnen är små. Dessa problem leder till minskad precision när man bestämmer barnens sociala position och kan leda till att man underskattar de sociala riskkvoterna. Säkerheten vid bestämningar av hälsoproblem och hälsorisker är i allmänhet tillräcklig. Vissa problem kan dock vara svåra att avgränsa. Detta gäller till exempel psykosomatiska symptom. Även här leder en bristande precision till att de sociala riskkvoterna kan underskattas. I några studier har förekomsten av en viss sjukdom uppskattas med hjälp av information om sluten vård på sjukhus. Metodiken bygger på antagandet att vård på sjukhus bestäms av problemets svårighetsgrad och inte av sociala position. Det finns inga systematiska skillnader mellan uppskattningar av sociala skillnader som bygger på sjukhusvård och övriga uppskattningar. Detta talar för att antagandet är rimligt. Konsekvenser för folkhälsan En betydande del av all variation av hälsa mellan barn och ungdomar kan förklaras av sociala faktorer. Dessa faktorer är i princip möjliga att påverka. Det finns därför betydande möjligheter att förbättra hälsan i åldersgruppen. Att minska sociala skillnader i hälsa är därför ett viktigt folkhälsomål (21). Den främsta metoden är att förbättra barn och ungdomars levnadsvillkor. Det kan ske genom att förbätt-

28 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 27 ra den miljö barn och unga lever i, genom att höja kvaliteten på de välfärdstjänster som barn och ungdom får del av förskola, skola och fritidsverksamhet och indirekt genom stöd till föräldrarna. Utvecklingen av de sociala skillnaderna för olycksfallskador visar att detta är möjligt. I dag är de sociala skillnaderna för skador bland barn och unga i Sverige relativt små. I vår omvärld däremot är de sociala skillnaderna däremot betydande. Där är också riskerna för olycksfallsskador större. I Sverige påbörjandes tidigt, redan på 1950-talet, ett systematiskt arbete inriktat på att förebygga barnolyckfall. Det har resulterat i avsevärt minskade risker och samtidigt minskade sociala skillnader. Det är troligt att motsvarande också gäller för andra hälsoproblem.

29 28 mot en ny folkhälsopolitik Referenser 1. Smith G, Hart C, Blane D, et al. Lifetime socioeconomic position and mortality: prospective observational study. BMJ 1997;314(7080): Bosma H, van de Mheen D, Mackenbach JP. Social class in childhood and general health in adulthood: questionnaire study of contribution of psychological attributes. BMJ 1999;318: Barker DJP, Forsen T, Uutela A, et al. Size at birth and resilience to effects of poor living conditions in adult life: longitudinal study. BMJ 2001;323(7324): Sundelin C. Socioekonomiska faktorers betydelse för barns hälsa och utveckling. Socialmedicinsk Tidskrift 1995(8): Bremberg S. Child and adolescent health inequities in Sweden. In: Arve-Parès B, ed. Inequality in health a Swedish perspective. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet, Spencer N, Bambang S, Logan S, et al. Socioeconomic status and birth weight: comparison of an area-based measure with the Registrar General s social class. J Epidemiol Community Health 1999;53(8): Hammarström A. Ungdomsarbetslöshet och ohälsa. Resultat från en tvåårsuppföljning. Stockholm: Karolinska Institutet, Lindberg L. Early Feeding Problems. A Developmental Perspective. Uppsala: Uppsala Universitet (thesis), Westerlund M. Barn med tal och språkavvikelser. En prospektiv longitudinell epidemiologisk studie av en årskull uppsalabarn vid 4, 7 och 9 års ålder. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis, Östberg V. Social structure and children s life chances. An analysis of child mortality in Sweden. Stockholm: Department of Sociology, Stockholm University, Socialdepartementet. Barns och ungdomars välfärd. SOU 2001: Bremberg S, ed. Barnrapporten. Kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdom i Stockholms län. Stockholm: Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, Bremberg S. Development of child and adolescent health inequalities in Stockholm County, Arch Dis Child (submitted) Östberg V, Vågerö D. Socio-economic differences in mortality among children. Do they persist into adulthood? Soc Sci Med 1991;32: Hasselberg M, Laflamme L, Ringback Weitoft G. Socioeconomic differences in road traffic injuries during childhood and youth: a closer look at different kinds of road user. J Epidemiol Community Health 2001;55(12): Engström K, Diderichsen F, Laflamme L. Socio-economic diffrences in injury risk in childhood and adolescence. A nation-wide study of intentilal and unintensional injuries in Sweden. Injury Prevention (in press) Leon DA, Vågerö D, Otterblad-Olausson P. Social class differences in infant mortality in Sweden: comparison with England and Wales. BMJ 1992;305: Singh GK, Yu SM. Infant mortality in the United States: trends, differentials, and projections, 1950 through Am J Public Health 1995;85(7):

30 mot en ny folkhälsopolitik Nordström M-L. Social differences in Swedish infant mortality by cause of death, 1983 to Am J Public Health 1993;83(1): Kunst A. Cross-national comparisons of socio-economic differences in mortality. Rotterdam: Erasmus University (thesis), Socialdepartementet. Hälsa på lika villkor nationella mål för folkhälsan. Slutbetänkande av Nationella folkhälsokommittén (SOU 2000:91). Stockholm: Socialdepartementet, Winbo I, Serenius F, Dahlquist G, et al. Maternal risk factors for cause-specific stillbirth and neonatal death. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80(3): Haglund B, Cnattingius S, Nordström ML. Social differences in late fetal death and infant mortality in Sweden Paediatr Perinat Epidemiol 1993;7(1): Ericson A, Eriksson M, Kallen B, et al. Secular trends in the effect of socio-economic factors on birth weight and infant survival in Sweden. Scand J Soc Med 1993;21: Ericson A, Eriksson M, Kallen B, et al. Socio-economic variables and pregnancy outcome. 2. Infant and child survival. Acta Paediatr Scand 1990;79(11): Östberg V. Social class differences in child mortality, Sweden J Epidemiol Community Health 1992;46(5): Hjern A, Haglund B, Bremberg S, et al. Social adversity, migration and hospital admissions for childhood astma in Sweden. Acta Paediatrica 1999;88(10): Hjern A, Haglund B, Bremberg S. Lower respiratory tract infections in ethnic and social context. Perinat and Paediatr Epidemiol 2000;14: Grindefjord M. Tandhälsan hos 3- och 7-åriga barn i Stockholms läns landsting. Stockholm: Tandvårdsstaben, Stecksen-Blicks C, Arvidsson S, Holm AK. Dental health, dental care, and dietary habits in children in different parts of Sweden. Acta Odontol Scand 1985;43(1): Hjern A, Grindefjord M, Sundberg H, et al. Social inequality in oral health and use of dental care in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29(3): Ericson A, Eriksson M, Zetterström R. The incidence of congenital malformations in various socioeconomic groups in Sweden. Acta Paediatr Scand 1984;73(5): Daltveit AK, Irgens LM, Oyen N, et al. Sociodemographic risk factors for sudden infant death syndrome: associations with other risk factors. The Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr 1998;87(3): Hjern A, Ringback-Weitoft G, Andersson R. Socio-demographic risk factors for home-type injuries in Swedish infants and toddlers. Acta Paediatr 2001;90(1): Hjern A, Bremberg S. Social aetiology of violent deaths in Swedish children and youth. J Epidemiol Comm Health in press 2002; Timms DW. Social mobility and mental health in a Swedish cohort. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1996;31(1): Halldorsson M, Kunst AE, Köhler L, et al. Socioeconomic inequalities in the health of children and adolescents. A comparative study of the five Nordic countries. European Journal of Public Health 2000;10: Dalman C, Larsson N, Lindberg L, et al. Skolfaktorer och skolungdomars psykiska hälsa har skolans storlek, lärartäthet, och elevvårdens omfattning betydelse? Stockholm: Samhällsmedicin, Centrum för Barn och Ungdomshälsa, 2000.

31 30 sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i sverige 39. Lagerberg D, Mellbin T, Sundelin C, et al. Growing up in Uppsala. The new morbitity in the adolescent period. A Longitudinal epidemiological study based on school data and some exernal sources. Acta Paediatr 1994;83 (Suppl 398). 40. Brattberg G, Wickman V. Longitudinell, studie av skolelever. Rehabilitera tidigt vid ryggont/huvudvärk. Läkartidningen 1993;90: Elmén H, Höglund D, Karlberg P, et al. Birth weight for gestational age as a health indicator. European Journal of Public Health 1996;6: Samuelson G, Blomquist HK, Crossner CG, et al. An epidemiological study of child health and nutrition in a northern Swedish county. VII. A comparative study of general and dental health, food habits and socio-economic conditions in 4-year-old children. Acta Paediatr Scand 1975;64(2): Cernerud L. Are there still inequalities in height and body mass index in Stockholm children? Scand J Soc Med 1994;22: Lindgren G. Pubertal stages 1980 of Stockholm Schoolchildren. Acta Paediatr 1996;85: Vuille JC, Mellbin T. Obesity in 10-year-olds: an epidemiologic study. Pediatrics 1979;64(5): Renman C, Engstrom I, Silfverdal SA, et al. Mental health and psychosocial characteristics in adolescent obesity: a population-based case-control study. Acta Paediatr 1999;88(9): Rasmussen F, Johansson M, Hansen HO. Trends in overweight and obesity among 18-year-old males in Sweden between 1971 and 1995 (see comments). Acta Paediatr 1999;88(4): Andreasson S. Misuse of alcohol and cannabis among young men. Huddinge: Karolinska Institutet (thesis), Bohman U, Andersson T, Romelsjö A. Alkoholvanor och psykosociala förhållanden bland ungdomar i Stockholms län Huddinge: CADP Samhällsmedicin Syd, Sundell K, Colbjörnsen M, Ågren G. Rika barn krökar mest. Stockholm: Resursförvaltningen för skola och socialtjänst. Forsknings- och utvecklingsenheten, Bergström E, Hernell O, Persson L. Cardiovascular risk indicators cluster in girls from families of low socio-economic status. Acta Paediatr 1996;85: Samuelson G, Bratteby LE, Enghardt H, et al. Food habits and energy and nutrient intake in Swedish adolescents approaching the year 2000 (published erratum appears in Acta Paediatr Suppl 1996 Nov;85(11):1392). Acta Paediatr Suppl 1996;415: Höglund D, Samuelson G, Mark A. Food habits in Swedish adolescents in relation to socioeconomic conditions. Eur J Clin Nutr 1998;52(11): Pamuk E. Social class inequality in mortality from 1921 to 1972 in England and Wales. Population Studies 1985;39: Mackenbach J, Kunst A. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measures illustrated with two examples from Europe. Soc Sci Med 1997;44: