Förutsättningar att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring utredning av händelser och erfarenhetsåterföring

Transkript

1 Förutsättningar att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring utredning av händelser och erfarenhetsåterföring Marcus Lavin och Johan Lindvall 1

2 Syfte med projektet Syftet med projektet är att fördjupa kunskapen inom avvikelserapportering, utredning av händelser och uppföljning av effekter samt att identifiera viktiga framgångsfaktorer och kriterier för att stödja SSM:s tillsyn inom kärnteknisk verksamhet. I studien har ingått att lyfta fram och utreda eventuella hinder som finns i verksamheterna som kan försvåra för tillståndshavarna att upprätthålla och utveckla effektiva system och en välfungerande verksamhet inom dessa områden 2

3 Frågeställningar Vilka förutsättningar behöver vara uppfyllda för att upprätthålla och utveckla effektiva system för utredning och händelser/erfarenhetsåterföring? Vilka hinder finns för att fortlöpande ta tillvara erfarenheter av betydelse för säkerheten i den egna kärntekniska verksamheten och från liknande verksamheter? Vilka svårigheter/utmaningar finns avseende att utvärdera effekter av vidtagna åtgärder? 3

4 Genomförande Studieobjekt: Sveriges kärnkraftverk samt två flygbolag Litteraturstudie för kartlägga grunder och förutsättningar för ett välfungerande system för avvikelserapportering, utredning av händelser och effektuppföljning Intervjustudie med personal från kärnkraftverk och flygbolag Enkätstudie riktad till personal vid kärnkraftverken Analysera befintliga verksamheter mot grunder och förutsättningar för en välfungerande verksamhet Undersöka eventuella hinder/svårigheter/utmaningar för en välfungerande utredningsverksamhet och effektutvärdering 4

5 Viktiga förutsättningar Resultat litteraturstudie Rapporteringssystem: enkelt, lättillgängligt, tid att rapportera, anonymitet, allas ansvar, feedback, tydliga kriterier för vad som ska rapporteras Rapporteringskultur: ledningens engagemang, rättvis och öppen kultur, sanktionsfritt, acceptans för misstag Utredning: utred inte bara allvarliga händelser, oberoende, systemperspektiv 5

6 Viktiga förutsättningar Resultat litteraturstudie Kunskap: kunskap och förståelse hos rapportören liksom hos utredare MTO perspektiv Åtgärder: åtgärder inriktning mot system, processer och utrustning. Ske inom rimlig tid Utvärdering av åtgärders effekter: oberoende, konkret, personal med kunskap om utvärdering samt om de processer som utvärderas 6

7 Resultat intervju- och enkätstudie

8 Process och system för avvikelserapportering och lärande Samtliga kärnkraftverk har implementerade processer för hantering av avvikelser och utredning av händelser Samtliga kärnkraftverk har elektroniska system för rapportering av avvikelser, brister, händelser etc. Samtliga kärnkraftverk hanterar ärenden baserat på fem åtgärdsnivåer: Orsaksanalys hög, medel, låg Direkt åtgärd Ingen åtgärd (infospridning/kodning/trendning)

9 Process för lärande: Kärnkraftverk C 5 Rapportera OBS Komplettera OBS (nivå, kod, ägare) Screeningmöte Beslut om åtgärd, prioritera 4 Genomföra åtgärd Följa upp OBS Avsluta och slutkoda 1-3 Driftpåverkan Analys hög (RCA) Trendning/ mätning av effekten Till SC Analys medel Analys låg 9

10 Resultat intervju- och enkätstudie God rapporterings- och rättvisekultur vid samtliga verk. Utgångspunkten och fokus för avvikelserapporteringen verkar vara på lärande och det finns en god förståelse för systemens syften och vikten av att rapporteringen hanteras sanktionsfritt. En viss underrapportering Många upplever att det finns tydliga kriterier för vad som ska rapporteras, men det verkar finnas utrymme för förtydliganden Möjlighet till anonym rapportering vid vissa verk

11 Resultat intervju- och enkätstudie Vissa upplever rapporteringssystemen som delvis krångliga och svårtillgängliga, uppfattningen skiljer sig dock mellan verken. Många uppfattar att tiden ofta inte är tillräcklig för att skriva rapporter. Generellt sätt uppfattas stödet och engagemanget från ledningen som bra även om uppfattningen varierar något mellan verken

12 Resultat intervju- och enkätstudie Många upplever att återföringen vid rapporterad händelse är bristfällig och att ingen information ges om vad resultaten blir. Många menar att man sällan ser några effekter av de rapporter som skrivs. Tid mellan rapport och åtgärd tar ofta för lång tid och det vanligt att ärenden inte avslutas inom de tidsramar som upprättade rutiner föreskriver. Problemen anknyter till största delen till den stora mängd ärenden som ligger för hantering i systemen. De som ansvarar för att hantera åtgärder har en allt för stor arbetsbörda. Personalen som arbetar i processerna som åtgärderna berör involveras sällan vid utformning av åtgärder

13 Resultat intervju- och enkätstudie Arbetet med att utvärdera åtgärders effekter brister En viss uppföljning sker via trendning detta sker manuellt och tar mycket tid Det finns ingen systematik och inga systemstöd för utvärdering och i de flesta fall görs ingen aktiv utvärdering

14 Hinder för lärande och effektutvärdering Tid- och resursbrist Avsaknad av systemstöd för att prioritera och på ett effektivt sätt hantera den stora mängd data som avvikelserapporteringen genererar. Detta skapar en orimligt stor arbetsbelastning vilket försvårar en effektiv hantering. Den uppföljning/utvärdering och kontroll som görs via trendning blir reaktiv via kvartalsrapporter Det saknas kunskap, processer/rutiner/metoder, systemstöd, och relevanta mätetal för uppföljning av effekter

15 Tack för uppmärksamheten! mto.se