Inspektionsrapport avvikelsehantering Ringhals 1-4

Transkript

1 TILLSYNSRAPPORT Process: Inspektion Vår referens: Tillståndshavare: Ringhals AB Objekt: Ringhals AB Förrättningsdatum: Arbetsgrupp: Karoline Gotlén KD, Per-Olof Hägg KD Författare: Karoline Gotlén KD, Per-Olof Hägg KD Samråd: Per Chaikiat KM Fastställd: Leif Karlsson ckd Inspektionsrapport avvikelsehantering Ringhals 1-4 Sammanfattning SSM anser att Ringhals AB (RAB) har ett system för att identifiera och hantera avvikelser. Likaså anser SSM att det finns förutsättningar för identifierade avvikelser att återföras som erfarenheter. Det finns styrande dokument för avvikelsehanteringsprocessen. Därmed bedömer SSM att RAB har förutsättningar, inom det inspekterade området, för att uppfylla kraven i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1 2 kap. 3 samt SSMFS 2008:1 2 kap. 9 sjunde och åttonde styckena). SSM har dock identifierat några förbättringsområden: - SSM konstaterade att större antal (ca 2000st) ärenden finns oavslutade i AvÄrS. För att systemet ska bli pålitligt och användbart måste antalet oavslutade ärenden vara betydligt färre. - Rutiner för återkoppling till personer som rapporterar avvikelser och dyl. utan tillgång till RABs datornät bör utvecklas. - Det proaktiva arbetet med trender och analyser inte görs i tillräcklig omfattning. Sammantaget bedöms de identifierade förbättringsområdena vara ringa till storlek och säkerhetsbetydelse. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE Stockholm Tel: E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax: Webb: stralsakerhetsmyndigheten

2 Sida 2 (6) Bakgrund RAB ska enligt kraven i SSMFS 2008:1 ha ett sätt att identifiera och hantera avvikelser. RAB genomför förstärkningar i området erfarenhetshantering/avvikelsehantering som en del i de åtgärdsprogram framkallade av föreläggandet SSM 2009/2911. Denna tillsynsinsats är en av de uppföljningar som SSM gör av RABs åtgärdsprogram. Syfte Inspektionen har som syfte att kontrollera att det finns avvikelsehanterings rutin samt att följa upp att den används och att den är känd av den personal som verkar på RAB. SSM har även som syfte att följa upp framdriften av process implementeringen av avvikelsehantering och erfarenheter i ärendehanteringssystemet AvÄrS. Metod inklusive avgränsningar Inspektionen genomfördes genom granskning av dokument, intervjuer med ansvariga och berörd personal. Resultatet av inspektionen redovisas i denna inspektionsrapport. RABs styrdokument för avvikelsehantering m.m. var planerade att vara uppdaterade den sista januari. Dessa var ännu inte frisläppta vid inspektionen. Även de inte fastställda dokumenten presenterades för myndigheten men inspektionen utgår från de fastställda dokumenten. Inspektionen har gjorts genom att först studera avvikelsehanteringens styrdokument. På RAB inleddes inspektionen med en genomgång av hanteringen av deras avvikelser av projektledare för PROSIT(Projekt Oe, Self Assessment, indikationer och Trender) samt två handläggare på RQH som även de har en aktiv roll i utvecklingsarbetet av ärendehanteringssystemet AvÄrS, där avvikelser registreras och administreras. Vidare intervjuade SSM en erfarenhetsingenjör (Erf.ingenjör). Erf. ingenjörerna har som uppgift att leda arbetet med erfarenhetsåterföringen på RAB. Erf.ingenjören har som en del av det arbetet en sammanhållande roll i avvikelsehanteringen. SSM gjorde även intervjuer med slumpmässigt utvalda medarbetare, däribland icke anställda på RAB.

3 Sida 3 (6) Inspektionen har inte haft fokus på RAB:s vidare hantering av de inrapporterade erfarenheterna. Då inspektionen inte är så omfattande genomfördes inget förmöte. Krav SSMFS 2008:1 2 kap. 3 Vid en konstaterad brist eller grundad misstanke om brist i en barriär eller i djupförsvaret, ska åtgärder vidtas i den omfattning och inom den tid som är nödvändig med hänsyn till bristens allvarlighetsgrad. För detta ändamål ska bristerna utan dröjsmål bedömas, klassificeras och utredas. SSMFS 2008:1 2 kap. 9 sjunde och åttonde styckena. Tillståndshavaren ska se till att erfarenheter av betydelse för säkerheten i den egna kärntekniska verksamheten och från liknande sådana verksamheter fortlöpande tas tillvara och delges berörd personal. Tillståndshavaren ska se till att säkerheten i den kärntekniska verksamheten rutinmässigt övervakas och följs upp, avvikelser identifieras och hanteras så att säkerheten upprätthålls och fortlöpande utvecklas enligt de mål och riktlinjer som gäller. Observationer och bedömningar Avvikelsehanteringsprocessen styrs av ett paket med instruktioner och anvisningar som beskriver avvikelseprocessen övergripande och ner på en detaljerad nivå. Dessa finns lagrade i RABs dokumentationshanteringssystem Darwin. De kan även nås enkelt via Insidan som är RABs intranät. Noteras bör att uppgraderingen av dokumentpaketet som var planerad till den sista januari ännu inte var frisläppt vid inspektionen. De ej fastställda dokumenten presenterades för myndigheten och även en ny tidsplan. Inspektionen bygger på de fastställda dokumenten som SSM anser vara stödjande i processen. SSM ser dock att de nya dokumenten kommer att medföra en förbättring i processen för avvikelsehantering och erfarenhetsåterföring.

4 Sida 4 (6) Avvikelser kan rapporteras direkt i AvÄrS, via ett formulär som finns tillgängligt på bl.a. Insidan. Manuella alternativ finns även i form av lätthanterliga blankettblock, som efter ifyllnad lämnas till arbetsledning eller i utplacerade postlådor. Genom dessa blanketter ges även möjligheten att vara anonym. Personer verksamma på RAB som inte har tillgång till intranätet ges ingen rutinmässig möjlighet att få återkoppling om hur avvikelsen omhändertas. Det finns fyra grupper på RAB som tar hand om det som rapporteras in i AvÄrS. Dagligen samlas blockens screeninggrupper för att kategorisera och förmedla det senaste dygnets inkomna avvikelser, motsvarande sker två gånger i veckan i den Ringhalsgemensamma gruppen, RG. Screeninggrupperna leds av respektive grupps Erf.ingenjör och består av representanter från RSSX, RUX samt blockchef, DL3 eller motsvarande. Arbetet i screeninggruppen styrs av en anvisning som beskriver beredningen av och beslut om fortsatt hantering av inrapporterade avvikelser och erfarenheter. Screeninggruppen har ansvaret att bereda och besluta om hur en inrapporterad avvikelse eller erfarenhet ska hanteras samt att utse en lämplig ärendeägare. För att bestämma utredningsnivå har screeninggruppen hjälp av ett verktyg i form av en riskmatris. De har även ansvaret för att följa upp att beslutad hantering av ärendet genomförs. Nämnas bör att ärenden som uppfyller förutbestämda kriterier för erfarenhetsåterföring markeras i systemet för vidare erfarenhetshantering. Berörd avdelningschef eller crq beslutar och beställer en grundorsaksanalys efter att ha gjort en bedömning av behovet. Screeninggruppen har ansvaret för att återkoppla till rapportören av avvikelsen om hur avvikelsen kommer att behandlas. Samtliga som SSM intervjuade under inspektionen ansåg sig ha ett sätt att hantera avvikelser. Likaså var samtliga uppmärksammade på att RAB bedriver ett arbete för att öka rapporteringen av avvikelser samt att detta är en prioriterad företeelse. RAB uppger att strategin har varit att öka inrapporteringen och RAB har dessutom vidgat begreppet avvikelser för att uppnå detta. Screening gruppen får därför även in avvikelser som hör hemma i andra processer, exempelvis felanmälan, dessa omdirigeras av screeninggruppen. Vid inspektionen låg över 2000 ej avslutade avvikelser i AvÄrS, flera av dessa får räknas som gamla. Vid intervjuer framgick att vissa grupperingar systematiskt inte hanterade utan skickade tillbaka avvikelserna som de mottog från screeninggruppen. Detta på grund av ärendena anses vara otillräckligt beredda. Dessa avvikelser fastnar i systemet och blir liggande kvar ej hanterade eftersom mottagare och linje inte tagit ansvar för ärendet. Problemet är uppmärksammat av RAB men inte löst.

5 Sida 5 (6) För att avvikelse processen ska fylla sin funktion måste ärendeflödet fungera. Det är inte trovärdigt med årsgamla ärenden som skvalpar i systemet, det ger dåliga signaler till organisationen. SSM anser att detta varken rimmar med RABs säkerhetskulturprogram eller erfarenhetsåterföringsprogram. SSM ser att det pågår ett arbete med att utveckla avvikelsehanteringsprocessen och att budskapet att avvikelser ska rapporteras har nått ut i organisationen. Dock konstaterar SSM att det proaktiva arbetet med trender och analyser inte görs i tillräcklig omfattning. RAB riskerar därför att den förväntade goda återbäringen av erfarenhetsåterföring uteblir. Samlad bedömning av kravuppfyllelsen SSM anser att RAB har ett system för att identifiera och hantera avvikelser. Likaså anser SSM att det finns förutsättningar för identifierade avvikelser att återföras som erfarenheter. Det finns styrande dokument för avvikelsehanteringsprocessen. Därmed bedömer SSM att RAB har förutsättningar, inom det inspekterade området, för att uppfylla kraven i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1 2 kap. 3 samt SSMFS 2008:1 2 kap. 9 sjunde och åttonde styckena). SSM har dock identifierat några förbättringsområden: - SSM konstaterade att större antal (ca 2000st) ärenden finns oavslutade i AvÄrS. För att systemet ska bli pålitligt och användbart måste antalet oavslutade ärenden vara betydligt färre. - Rutiner för återkoppling till personer som rapporterar avvikelser och dyl. utan tillgång till RABs datornät bör utvecklas. - Det proaktiva arbetet med trender och analyser inte görs i tillräcklig omfattning. Sammantaget bedöms de identifierade förbättringsområdena vara ringa till storlek och säkerhetsbetydelse. Andra notervärda omständigheter SSM anser det vara förvånande att RAB tillåter sig ha så många gamla ej färdighanterade och oavslutade ärenden liggandes kvar i AvÄrS. Detta är en

6 Sida 6 (6) möjlig säkerhetsrisk, dessutom torde denna tveksamma företeelse motverka framdrift och effekter i några av RABs pågående utvecklingsprogram. Referenser SSM 2009/2911 Ringhals Föreläggande om genomförande av åtgärder samt särskilda villkor för drift avseende Ringhals / 3.0 Ringhals rutin för avvikelsehantering, kapitel 1: Allmänt / 3.0 Ringhals rutin för avvikelsehantering, kapitel 2: Rapportera avvikelser och erfarenheter / 3.0 Ringhals rutin för avvikelsehantering, kapitel. 3: Beredning av och beslut om fortsatt hantering av inrapporterade avvikelser och erfarenheter / 12.0 Ringhals rutin för avvikelsehantering, kapitel. 4: Handledning för genomförande av grundorsaksanalys nivå 1 samt framtagning, värdering och beslut om korrigerande åtgärder / 8.0 Ringhals rutin för avvikelsehantering, kapitel 5: Handledning för genomförande av förenklad grundorsaksanalys nivå 2 och beslut om korrigerande åtgärder / 6.0 Ringhals rutin för avvikelsehantering, kapitel. 6: Handledning för genomförande av Orsaksanalys Nivå 3 samt beslut om korrigerande åtgärd / 3.0 Handledning för genomförande av Orsakskategorisering i AvÄrS