Akut njurskada efter hjärtkirurgi

Transkript

1 Akut njurskada efter hjärtkirurgi Akut nefrologi och dialys inom intensivvården 5-7 dec 2016 Linda Rydén Specialistläkare, Med. Dr

2 Bakgrund- Thoraxkirurgi/AKI Patofysiologi Incidens/Outcome Prevention/Behandling

3 Bakgrund 1940-talet: mindre hjärtkirurgi Men, man behövde en hjärtlungmaskin 1. Antikoagulation samt reversering efter op 2. Pumpa blodet utan hemolys 3. Oxygenering och CO 2 -removal

4 Bakgrund 1950-talet: 5 centra i USA jobbade parallellt Kanylering, koagulopatier, luftembolism Bara de sjukaste patienterna Review: 17/18 patienter döda London: djup hypotermi 1 timme -> dålig neurologisk outcome

5 Bakgrund John Gibbon 1953-> ASD på en 18- årig kvinna Clarence Crafoord Sabbatsberg 1954, myxom i atriet 1994 : ca 9600 öppna hjärtoperationer i Sverige 2015: ca 5800 i Sverige / 8 sjukhus

6 Bakgrund

7 Bakgrund 1998 Chertow et al: AKI var associerat med tidig död efter hjärtkirurgi Problem med klassificeringen: RIFLE!AKIN!KDIGO Även små ökningar av S-kreatinin har betydelse

8 Bakgrund Patientrelaterade risker Procedurrelaterade risker Ålder Diabetes KOL Hjärtsvikt Perifer kärlsjukdom Kronisk njursjukdom Kön (kvinna) Tid på hjärtlungmaskin Aortaballongpump On-pump/off-pump Hemolys->inflammation Dålig njurperfusion Hemodilution Akut operation

9 Patofysiologi 1. Exogena/endogena toxiner: antibiotika, kontrast, ACE-h, NSAID / Hemolys!fritt Hb och Fe Metabola faktorer: Diabetes 3. Ischemi/reperfusion: Låg CO, hypovolemi, emboli i njurartären, luftembolism, MAP<80mmHg. Protamin!vasodilatation och låg CO. 4. Neurohormonal aktivering: Höga halter av Noradrenalin, Adrenalin, vasopressin, dopamin. 5. Inflammation: SIRS 6. Oxidativ stress Bellomo et al. The pathophysiology of cardiac surgery-associatied acute kidney injury. Int Artif Organs 2008.

10 Incidens

11 Incidens SWEDEHEART Hjärtkirurgi i Sverige 2015

12 Incidens/Outcome CABG - Coronary artery bypass grafting Aortaklaffbyte TAVI Transcatheter aortic valve implantaton

13 Ca 2600 CABG / år i Sverige CABG minskar Patienterna som opereras är äldre Högre risk för AKI

14 27900 CABG-op patienter Elektiv kirurgi Ej dialys pre-op Medeluppföljningstid 5.0 år Antal patienter (%) Akut njurskada enligt AKIN Ingen AKI Stage 1 Stage 2 Stage (87) 3132 (11) 397 (1.4) 100 (0.4) Död* ( ) 2.95 (2, ) 3.61 ( ) *Multivariat justerat för: ålder, kön, egfr, diabetes mellitus, tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt stroke, vänsterkammarfunktion. AKIN: Stage 1; >26 mmol/l eller %, stage 2; %, stage 3; >200% ökning av s-kreatinin jämfört med baseline. Rydén et al. Acute Kidney Injury After Coronary Artery Bypass Grafting and Long-term Risk of Myocardial Infarction and Death. Int J of Cardiology 20

15 Outcome Rydén et al. Acute Kidney Injury After Coronary Artery Bypass Grafting and Long-term Risk of Myocardial Infarction and Death. Int J of Cardiology

16 Outcome-Dialys CABG Sverige N=29000, elektiv kirurgi AKI total 13% AKIN Stage 1: 11% AKIN Stages 2 + 3: 2% Medeluppföljningstid 4.3 år 123 (0.4%) dialys/transplantation Acute Kidney Injury After Coronary Artery Bypass Grafting and Long-Term Risk of End-Stage Renal Disease.. Rydén et al. Circulation 2014.

17 Outcome Kumulativa incidensen av terminal njursjukdom enligt AKIN-kriterierna för AKI hos patienter som genomgått CABG I Sverige Acute Kidney Injury After Coronary Artery Bypass Grafting and Long-Term Risk of End-Stage Renal Disease.. Rydén et al. Circulation 2014.

18 Outcome-CABG Acute Kidney Injury After Coronary Artery Bypass Grafting and Long-Term Risk of End-Stage Renal Disease.. Rydén et al. Circulation 2014.

19 Incidens/Outcome AVR-Aortic valve replacement Studier visat > 3 x ökad AKI-risk jfr med CABG Aortaklaffbyte i Sverige 9000 patienter AKI enligt KDIGO

20 Incidens-AVR Rydén et al Journal American College of Cardiology 2015.

21 Rydén et al Journal American College of Cardiology Outcome-AVR

22 TAVI-Transcatheter aortic valve implantation -Sjukare patienter ej öppen AVR % AKI -AKI!Död 30, 60 samt 90 dagar, dialys

23 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. Kidney Int Suppl (2012)

24 Prevention/Behandling Behandla underliggand e orsak Optimera Riktad behandling

25 Bedömning och optimering av volymstatus Över/ undervätskning Upprätthålla GFR Hypoperfusion/DO 2 Blodtryck: Hypertoniker, buktryck, interstitiellt ödem-intrakapsulärt tryck. MAP <55-60 mmhg associerat med AKI (ej hjärtkirurgi) Pat med chock efter CABG!Noradrenalin till MAP mmhg gav bätt GFR och DO 2 Prowle Fluid management for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nat Rev Nephrol 2014.

26 Prevention/Behandling Seponera potentiellt nefrotoxiska LM Aciklovir, Aminoglykosider, Amfotericin, ACE-hämmare, Angiotensinreceptorblockerare, Betalaktamantibiotika, Cyklosporiner, Cisplatin, Metotrexat, NSAID/COX-2-hämmare, Röntgenkontrastmedel, Sulfonamider, Takrolimus Dosjustera LM

27 Prevention/Behandling Vasopressorer för att minska volymsbelastningen. Levosimendan: Ökat CI, stroke volume index, renal bloodflow, GFR efter hjärkirurgi. Bragadottir et al. Effects of levosimendan on glomerular filtration rate, renal blood flow, and renal oxygenation after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a randomized placebo-controlled study. Crit Care Med 2013.

28 Vätsketerapi Prevention/Behandling NaCl!RCT ingen skillnad buffrad lösn/nacl Young et al: Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the ICU: The SPLIT Randomized clinical trial. JAMA HES!Ökad risk för AKI, dialys, död jfr med Kristalloider Myburgh et al: Hydroxyetyl starch or saline for fluid resucitation in intensive care. NEJM Albumin! ej associerade med AKI men ingen fördel jfr med kristalloider SAFE study inverstgators, Finifer et al: Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. Int Care Med 2011.

29 Prevention/Behandling Furosemid: Bara + vid övervätskning Acetylcystein: Ej effekt vid hjärtkirurgi/sepsis. Liten effekt vid kontrastinducerad AKI men hydrering är rekommenderat. Statiner: Ej indicerat efter hjärtkirurgi, ev kontrastinducerad AKI. Remote ischemic preconditioning: Liten preventiv effekt. NaBik: Längre ventiliatorbeh, längre IVA-tid, risk för alkalos.

30 Klinisk betydelse Causalitet Markör för känsligare patient Uppföljning

31 Tack!

32 Incidens-CABG

33 Outcome-CABG