JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8

Transkript

1 SEPSIS 3.0

2 JAMA February 23, 2016 Volume 315, Number 8

3 HISTORIA

4 SEPSIS American College of Chest Physicians (ACCP) and the Society of Critical Care Medicine (SCCM) Consensus Conference Första konsensus kring definitioner och kriterier för sepsis Sepsis [misstänkt infektion] + [SIRS] Allvarlig Sepsis [misstänkt infektion] + [SIRS] + [Organdysfunktion] Septisk Chock Sepsisinducerad refraktär hypotension trots adekvat vätskeresucitering

5 SEPSIS Taskforce Expanderade listan med diagnostiska kriterier

6 SEPSIS Sepsis är ett syndrom med fysiologiska, patologiska och biokemiska abnormaliteter inducerad av infektion USA - $20 miljarder/år (2011), dvs 5,2% av den totala kostnaden för sjukhusvård Ökande incidens åldrande befolkning med komorbiditeter verklig incidens okänd, men ledande orsak till mortalitet och intensivvård i världen

7

8 SEPSIS 3.0 VARFÖR?

9 SEPSIS 3.0 FRAMS TEG INOM PATOBIOLOGI FÖR SEPSIS OC H SEPTISK C HOC K PATOBIOLOGI Organfunktion Morfologi Cellbiologi Biokemi Immunologi Cirkulation sepsis involverar inte bara pro- och antiinflammatoriska processer, utan även andra icke-immunologiska processer som kardiovaskulära, neurologiska, autonoma, hormonella, metakola och koagulationsrelaterade

10 SEPSIS 3.0 För stort fokus på inflammation Missledande modell att sepsis ett förlopp via allvarlig sepsis till septisk chock Dålig sensitivitet/specificitet avseende sepsis när det gäller SIRS Multipla definitioner när det gäller septisk chock Öka medvetenheten publikt kring sepsis

11

12 SEPSIS 3.0 HUR?

13 SEPSIS 3.0 Society of Critical Care Medicine European Society of Intensive Care Medicine (USA) (Europa) Co-Chairs Mervin Singer, MD, FRCP Clifford S. Deutschman, MD, MS Litteraturgenomgång Retrospectiva journalstudier Task Force 19 personer Intensivvård Infektion Kirurgi Lungmedicin Patobiologi Vetenskap Epidemiologi Remiss till 32 organisationer Möten Mailkorrespondens Delphikonsensus Röstning

14 SEPSIS 3.0 SVÅRIGHETER Vad är en definition? Vad är kriterium?

15 SEPSIS 3.0 REKOMMENDATIONER

16

17 SOFA

18 qsofa RR 22/min Altered mentation SBP 100mmHg

19 SEPSIS 3.0 Life-threathening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection Organdysfunktion kan identifieras som akut förändring i SOFA score 2

20 SEPTISK CHOCK Subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/ metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality Persisterande hypotension som behöver vasopressorstöd för att upprätthålla MAP 65mmHg och serum laktat > 2mmol/L trots adekvat volymresucitering

21 HMM

22 HMM SCREENING Misstänkt tillstånd ex lungemboli Screening test ex D-dimer Negativ Diagnos utesluten tiv a eg N Definitivt test ex CT Pulm angio Positiv Diagnos bekräftad

23 HMM

24 HMM

25 HMM SOFA och qsofa är mortalitetsprediktorer INTE screening för sepsis qsofa kan missförstås som screening för sepsis Alla med positiv qsofa skall inte behandlas för sepsis

26 Hmmm

27 HMM Om qsofa är positiv, kan detta leda till cirkelresonemang och misstanke om sepsis ex: patient är qsofa-positiv Läkare börjar misstänka infektion misstänkt infektion + [qsofa] leder till diagnos sepsis

28 HMM Sepsis fortsatt subjektivt Sepsis : Sepsis = [misstänkt infektion] + [SIRS] Sepsis 3.0: Sepsis = [misstänkt infektion] + [SOFA/qSOFA] Infektionsindikator Mortalitetsindikatorer INTE SCREENING

29 HMM Sepsis 3.0 är mindre specifikt för infektion än Sepsis 2.0 Sepsis : Sepsis = [misstänkt infektion] + [SIRS] bägge komponenterna selekterar i någon grad för infektion Sepsis 3.0: Sepsis = [misstänkt infektion] + [SOFA/qSOFA] lägre specificitet för sepsis enda komponent som selekterar för infektion mortalitetsprediktorer

30 HMM qsofa är inkonsekvent mot en validerad prognosmodell CURB65 Pneumoni vanligaste orsak till sepsis qsofa överdriver mortaliteten hos patienter med sepsis ex: pat 50åå m pneumoni, RR 24, Bltr 95/65, Urea 15, normalt mentalt status qsofa pat har sepsis /SBP 94, AF 24) - qsofa = 2 Mortalitet 10%, pat lägges in. IVA? CURB65: konfusion = 0, AF>30 = 0, SBP <90 el DBP <60 = 0 Urea >19 = 0, Ålder >65 = 0 Mortalitet 0,6%, pat skickas hem.

31 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

32 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN sidor 655 referenser

33 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016 Rekommendationer Rational Evidens

34 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

35 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

36 VAD NYTT? Surviving Sepsis Campaign Rekommendationer 2012 vs 2016 Sepsis Definition Initial resucitering Systemisk manifestation av infektion/misstänkt infektion Allvarlig sepsis: sepsis + organdysfunktion Livshotande organdysfunktion pga dysregulerad respons till infektion. Ingen Allvarlig skepsis -definition minst 30ml/kg de första 3 timmarna Kristalloider (inga rekommendationer avseende NaCl vs balanserad lösning Albumin om patienten kräver stora mängder vätska (svag evidens) Protokoll(EGDT) inkluderande CVP ScVO2 Använd dynamisk rejucitering (ex PLR) Mål MAP 65mmHg Re-evaluera hemodynamiskt status för fortsatt resucitering Normalisera laktat Normalisera laktat Vasopressorer Steroider Antibiotika Source Control Mål MAP 65mmHg 1. Noradrenalin 2. Adrenalin om inte MAP 65mmHg nås trots höga doser NA, eller vasopressin om MAP 65mmHg men höga doser NA 3. Dopamin skall inte användas som inotropi Enbart indicerat till patienter med refraktär septisk chock trots adekvat terapi med vätska och vasopressorer En eller fler antibiotika aktiv mot misstänkt patogen Initialt bredspektrumantibiotika Kombinationsterapi för neutronerna patienter och pseudomonas Mot kombinationsterapi Inom 12 timmar, om möjligt Så snart som medicinskt och logistiskt möjligt Ventilator Tidalvolym 6ml/kg Bukläge vid allvarlig ARDS Ingen rekommendation HFOV rekommenderas inte Svag rekommendation för NIV hos selekterade patienter med sepsisinducerad ARDS Inga rekommendatiotisoner avseende NIV vid sepsisinducerad ARDS

37 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

38 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016 SSC & Rivers

39 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016? Antibiotika kombinationsterapi vid grampositiv septisk chock

40 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

41 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

42 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

43 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016? Är noradrenalin det bästa valet av vasopressossor

44 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

45 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

46 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016? Är laktat verkligen en pålitlig markör för dålig vävnadsperfusion

47 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

48 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

49 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016? Skall alla patienter erhålla 30ml/kg vätska initialt

50 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

51 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

52 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016? Är tidig antibiotika bra

53 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2016

54 THE END

55 Back

56 ORGANDYSFUNKTION SBP <90 mmhg eller MAP <65 mmhg or lactate > 2.0 mmol/l (after initial fluid challenge) INR >1.5 or a PTT >60 s Bilirubin >34 µmol/l Urine output <0.5 ml/kg/h for 2 h Kreatinin >177 µmol/l TPK < /L SpO2 <90% på rumsluft Back

57 REFRAKTÄR HYPOTENSION Hypotension is defined as SBP <90 mmhg or MAP <70 mmhg Med refraktär menas hypotension som kvarstår efter 30 ml/kg kristalloid; behov av vasopressor efter adekvat volumresuscitering Back