Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN AKUTEN - Sepsis - diagnostik och behandling

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Magnus Brink, Överläkare, Läkare (magbr) Godkänd av: Maria Taranger, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra (marta5) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Geriatrik och Akutmottagning Östra Revideringar i denna version Ersätter rutinerna AKUTEN Sepsis diagnostik och AKUTEN Sepsis behandling Ansvar Respektive linjechef ansvarar för att rutinen är känd och följs. Arbetsbeskrivning Sepsis och andra svåra infektioner tillhör de vanligaste livshotande tillstånden på akuten. De flesta svåra infektioner har ett snabbt förlopp med kort anamnes (timmar till enstaka dagar) och karaktäriseras av att patienten är uppenbart allvarligt sjuk. Ibland kan bilden vara mer diffus och svårtolkad. Tidig identifiering, snabbt insatt antibiotika och att patienten snarast läggs in på enhet med rätt resurser är avgörande för prognosen. Granskare/Arbetsgrupp Bertil Andersson, överläkare AnOpIVA Östra Emma Lukic, sektionschef Akutmottagningen Östra Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 Tidig identifiering 1. Ser patienten ut att vara allvarligt sjuk? 2. Kan det vara en infektion? 3. Finns det några allvarliga varningstecken? 4. Finns det några riskfaktorer för allvarligt förlopp? Allmäntillståndet är ofta avgörande för att väcka misstanke om sepsis/allvarlig infektion Allvarlig infektion skall alltid misstänkas hos allmänpåverkad patient om annan diagnos inte är uppenbar Pneumoni? (hosta, rassel, dämpning, tackypne, hypoxi) Pyelonefrit? (dunköm, KAD, UVI-anamnes) Bukfokus? (buksmärta, palpationsömhet, peritonitstatus) Hud/mjukdelsinfektion? (smärta, rodnad, svullnad, ömhet) Inkörsport? (CVK, CDK, IV-missbruk) Meningit? (nackstyv, medvetandepåverkan, huvudvärk, feber) Ja, men okänt fokus Medvetandesänkt eller desorienterad Lågt systoliskt blodtryck (SBT < 100 mmhg) Tackypne (AF > 22/min) Hypoxi (< 93 % på luft) Låg kroppstemperatur (< 37 C) Takykardi (> 130 slag/min) Petechier, kall blek hud, cyanos Anuri Laktat > 2 mmol/l Hög ålder Leukopeni (neutrofila < 0,5) Immunsuppression/cytostatika Diabetes Hjärtsjukdom Lungsjukdom Njursvikt/leversvikt Tänk på: En initialt stabil patient kan snabbt försämras Vid en svår akut infektion är hypo- eller normotermi allvarliga tecken Diarré/kräkning är vanliga vid allvarliga infektioner - kan misstolkas som gastroenterit Konfusion och vakenhetssänkning väcker ofta misstanke om stroke men överväg alltid allvarlig infektion som differentialdiagnos (sepsis, meningit, encefalit) Fallskador, eller funnen på golvet är många gånger sekundärt till sepsis quick-sofa Sepsis-3 framhåller qsofa som ett enkelt hjälpmedel för att väcka misstanke om sepsis hos patienter med infektion Sepsismisstanke om minst 2 av: medvetandepåverkan (RLS > 1) systoliskt blodtryck < 100 mmhg andningsfrekvens > 22/minut OBS! qsofa är ett hjälpmedel och inte en absolut sanning om patientens tillstånd! < 2 qsofa-poäng utesluter inte allvarlig infektion (tidigt i sjukdomsförloppet) 2 qsofa-poäng kan förekomma av annan orsak än infektion Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)

3 Akuta laboratorieprover och undersökningar vid allvarliga infektioner Klin kem Alltid: Hb, LPK, TPK, elstatus, PK/APTT, CRP, glukos, leverstatus, blodgas inkl. laktat Meningit (likvor): celler, laktat, albumin, glukos Mikrobiologi Alltid: blododling x 2 Pyelonefrit/okänt fokus: urinodling Pneumoni: Sputum-/NPH-odling Bukfokus: inga specifika prover Hud/mjukdelar: sårodling, ev. strep A test CVK/CDK: blododling från CVK/CDK Meningit (likvor): odling, bakterie-pcr + ev. virus-pcr Röntgen Pneumoni: lungröntgen (efter behandlingsstart, stabil patient) Bukfokus: DT-buk (efter behandlingsstart, stabil patient) Meningit: DT-hjärna oftast inte indicerad i akutskedet (Se rutin: akut bakteriell meningit) Sepsis-3 definitioner och kriterier Gäller i Sverige från 1 januari 2018 Sepsis Septisk chock Definition Livshotande organdysfunktion som orsakas av ett stört systemiskt svar på infektion En undergrupp av sepsis där bakomliggande cirkulatoriska och cellulära/metabola störningar är tillräckligt uttalade för att avsevärt öka dödligheten Kommentar Sepsis-3 omfattar begrepp, definitioner och diagnostiska kriterier för sepsis. På akutmottagningen är det dock sällan meningsfullt att räkna fram exakta SOFApoäng. Tidigt i sjukdomsförloppet och vårdkedjan är det viktiga att misstanken om allvarlig infektion väcks och att tillräcklig information inhämtas för att fatta beslut om akut behandling och fortsatt vårdnivå. Diagnostiska kriterier Infektionsorsakad organsvikt motsvarande akut ökning av SOFA-score med minst 2 poäng Kvarstående hypotension som kräver vasopressor för att upprätthålla MAP 65 mmhg tillsammans med laktat > 2 mmol/l trots adekvat vätsketillförsel SOFA-score Poäng Organsystem Respiration PaO2/FIO2, (kpa) 53.3 <53.3 <40 <26.7 <13.3 Koagulation Trombocyter, x 10 9 /L 150 <150 <100 <50 <20 Lever Bilirubin, (µmol/l) < >204 Cirkulation MAP 70 mm Hg MAP<70 mm Hg Dopamin <5* CNS el. dobutamin (oavsett dos) Dopamin * el. adrenalin 0.1* el. noradrenalin 0.1* Glasgow Coma Scale <6 eller RLS-poäng Njure Kreatinin, (µmol/l) < >440 och/eller Diures, (ml/dygn) <500 <200 Dopamin >15* el. adrenalin >0.1* el. noradrenalin>0.1* Förkortningar: FIO2, fraktion inandad oxygen; PaO2, partialtryck oxygen i artärblod; MAP, mean arterial pressure (medelartärtryck) *enhet: µg/kg/min, katekolaminer skall ha givits under minst 1 timma Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)

4 Antibiotikabehandling vid allvarliga infektioner Initial antibiotikabehandling vid osäkerhet kontakta konsult/jour/bakjour på infektion Okänt fokus 3 Pneumoni 3 Bukinfektion Akut bakteriell meningit Begränsad sjukdom/stabil patient flertalet infekterade patienter på AKM tillhör denna kategori a. pip/taz 4g x 3 b. cefotaxim 1g x 3 bensyl-pc 3g x 3 a. pip/taz 4g x 3 b. cefotaxim 1g x 3 + metronidazol 1,5g x 1 meropenem 2g x 3 + betametason 8mg x 4 Sepsis/septisk chock a. pip/taz 4g x b. cefotaxim 2g x 3 1 c. meropenem 1g x a. cefotaxim 2g x erytromycin 1g x 3 b. bensyl-pc 3g x moxifloxacin 400mg x 1 a. pip/taz 4g x b. meropenem 1g x meropenem 2g x 3 + betametason 8mg x 4 Neutropeni (neutrofila 0,5) a. pip/taz 4g x 4 1 b. meropenem 1g x 4 1 a. pip/taz 4g x 4 1 +/- moxifloxacin 400mg x 1 b. meropenem 1g x 4 1 +/- moxifloxacin 400mg x 1 a. meropenem 1g x 4 1 b. pip/taz 4g x 4 1 meropenem 2g x 3 + betametason 8mg x 4 Allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika (anafylaktisk chock, luftvägsobstruktion, toxisk epidermal nekrolys) klindamycin 600mg x ciprofloxacin 400mg x 3 a. klindamycin 600mg x moxifloxacin 400mg x 1 klindamycin 600mg x ciprofloxacin 400mg x 3 a. meropenem 2g x 3 (ej vid chock av b-laktam) b. moxifloxacin 400mg x 1 + vancomycin 15mg/kg x 3 + trim/sulfa 20 ml x 2 (vid chock av b-laktam) Tänk på Rek. för okänt fokus omfattar urinvägsfokus Nekrotiserande mjukdelsinfektion (fasciit) meropenem 1g x klindamycin 600 mg x ev. iv immunoglobulin (GAS/ S. aureus) Endokardit vid klaffsjukdom eller blåsljud Malaria: Afrika/Asien Legionella: utlandsresa, immunsuppression, kron lungsjukdom Pneumocystis/aspergillus: Immunsuppression Tuberkulos: härkomst, ålder, immunsuppresion, missbruk, långdraget förlopp Influensa: Tamiflu 75mg x 2 p.o + cefotaxim 2g x 3 Tidig source control TB-meningit: härkomst Svampmeningit: immunsuppression Herpesencefalit: fokalsymptom acyklovir 10 mg/kg x 3 1. Betalaktamantibiotika: Vid septisk chock skall, på grund av ökad distributionsvolym, alltid höga och täta doser ges (cefotaxim 2g x 3, pip/taz 4g x 4, meropenem 1g x 3-4). Ge dessutom en extra laddningsdos ca 3 timmar efter första dosen. 2 Tilläggsbehandling med aminoglykosid skall alltid övervägas vid sepsis och septisk chock (Sepsis-3) om infektionen kan orsakas av gramnegativa bakterier (okänt fokus, urosepsis, bukinfektion). Tobramycin (Nebcina ) ges i dosering 7 mg/kg x 1. Vid övervikt skall dosen baseras på skattad ideal kroppsvikt. Vid ökad risk för ESBL-bakterier (ESBL-infektion, utlandsvård, vistelse ESBL-endemiskt land senaste 6 mån. eller behandling med cefalosporin/kinolon senaste 3 mån.) ges istället amikacin eftersom ESBL-bakterier ofta är resistenta även mot tobramycin. Amikacin (Biklin ) ges i dosen 30 mg/kg x 1 med dosanpassning vid övervikt som ovan. Ofta tillräckligt med en dos aminoglykosid men eventuell fortsatt dosering styrs med hjälp av koncentrationsprov efter 24-tim. (dalvärde). 3 Tilläggsbehandling med vancomycin 15 mg/kg x 3 vid känt bärarskap av MRSA (ej vid urosepsis). Koncentrationsbestämning före den 4:e dosen (dalvärde). Med utgångspunkt från resistensmönstret kan man i vissa fall välja andra antibiotika. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)

5 Övrig behandling Intravenös vätska Vid septisk chock ges iv Ringer-acetat enligt bolusprincipen: ml som snabb infusion (30 minuter) med utvärdering av effekt på blodtryck och perifer cirkulation. Upp till 30 ml/kg kroppsvikt kan ges under den tidiga rescuciteringsfasen (0-3 timmar). Till patienter med sepsis utan chock bör Ringer-acetat som regel ges i mindre volym och med lägre infusionstakt. Syrgas Ges till patienter med hypoxi och titreras för att upprätthålla pox 93 %. Försiktighet vid syrgastillförsel till patienter med KOL Steroider Buffring Endast vid meningit samt vid binjurebarksinsufficiens Ingen indikation för buffring vid acidos i samband med sepsis Övervakning och fortsatt vård På akutmottagningen Patienter med allvarliga infektioner bör vårdas på plats med kontinuerlig monitorering av EKG, blodtryck och pulsoxymeter. Den första dosen antibiotika skall ges så tidigt som möjligt, senast inom en timma efter ankomst. Patienterna skall ha tät tillsyn för utvärdering av vätske- och syrgasbehandling samt fortlöpande läkarbedömning av sjukdomsförloppet. Kontakt med infektionsläkare Vardagar kan patienter med allvarliga infektioner övervägas för direkt inläggning på avdelning 302, infektionskliniken, via snabbspår. Se rutindokument: LIVA ledningsläkarkontakt med infektion vid allvarlig sjukdom. Vid övriga tider konsulteras dagbakjour ( MLL ) eller primärjour på infektion. Kontakt med intensivvårdsläkare I följande fall bör patient med infektion övervägas för intensivvård: Septisk chock (MAP 65 mmhg + laktat > 2 mmol/l trots adekvat vätsketillförsel) Allvarlig hypoxisk andningssvikt (pox < 93 % vid 15 L O2 via Oxymask) eller AF > 30/min eller vid tecken på uttröttning av andningsmuskulaturen Koldioxidretention med acidos hos person med infektion och KOL Medvetandepåverkan i samband med infektion (även infektionskontakt vid meningitmisstanke) Annan uttalad organdysfunktion: anuri, grav koagulopati Uttalad hypotermi i samband med infektion, temp < 36 C Vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion (även kontakt med kirurg och infektion) Vid annat skäl till stark oro över patientens akuta tillstånd Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)

6 Relaterad information Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: Critical care medicine Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA : the journal of the American Medical Association. 2016;315: Infektionsläkarföreningens vårdprogram. Svår sepsis och septisk chock tidig identifiering och initial handläggning. Reviderat oktober (VP kommer att uppdateras våren 2018 och då bland annat anpassas till sepsis-3) Nationell Strama app med antibiotikarekommendationer för samhällsförvärvade infektioner Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)