Akuta infektioner ett urval. Anders Håkanson November 2015 Infektion/Venhälsan

Transkript

1 Akuta infektioner ett urval Anders Håkanson November 2015 Infektion/Venhälsan

2 Infektionspanorama Samhällsförvärvade infektioner Fr.a. vanliga bakterier Pneumoni Sepsis: Urinvägar, buk, mjukdelar Meningit Svåra virusinfektioner: Influensa, Meningoencefalit Sjukvårdsrelaterade infektioner Sjukhusvård, immunosuppression: Ökad andel omgivningsbakterier, svamp m.m. Pneumoni Sepsis: Urinvägar, kateterrelaterad, neutropen m.m. Kirurgiska infektioner 2

3 Initial handläggning I Symptom Fokalitet? Feber? Undertemp? Duration? Fallgrop: Andningsproblem, kräkning, diarré, konfusion kan vara allmänsymptom vid diverse (svåra) infektioner. Bakgrund/epidemiologi Immunsuppression Känt bärarskap av multiresistenta bakterier (MRB) Nylig sjukhusvård och/eller antibiotika Sjuka i omgivningen Utomlands Vistelse i skog och mark 3

4 Initial handläggning II Status Fokala fynd? Hjärta, lungor, hud, buk, neurologi m.m. Vitalparametrar Puls, BT, AF/Sat, CNS, (laktat) Stabilisera Syrgas Vätska (Ringer) styrt av BT, urinproduktion, laktat. 4

5 Hur bråttom? Snabb handläggning Svår sepsis Pneumoni med resp-insuff Svår mjukdelsinfektion Bakteriell meningit, svår encefalit Övriga infektionsfall Utredning och bedömning. Antibiotika behöver sällan ges direkt. Eller är det kanske inflammation utan infektion.? 5

6 Ökande resistens för flera antibiotika, inklusive ESBL ESBL: Enzym som bryter ned flera breda antibiotika, t.ex. cefotaxim/claforan. Ökar ånyo

7 ESBL-stammar förvärvar ofta samtidig annan resistens 7

8 MRSA i blododlingar < 1% Nyhet 1/ MRSA-patient vårdas på enkelrum med egen toalett (krav på kohort slopat) 8

9 9

10 Odla! Blod 2 (-3) Totalmängd viktig för upptäcka växt. Helst 2 stick, bedöma kontamination. Övriga beroende på misstänkt fokus Sputum/nasofarynx Urin alltid vid oklar septisk bild (tappa vid behov) Sår & abscess Punktat (led, pleura etc) Likvor 10

11 Lab-prover Ta alltid: Hb, lpk (poly/mono), TPK, CRP, elstatus. Vid instabil/svår sepsis: Blodgas inkl. laktat. DIC-prover. Ofta höga Lpk, mest neutrofila (låga <4 sämre prognos). Ofta högt CRP, men kan vara lågt första dygnet. Låga trombocyter, högt krea m.m. vid allvarlig sepsis. Procalcitonin (PCT): Behövs sällan vid samhällsförvärvad infektion, fr.a. värdefullt för att diffa mellan bakteriell och annan SIRS 11

12 Empirisk antibiotikabehandling Rekommendationer grundas på lokal/regional resistenssituation förändras. Primär samhällsförvärvad multiresistens ovanlig, men ökar (ESBL). Multiresistens vanligare vid sjukhusvård, särskilt efter upprepad antibiotikabehandling. Täcka in ESBL, VRE, MRSA vid svår sepsis? Inte ännu., men standard i många länder 12

13 Antibiotikapolicy SöS lokala STRAMA-grupp Rätt indikation: behandling av säkerställd eller starkt misstänkt bakteriell infektion. Konsultera gärna Blododla före i.v. behandling (sköterskedelegation) Ompröva dagligen Sätt ut, alternativt Ändra enligt res-bestämning Följ riktlinjer (så mycket som möjligt) Kort behandlingstid Kirurgisk profylax 1 dos max 1 dygn 13

14 Rikta antibiotika efter odlingssvar Typexempel Streptokocker Bensyl-pc/pc-V Enterokocker Ampicillin/amoxi (Vanco) Staf. Aureus Kloxacillin/flukloxacillin Enterobakterier Enligt res-mönster (trim/sulfa, E.coli, Klebsiella m.fl. kinolon, ceftibuten) Pseudomonas Pip/taz, ceftazidim, cipro (risk res-utv) Anaerober Metronidazol 14

15 Många antibiotika absorberas bra Kan ges per os till måttligt sjuka Amoxicillin (Amimox) Klindamycin (Dalacin) Trim/sulfa (Bactrim,Eusaprim) Metronidazol (Flagyl) Kinoloner (Ciproxin) Pc-V (Kåvepenin) något sämre upptag, men oftast kliniskt tillräckligt 15

16 Behandlingstid Exempel i okomplicerade fall (även vid sepsis/bakterimi) Pneumoni/samhällsförvärvad 7 dagar Pneumoni/sjukhusförvärvad 8 dagar Pseudomonas & Acinetobacter 14 dagar Pyelonefrit/kvinna 7 (kinolon) -10 dagar Pyelonefrit/man 14 dagar Bakteriell meningit 10 dagar Meningokocker 7 dagar Bukinfektioner 5 dgr från source control Svår sepsis Beror på 16

17 65-årig kvinna RA, metotrexate, tablettbehandlad diabetes. 3 dagars feber, frossa, allmän kroppsvärk. Status Ej fullt orienterad. Temp. 38,5. AF 26. BT: 95/65. Puls 120. Hjärta-lungor-buk ua. Lab: CRP 286. Lpk 12. TPK 87. INR 1,4. Krea 172. Laktat 4,3. U- sticka 1+ lpk, nitrit neg. Prel-diagnos? Handläggning? Svår ( severe ) sepsis Hypoperfusion/laktat; organpåv: njurar, koagulation, CNS Initial behandling: Cefotaxim + gentamicin Slutdiagnos: Urosepsis 17

18 Svår sepsis Snabb och korrekt antibiotika spelar roll för överlevnad 18 18

19 Septisk chock med ARDS 19

20 Antibiotika: okänd svår sepsis/septisk chock Hypoperfusion/laktat och/eller organpåverkan: njurar, lever, lunga, blod, CNS Samhällsförvärvad ej immunsupprimerad, ej känd MRB Cefotaxim 1-2g x (3)-4 + Gentamicin (Gensumycin)* 5-7 mg/kg x1 Nosokomial, immunsupprimerad, känd MRB m.m. Rådgör! Möjlig empiriska regimer: Pip/tazo 4g x 3 (-4) + Gentamicin* 5-7 mg/kg x1, alternativt Amikacin* (Biklin) mg/kg x 1 Ofta bättre effekt vid multiresistent ESBL Meropenem (Meronem) 0,5-1 g x 3 (-4) i monoterapi * Dosreducera eller avstå från aminoglykosid vid känd njursvikt. 20

21 Antibiotika: okänd sepsis - ej svår, ej chock Samhällsförvärvad - ej känd MRB, ej immunsupprimerad Normalfall Bensyl-pc (1-) 3 g x 3 i.v. + gentamicin 5 (-7) mg/kg x 1 i.v. Njursvikt & gravida Cefotaxim 1 (-2) g x (1-) 3 Obs! Ge inte aminoglykosid Svår typ I allergi mot pc Klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. + Gentamicin. 21

22 Antibiotika: okänd sepsis hos neutropena Täcka Gram-pos, Gram-neg inkl. Pseudomonas Ej svår sepsis (ej känd MRB) Piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4g x 4 Svår sepsis (samt känd MRB/ESBL) Piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4g x4 + amikacin (Biklin) mg/kg x 1, alternativt Meropenem (Meronem) 0,5 1 g x 4 22

23 38-årig kvinna Tidigare väs frisk rökare. Förkylda småbarn. C:a 1 vecka förkylningssymptom. 2 dagar sedan frossa, hosta, andningskorrelerad bröstsmärta Status Mentalt klar AF 32, Puls 120, BT 90 (vätska 105), Sat 90%. Prover CRP 456, lpk 18,8, TPK 167, po 2 7,7, laktat 2,3. Bedömning? Akut handläggning? Prover: Odla blod + sputum, pneumokock-ag i urin (om mer oklar klinik även Legionella-ag i urin, mykoplasma-pcr svalg) 23

24 Behandling: Bensyl-pc Diagnos: Pneumokockpneumoni 24

25 Samhällsförvärvad pneumoni Etiologi - Pneumokocker vanligast, farligast! - Hemofilus - rökare, KOL - Mykoplasma - vanlig, fr.a. yngre - Stafylokock/streptokock efter influensa - Legionella - utlandsvistelse, luftkonditionering - Viral - influensa, RS m.m. (fr.a. barn) - Gram-negativer - ovanligt, fr.a. underliggande sjukdom 25

26 CRB-65 - markör för mortalitetsrisk Mental konfusion C Andningsfrekvens > 30 R BT < 90. B Ålder > 65 år 65 CRB 0-1: Mortalitet < 3% CRB 2: Mortalitet c:a 7% CRB 3-4: Mortalitet > 20% Infektionsläkarföreningens Pneumoniregister Ytterligare riskfaktorer Svår lung-sjukdom, svår hjärtsvikt, alkoholism, saknar mjälte. Infektionsläkarföreningens mål 75% behandlas initialt med pc-preparat om CRB

27 Svår samhällsförvärvad pneumoni (CRB ) Enbart Bensyl-pc kan övervägas om typisk pneumokockklinik + avsaknad av riskfaktor. Bensylpenicillin 3g x 3 i.v. + Levofloxacin (Tavanic) 0,75 g x 1 (reducerad dos vid nedsatt njurfunktion), eller Moxifloxacin (Avelox) 400 mg x1 alternativt Cefotaxim (Claforan) 1-2 g x 3 i.v. + Erytromycin (Abboticin) 1g x 3 i.v. Tamiflu om influensa inte kan uteslutas. Rådgör! Uppföljande behandling enligt odlingssvar 27

28 28-årig man - I Övervikt, tidigare frisk. Rodnat ben, intermittent temp sedan 5 dgr. Till SöS-akuten sämre. Status Temp 39,4. Mentalt klar. AF 20, puls 104, BT 130. Lokalstatus: Rodnad stor del av vänster underben Lab: CRP 221, Lpk 20,1. Bedömning- handläggning? Diagnos: Erysipelas 28

29 Erysipelas (sepsis c:a 5%) Streptokocker gr. A (B,G) Behandling: Alltid pc! 29

30 28-årig man - II 2 dygn senare försämrad. Ökad svullnad, blåröd missfärgning, kraftig smärta. Fortsatt hög feber, förhöjd AF, lågt BT. Intensivvård Hypotoni inotropi Ökat syrgasbehov INR 1,5, CRP 450 Diagnos? 30

31 Fasciit Streptokocker Gram-negativer Blandinfektioner 31

32 Nekrotiserande fasciit Ibland mindre föregående trauma (operation), hematom. Näring för bakterietillväxt? Ofta akut insjuknande - Feber, allmänpåverkan (kräkning, diarré) Mer sällan subakut progressivt förlopp lömskt! Svår smärta, svullnad, rodnad, missfärgning (kan vara otydlig och svårbedömd i början). Ofta snabb progress. 32

33 Utredning Upprepad klinisk undersökning; ofta snabbt förlopp Odla från blod, sår, punktat. Strep-A test. Muskelenzymer (CK, myoglobin) Kirurgisk exploration vid misstanke; kan behöva upprepas om first look ser ok ut. CT, MR kan vara till hjälp senare i förloppet men får aldrig fördröja primär kirurgisk. 33

34 Fasciit - behandling Antibiotika Oklar genes Imipemen el. Meropenem 1g x 3 +Klindamycin 600 mg x 3 Uppföljande antibiotika enligt odlingssvar Streptokocker Bensyl-pc 3g x 3 + Klindamycin 600 mg x 3 Klindamycin förbättrar avdödning i inflammerad vävnad? Upprepad kirurgi I.v. immunglobulin GAS-fasciit med svår sepsis Binder superantigener, hämmar inflammation. Tryckkammare? Oklar evidens, ska aldrig göras före kirurgi. 34

35 32-årig gift datakonsult. 2 barn. Halsfluss 1 mån sedan. F.ö. frisk. In till SöS kl med huvudvärk, kräkts. Uppjagad. Oklart om feber. Ej nackstyv. CRP <10. Lpk 18,8. Inlägges kl på AVA för obs. Kl 19: Hög feber, konfusion, försök röra huvudet, smärtar. Ingen uppenbar fokalneurologi. Handläggning? LP: Grumlig likvor Purulent meninigt: Steroider antibiotika 35

36 Bakteriell meningit: Initial handläggning I Mål: Behandling inom 1 timme. Lumbalpunktion (om ej kontraindicerat) - Celler: Oftast höga, poly (Listeria mono) - Högt laktat ofta >7. Lågt glukos. - Odling - Tryckmätning (> 35 cm vatten allvarlig stegring) Blododla alltid. Infektions- och DIC-parametrar 36

37 Initial handläggning II Avstå från LP: - Hastigt sjunkande medvetande - Tydlig fokalneurologi. - Antikoagulantia, känd trombocytopeni Misstanke behandla direkt efter blododling även om LP inte gjorts! CT kan inte säkert påvisa el. utesluta förhöjt intrakraniellt tryck! 37

38 Behandling Betametason 0,15 mg/kg (max 8 mg) x 4. Minskar risk för neurologiskt resttillstånd. Cefotaxim 3 g x 4 + Ampicillin 3 g x 4 i.v. Alternativt Meropenem 2g x 3 Oftast initial intensivvård för övervakning. Vid behov respirator för sedering och/eller minska hjärnödem. Störst inklämningsrisk i början. Överväg neurokirurgisk intensivvård om högt intrakraniellt tryck. 38

39 Bakteriologi Pneumokocker vanligast Meningokocker Hemofilus influenza Listeria Övrigt Streptokocker Stafylokocker Pasturella, Capnocytophaga M.fl. 39

40 53-årig kvinna Tidigare väsentligen frisk Söker i september med 4 dagars feber och huvudvärk. Inga andra fokala symptom. Sedan igår uppträtt förvirrat, ostadig gång. Status på akuten: Temp 38,5. Orienterad till person, ej tid och rum. Ej nackstyv. Inga pareser. Ataxitecken. Lab: CRP 12, lpk 7,5. Vad göra? Lumbalpunktion Resultat: 68 lpk (50 mono), laktat 3,3, albumin 425. Herpes-PCR, TBE-serologi Aciklovir 40

41 Encefalit -etiologi Incidens: 2/ /år (sjukhusfall) SöS slutenvårdstillfällen Herpesgruppen: Herpes simplex I (sällan HSV II, VZV) TBE Tvåpuckligt förlopp? Fästingexposition? Vaccinerad? Övriga: Enterovirus, influensa, mässling, påssjuka, röda hund (allt ovanligare), okänt virus. Importerade virus: West Nile, Japansk B Icke infektiös orsak: autoimmunitet, tumör m.m. 41

42 Encefalit utredning & behandling Utredning Likvor Celler, albumin, laktat. Herpes-DNA (PCR), andra virus i utvalda fall. Serum TBE-antikroppar (kan vara falskt negativ tidigt). Svår diagnos om vaccinationsgenombrott. EEG och MR i svåra fall Behandling Aciklovir 10 mg/kg x 3 i dagar om herpesgenes. Övriga virus: ingen kausal behandling. Självläkning. 42

43 43

44 Epidemiologi kan var nyckeln! TBE Sorkfeber Tularemi Malaria Listeria & Brucella Legionella Dengue MERS 44