Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling. Anders Hedman MIVA/SÖS

Transkript

1 Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling Anders Hedman MIVA/SÖS

2 Patrik, 33 år Tid väs frisk 3-barnspappa. Icke rökare Inkommer med ett dygns anamnes på diarre, feber, frysningar

3 Patrik, 33 år AT Vaken, blek. Lätt läppcyanos. Temp 36,0 Cor. RR 100 BT 80/ Pulm: Fys ua Snabb CRP 160

4 Patrik, 33 år Tolkas som sepsis. Cholecystit? GE? Rundodlas Pc + Genta R-Ac Inväntar provsvar på akuten.

5 Patrik, 33 år Kl 14. Försämras hastigt Blåmarmorerad Puls 115 BT 70/

6

7 Epidemiologi Incidens 210/ Ca 1000 dödsfall/år i Sverige S.Aureus, pneumokocker, E.Coli vanligast Enterobacter, enterokocker, pseudomonas förekommer

8 Symptom och statusfynd Akut insjuknande och hög feber, frossa, ev. diarre och kräkningar. Myalgi. Allmän påverkad Ev embolier, petechier Blåsljud?- tänk på endokardit

9 Utredning Blod-,elektrolyt-,koagulationstatus CRP. Glukos. Blodgas med laktat Odlingar: Blodx2, NPH, sputum, urin, ev. sår, LP?

10 PATOFYSIOLOGI NEJM :

11

12

13 Överlevnad - tid till antibiotika Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock survival fraction cumulative effective antimicrobial initiation Överlevnaden minskar med 7,6% för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling Kumar, Crit Care Med, 2006

14

15 Sjukhusmortalitet svår sepsis 15-25% septisk chock 20-50% mortalitet hjärtinfarkt 5%

16 Antibiotika Okänt focus-cirkulatorisk stabil: Bensyl-pc 3 grx3 iv Garamycin 4-(6) mg/kgx1, Pc allergi: Iv Dalacin 600 mgx3 + iv Garamycin 4-(6) mg/kgx1. Okänt focus-cirkulatorisk instabil: Cefotaxim 1-2 gx3iv +Garamycin 4-(6) mg/kgx1.

17 Empirisk antibiotikabehandling svår sepsis/septisk chock på akuten Pneumoni UVI Meningit Fasciit Bukfokus Oklart fokus cefotaxim + erytromycin cefotaxim + garamycin cefotaxim + doctacillin alt meropenem bensyl-pc alt meropenem + klindamycin pip/taz alt. cefotaxim + metronidazol alt. meropenem cefotaxim + garamycin + kortison + garamycin

18 Snabbt omhändertagande Cirkulation Metabol kontroll Respiration Immunoterapi Koagulation/fibrinolys

19 Målsättning Snarast stabilisera cirkulationen och optimera syrgastransporten.

20

21

22

23 Rivers et al N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, 2001

24

25

26 N=1600

27 N=998

28 N=798

29

30 Snabbt omhändertagande Cirkulation Metabol kontroll? Respiration Immunoterapi Koagulation/fibrinolys

31 Intensiv (4,6-6,8) respektive konventionell (6,7-10,3) glukoskontroll Absolut risk red 3,6% (>5 dgr IVA 10%) Absolut risk red 3,7% (>5 dgr IVA 10%) NEJM Van den Berghe et al. 345 (19): 1359

32 Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients NICE-SUGAR Study, NEJM 2009 N=6022 4,5-6,0 mmol/l <10 mmol/l

33 Snabbt omhändertagande Cirkulation Metabol kontroll Respiration Immunoterapi? Koagulation/fibrinolys

34 Lågdos cortison vid septisk chock Abs.RR10% NNT 10 Annane et al JAMA 2002;288:

35 Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock CORTICUS-study, NEJM 2008 n=499

36 Patrik, 33 år AT Vaken Cyanotisk AF 50 Cor RR 120 BT 70/ Pulm: nedsatt a-ljud basalt hö TTE på akuten: LVEF 10-15% Akut till MIVA

37 Patrik, 33 år Artärnål Blodgas ph 7,3 po2 8,9 pco2 3,8 Laktat 8,5 PA kateter

38 Patrik, 33 år Artärnål PA kateter Vätska, Dobutrex BT stiger inom 30 min 120/ PA 30/15, PCWP 15, SvO2 60% CO 14 l/min Nytt TTE LVEF ca 50%

39 Patrik, 33 år Lab: Hb 138, LPK 24,9 TPK 257 CRP 292 Na 129 K 3,6 krea 212 Alb 33 Glukos 8,9 RTG pulm: högersidig basal pneumoni

40 Patrik, 33 år Behandling: Claforan 3 grx3 Solucortef 50 mgx4 Actrapidinf

41 Patrik, 33 år Blododling: Pneumokocker ¾ Dobutamin ut efter 1 dygn Noradrenalin ut efter 2 dygn DIC bild förbättras Utskriv MIVA Till hemmet

42 Septisk chock - Handläggning Målet är att snabbt ge antibiotika (inom 1 h) efter odlingar, stabilisera cirkulationen,och optimera syretransporten.

43 Septisk chock - Handläggning Antibiotika iv inom 1 h Oxygen, SaO2 93%. Överväg intubation och ventilatorbehandling. Kristalloid vätska iv (Ringer-Acetat) ges i första hand, hög infusionstakt. 5-7 l vätska under de första 6 timmarna. CVP >10 cm vatten Om hypotension, trots adekvat vätsketillförsel, ges inotropa/vasoaktiva läkemedel. Förstahandsvalet är noradrenalin eller dobutamin.

44 Septisk chock - Handläggning Monitorera pat. MAP 65 mmhg (systoliskt över 90 mmhg) och SvO2 70%. Om fortsatt hypotension trots ovan överväg Inj Solu- Cortef 50 mg/ml 1ml x 4 iv Överväg transfusion av erytrocytkoncentrat om Hb<70 Insulininfusion. Eftersträva B-Glukos 5-10 mmol/l. Beakta risk för hypoglykemi, noggrann glukosmonitorering

45 Meningit Anders Hedman MIVA/SÖS

46 Frida 25 år Tid väs frisk, rökare Insjuknar med huvudvärk och hög feber 7/11 hög försämras, okontaktbar. Motoriskt orolig.

47 Frida 25 år AT. Motoriskt orolig. Slår och viftar omkring sig. GCS 7. Temp 34 Cor RR 90 BT 95/60 Pulm: Fys ua Neurol: Nackstel. Ingen fokal neurologi Hud: Petechier över bål och ben bilta

48 Frida 25 år Lab Hb 130, LPK 22,9, TPK 110 Na 140, K 4,9, krea 57. CRP 199 INR 1,7, fibrinogen 3,8, D-dimer 0,56,APTT 47 B-gas ph 7,35, pco2 3,1, po2 48,3, laktat 8,3

49 Etiologi Sverige 2013 n=1014

50 Etiologi Sverige

51 Symptom (n=696)

52 Symptom Feber: 87% Nackstelhet: 83% Sänkt medvetande (GCS<14): 69% Huvudvärk: 87% Kramper: 15% Fokal neurologi: 33% 44%

53 Prognos

54 Utredning Blod-,elektrolyt-,koagulationstatus CRP. Glukos. Blodgas med laktat Odlingar: Blodx2, NPH, sputum, urin, ev. sår LP

55 LP

56 LP Tryckmätning: Normalt 6-22 cm H2O

57 Inte LP? CNS fokalsymptom ex.hemipares och lång(>3d) eller atypiska anamnes Kliniska tecken pågående cerebral inklämning: Medvetslös pat med sträckkramper Infektion på planerat instickställe Ökad blödningsbenägenhet (INR>1,6, TPK<30) Fokala eller generella ep kramper Misstänkt ryggmärgskompression

58 Meningit- CT skalle? Vad letar vi efter? Får inte fördröja antibiotka behandling!

59 Behandling 2013

60 Antibiotika

61 Kortison

62 Kortison

63 Kortison

64 Frida 25 år Sövs och intuberas på akutrummet, LP med grumlig likvor. LP 35 cm vatten. Blododlas Betapred 8 mg, Claforan 3 gr, Doktacillin 3 gr sedan till MIVA Respirator, a-nål, CVK. Iv vätska fortsatt steroider och antibiotika Kontakt med neurokirurg, NIVA för ventrikel dränage

65 Frida 25 år LP Sp-LPK 14724, poly 14100,mono 624 Sp alb 4496 Sp glukos<0,1, Sp-laktat 17,6 Odling: Meningokocker

66 Frida 25 år Extuberas 14/11 Ventrikeldränaget avvecklas 23/11 CT skalle ua Överflyttas till infektion 24/11 Till hemmet 27/11. Helt återställd

67 Handläggning Anamnes Status (Glöm inte GCS) Syrgas Iv. Ringeracetat Odla blod, likvor, NPH Ge steroider samt antibiotika. Indikationer för intensivvård -Motorisk oro, agitation eller konfusion -Medvetandepåverkan eller sjunkande medvetandegrad -Fokala cerebrala symtom -Kramper -Lumbalt likvortryck >30 cm vatten(likvor) -Cirkulatorisk påverkan

68 Vårdprogram Steroider: Inj Betametason 0,12 mg/kg (max 8 mg) x 4 i fyra dagar iv. Antibiotika: Inj Ampicillin 3 g x 4 iv + inj Cefotaxim 3 g x 4 iv. Alt. Meronem 2 g x 3 Penicillinallergi (allvarlig typ 1 reaktion): Inj Vancomycin 1 g x 3 iv + moxifloxacin(avelox) 400 mg x 1 iv + trimsulfa(eusaprim) 20 ml x 2 iv

69 Meningokocker-profylax Vilka? Hushållskontakt-sovit i samma hushåll senaste veckan Vuxna, barn>20 kg: T Ciproxin 500 mg som engångsdos Barn<20 kg: Ciproxin 20 mg/kg som engångsdos Ciproxin allergi: T Rifampicin 600 mgx2xii Gravida:Ceftriaxon 250 mg im eller iv som engångsdos

70 INFEKTION.NET