Dokumentation i vården, när, var och hur? Tromsö den 16 januari 2013 Carina Zetterberg Läkare Utredare Socialstyreslen

Transkript

1 Dokumentation i vården, när, var och hur? Tromsö den 16 januari 2013 Carina Zetterberg Läkare Utredare Socialstyreslen

2 Från kaos till struktur i vårddokumentationen

3 Universitetssjukhuset i Örebro Ca 3500 anställda 660 sängar Upptagningsområde invånare

4 Dokumentation i vården och nationella tjänster inom e-hälsa

5 NI = Nationell informationsstruktur NF = Nationellt fackspråk (Snomed)

6 Allt fler nationella tjänster inom e-hälsa NPÖ (Nationell PatientÖversikt) MVK (Mina VårdKontakter) NOD/Pascal (Nationell OrdinationsDatabas) Infektionsverktyget Nationell e-remiss Hälsokonto på nätet m.m.

7

8

9 Patientens journal på nätet

10 Vad krävs för att e-hälsosatsningarna ska ge något positivt till vården?

11 Arbete måste ske på alla nivåer i vården Departementet Socialstyrelsen Landstingen/Regionerna Sjukhus Vårdcentraler/Kliniker/Vårdenheter Enskilda anställda i vården

12 Dokumentationen i svensk sjukvård är en patientrisk! och en tidstjuv av stora mått.

13 Vi har för mycket dokumentation upprepningar dubbeldokumentation

14 Dokumentationen följer personalkategori och/eller kontakttyp, inte processen kring patienten

15 Vi arbetar fortfarande med. läkarjournal sköterske/omvårdnadsjournal sjukgymnastjournal arbetsterapeutjournal kuratorsjournal logopedjournal

16 Istället för med. Patientjournal!

17 Läkarna vill ha sammanfattande sökord för fri text och anser det viktigt att kunna sätta sin egen prägel på dokumentationen.

18 Viktigt för vem?

19 och i VIPS-dokumentationen fortsätter sköterskorna mfl. att producera anteckningar som läkarna vägrar att läsa

20 Vårddokumentationen är till mycket stor del upprepningar

21 Ca 70% av det som står i läkaranteckningar är upprepning av vad son tidigare skrivits

22 Sköterskorna dokumenterar både vad som görs och inte görs..

23 Vårdpersonalen dokumenterar oftast i fritext och efter sina egna individuella önskemål och tyckande

24 Dokumentationen varierar mer med personerna som dokumenterar än med patienterna och deras tillstånd

25

26 200 op-berättelser hysterektomi, 11 doktorer. 11 olika sätt att skriva. Sammanställning av alla. Alla nöjda och säger, det är så jag skriver!

27 Vad behöver vi dokumentera för att patienten ska få god vård i dag och framtiden?

28 Vårdpersonal i Sverige använder ca 30% av sin arbetstid till vårdadministration

29 Varför protesterar inte arbetsgivaren?

30 Hur dokumenteras att något är normalt?

31 Hjärta: U.a. Hjärta: Inga patologiska fynd Hjärta: Regelbunden rytm, rena toner, inga biljud.

32 Hjärta: Ingen arytmi noteras, pulsen har normal frekvens. Inga patologiska blåsljud auskulteras. Hjärta: Befinnes vara normalt avseende rytm och toner. Hjärta: Endast normala fynd noteras Hjärta: Allt är normalt vid undersökningen

33 Svårt att hitta i den omfattande, svårlästa och svårtolkade dokumentationen SÄKERHETSRISK!

34 Förlossningsjournal från 1893

35 Journal från 1926 och 1942

36 Journal från 1942

37

38

39 Varför dokumenterar vi? För att markera revir För att markera vikten av sin arbetsinsats För att markera att man gjort något under sitt arbetspass För att skydda sig om det skulle bli ett anmälningsärende

40 Socialstyrelsen ger ofta mycket motsägelsefulla signaler avseende dokumentation Skapar stor oro

41 Att gå över till elektronisk hantering av all sjukvårdsdokumentation är en av de mest genomgripande förändringar som sjukvården genomgår i modern tid

42 Det innebär nytt sätt att arbeta, som berör alla patienter och all personal i alla delar av vården under 24 timmar/dygn

43 Sjukvården har i stort sett hittills misslyckats med att datorisera verksamheten

44 Samtliga landsting i Sverige har i dag datorjournal, men ingen har utnyttjat teknikens möjligheter i någon större utsträckning

45 Datoriseringen

46 Vi har i princip skaffat ett elektroniskt arkiv, avancerade skrivmaskiner och möjligen tillgång till lite grafiska kurvor av blodtryck och pulsmätningar

47 Varför är det så svårt?

48 Redskapen (=journalsystemen) är kanske inte idealiska?

49

50 I ett dokumentationsperspektiv är ca 75% av vårdkontakterna gällande ett problem vid ett tillfälle

51 Dokumentationssystem byggs oftast för patienter med multiproblem och återkommande vårdbehov

52 Detta tynger dokumentationen för de 75% vårdkontakter som kan dokumenteras enklare utan minskad säkerhet

53 Systemtillverkarna låser, på vår egen begäran, in oss i traditionellt tänkande.

54 Att bara läsa den egna professionens anteckningar

55 Arbetsuppgifter flyttas mellan personalkategorier, vilket kräver en annan syn på dokumentation

56

57 Förutsätter att medicinsk dokumentation ska dikteras.

58 Vi får inte fortsätta att betrakta det som självklart att det tar längre tid att skriva själv än att diktera

59 Om det går lika snabbt att skriva själv som att diktera borde det vara en självklarhet att inte använda diktafon. Det är inte bara doktorns tid som kostar

60 Tal till text diktering

61 Hur fungerar egentligen systemförvaltningarna?

62 Har man rätt kompetens i förvaltningarna? Har förvaltningarna fått rätt förutsättningar för att kunna förvalta och utveckla ett dokumentationsverktyg?

63 Informatik - informatiker

64 Om vi ska kunna utnyttja den avancerade teknik som vi redan investerat i måste vi ändra vår syn på dokumentation

65 och det viktigaste av allt är att vi börjar se den nya tidens potential.

66 ..och ser på nya sätt att dokumentera, som viktiga verksamhetsförändringar

67 Det hjälper inte att skaffa nya dokumentationssystem om vi inte ändrar synen på dokumentation

68 Vilket arbete ligger framför oss?

69 Samtliga ledningsnivåer i vården måste ta sitt ansvar

70 Socialstyrelsen måste etablera nära samarbete med vård- och omsorg för att få till stånd en fungerande nationell informationsstruktur

71 Kan Socialstyrelsen acceptera att man bara dokumenterar avvikelser från normalförlopp utan att riskera att bli fälld? Skulle spara mycket dokumentationstid.

72 Landstingens/regionernas ledning måste visa intresse dokumentation tillsätta kompetens (med mandat) på central nivå kräva efterlevnad av regelverk

73 ge status till arbete med dokumentationsutveckling kräva läkarna medverkan reellt ge systemförvaltningarna

74 Endast undantagsvis kommer initiativen till denna förändring att komma från vården. Måste styras och initieras uppifrån.

75 Vad måste göras direkt i vården? Det handlar om en omfattaande verksamhetsförändring

76 Vad behöver vi dokumentera för att patienten ska få god vård i dag och framtiden?

77 Att ändra attityder och rutiner (det absolut svåraste?)

78 Mycket starka konservativa krafter agerar i vårdmaskineriet Vad gör vi åt det? Vem ska göra något åt det?

79 Sofokles Att vara kortfattad är tecken på visdom

80 Kanske går det lättare nu när vi får in SMS-generationen i leden.

81 SMS - stilen, hemska tanke eller?

82 Framme älskar dej J

83 Allt väl här också. Sköt om dig och var försiktig. Mor

84 Skönt M

85 Förkortningar Bb Bil Bil BP BPU Ca Cx DBT Bäckenbotten Bilateral Bilirubin Beräknad partus Beräknad partus enligt ultraljud Cirka Cervix Diastoliskt blodtryck?

86 i.s.m I samband med Maa Med anledning av? Mp Menopaus PN Partus normalis Smgr Smörgåsrån S.s.o? Sgs Så gott som Ss Sjukskriven Usg Ultraljudsundersökning?

87 Vad ska vi språkligt kräva av journaldokumentationen i vården?

88 Stavning Meningsbyggnad Svenska språket Vilket är vårt ansvar?

89 Vad är lägsta acceptansnivå på stavning och grammatik i en journalanteckning?

90 Det som skrivs ska vara begripligt och inte kunna missförstås

91 Dokumentation är en av de få patientnära momenten i vården, som går att automatisera

92 Vi måste gå från fritextbaserad till starkt strukturerad dokumentation och..

93 .och Minska Förenkla Patient- och processinrika Styra dokumentationen, för att säkra att informationen uppfattas rätt vid återanvändning

94 Mallarnas innehåll utformas efter patientgruppens behov och vårdens innehåll

95 Vården av patientgrupper som utreds och/eller behandlas på likartat sätt ska alltid dokumenteras på samma sätt

96 Mallarna måste byggas upp efter. lagar och riktlinjer nationella, regionala och lokala vårdprogram och riktlinjer flödet i verksamheten vilka personalkategorier som deltar i den aktuella vården

97 Innehållet i mallen. ska täcka behovet för patientens vård vid det aktuella vårdtillfället ska täcka behovet för ev. framtida vård

98 Vad är det verkliga dokumentationsbehovet för vårdkontakten?

99 Identifiera allt utdatabehov

100 Även vid mycket svåra sjukdomstillstånd kan dokumentationen struktureras hårt.

101 Cancersjukvården arbetar oftast efter vårdprogram, som dessutom i många fall är nationella

102 Vi måste (tvingas?) göra lika i mycket större utsträckning

103 Att göra lika hur lätt är det? 7 olika läkare (specialister) fick samma kompletta journal och ombads sätta diagnos (ej kod) Följande diagnoser sattes: Ovarialabscess Bäckenabscess Frosen Pelvis Tubarabscess Spridd bäckenperitonit Inflammatoriska adherenser Pyometra

104 Sekreterare (van kodare) kodsatte diagnoserna enligt följande Ovarialabscess N70.0 Bäckenabscess K65.0 Frosen Pelvis N94.8 Tubarabscess N70.0 Spridd bäckenperitonit N73.5 Inflammatoriska adherenser N73.6 Pyometra N71.1

105 En och samma journal gav 7 diagnoser och 6 koder av sammanlagt 7 doktorer och en sekreterare. Det är inte lätt att göra lika! Men vi måste skaffa oss hjälpmedel för att klara det bättre. Och ändra attityder!

106 Koderna måste fångas med automatik i den löpande dokumentationen för att det enorma dubbelarbetet med kodsättning ska kunna upphöra.

107 Man kan strukturerad dokumentationen ganska långt i en textbaseras journal, men med modernare verktyg kan man få större vinster

108 Strukturerad dokumentation med blankettmallar inmatning i kryssmallar förvalda frastexter kontroll av inmatad data visst beslutsstöd

109 är direkt tillgänglig ska inte dikteras kan ge stöd till korrekt kodsättning, eller automatisera kodsättningen

110 Skövde Carina Zetterberg

111

112

113

114 Dokumentation av diabeteskontroll i journalsystemet

115 Mappning mot Snomed kan göras direkt i mallen

116 ärftlighet för tromboembolisk sjukdom ärftlighet för tumör i kvinnliga könsorgan ärftlighet för malign brösttumör

117 xxxxxxxxxx Ingen aktuell medicinering positivt graviditetstest negativt graviditets-test xxxxxxxxx graviditetstest inte utfört

118 Kvinnoklinikens blankettmall Familjeplanering sparar ca 32 sekreterartimmar/månad jämfört med tidigare dokumentation.

119 Inga diktat Snabbare statistikuttag dokumentationen är styrd alla uppgifter finns med (Automatiserat statistikuttag)

120 Uppskalat till hela landet motsvarar detta arbetet för ca 30 sekreterare för denna enda besökstyp

121 Motsvarande siffra om dokumentations-modellen används på 75% av alla operationer som görs i landet är ca 1000 heltidsarbeten

122 Uppskattningsvis kan 50-75% av all klinisk dokumentation i Specialistsjukvården skapas med hjälp av liknande verktyg

123 Strukturerad dokumentation med blankettmallar ger.

124 Nytänkande Från flera steg Bryt traditioner! Till ett steg!

125 Snabbare dokumentation Från flera steg informationen tillgänglig direkt kostnadseffektivt Till ett steg!

126 Strukturerad dokumentation processinriktad adekvat likformig styrd

127 Ökad patientsäkerhet genom enhetlig dokumentation minskad risk för feltolkning att informationen är lättare att hitta

128 Korrekt kodsättning Automatiserat och utan dubbelarbete

129 Från journal till kvalitetsregister Med automatik!

130 Synergieffekter Samarbete mellan Förvaltningar Kliniker Yrkesgrupper Vårdpersonal Systemutvecklare

131 Journalen kan fokuseras på patienten och stödja processen kring patienten

132 .. inte vara en del av reviren och hierarkierna i sjukvården

133 Framtidens dokumentation-hur ser den ut, hur vill vi ha den?

134 Nya utmaningar avseende vårddokumentationen kräver redan vår uppmärksamhet

135 Patientens journal på nätet kräver lite eftertanke avseende dokumentationen

136 Ska journalen kopplas till Facebook eller..

137 Hur ska vi hantera sociala medier?

138

139

140 Vi måste ta tillvara den moderna teknik vi använder privat, även i vården

141 Tack för uppmärksamheten