Vårddokumentation ett dyrbart kaos och en säkerhetsrisk Vaernes den 20 november 2013 Carina Zetterberg Läkare Utredare Socialstyreslen

Transkript

1 Vårddokumentation ett dyrbart kaos och en säkerhetsrisk Vaernes den 20 november 2013 Carina Zetterberg Läkare Utredare Socialstyreslen

2 Dokumentation Arbetssätt E-hälsa Teknik

3 Vården.. är konservativ värnar om sina hierarkier har dåligt ledarskap har svår att klara förändringsarbete

4 Dagens Medicin maj 2013

5 Allt fler nationella tjänster inom e-hälsa NPÖ (Nationell PatientÖversikt) MVK (Mina VårdKontakter) NOD/Pascal (Nationell OrdinationsDatabas) Infektionsverktyget Nationell e-remiss Hälsokonto på nätet m.m.

6

7 Att gå över till elektronisk hantering av all sjukvårds dokumentation är den mest genomgripande förändring som sjukvården genomgår i modern tid

8 Det berör alla patienter och all personal i alla delar av vården under 24 timmar/dygn året om

9 Trots detta, och trots all medicinsk utveckling, har vi inte ändrat vårt sätt att arbeta med dokumentation

10 Vi har skaffat datorer och nät men vi använder inte modern informationsteknologi

11 Dokumentationen i svensk (och norsk?) sjukvård är en patientrisk! och en tidstjuv av stora mått.

12 Vi har för mycket dokumentation upprepningar Dubbel/trippel dokumentation

13 Dokumentationen följer personalkategori och/eller kontakttyp, inte processen kring patienten

14 Vi arbetar fortfarande med. läkarjournal omvårdnadsjournal sjukgymnastjournal arbetsterapeutjournal kuratorsjournal logopedjournal

15 Istället för med. Patientjournal!

16 Läkarna vill ha sammanfattande sökord för fri text och anser det viktigt att kunna sätta sin egen prägel på dokumentationen.

17 och i omvårdnadsdokumentationen fortsätter sköterskorna mfl. att producera anteckningar som läkarna inte vill läsa

18 Sköterskorna dokumenterar både vad som görs och inte görs

19 Ca 70% av det som står i läkaranteckningar är upprepning av vad som tidigare skrivits

20 Dokumentationen varierar mer med personerna som dokumenterar än med patienterna och deras tillstånd

21

22 Vi arbetar i team runt patienten men dokumenterar individuellt per personalkategori

23 Hur dokumenteras att något är normalt?

24 Hjärta: U.a. Hjärta: Inga patologiska fynd Hjärta: Regelbunden rytm, rena toner, inga biljud.

25 Hjärta: Ingen arytmi noteras, pulsen har normal frekvens. Inga patologiska blåsljud auskulteras. Hjärta: Befinnes vara normalt avseende rytm och toner. Hjärta: Endast normala fynd noteras Hjärta: Allt är normalt vid undersökningen

26 Svårt att hitta i den omfattande, svårlästa, svårtolkade dokumentationen SÄKERHETSRISK!

27 Förlossningsjournal från 1893

28 Journal från 1926 och 1942

29 Journal från 1942

30

31

32 Varför dokumenterar vi? För att markera revir För att markera vikten av sin arbetsinsats För att markera att man gjort något under sitt arbetspass För att skydda sig om det skulle bli ett anmälningsärende

33 Samtliga landsting i Sverige har i dag datorjournal, men ingen har utnyttjat teknikens möjligheter i någon större utsträckning

34 Vi kanske inte vill ändra arbetssätt? Vill vi att tekniken ska anpassa sig till våra befintliga arbetstätt istället?

35

36 Rörigt-oöverskådligttungarbetat Computer Sweden 28/3 2013

37

38 I ett dokumentationsperspektiv är ca 75% av vårdkontakterna gällande ett problem vid ett tillfälle

39 Dokumentationssystem byggs oftast för patienter med multiproblem och återkommande vårdbehov

40 Detta tynger dokumentationen för de 75% vårdkontakter som kan dokumenteras enklare utan minskad säkerhet

41 Att bara läsa den egna professionens anteckningar

42 Arbetsuppgifter flyttas mellan personalkategorier, vilket kräver en annan syn på dokumentation

43

44 Vi får inte fortsätta att betrakta det som självklart att det tar längre tid att skriva själv än att diktera. Det är nya tider nu!

45 Hur mycket ska vi begära av journalsystemen?

46 Hur fungerar egentligen systemförvaltningarna?

47 Har man rätt kompetens i förvaltningarna? Har förvaltningarna fått rätt förutsättningar för att kunna förvalta och utveckla ett dokumentationsverktyg?

48 Hur och av vem görs kravspecifikationerna när vårdens IT-system köps in eller förändras?

49 Är dokumentation en fråga som engagerar sjukvårdens högsta ledningar?

50 Dokumentation är en av de få patientnära momenten i vården, som går att automatisera

51 Om vi ska kunna utnyttja den avancerade teknik som vi redan investerat i måste vi ändra vår syn på dokumentation

52 Att ändra attityder och rutiner

53 IT i vården 3 april 2013

54 Kanske går det lättare nu när vi får in SMS-generationen i leden?

55 SMS - stilen, hemska tanke eller?

56 Framme älskar dej J

57 Allt väl här också. Sköt om dig och var försiktig. Mor

58 Skönt M

59 Förkortningar Bb Bil Bil BP BPU Ca Cx DBT Bäckenbotten Bilateral Bilirubin Beräknad partus Beräknad partus enligt ultraljud Cirka Cervix Diastoliskt blodtryck?

60 i.s.m I samband med Maa Med anledning av? Mp Menopaus PN Partus normalis Smgr Smörgåsrån S.s.o? Sgs Så gott som Ss Sjukskriven Usg Ultraljudsundersökning?

61 Det som skrivs ska vara begripligt och inte kunna missförstås

62 Arbetet med förändrad dokumentation måste ske på alla nivåer i vården Departementet Socialstyrelsen Landstingen/Regionerna Sjukhus Vårdcentraler/Kliniker/Vårdenheter Enskilda anställda i vården

63 Endast undantagsvis kommer initiativen till denna förändring att komma från vården. Måste styras och initieras uppifrån.

64 Vi måste gå från fritextbaserad till starkt strukturerad dokumentation och..

65 Minska Förenkla.och Patient- och processinrika Styra dokumentationen, för att säkra att informationen uppfattas rätt vid återanvändning

66 Gemensam dokumentation för alla professioner Struktur som bygger på patientgrupper med lika behandling/utredning Struktur som stödjer processen kring patienterna i gruppen Struktur som utformas efter patientgruppens behov och vårdens innehåll

67 Innehållet i dokumentationen. ska täcka behovet för patientens vård vid det aktuella vårdtillfället ska täcka behovet för ev. framtida vård

68 Vi måste (tvingas?) göra lika i mycket större utsträckning

69 Strukturerad dokumentation med blankettmallar inmatning i kryssmallar förvalda frastexter kontroll av inmatad data visst beslutsstöd

70 Skövde Carina Zetterberg

71

72 Uppskattningsvis kan 50-75% av all klinisk dokumentation i specialistsjukvården skapas med hjälp av liknande verktyg

73 Cancersjukvården arbetar oftast efter vårdprogram, som dessutom i många fall är nationella

74 Journalen kan fokuseras på patienten och stödja processen kring patienten

75 .. inte vara en del av reviren och hierarkierna i sjukvården

76 Det hjälper inte att skaffa nya dokumentationssystem om vi inte ändrar synen på dokumentation

77 Framtidens dokumentation- hur ser den ut, hur vill vi ha den?

78 Nya utmaningar avseende vårddokumentationen kräver redan vår uppmärksamhet

79 Vi i vården har inte längre monopol på kunskaper om kroppen och sjukdomar. Hur hanterar vi det?

80 Patientens journal på nätet

81 Patientens journal på nätet Patienterna nöjda Läkarna emot Varför?

82 Ska journalen kopplas till Facebook eller..

83 Varför duger inte vardagstekniken i sjukvården?

84

85

86

87

88

89 Googlegalsögonen Scanning av hjärnan för att förstå våra känslor Läkemedel som gör oss smartare, snällare. Stamcellsterapi och syntetiska organ Robotar ersätter sjukvårdspersonal med ökad arbetslöshet som följd Artificiell intelligens, av typen IBM Watson, för användning inom hälsovården, kan göra läkare arbetslösa Nedfrysning av kroppar för att invänta medicinska genombrott

90

91 Behöver vården hjälp av andra yrkesgrupper? Informatiker? Logistiker?

92 IT-teknikens intåg i vårdens vardag har synliggjort många brister och tydliggjort behovet av förändringar

93 .men väldigt lite har gjorts

94 Om vi ska kunna utnyttja den avancerade teknik som vi redan investerat i.

95 ..och informationsteknologins möjligheter.

96 ..måste vi ändra på vårt sätt att se på dokumentation, vardagsteknik och nya kompetenser

97 Det gäller att ta itu med attityder, traditioner och rutiner som inte främjar vården

98 och att få bort reviren och hierarkierna och låta nya arbetssätt får utrymme

99 Tack för uppmärksamheten