Depression och hjärtkirurgi

Transkript

1 Depression och hjärtkirurgi Malin Stenman Specialistsjuksköterska operation, Med Dr Omvårdnadschef Buk och Bäcken Perioperativ Medicin och Intensivvård, Karolinska Universitetssjukhuset Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet Stockholm

2 Övergripande mål Att undersöka sambandet mellan preoperativ depression och prognos efter kranskärlskirurgi (CABG) genom att använda epidemiologiska metoder och samkörning av nationella register

3 Registerbaserat forskningsprojekt Använt nationella register SWEDEHEART Patientregistret Befolkningsregistret Läkemedelsregistret Dödsorsaksregistret Longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier (LISA)

4 Fem delstudier Är depression en riskfaktor för sämre överlevnad efter kranskärlskirurgi? Får deprimerade patienter sämre sekundär läkemedelsprevention efter kranskärlskirurgi? Har patienter som vårdats på sjukhus pga depression sämre överlevnad efter kranskärlskirurgi? Påverkar socioekonomiska faktorer sambandet mellan depression och överlevnad efter CABG? Metaanalys. Vad visar litteraturen?

5 Bakgrund I västvärlden beror nästan 50 procent av alla inläggningar på sjukhus på kranskärlssjukdom (hos patienter över 40 år) Kranskärlskirurgi är en effektiv behandling för patienter med ischemisk hjärtsjukdom Syftet med kranskärlskirurgi är att minska angina och risken för hjärtinfarkt, förlänga överlevnaden samt förbättra hälsa och livskvalitet

6 Bakgrund Depression är vanligt hos patienter med kranskärlssjukdom och är förenat med ökad kardiovaskulär sjuklighet och död

7 Bakgrund Kliniskt betydelsefull depression förekommer hos 31-45% med kranskärlssjukdom 1 Depressiva symptom är förknippat med sämre överlevnad hos patienter med kranskärlssjukdom 2 Depression före CABG är en oberoende riskfaktor för död 3 1. Celano CM, Huffman JC. Depression and cardiac disease: A review. Cardiol Rev. 2011;19: Barth J, Schumacher M, Herrmann-Lingen C. Depression as a risk factor for mortality in patients with coronary heart disease: A meta-analysis. Psychosom Med. 2004;66: Blumenthal JA, Lett HS, Babyak MA, et. al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet. 2003;362:

8 Study 1 Antidepressant use before coronary artery bypass surgery is associated with long-term mortality

9 Syfte Att undersöka sambandet mellan preoperativ depression och långtidsöverlevnad efter CABG

10 Studiepopulation Alla patienter som genomgått primär, icke-akut CABG i Sverige patienter identifierades via SWEDEHEART Tidigare hjärtkirurgi 227 Ej isolerad CABG 2261 Akut kirurgi (inom 24 h) 660 Exklusionskriterier Studiepopulation: Primär, isolerad, icke-akut CABG

11 Exponering Vi definierade depression som minst ett uthämtat recept på antidepressiva läkemedel före operationsdatum Läkemedelsregistret Information om recept för all öppenvård i Sverige från juli 2005 ATC-kod N06A (antidepressiva läkemedel) Datum för expediering

12 Utfall Primärt utfallsmått Död (oavsett orsak)

13

14

15

16 Slutsats Vi fann ett statistiskt signifikant samband mellan preoperativ behandling med antidepressiva läkemedel och sämre överlevnad efter CABG

17 Studie 2 Guideline-directed medical therapy for secondary prevention after coronary artery bypass grafting in patients with depression

18 Bakgrund Sekundär läkemedelsprevention hos patienter med kranskärlssjukdom är viktigt Död pga kranskärlsjukdom har halverats under åren tack vare evidensbaserad läkemedelsprevention 1 Psykosociala riskfaktorer som rökning, ohälsosam kost, låg fysisk aktivitet och social isolering är vanligt hos patienter med depression Dessa faktorer kan påverka sekundär läkemedelsbehandling på ett negativt sätt 1. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, Giles WH,Capewell S. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, N Engl J Med 2007;356:

19 Bakgrund Kliniska behandlingsriktlinjer ger information och rekommendation angående livsstilsfaktorer samt medicinsk behandling efter CABG 1 1. Wijns W et al. Guidelines on myocardialrevascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:

20 Hypotes Patienter med depression före CABG har sämre sekundärpreventiv läkemedelsbehandling jämfört med patienter utan depression

21 Studiepopulation Alla patienter som genomgått primär isolerad CABG i Sverige patienter identifierades via SWEDEHEART

22 Exponering Depression definierades som i studie 1. Minst ett uthämtat recept på antidepressiva läkemedel före operationsdatum

23 Primärt utfallsmått Minst två uthämtade recept i samtliga läkemedelsgrupper (trombocythämmare, ACE-hämmare, betablockerare och statiner) inom ett år efter operationen

24 Resultat Sekundär kardiovaskulär läkemedelsprevention

25 Resultat Vi fann inget signifikant samband mellan depression och sämre sekundär läkemedelsprevention Risk ratio 0.98 (95%CI: ) för alla fyra läkemedelsgrupper efter multivariabelanalys där hänsyn tagits till ålder, kön, rökning, förmaksflimmer, diabetes, hjärtfunktion, hyperlipidemi, hypertoni, KOL, perifer kärlsjukdom, tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller stroke Vi fann inte någon skillnad mellan män och kvinnor

26 Slutsats Patienter med depression före CABG hade lika bra sekundär preventiv läkemedelsbehandling som patienter utan preoperativ depression Vår tolkning av resultaten är att sämre sekundär läkemedelsprevention inte är förklaringen till skillnaden i överlevnad mellan deprimerade och icke-deprimerade patienter efter CABG

27 Studie 3 Relation of major depression to survival after coronary artery bypass grafting

28 Syfte Att undersöka sambandet mellan preoperativ depression och långtidsöverlevnad efter CABG

29 Studiepopulation Alla patienter som genomgått CABG i Sverige patienter som genomgått primär, isolerad icke-akut CABG identifierades genom SWEDEHEART

30 Exponering Depressionsdiagnos i slutenvårdsregistret före CABG 324 patienter identifierades genom patientregistret med preoperativ depressionsdiagnos

31 Utfall Primärt utfallsmått Död (oavsett orsak)

32 Resultat

33 Slutsatser Vi fann ett statistiskt signifikant samband mellan preoperativ depression och sämre överlevnad efter CABG

34 Studie 4 Do socioeconomic factors modify the association between preoperative antidepressant use and survival following coronary artery bypass surgery?

35 Bakgrund Tidigare studier i litteraturen saknar information om socioekonomisk status (SES) Det är möjligt att SES kan ha effekt på sambandet mellan depression och prognos Vi har skapat ett nytt dataset som inkluderar information om SES (civilstånd, utbildning och inkomst). Uppföljningstid till mars 2014

36 Syfte Syftet med den här studien var att undersöka effekten av socioekonomiska faktorer och hur dessa faktorer påverkar sambandet mellan depression och överlevnad efter CABG

37 Definition av depression Samma exponering som i studie 1 antidepressiva läkemedel före CABG

38 Studiepopulation Alla patienter som genomgått primär, icke-akut CABG i Sverige patienter

39 Utfallsmått Primärt utfallsmått Död (oavsett orsak)

40 Table 2. Event rates and relative risks for all-cause mortality in patients who underwent primary isolated CABG in Sweden in relation to antidepressant use. No Antidepressant use Events/person-years 1923/ /11040 Incidence rate per 1000 PY (95% CI) 23.4 ( ) 30.8 ( ) Hazard ratio (95% CI) Unadjusted model ( ) Age and sex adjusted model ( ) Multivariable adjusted model ( ) Multivariable adjusted model* + SES ( ) Yes CI = confidence interval, SES = socioeconomic status (education, income, civil status) *The model was adjusted by all variables in Table 1

41 Socioeconomic status variables hazard ratios for death Variable Antidepressant use No (Ref) Yes Education (years) <10 (Ref) >12 Civil status Married (Ref) Not married Divorced Widowhood Family disposable income (quintiles) Q1 (Ref) Q2 Q3 Q4 Q5 No. events/py 1923/ / / / / / / / / / / / / /17497 Adjusted hazard ratio [95% CI] [ ] [ ] 0.91 [ ] [ ] 1.00 [ ] 0.91 [ ] [ ] 0.71 [ ] 0.71 [ ] 0.53 [ ]

42 Slutsats Vi fann ett statistiskt signifikant samband mellan preoperativ behandling med antidepressiva läkemedel och sämre överlevnad efter CABG även efter att hänsyn tagits till socioekonomiska faktorer

43 Studie 5 Association between preoperative depression and long-term survival following coronary artery bypass surgery A systematic review and meta-analysis

44 Syfte Att summera litteraturen angående preoperativ depression och långtidsöverlevnad efter kranskärlskirurgi

45 Datakällor Systematisk litteraturgenomgång av MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, PsycINFO, Web of Science och PubMed

46 Studieselektion Kohortstudier som rapporterade hazard-ratios och 95% konfidensintervall

47

48

49

50

51 Slutsats Den systematiska översikten och metaanalysen visar att patienter med preoperativ depression har en ökad risk för sämre långtidsöverlevnad efter CABG jämfört med patienter utan depression

52 Tack för uppmärksamheten!

53

54

55

56 MCAR the probability of being missing is completely unrelated to all observed and unobserved patient characteristics MAR does not assume patients with missing values are similar to those with complete data but instead assumes that observed values can be used to explain which values are missing and help predict what the missing values would be MNAR is the most problematic censoring mechanism and occurs when missing values are dependent on unobserved or unknown factors. When MNAR is present, statistical adjustment for missing information is virtually impossible.

57 Treatment Indications for Antidepressants Prescribed in Primary Care in Quebec, Canada,

58 Hur man räknar ut urvalsstorlek för att få rätt power Vilken signifikansnivå man tänkt använda (vanligen 95 procent) Vilken power man vill ha (ofta 80 procent) Den förväntade effektstorleken Signifikansnivån har alltså att göra med Typ I-fel hur säkra vi ska vara på att inte dra slutsatsen att det finns en effekt när det faktiskt inte finns det. Powernivån har att göra med Typ II-fel hur säkra vi ska vara på att inte dra slutsatsen att det inte finns en effekt när det i själva verket finns det.

59 Symtom på depression Nedstämdhet Klart minskat intresse eller minskad glädje Betydande viktnedgång Sömnstörning Uppskruvat eller eller hämmat rörelsemönster Svaghetskänsla eller brist på energi Känslor av värdelöshet, eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor Minskad tanke- och koncentrationsförmåga Återkommande tankar på döden eller självmordstankar

60 Bradford Hills kriterier kring kausalitet Sambandets styrka Samstämmighet med liknande studiers resultat Dos-responssamband Kontrollgrupp Temporalitet Biologisk trovärdighet

61 Etik Registerforskning handlar till stor del om avvägningar mellan den samhällsnytta som kan åstadkommas och individens rätt till personlig integritet.

62