Vi kommer nu gå igenom olika strukturer som är gemensamma för stora delar av nervsystemet:

Transkript

1 Välkomna tillbaks! Vi kommer nu gå igenom olika strukturer som är gemensamma för stora delar av nervsystemet: Blodförsörjning, blod-hjärn-barriären, hjärnhinnor, CSV, falx och tentorium Glöm inte att fråga eller stoppa mig om ni vill!

2 Cirkulation: Artärer till hjärnan Hjärta aorta Främre cirkulation (carotis system) Bakre cirkulation (vertebralisbasilaris system) 4 kärl försörjer hjärnan Högtryckssystem (som alla artärer!)

3 Främre cirkulation

4 Bakre cirkulation Vertebralisartärer Passerar genom hål i ryggkotorna

5 Vertebralis 3D konstruktion MR Anterior vy (framifrån)

6 MR angio (magnetkameraundersökning) Vänster vertebral Höger carotis comm. Vänster carotis communis Brachiocefalicus Aorta

7 3-5mm diameter CC

8 Varför intressant med bakre resp främre cirkulation? Million dollar question: Var kommer proppen ifrån? Bra att veta vilket kärl som försörjer vad! Styr behandling!

9 Kommunikation mellan främre och bakre cirk. Circle of Willis

10 Extra säkerhet!

11 Från Circle of Willis avgår stora artärgrenar

12 Som försörjer olika delar av hjärnan

13 Små artärer avgår från de större grenarna och försörjer djupa delar av hjärnan

14 Cerebrovaskulär sjukdom Högersidig mediainfarkt STROKE Propp (85%) eller blödning Vad händer? Vid propp: Trombos eller emboli? Trombocythämning Antikoagulantia Trombyl 75mg (ASA) Persantin Depot 200mg x 2 (Dipyridamol) eller Clopidogrel 75mg (ADP-hämmare) Waran (blockerar vit. K-cykeln) (vitk krävs för syntes av koagulationsfaktorerna 2, 7, 9 o 10) NOAC: Pradaxa (dabigatran) (trombinhämmare) Eliquis (apixaban) (Faktor 10a hämmare)

15 Cerebrovaskulär sjukdom Stroke: Hjärnblödning Cerebrovaskulär katastrof! Blodtryckskontroll! Operation? Neurokirurg Reversering av AK? Högt blodtryck? Aneurysm? Medfödda kärlmissbildningar? m.m.

16 Exempel på hjärnblödning på röntgen

17 Venerna Kan drabbas av trombos. Sinustrombos Sämre avflöde ger ökat tryck och huvudvärk, kan ge stroke venös infarkt, Behandling i princip samma som annan venös Tromboembolism. Fragmin (dalteparin LMWH) (förstärker antitrombin) Waran NOAC Samlingar av venöst blod kallas sinus

18 Vaskulit = kärlinflammation (kan drabba både artärer och vener) Ovanlig sjukdom. Kan ge stroke, förvirring, hjärnsvullnad Vaskulit på angiografi Ofta autoimmun process Behandling: immundämpande T.ex högdos kortison (SoluMedrol) T.ex Sendoxan (senapsgas typ..)

19 Meningier = hjärnhinnor Skydd!! Omsluter CNS. 3 lager Hårda hinnan dura mater

20 OBS ej som i levande

21 Samma princip i hela CNS även i ryggmärg

22 Äkta och oäkta rum

23 Epiduralblödning Ofta traumatiskt

24 Subduralblödning Ofta traumatiskt. Kroniskt / akut

25 Subarachnoidalblödning Ett äkta rum med cerebrospinalvätska. Blir därför en spridning i subarachnoidalrummet. Åskknallshuvudvärk Aneurysm?

26 Falx och tentorium (falx= skära, tentorium= tält) CC Består av dubbla lager dura mater

27 Tentorium (TC) Som ett tält över lillhjärnan Falx cerebri (FC) Skiljer hjärnhalvorna åt

28 Falx och tentorium kliniskt intressant? Herniering inklämning Hjärnan är i ett stängt rum. Omsluten av hårt ben och dura. Trycket i hjärnan bestäms av: Blodet Cerebrospinal vätska Hjärnvävnaden Vad händer vid svullnad i hjärnan då?

29 Hjärnan kan klämma in på olika sätt 6 olika typer Farligt! Medvetandepåverkan? Vissa kranialnerver Drabbas ofta också pga deras läge i kanten Mellan tentoriet (Partiell okulimotoriuspares) Lätta på locket? Ring neurokirurgen!

30 Blod-hjärn-barriären= BBB (blood-brain-barrier) Begrepp myntat för ungefär 100 år sedan Skydd för CNS! -skydd från skadliga substanser / gifter -skydd från hormoner och neurotransmittorer -behålla en god homeostas

31 Vad finns vid CNS-kärl som inte finns i övriga kroppen? Specialiserade endotelceller med tight junctions med hög elektrisk resistens Tjockt basalmembran Astrocyters fotutskott Endotelcellerna bryter ned en mängd molekyler på plats (t.ex dopamin)

32 Tight junction

33 BBB är på kapillär nivå

34 BBB Inte egentligen ett membran utan flera strukturer som tillsammans särskiljer kärlegenskapernas genomsläpplighet i CNS jämfört med resten av kroppen. Kan dock tänka på det som ett semipermeabelt membran för enkelhetens skull. Släpper t.ex igenom: Släpper helst inte igenom: Vatten Stora molekyler (t.ex antikroppar, Fettlösliga molekyler (etanol, koffein, nikotin, heroin) En del gaser (O2, CO2) genom passiv diffusion Selektiv transport av glukos och aminosyror insulin, albumin). (men är dock inte 100%-igt) Molekyler som är för vattenlösliga Molekyler som är för elektriskt laddade (t.ex K+, Mg+) Molekyler bundna till bärarproteiner (t.ex albumin) (t.ex antibiotika Cefotaxim vs Ceftriaxon)

35 Vad kan störa och förstöra BBB? Trauma Strålning Infektion Inflammation (= leaky tight junctions) Hyperosmolaritet i blodet Högt blodtryck / endotelskada Iatrogent för att administrera läkemedel? Ultraljud??

36 Smarta ställen utan BBB Finns strategiskt nog platser i hjärnan som saknar BBB. Tallkottkörteln (för att kunna utsönda melatonin) Area postrema i hjärnstammen (kräkcentrum) Neurohypofysen (utsöndrar hormoner) Delar av hypothalamus (osmoreglering, energireglering, kardivaskulär reglering) Vascular organ av lamina terminalis (OVLT) hypothalamus (kemosensoriskt) Median eminence i hypothalamus (neurohypofysär reglering)

37 Andra exempel BBB funktion och praktik Vissa bakterier kan på olika sätt ta sig förbi BBB (t.ex syfilis, borrelia, HIV, meningokocker) Annars ganska ovanligt med CNS-infektioner pga BBB Vid infektion måste man alltså ge antibiotika som tränger igenom BBB! T.ex vid bakteriell meningit brukar vi ge Meronem karbapenem bredspektrumantibiotika som har god penetrans. Uppemot 99% av alla läkemedel kan inte ta sig förbi BBB. Ert uppdrag att finna vägar förbi!? T.ex vid Parkinsons sjd vill vi ge dopamin. Som vi läste bryter dock BBB-endotelet ner dopamin. Däremot modiferad dopamin, s.k L-Dopa (levodopa) (pro-drug) tas aktivt igenom BBB, kan sedan ombildas till dopamin i CNS och funkar därför!

38 Cerebrospinal vätska (CSV/CSF) (= likvor) Ni kommer ihåg neural tube? Hålrum i neural tube CSV är en vätska som bildas i hålrummet från neural tube Eftersom neural tube är grunden till CNS finns också hålrummet med längs hela CNS (hjärna och ryggmärg) Det finns ett konstant flöde av vätska i detta hålrum, och beroende på var i CNS det är får hålrummet olika namn (kommer visa snart). Det bildas varje dygn ca 500ml ny likvor, men sammanlagda mängden likvor i systemet vid en och samma tidpunkt är ungefär 150ml Likvor har många funktioner reningsfunktion, stötskydd, tryckkompensation. Hjärnan flyter i likvor tryckutjämning. Det är mycket man inte vet dock

39 LIKVOR = Cerebrospinalvätska

40

41 Likvor bildas av choroid plexus i s.k ventriklar. Likvorn flödar sedan i ventrikelsystemet och släpps ut i hål till subarachnoidal-rummet. Från subarachnoidal-rummet släpps likvorn ut genom arachnoidalgranulation er till venösa sinus, Genom granulationer.

42 Inte helt olikt BBB i sin funktion. Skapar ett ultrafiltrat av blod.

43 Utflöde genom arachnoidala granulationer

44 2/3 av likvorn bildas i plexus, resten kommer från extracellulär vätska

45 Ventrikel nr 1 o 2 = laterala ventriklarna Hornen 3e ventrikeln huvudet Akvedukten halsen Ovanifrån 4e ventrikeln kroppen Centralkanalen sjöjungfruben

46 Sjukdom i CSV? Förhöjt tryck? Idiopatisk intrakraniell hypertoni (oklar genes. Ökad resistens i arachnoid granulering) Vanligast hos överviktiga kvinnor i fertil ålder. Huvudvärk, dimsyn. Behandling: Acetazolamid (carbanhydrasinhibitor)(diamox) minskar CSV produktion i choroid plexus. Läkemedelsorsakat t.ex Doxyferm / Tetracyklin Venös trombos Förträngning i akveducten? Normalt tryck? Normaltryckshydrocefalus (NPH) Äldre personer. Gångstörning, inkontinens och minnesproblem. Operation? Hydrocefalus? Betyder egentligen bara vidgade likvorrum och kan bero både på högtryck och normaltryck

47 Rast!