FAS UT. Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar. Claes Lundgren Västerbottens Läns Läkemedelskommitté

Transkript

1 FAS UT Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandlingar Claes Lundgren Västerbottens Läns Läkemedelskommitté

2 FAS UT ² Kapitel 1 Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 6 Kapitel 7 Kapitel 8 Kapitel 9 Kapitel 1 Kapitel 11 Kapitel 12 Kapitel 13 Kapitel 14 Kapitel 15 Kapitel 16 A2B A A2B C B3X A1 C1 C1D A C3A C3C A C3D A C7A C8 Utvärdera läkemedelsbehandlingar Fördelar med att avsluta läkemedelsbehandling Att skonsamt avsluta läkemedelsbehandling Tag hänsyn till njurfunktionen! Hypertoni Hjärtsvikt hos äldre Histamin-2-receptorantagonister Protonpumpshämmare Erytropoietin Hjärtglykosider Organiska nitrater Tiazider Loop-diuretika Aldosteronantagonister Beta-receptorblockerare Kalciumantagonister FAS UT ² Kapitel 17 Kapitel 18 Kapitel 19 Kapitel 2 Kapitel 21 Kapitel 22 Kapitel 23 Kapitel 24 Kapitel 25 Kapitel 26 Kapitel 27 Kapitel 28 Kapitel 29 Kapitel 3 Kapitel 31 Kapitel 32 C9A C9C C1A A G3C +G3F H2A B M5B A N1A N2A N2A N2B E1 N5A N5B A N5C N6A B N6A X N6D A ACE-hämmare Angiotensin II-antagonister Statiner Östrogener + Gestagener i kombination med östrogener Glukokortikoider Bisfosfonater NSAID Opioider, svaga Opioider, starka Paracetamol Neuroleptika Bensodiazepinderivat Sömnmedel och lugnande medel SSRI Övriga antidepressiva medel Kolinesterashämmare Viktig etisk ståndpunkt Läkemedelsbehandling utan berättigande får ej fortgå! När godkänd eller dokumenterad behandlingsorsak saknas När effekt ej utvärderad eller påvisad Vid besvärande eller allvarlig bieffekt Vid skadlig läkemedelsinteraktion Vid otillräcklig hänsyn till njurfunktionsnedsättning Vid otillräcklig hänsyn till leverfunktionsnedsättning

3 Men moralisera ej! Ofta inte bra med 1-12 läkemedel/individ, men det finns situationer då det kan vara ok! För en annan person kan det vara för mycket eller fel med 3-4 läkemedel. Möjliga vinster Förbättrad livskvalitet Minskade behov av sjukvårdsresurser Minskade behov av omvårdnad Minskade läkemedelskostnader Risker vid avbrott i läkemedelsbehandling 1. Reboundeffekter övergående symtomförstärkning T.ex. PPI, H2-receptorblockerare, bltr-sänkare 2. Utsättningsreaktioner ej identiska med symtom innan läkemedel. T.ex. antidepressiva (SSRI) 3. Blandade reaktioner både rebound och utsättningsreaktioner. T.ex. bensoziazepiner, opioider, sömnmedel 4. Upphörd interaktionseffekt förstärkning eller hämning av metabolismen. T.ex. flukonazol 5. Risk för händelse dödsfall, kärlkatastrof 6. Återfall i sjukdomen depression, infektion

4 Beräkning av kreatininclearance kvinna Enligt Clinical Pharmacokinetics, Concepts and Applications, 3rd edition 1995, M Rowland och T Tozer. Det högre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 3 ml/min. Det lägre värdet motsvarar det S-kreatinin som vid angiven ålder och kroppsvikt ger kreatininclearance 6 ml/min Ålder Vikt Utfasning av svaga Opioider Kodein, kombinationer (Citodon, Citodon forte, Panocod, Treo Comp), Dextropropoxifen (Dexofen, Doloxene ), Tramadol (Nobligan, Nobligan Retard, Tiparol, Tiparol OD, Tiparol Retard, Tradolan, Tradolan Retard, Tramadol) Substans maxdos Kodein 3 mg 2 x 4 3 mg 1 x 4 3 mg 1 x 2 Dextropropoxifen 5 mg 2 x 4 5 mg 1 x 4 5 mg 1 x 2 Tramadol 5 mg 2 x 4 5 mg 2 x 3 5 mg 2 x 2 5 mg 1 x 3 5 mg 1 x 2 ev. 5 mg ½ x 2 Avsluta bensodiazepiner Substans diazepam oxazepam lorazepam alprazolam Dygnsdos 15 mg 75 mg 6 mg 3 mg Vecka 1 5 mg, mg, mg, mg, Vecka 2 2 mg, mg, mg, mg, 1 + ½ + 1 Vecka 3 2 mg, mg, mg, mg, 1 + ½ + ½ Vecka 4 2 mg, mg, mg, mg, ½ + ½ + ½ Vecka 5 2 mg, mg, mg, 1 + ½ + 1,5 mg, 1 + ½ + 1 Vecka 6 2 mg, 1 + ½ mg, 1 + ½ mg, 1 + ½ + ½,5 mg, 1 + ½ + ½ Vecka 7 2 mg, 1 + ½ + ½ 1 mg 1 + ½ + ½ 1 mg, ½ + ½ + ½,5 mg, ½ + ½ +½ Vecka 8 2 mg, ½ + ½ + ½ 1 mg ½ + ½ + ½ 1 mg, ½ + + ½,5 mg, ½ + + ½ Vecka 9 2 mg, ½ + + ½ 1 mg, ½ + + ½ 1 mg, ½ + +,5 mg, ½ + + Vecka 1 2 mg, ½ mg, ½ + + Vecka 11

5 Protonpumpshämmare Omeprazol (Losec, Losec MUPS, Omeprazol), Pantoprazol (Pantoloc ), Lansoprazol (Lanzo ), Rabeprazol (Pariet ), Esomeprazol (Nexium ) Kompensatorisk ökning av gastrinnivåer Reboundfenomen upp till 2 månader Om besvären ej är relaterade till ökad saltsyraproduktion före behandlingen är de det sannolikt efteråt!! Provbehandla helst ej med PPI vid dyspeptiska besvär! Syrahämning minskar järnupptaget Calcium? Mag-tarminfektion? Uttrappning av PPI (om minst 2 mån regelbunden behandling) Steg Läkemedel Dosering Tidsperiod Alternativ 1 Omeprazol 1mg 1 x 1 4 veckor 2 Omeprazol 1mg arannan dag 4 veckor 3 Omeprazol 1mg ar fjärde dag 4 veckor Halv grunddos x 1 eller hel grunddos varannan dag av ursprungligt PPI Halv grunddos varannan dag eller hel grunddos var fjärde dag av u rsprungligt PPI Ev. övergå till ranitidin 15mg.b. 4 Novaluzid Vid behov OBS: information/inspiration till livsstilsförändringar! SSRI Fluoxetin ( Fluoxetin, Fontex, Seroscand ) Citalopram ( Cipramil, Citalopram, Citavie ) Paroxetin ( Euplix, Paroxetin, Paroxiflex, Seroxat ) Sertralin ( Zoloft ) Fluvoxamin ( Fevarin ) Escitalopram ( Cipralex ) Vanliga biverkningar: Trötthet, yrsel, mag-tarmbesvär, urininkontinens och ångest. Allvarliga bieffekter: Hyponatremi (spec. vid behandling med diuretika), blödningar, urinretention, ökad risk för fallolyckor. Utsättningssymtom: Kräkning/illamående, sömnproblem, ångest/agitation, yrsel och dimsyn. Kan ge symtom som vid allvarlig sjukdom!

6 Utfasning av SSRI Substans maxdos Kommentar Oral lösning Fluoxetin 6mg 2mg Kan avslutas direkt 4mg/ml Citalopram 6mg 4mg 3mg 2mg 1mg Om små steg oral lösning 4mg/ml Sertralin 2mg 15mg 1mg 5mg 25mg Om små steg oral lösning 2mg/ml Fluvoxamin 3mg 2mg 15mg 1mg 5mg saknas Escitalopram 2mg 15mg 1mg 5mg saknas Paroxetin 5mg 4mg 3mg 2mg 1mg Om små steg oral lösning 2mg/ml