Äldre och Läkemedel. Lars Edvinsson, L Stavenow MEDICINSKA FAKULTETEN LUNDS UNIVERSITET

Transkript

1 Äldre och Läkemedel Akuten och IME; T6 Lars Edvinsson, L Stavenow MEDICINSKA FAKULTETEN LUNDS UNIVERSITET Hur är upplägget? Hur ser doktorn på behandling av de äldre med vanliga sjukdomarna inom vår verksamhet? 1

2 Akuten och Internmedicinska avdelningarna har många äldre patienter och behandlingen av dessa kan ibland vara problematisk. 1. Lite allmänt om problemets bakgrund. 2. Patientfall med diskussioner Vad är speciellt med äldre? Varför Biologiska orsaker Nedsatt njurfunktion > nedsats läkemedels clearance Farmakodynamiken ändrad Andre orsaker Polyfarmaci Compliance problem Okarakteristisk symptomatologi Problem Större känslighet för biverkningar Risk för överdosering Interaktioner Förhållningsregler Start low, go slow med nya läkemedel Seponera onödiga läkemedel Behandla inte biverkningar med nya läkemedel Tänk på biverkning vid fall, ortostatism, konfusion, depression, inkontinens, immobilitet 2

3 Hur kan vanliga varor påverka upptag? Hur vi skapar problem En 75 årig man med diabetes och metformin behandling (500 mg x 3). S kreatinin: 207 mmol/l (något förhöjt). Det företas i. v. urografi med syfte på utredning av njurpåverkan av DM. Patienten fortsätter sin metforminbehandling, men blir efter i. v. urografien dårlig med illamående, kräkning och nästan ingen urinproduktion. Vi finner nu ett s kreatinin som på 3dje dagen stigit till 800 mmol/l Vad tänker du nu på? 3

4 Ett annat inte helt ovanligt tillstånd En patient med långvarig stabil hjärtsvikt har behandlingmed digoxin och furosemid, men sedan flera månader har hon haft tilltagande smärtor vid belastning i höger höft. Hon har svårt med att komma igång på morgonen p g av smärta och stelhet. Distriktsläkaren ordinerar NSAID (Ibuprofen 400 mg x 3). Du möter patienten på akuten två veckor senare; han har då svår andnöd (dyspnoe), på gränsen till lungödem. Vad funderar du på nu? Case 1 88-årig kvinna inlägges efter ett fall i hemmet. Hon är smärtpåverkad, med i övrigt somatiskt opåverkad. Undersökning o röntgen bekräftar fraktur höften. Afebril och 1+ i urinen (?) Normal biokemi. Har hemma inte fått annat än paracetamol. Är tidligare rökare, men slutade för flera år sedan. Patienten får på akuten oxycodon 5mg, som upprepas på Medicin avd. Hon blir därefter konfusorisk och desorienterad. Detta resulterar i tillägg med Haldol för akut konfusion. Då man dessutom misstänker KOL exacerbation och UVI startar man antibiotika behandling. 4

5 Efter 3 dagar på medicin avdelning Haldol 2 mg x 3 iv Zinacef/ciprofloxacin for UVI Tramadol 50mg x 4, Ibuprofen 600mg x 3, Combivent x 6 + pn Prednisolon 37,5 mg Spiriva 18 mikrog x 1 Zopiklon 7.5 mg Arrangera läkemedlen i grupper och ta ställning till om alla behövs och i vilka doser; möjliga interaktioner. Haldol haloperidol 2 3 i/v neurolepticum Zinacef Cefuroxim i/v cefalosporin Ciprofloxacin- ciprofloxacin i/v Fluorquinolon Tramadol tramadol 50 4 opioid (dual action) Ibuprofen ibuprofen NSAID Combivent-salbutamol ipratropium 6 og pn inhalation beta stim antikolinerg Prednisolon-prednisolon 37,5 1 binjurebark hormon Spiriva tiotropium 18 1 inhalation antikolinerg Zopiklon cyclopyrrolon 7,5 1 benzodiazepin 5

6 Benzodiazepiner har olika egenskaper Benzodiazepiner med lång halveringstid Stesolid, Flunitrazepam (dagtrött, muskelsvag, balansstörning, kognitiv påverkan). Oxazepam relativt kort halveringstid, ingen aktiv metabolit. Zopiklon relativt kort halveringstid, lågaktiv metabolit. Zolpiderm alltför kort halveringstid? Konfusion kan inträffa Tramadol risk för konfusion, illamående, yrsel, epileptiska kramper Antikolinerga läkemedel generellt Detrusitol, Atarax. Risk för kognitiv påverkan, urinretention, muntorrhet 6

7 Varför fick patienten akut konfusion (global medvetandestörning p g av störning i neurtransmitterfunktionen spec acetylkolin)? Läkemedel med antikolinerg verkan: antidepressiva, neuroleptika, antiparkinsonmedel, antiarrytmika, antihistaminergika, inkontinensläkemedel, atropin. Varför speciellt stor riks hos äldre? Försämrad elimination, minskad reservkapacitet, interaktioner mellan många läkemedel, receptorförändringar. 98-årig kvinna med nedsatt allmäntillstånd. Inlägges då hon inte klarar sig hemma mera (IMK). Undersökning ger inte någon specifik orsak till inläggningen. Negerar vattenkastningsbesvär Afebril Urinsticka 1+?? CRP 26 Vita och diff räkning är normal. 7

8 Behandling Tazocin 4g x 3 iv i 2 dagar Selexid 400mg x 3 efter odlingssvar Några dagar senere Tazocin 4g x 3 iv pga stigande CRP!! Vad tycker ni om handläggningen??? Den äldre patienten med höftfraktur: Kvinnor % Medelålder 83 år Osteoporos 90 % 95 % har fallit Infektioner Läkemedel Stroke Hjärtsjukdom Epilepsi Delirium 8

9 Den äldre patienten med höftfraktur: 30 % har urinvägsinfektion 50 % har dålig munhälsa 25 % diabetes 50 % nedsatt syn 30 % nedsatt hörsel 25 % är hypoxiska vid ankomst till sjukhus 40 % har sömnapnésyndrom 90 % har ramlat många ggr tidigare 80 % har varit fysiskt inaktiva Den äldre patienten med höftfraktur: Tar 7 läkemedel före frakturen och skrivs ut med 10: Antidepressiva (SSRI) Neuroleptika Bensodiazepiner Analgetika Laxermedel Blodtrycksmedel Diuretika Thyreoidea hormon 9

10 Case 2 Ramipril 5mgx2 Lansoprazol 30mg Janumet 50/1000mg Nicorette 15mg Kaleorid 750mgx3 Trombyl 75mg Simvastatin 40mg Kinin 200mg Isodur 60mg Seretide gx2 Isoptin R 240mg Spirocort 800 gx2 Oxasepam 15mgx3 Truxal 250mg Trimonil 200mgx2 Lysantin 50mgx2 Quetiapin 800mg Seroquel 200mgx2 Combar 30mg Panodil 1gx3 Kodein 25mgx3 Bricanyl pn Combivent x 6 Ibumetin 400mgx3 Pectyl brystdråber 5mlx3 Truxal 50mg pn max. x3 Alopam 15mg pn max. x3 Vad kan vi göra? Diskutera indikationerna; hur många är mot psykos, depr., sömnproblem? Mot blodtryck? Mot kärlkram? Mot DM? Mot smärta? Mot KOL? Föreslå medicin sanering; behövs alla? Identifiera synonymer och analoger Argumentera för indikation och förväntad vinst för patienten av varje enskild behandling 10

11 ATC dosis gange Ramipril ramipril C09A A05 5 2ACE hæmmer Lansoprazol lansoprazol A02B C syrepumpehæmmer Janumet metformin sitagliptin A10B D07 50/10 00 DM metformin + 1DPP-IV hæmmer N07B Nicorette nicotin A01 15 nicotin subst Kaleorid kalium A12B A kalium subst Hjerdyl ASA B01A C antithrombotisk Simvastatin simvastatin C10A A lipidsænker Kinin kinin P01B C lægkramper Isosorbidmononi C01D Isodur trat A angina pectoris salmeterol R03A 25/25 astma beta stil + Seretide fluticason K06 0 2steroid C08D calcium antagonist, angina antiarryt Isoptin retard isoptin A antihypert R03B Lunds Spirocort universitet / Medicinska budesonid fakulteten 2012 A astma steroid N05B A: Systolic Blood Pressure (SBP) Age at Risk (years) B: Diastolic Blood Pressure (DBP) Age at Risk (years) 95% CI) IHD Mortality ting absolute risk and (floa Usual SBP (mmhg) % CI) IHD Mortality ting absolute risk and (floa Usual DBP (mmhg)

12 Varför ska vi behandlar hypertoni? 15% av stroke beror på FF 50% beror på hypertoni Risk Ålder: diastoliskt BT planar vid 50 år ålder medan systoliskt BT kan fortsätta att stiga med åldern. Låg risk: män <55 år, kvinnor < 65 år, grad 1 HT. Risk för kardiovaskulära komplikationer <15% /10 år. Intermediär risk; brett intervall av BT och inga eller få risk faktorer % risk/10 år. Hög risk grupp; % risk för kardiovaskulära komplikationer Mycket hög risk; grad 3 HT och med en eller flera riskfaktorer, dessa har >30% risk / 10 år. 12

13 Sjukvård är kul men svårt. VÅRDKEDJAN FRÅGOR? 13