Leverutredning och leversjukdomar. Rolf Hultcrantz

Transkript

1 Leverutredning och leversjukdomar Rolf Hultcrantz

2

3

4

5

6 Undersökningsmetoder Anamnes: Alkohol, Viktuppgång Missbruk, Ursprung, Blodtransfusion, Läkemedel Status: Leverstigmata, Buk: Leverpalpation, Perkussion, Ascitesperkussion

7 Undersökningsmetoder Blodprover Skademarkörer: ASAT, ALAT, ALP, GGT Funktionstest: Albumin, PK/INR (bilirubin) Etiologi: Hepatit A, B, C Ferritin, S-Fe, Tf-mättnad a-1 AT Autoantikroppar

8 Ursprunget till förhöjda ASAT, ALAT, GGT och alkaliska phosphataser

9 Undersökningsmetoder Radiologi Ultraljud Datortomografi MR MRC ERC(endoskopisk retrograd cholangiografi) PTC (percutan transhepatisk cholangiografi)

10 Ultraljud Echogenicitet Penetrans

11 Fibroscan Elastografi Stötvåg som går in i levern som bedömmer hur fast den är. Svaret motsvarar väl mängden fibros (sämre vid fettlever)

12 Leverbiopsi Indikation: För att få morfologisk diagnos ffa fibrosgrad Kontraindikation: Blödningsrubbning, Ikterus utan föregående ultraljud Emfysem

13 Leverbiopsi Förberedelser: Blödningsstatus Milt sedativum Perkutera fram dämpning/ultraljud Komplikationer: Smärta Blödning Pneumothorax Galläkage

14

15 Leversjukdomar Namn Efternamn 20 oktober

16 Hepatit C Blodsmitta med virus Infektion som kan leda till cirrhos efter 30 år. Diagnos med antikroppar och PCR Genotyp 1-6, mängd virus i blodet Senaste året har behandlingen revolutionerats, nästan alla botas! Dyr behandling

17 Hepatit B Blodsmitta DNA-virus, räcker med må mängder Akut fas, hos barn blir den ofta kronisk Olika aktivitet i den kroniska fasen Diagnostik: HBsAg, antihbc, HBeAg, HBV DNA Risk för HCC hos kroniskt sjuka, även utan cirrhos. Numer finns bra mediciner som bromsar infektionen

18 Fettlever Beror på övervikt eller alkohol Diagnos med ultraljud eller leverbiopsi Kan ge levercirrhos

19 NAFLD non-alcohol fatty liver disease Associerad med metabolt syndrom Övervikt, Diabetes mellitus typ II, hyperlipidemi, hypertoni Alkohol < 30 g/dag Lätt förhöjda transaminaser Ultraljud visar ökad ekogeneicitet. Non alcoholic steato-hepatitis, NASH Samma som NAFLD, men det finns inflammation I levern Kan leda till levercirrhos och hepatocellulär cancer

20

21 Alkohol och leverskada Levercirrhos utvecklas efter upprepade episoder av alkoholhepatit.

22 Man som söker på akuten.. Har druckit stora mängder alkohol i veckor. Ikteriska sklerae, trötthet, subfebril, palpabel leverförstoring Bilirubin 83, PK(INR) 2,1, albumin 30 LPK 12,1 och CRP 52 ASAT 3,8, ALAT 1,6 Kreatinin 96, urea 4,6

23 Patofysiologi - alkoholhepatit LPS Alkohol LPS LPS Kupffer cell TLR4 CD14 LPS Cytokin gener Gramnegativa bakterier TNFa IL6 IL1 TGFb PDGF

24 Riskfaktorer för utveckling av alkoholleversjukdom Obesitas Polymorfism i gener som kodar för alkohol-metaboliserande enzym Kvinnor tål mindre mängd alkohol Komorbiditet, Genetisk hemokromatos, Hepatit C Exposition för andra hepatotoxiner (ffa. paracetamol) Rökning Kaffe ger visst skydd De Alwis NMW, Day CP. Genetics of alcoholic liver disease and nonalcoholic fatty liver disease. Semin Liver Dis 2007;27:44-54.

25 Alkoholmarkörer ASAT>ALAT ggt MCV Carbohydrate deficient transferrin (CDT) Fosfatidyletanol (PEth) Ansamlas i erytrocyter vid konsumtion Speglar alkoholintag senaste 2-3 veckorna

26 Alkoholhepatit, handläggning Lägg in patienten, alkoholabstinens, tiamin, ev abstinensbehandling, laktulos Uteslut infektion Rtg pulm U-odling; blododling vid feber Vid ascites: diagnostisk laparocentes Starta antibiotika vid infektionsmisstanke Bra nutrition - helst enteral tillförsel. Kräver ca 30% mer protein och kcal än normalt. Gör scoring av alkoholhepatitens svårighetsgrad Ev. steroidbehandling startas när infektion är under kontroll Powell WJ Jr, Klatskin G. Duration of survival in patients with Laennec s cirrhosis. Influence of alcohol withdrawal, and possible effects of recent changes in general management of the disease. Am J Med 1968;44: Cabre E, et al. Short- and longterm outcome of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids or enteral nutrition: a multicenter randomized trial. Hepatology 2000;32:36-42.

27 Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS) Parameter 1 poäng 2 poäng 3 poäng Ålder <50 50 LPK <15 15 Urea <5 5 INR <1,5 1,5-2,0 >2,0 Bilirubin < poäng indikerar dålig prognos (1 mån mortalitet %) Forrest et al. Analysis of factors predictive of mortality in alcoholic hepatitis and derivation and validation of the Glasgow Alcoholic Hepatitis Score. Gut 2005;54:

28 Model of End-stage Liver Disease (MELD) 3,8 x log e (bilirubin mg/dl) + 1,2 x log e (INR) + 9,6 x log e (kreatinin mg/dl) >18 indikerar dålig prognos (1 mån mortalitet 50 %) Dunn et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcohol hepatits. Hepatology 2005;41:

29 Farmakologisk behandling Prednisolon 40 mg x 1 i 4 veckor, därefter nedtrappning under 4 veckor. Lillescore dag 7 Acetylcystein Endast i kombination med steroider synergistisk effekt? Nguyen-Khac E et al. Glucocorticoids plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis. N Eng J Med 2011; 365:

30 Prednisolon förlänger överlevnaden vid svår AH ECBL = early change in bilirubin levels = a bilirubin level at 7 days lower than the bilirubin level on the first day of treatment. Mathurin P et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis AH: Individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol 2002;36: Mathurin P et al. Early change in bilirubin levels is an important prognostic factor in severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Hepatology 2003;38:

31 Hemokromatos Leder till järninlagring i ffa lever. Recessivt ärftlig. Mutation i HFEgenen (C282Y). Pat får ALAT stegring, ledbesvär, diabetes mell. Diagnos med S-fe, Trf mättnad, S-ferritin, HFE och ibland leverbiopsi (om ferritin >1000 ug) Behandlas med venesection

32 Järninnehåll Inflammation Levercell Hepcidin Andrews N Engl J Med 1999; 341:1986

33

34 a-1- antitrypsinbrist Finns hos 1/2000 Recessivt ärftlig Leder till leverskador hos 20%. 10% får det i barndomen, 10% i vuxen ålder. Transplantation (Tx)

35 Autoimmun hepatit Kvinnor Transaminasstegring, IgG, AK mot glatt muskel, leverbiopsi. Behandlas med kortison, imurel

36 Primär biliär cirrhos Autoimmun. 90%, kvinnor i medelåldern Klåda och ikterus. Mb Sjögren, hypothyreos Kolestas, IgM, AK mitokondrier, Leverbiopsi Behandling med ursodeoxycholsyra, LeverTx

37 Primär skleroserande cholangit Ses hos patienter med ulcerös colit (5%) Symptom från gallvägarna/klåda Inflammation runt stora gallgångar Stegrat ALP, Typisk MRC/ ERC bild, Leverbiopsi Medicinsk behandling saknas Behandlas med Tx

38 Fokala förändringar Hemangiom: ger ej levervärden, DT diagnos Fokal nodulär hyperplasi: Ofarlig, DT diagnos Adenom: Kan vara farlig, DT + biopsidiagnos Hepatolcellulär cancer: UL, DT, MR + (biopsi) Metastaser: DT + cytologidiagnos

39 Läkemedelsskador Kan ge alla typer av skador såväl kolestas som transaminasstegring. Endast tidsmässigt samband kan ge diagnos

40 Hur skall man utreda? 1. Är hela levern sjuk? 2. Finns det fokala förändringar? 3. Är det gallvägarna som är påverkade?

41 Faktaruta som visar vilka sjudkomar som skall utredas vid förhöjda leversjukdomar. Parenkymatösa leversjukdomar Fokala förändrngar Gallvägsjukdomar Endast transaminaser och GGT Har oftast transaminaser samt ALP, GGT Har transaminaser samt ALP, GGT Fettlever; Alkoholindicerad Hemangiom 1 Choledochussten Övervikt Fokal nodulär hyperplasi Gallgångscancer Kronisk hepatit; Hepatitt C Hepatit B Adenom Pancreascancer Hemokromatos Hepatocellulär cancer Primär skler. cholangit a-1 antitrypsinbrist Metastaser Autoimmun hepatit Läkemedelsskador Transaminaser samt ALP och GGT Primär biliär cirrhos läkemedelsskador 1. Hemangiom har ej förhöjda leverprover alls utan upptäcks som bifynd vid ultraljud eller datortomografiundersökning.

42 Patient med förhöjt ASAT/ALAT ALP ua Anamnes/Status Följ prover, UL Avvakta 6 månader ALP/GGT förhöjt Anamnes/Status Utred omgående mitokondrie AK HBV/HCV S-Fe, Ferritin/HFE a-1 antitrypsin Albumin/INR (Autoantikroppar) (ceruloplasmin/u-koppar) Ultraljud/CT/MR MRC/ERC/PTC Leverbiopsi? Leverbiopsi