Patienter med subakromial smärta - diagnostik och behandling

Transkript

1 Patienter med subakromial smärta - diagnostik och behandling Kajsa Johansson Leg. Sjukgymnast, Med Dr Avd. för sjukgymnastik Institutionen för Medicin och Hälsa Linköpings universitet E-post: kajsa.johansson@liu.se Benämning på diagnosen? Impingement syndrom Subakromial bursit Rotatorkuffs tendinit? Rotatorkuffs tendinopathy Rotatorkuffs tendinosis Subacromial smärta Ingen konsensus om namn, troligen på grund av att patogenesen ej är klart fastställt! Ref. Almekinders & Temple Medicine and science in sports and exercise 1998;30: Teitz C et al The Journal of Bone and Joint Surgery 1997;79-A: Teorier om bakomliggande mekanism Degeneration, åldersrelaterat, genetiskt? Inflammation i subacromiala bursan (ibland direkt efter överbelastande aktivitet) Smärta och ev. svaghet i rotatorkuffen kraniell förskjutning av caput humeri Ref: Hallström och Kärrholm Clin Orthop Relat Res 2006;448:22-27 Subacromialt tryck under abduktion mindre hos dem med starka utåtrotatorer Bättre centrering! Ref: Werner et al. J Shoulder Elbow Surg 2006;105: Indelning utifrån uppkomstmekanism Primärt subacromialt impingement : Subacromial smärta pga förändringar i de subacromiala strukturerna Sekundärt subacromialt impingement : Subacromial smärta som uppkommer sekundärt till gleno-humeral hyperlaxitet 1

2 Diagnostik Symtom Smärtlokalisation: C5-dermatom Smärthugg vid elevation (+ rotation) ffa i axelhöjd Painful arc ο abduktion men vad smärtar? Störd humeroskapulär rytm Ev. inskränkt rörlighet Ev. vilovärk Ev. sömnsvårighet, ej ligga på den sidan Filmer: - Störd humeroscapulär rytm - Provokativa kliniska test vid subacromial smärta Neers impingement tecken Hawkins-Kennedy impingement tecken Jobes supraspinatus test Patte manöver Neers impingement test Injektion av 8-10 ml Lidokain i subacromiala bursan. Upprepa provokativa test efter ca minuter. Posterio-lateral injektionsteknik Positivt test: Klart mindre smärta eller smärtfrihet! Säkerheten? Sensitivitet =andelen sant positiva Specificitet =andelen sant negativa Sens (%) Spec (%) Neer tecken Neer test Hawkins-Kennedy Jobe Patte

3 Differential diagnostik Cervikalrygg (rhizopathi) Frusen skuldra Gleno-humeralleds artros Acromio-Clavikularleds artros m.m. Primärt eller sekundärt impingement fenomen? Styr rehabiliteringen Undersökning passiva stabiliserande strukturer Sulcus sign Ventral/dorsal glidning Apprehension sign Relocation test Undersökning dynamiska stabiliserande strukturer Akupunktur Rr-träning Scapula fixatorer Rotatorkuffen Tips! Gerbers Lift-off-test för subscapularis Motstånd kaströrelse Kortison BEHANDLING Mobilisering Excentrisk styrka NSAID BEHANDLING Vad gör läkaren? Ev. sjukskrivning NSAID (Läkningsprocess, långtidsresultat?) Kortisoninjektion subacromialt Publikationer subacromial kortisoninjektion Vävnadseffekt? En injektion påverkar inte det akuta förloppet i senan negativt, men ändrar kollagenet strukturellt Betydelse: Restriktion på tyngre senbelastning dagar REF: Wei et al J Bone Joint Surg Am. 2006;88: (djurförsök) Fem injektioner påverkade rotatorkuffssenorna negativt (degeneration) Betydelse: Restriktion EJ upprepa mer än 3 gånger REF. Tillander et al J Shoulder Elbow Surg 1999;8: (djurförsök) 3

4 Artroskopisk acromioplastik Goda långtidsresultat i mer än 75% av fallen, men det saknas kunskap om subgruppering. Kvarstående besvär, oftast ruptur. < 2cm 50% gott resultat utan sutur Ny bedömning efter 6 månader! Bursan återbildas OBS postkirurgisk rehabilitering! Artroskopisk acromioplastik 1. Ska patienterna ha regelbunden SG-kontakt med progredierande program under rehabiliteringen eller räcker de att gå hem med ett hemträningsprogram? 2. Aktivering av rotatorkuffen, när? Artroskopisk acromioplastik - Rehab Dag 1 Aktivt avlastad rr.träning, hållning, regim 1 vecka postop. Fortsatt rr.träning, hållning/positionsträning Ev. töjning nackmuskulatur 4 (6) veckor postop. Fortsatt rr.träning, lätt styrka av rotatorkuff och scapulamuskulatur (obs. under axelhöjd) INDIVIDUELL MÅLSÄTTNING! Artroskopisk acromioplastik - Rehab 8 veckor postop. Successivt ökad belastning, koordinationsträning, muskelbalans/flexibilitet, funktionell träning i vardagen med successivt ökad belastning 3 månader postop. Arbetsrel. träning (FHV), Fortsatt styrka (även över axelhöjd), styrketräning INDIVIDUELL MÅLSÄTTNING! K. Johansson K. Johansson Exempel ur program för f r SG gruppen Tidig aktivering av rotatorkuffen (efter 4v.) med handledning av SG: 2ggr per vecka i 3 mån Träning Hemträningsgruppen Hemträning med ROM i fokus, varje dag i 3 mån Fas 1 aktivt avlastade och aktiva rörelser Fas 2 aktiva rörelser mot tyngdkraft Fas 3 isometriskstyrka Fas 4 Fas 5 dynamisk styrka komplexa funktionella övningar Aktivt avlastade och aktiva rörelser 4

5 Slutsats: Bättre resultat med tidig aktivering av rotatorkuffen (redan efter 4 v.) och träning handledd av SG! Resultat SG-gruppen: Mindre nattsmärta Bättre skulderfunktion efter 3 och 6 mån (DASH och CM-score) Ökad hälsoreleterad livskvalitet (EQ-5D) Grundstenar i den sjukgymnastiska behandlingen: Hållning positionsträning Involverad muskulatur Smärtlindring ex. akupunktur Ej ultraljud! Ledkapseln, ofta kontraktur i nedre bakre delen Mobilisering! + Kontakt med företagshälsovård, sekundärprevention (beroende på uppkomstmekanism) Hållning Hållning - Positionsträning Scapulamuskulatur Ventralt Dorsalt Film: Övning för centrering av glenohumeralled och scapula kontroll under elevation 5

6 Rotatorkuffen och övrig muskulatur Centreringsförmåga Cirkulation, styrka och uthållighet Scapulafixation Återställ kinematik neuromuskulärkontroll! Syfte med neuromuskulär träning: Förbättrad sensomotorisk kontroll Uppnå en funktionell kompensatorisk stabilisering SMÄRTA och SMÄRTBEHANDLING OBS hållning under övningar! Evidensläget - akupunktur Effektmekanism: Aktiverar endogena descenderade bansystem. Korttidseffekt och troligen långtidseffekt men på annan grund Studie i primärvården Akupunktur som tillägg till hemträning: 80% av patienterna mycket förbättrade eller återställda inom 12 mån och mindre än 10% behövde kirurgi. Nyligen avslutad klinisk studie i primärvården! Kortisoninjektion subacromiala bursan vs Akupunktur som tillägg till hemträning för patienter med subacromial smärta Ref: Johansson K et al Physical Therapy 2005;85: patienter 89 studieprotokoll Positivt Neer impingement test Ålder (medelålder: 50) Medel duration: 34 veckor. Klinisk studie i primärvård Smärtlindring Akupunktur Utfallsmått: AL-score EQ-5D HADS Subacromial kortison injektion Akupunktur + hemträning 6 veckor 123 months mån 6 mån 12 mån 6

7 Slutsats: Kortisoninjektion i subacromiala bursan alternativt akupunktur i kombination med hemträning är lika effektivt! Resultat: Resultat Adolfsson-Lysholm shoulder assessment Respektive behandlingsgrupp förbättras (p<0.001), Ingen skillnad mellan grupperna Score (max 100) 95 Minskad smärtupplevelse (vila, aktivitet och nattsömn) Bättre skulderfunktion (Adolfsson-Lysholm shoulder assessment) AKU KORTISON Ökad hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D) 60 Före 6 v. 3 mån 6 mån 12 mån AL score 1 AL score2 AL score 3 AL score 4 AL score 5 Rehabilitering vid tendinos: T ex Excentrisk träning Tips - Använd smärthanteringsmodellen 0 Ingen smärta Pain-monitoring model (VAS) Acceptabel zon Ref. Thomeé, R. Phys Ther 1997;77: Högrisk zon 10 Värsta tänkbara smärta Tankar att ta med hem: Diagnostisk utmaning Prediktiva faktorer Sjukgymnasten - viktig roll både vad gäller träning efter akromioplastik, men också konservativt Innehållet i träningen bör fokusera Hållning Rotatorkuffen Scapulakinematik Glidförmåga Våga belasta muskelsenkomplexet toleransträning som stimulerar vävnadens remodulering och mognad! 7