Cuff-skador Impingement. Rolf Norlin

Transkript

1 Cuff-skador Impingement Rolf Norlin

2 Vad är impingement? Drive something in or at Smärta vid abduktion och inåtrotation? Primär r bursit? Primär sendegeneration med sekundär r bursit? Annat??

3 Vä axel Lateral vy:

4 Dragriktning för cuffens muskler Supraspinatus parallell med deltoideus. Infraspin + subscap verkliga depressorer!! Balans framåt t / bakåt.

5 Intrinsic orsaker till impingement Degeneration i senvävnaden vnaden Tendinopati. Ökad MMP-aktivitet som tecken påp ökad kollagenomsättning (Riley et al, Matrix Biol 2002) Ökad sulfatering av GAG (Riley et al, An Rheum Dis 1994) Amyloidbildning i senan (Cole et al, JBJS 2001) Genetisk predisposition (Harvie et al, JBJS 2004)

6 Intrinsic Förklaring till varför r senan uppvisar partiell rupturer inne i senan (shearing( shearing). Nedre resp övre partiella rupturer.

7 Kalkaxel Vanligen i SS. Degeneration med fibros och nekros 1946) nekros (McLaughlin Ej degenerativ metaplasi chondrocyter (Uhtoff 1975) (Akut kalkaxel när r kalken penetrerar in i bursa subacromiale)

8 Extrinsic orsaker till impingement Primär r bursit med ökade inflammatoriska cytokiner (TNF, IL, COX) (Blaine Ökad spänning i CA-lig (Chambler Blaine et al JSES 2005) Chambler et al JSES 2003) Förändrad form påp acromion (hook resp index) Dålig scapulastyrning Bröstkyfos

9 Olika orsaker? Nedre partiella rupturer normal acromion (intrinsic), Övre partiell rupturer acromions form (extrinsic) (Ko et al JSES 2006) Acromions form + överbelastning (råttmodell) (Soslowsky et al Ann Biol Med 2002) Acromions form (Schneeberger&Gerber JSES 1998)

10 Acromions form

11 Symtom vid impingement Smärta vid abd + IR Vilovärk, sömnsts mnstörande Svårt arbeta i axelhöjd. Axel C5-C6. C6.

12 Kliniska test vid impingement Jobe supraspinatus test Hawkins test (Johanson&Ivarsson, Manual Therapy 2009) Impingement test

13 Kliniska test

14 Behandling vid impingement Konservativ start med subacromial cortison (max x 3) och sjukgymnastik i minst 3 mån. m Acromioplastik ( bursectomi + bortfräsning av osteofyt påp acromions undersida)

15 p=0,002

16 Op: Acromioplastik Laxitetsbedömning Diagnostisk artroskopi Subacromiell dekompression inkl bursectomi och bortfräsning av acromial osteofyt (Lat clav-resektion resektion)

17

18 Manuell laxitetsbedömning Draglåda framåt t bakåt Sulcus tecken

19 Införande av skop Hudsnitt < 1 cm (Langer, sys ej) Trubbig troakar Mot proc. coracoideus Palpera caput Segt / trögt genom kapseln

20 Subscap Infra

21 Orienteringsbild Hö SSp LHB SSc Caput SGHL MGHL Glenoid

22 SSc MGHL IGHL

23 Labrum: Många varianter Fri / integrerad Åldersvariationer Sublabral hole är r normalt!!!

24 Supraspinatus

25 Subacromialt Acr CA cuff

26

27 Svullnad är ofarlig Sutur i lateral portal för f tätningtning Lokal injektion av analgeticum Stort absorberande, plasttäckt förband. f

28 Rehab 6 veckor med ROM men utan belastning! v.7 (inte tidigare!) och framåt även muskulär träning (gummiband, ökande vikter). Sjukskrivning 0 v 3 mån m n beroende påp yrke.

29 Diagnos? Jämför r muskelvolym av infraspinatus

30 Rotatorkuffruptur, RCT Alla rupturer måste m repareras! Annars blir de större med tiden och till slut irreparabla!

31 Rotatorkuffruptur, RCT Alla rupturer måste m repareras! Annars blir de större med tiden och till slut irreparabla! Akuta rupturer ska repareras särskilt vid pseudopares eller uttalad svaghet! Degenerativa, äldre rupturer ska utredas och repareras om de har biomekanisk betydelse.

32 Total (= genomgående) ruptur

33 Kliniska test för RC-muskler Kraft i utåtrotation trotation Infraspinatus Kraft i abduktion (jmfr( Jobes imp-tecken tecken) Supraspinatus Kraft i inåtrotation: lift off / belly press Subscapularis

34 Partiell (= del av tjockleken) ruptur Nedre (joint side) Övre (bursal side)

35 Behandling av partiella rupturer är enkel! Rutinen är r acromioplastik utan att röra r ra rupturen. Ibland diskuteras reparation, om >50 % av tjockleken är rupturerad mycket oklart om det ger patienten bättre b funktion!

36 Behandling av akuta genomgående rupturer är enkel. Axeltrauma hos 50+are, utan sk-sk sk.. Uppföljning 1v. Förstagångs axellux hos 50+are. Uppföljning 1 v. Klinisk utvärdering (halvakut MR vid tveksamhet) Op med sutur snarast. Dock bra resultat om op inom 3 mån m (Björnsson et al 2010).

37 Behandling av degenerativa genomgående rupturer är inte enkel! En enkel grundtanke är r att allt som är r trasigt ska repareras. Vi ska göra g det som ger patientnytta. Senan börjar b i en muskel - som ska kunna fungera.

38 Total ruptur = normaltillstånd? 0 % hos unga % hos äldre, >80 år (Milgrom,, Björnsson et al)

39 Min (konservativa) slutsats Acromioplastik om impingementsymtom dominerar. Om svaghet eller nedsatt aktiv rörlighet rlighet dominerar: cuff-reparation om muskeln är pigg (dvs preop MR).