Behandling av impingementsyndrom på vårdcentral

Transkript

1 Behandling av impingementsyndrom på vårdcentral Författare: Muhammed Hussain Handledare: Lars Falk, Agneta Andersson Datum:

2 Sammanfattning Axelsmärta är ett vanligt förekommande symtom i primärvården. Impingementsyndrom är en av de vanligaste diagnoserna vid axelsmärta. Tillståndet orsakas av att en eller fler senor i rotatorkuffen hamnar i kläm. Diagnosen ställs ofta kliniskt. Behandlingen kan vara smärtstillande tabletter, sjukgymnastik och/eller subakromiell kortisoninjektion, beroende på smärtans långvarighet. Syftet med detta arbete var att utvärdera effekten av sjukgymnastisk behandling eller ingen behandling jämfört med kortisonbehandling eventuellt följd av sjukgymnastisk behandling. Frågeställningarna var: 1. Hur skiljer sig den långsiktiga prognosen (1 år) för patienter med impingementsyndrom som behandlas med kortisoninjektion respektive sjukgymnastisk eller ingen behandling. 2. Följs Socialstyrelsens behandlingsrekommendationer, dvs. sjukgymnastik och kortisoninjektion? Studien genomfördes som en retrospektiv journalgranskningsstudie. I studien ingick 92 patienter som hade sökt på vårdcentralen Cityhälsan Söder under år 2011, 2012 och 2013 på grund av axelsmärta där diagnosen efter läkarundersökning blev impingementsyndrom. Alla patienter som inkluderades var i arbetsför ålder. Patienterna delades upp i två huvudgrupper; de som hade fått en eller flera kortisoninjektioner och de som inte hade fått någon kortisoninjektion. Journalen granskades för ett år framåt i tiden, räknat från det datum patienten fått diagnosen impingementsyndrom. De patienter som inte sökt för samma besvär senare än 1 år från diagnossättningen betraktades som botade från axelsmärtan. De som hade kvarstående besvär och fortsatte söka vård efter ett år bedömdes inte vara botade. Resultatet visade ingen skillnad beträffande den långsiktiga prognosen, vilket överensstämmer med tidigare gjorda studier. Resultatet visade däremot inte heller någon långsiktig försämring för de patienter som fått kortisoninjektion. Dessutom visade resultatet att sjukskrivningstiden var betydligt kortare för gruppen som fått kortisoninjektion. Följsamheten till Socialstyrelsens behandlingsrekommendationer avseende sjukgymnastisk behandling vid långvariga besvär och kortisoninjektion vid kortvariga besvär kunde inte utvärderas då dokumentationen om besvären var akuta eller långvariga var bristfällig i journalerna. Resultatet tyder på att kortisoninjektion till patienter med impingementsyndrom har en gynnsam effekt på kort sikt. Behandlingen försämrar inte den långsiktiga prognosen. Studien pekar på att vi ska fortsätta erbjuda patienter med detta sjukdomstillstånd subakromiell kortisninjektion.

3 Förord En av de vanliga sökorsakerna på en vårdcentral är axelsmärtor. Axelsmärta kan bero på en rad olika sjukdomstillstånd, där impingementsyndrom är en av de vanligaste sjukdomarna. Behandlingen av impingementsyndrom kan skilja sig från en patient till en annan. Ett av behandlingsalternativen är subakromiell kortisoninjektion. Syftet med detta arbete var att studera effekten av kortisoninjektion till patienter med diagnosen impingementsyndrom. Arbetet var ett moment som ingick i specialisttjänstgöringen i allmänmedicin. Mina handledare har varit Lars Falk och Agneta Andersson, FoU-enheten för närsjukvården samt Stefan Jonsson, min kliniska handledare på vårdcentralen. Muhammed Hussain ST-läkare i allmänmedicin Vårdcentralen Cityhälsan Söder, Norrköping

4

5 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Axelledens anatomi... 1 Orsaker... 1 Diagnos... 1 Behandling... 1 Syfte... 2 Frågeställning... 2 Material och metod... 2 Etiska överväganden... 3 Resultat... 4 Diskussion... 5 Slutsats... 6 Lärdomar... 6 Referenser

6 Bakgrund Axelsmärta är ett vanligt symtom som ofta föranleder läkarbesök. Prevalensen av axelsmärta är enligt studier i Sverige 7-26 procent (1). Axelsmärta är orsaken till ca en procent av alla läkarbesök i primärvården (1). Tillstånd som orsakar axelsmärtor på dominant sida kan sätta ned arbetsförmågan helt i upp till 2 veckor (2). När det gäller arbeten som kräver god rörlighet i axelleden eller arbetsuppgifter som utförs med armarna ovanför axelhöjd, kan arbetsförmågan vara helt nedsatt i upp till 3 veckor (2). Den vanligaste orsaken till axelsmärta är inklämningssyndrom, så kallat impingementsyndrom (1,3). Vid detta tillstånd hamnar strukturer mellan skelettdelarna akromion och caput humeri i kläm, vilket orsakar rörelsesmärtor (1). Axelledens anatomi Begreppet axelled refererar ofta till glenohumeralleden. Två ben, humerus och skapula (överarmsben respektive skulderblad), möter varandra vid glenohumeralleden (5). Den andra leden i axeln är akromioklavikulärleden (5). Axelleden är kroppens rörligaste led (6). Den stabiliseras av bland annat rotatorkuffen, som består av fyra muskler (1). Dessa muskler (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor och m. subskapularis) har sitt ursprung i skapula och infästning i överarmens ledhuvud (caput humeri) (1). Orsaker Impingementsyndrom är ett smärttillstånd som drabbar rotatorkuffen, och tillståndet kallas ibland rotatorkuffsyndrom (4). Det orsakas av att en eller fler av senorna i rotatorkuffen hamnar i kläm (1,4,5). Orsaken till inklämning av dessa senor kan vara total eller partiell ruptur av senorna, minskat utrymme på grund av svullnad orsakad av slemsäcksinflammation (bursit) eller degeneration och svullnad av senorna (1,4,5). Starka riskfaktorer för impingementsyndrom är repetitiva rörelser i skuldra och handled mer än 2 timmar per dag samt arbete med händerna ovanför axelhöjd mer än 1 timme per dag (1). Hos unga är orsaken ofta instabilitet i axelleden efter tidigare trauma (1). Diagnos Klinisk undersökning är nödvändigt när det gäller diagnos av axelsmärta (1). Impingementsyndrom är ofta en klinisk diagnos, men röntgenundersökning kan ibland bekräfta diagnosen genom att påvisa trånga förhållanden (4). Två vanliga kliniska tester är painful arc och impingementtest (1,4,7). Vid painful arc upplever patienten smärta vid abduktion av axelleden mellan grader (4). Vid impingementtest (Hawkin-Kennedys test) hålls patientens arm upplyft framåt med armbågen i 90 graders flektion; horisontellt. Undersökaren inåtroterar passivt armen. Smärta/nedsatt rörlighet indikerar impingement (4). Diagnosen kan ibland stärkas genom att injicera bedövningsmedel t ex lidokain subakromiellt där tämligen omedelbar lindring av smärta talar för impingement (4). Behandling Behandlingen av impingementsyndrom utgörs av sjukgymnastik, smärtstillande tabletter samt subakromiell kortisoninjektion enligt Socialstyrelsens rekommendationer, UK management guidelines samt Praktisk Medicin (2,3,4). Socialstyrelsen förtydligar att smärtstillande tabletter och kortisoninjektion är förstahandsval vid kortvariga besvär, medan sjukgymnastik och ergonomisk rådgivning är förstahandsbehandling vid långvariga smärtor (2). Vid kvarstående långvariga besvär kan även kirurgisk behandling bli aktuellt genom så kallad subakromiell dekompression (2,7,8). Innan kirurgi övervägs bör dock kortisoninjektioner ha prövats vid tre olika tillfällen under en period av 9-12 månader. Detta enligt en överenskommelse, så kallat PM, mellan primärvården och ortopediska kliniken i Region Östergötland (8). Detta PM är snarare baserat på beprövad erfarenhet än vetenskapliga studier. Enligt en brittisk prospektiv studie var kortisoninjektion i kombination med sjukgymnastik kostandseffektivt jämfört med endast sjukgymnastik (9). I ytterligare en prospektiv studie från 1

7 USA jämfördes två patientgrupper, där en grupp fick kortisoninjektion vid ett tillfälle medan den andra gruppen fick sex manipulativa sjukgymnastbehandlingar (10). Man fann ingen signifikant skillnad avseende förbättring, men gruppen som fått sjukgymnastik konsumerade mindre vård (10). Studien upprepades i Storbritannien (randomiserad kontrollerad studie där den ena gruppen fick sjukgymnastik vid 6 tillfällen och den andra kortisoninjektioner 1-3 gånger) med liknande resultat (11). Det finns inga svenska publicerade vetenskapliga studier veterligt som har utvärderat effekten av kortisoninjektion hos patienter med impingementsyndrom i axeln. Till primärvården i Östergötland kommer frekvent patienter med axelsmärtor och flertalet diagnostiseras med impingementsyndrom och dessa erbjuds ofta kortisonbehandling. På senare tid har det publicerats studier som ifrågasätter kortisoninjektion till patienter med ett annat vanligt tillstånd, nämligen lateral epikondylit, så kallad tennisarmbåge. Studier har visat att kortison ger smärtlindring på kort sikt men ökar recidivrisken på lång sikt (12,13). Syfte Syftet var att utvärdera effekten av ingen behandling eller sjukgymnastisk behandling jämfört med kortisonbehandling eventuellt följd av sjukgymnastisk behandling. Frågeställning: 1. Hur skiljer sig den långsiktiga prognosen (1 år) för patienter med impingementsyndrom som behandlas med kortisoninjektion respektive sjukgymnastisk eller ingen behandling. 2. Följs Socialstyrelsens behandlingsrekommendationer, dvs. sjukgymnastik och kortisoninjektion? Material och metod Studien genomfördes som en retrospektiv journalstudie. Uppgifterna hämtades från journalsystemet Cambio Cosmic som är ett gemensamt journalsystem för hela Region Östergötland. Alla patienter som inkluderades i studien var listade vid vårdcentralen Cityhälsan Söder i Norrköping. Studien inkluderade patienter som sökt vårdcentralen på grund av axelsmärta och som efter läkarundersökning fått diagnosen impingementsyndrom. Alla patienter som inkluderades var födda 1950 eller senare, det vill säga i arbetsför ålder. Någon uppdelning avseende smärtduration var dock inte gjord. Vid vårdcentralen Cityhälsan Söder är drygt patienter listade. Enligt prevalensen finns således minst 1400 patienter som lider av, eller någon gång har lidit av axelsmärtor. Patienter som fått diagnosen impingementsyndrom under 2011, 2012 och 2013 inkluderades i studien. Vissa patienter exkluderades på grund av att de hade flyttat till ett annat landsting, vilket omöjliggjorde åtkomst till deras journaler. Några patienter exkluderades på grund av tveksam diagnos, där diagnosen ändrats vid ett annat läkarbesök. Patienterna delades in i två huvudgrupper; de som hade fått en eller flera kortisoninjektioner och de som inte hade fått någon kortisoninjektion. För att jämföra det långsiktiga resultatet av de båda behandlingsalternativen följdes dessa två grupper ett år framåt i tiden, räknat från det datum de fått diagnosen. De patienter som inte sökt för samma besvär senare än 1 år från diagnossättningen betraktades som botade från axelsmärtan. De som hade kvarstående besvär och fortsatte söka vård efter ett år bedömdes inte vara botade. Journalgranskningen omfattade besök i hela Region Östergötland inklusive de andra vårdcentralerna, sjukgymnastmottagningen och akutmottagningen, förutom vissa privata vårdgivare vars journalregistreringar inte finns tillgängliga i Cosmic. Variablerna som hämtades ur journalerna var: 1. Ålder vid diagnos 2. Kön 2

8 3. Huruvida patienten fått kortisoninjektion 4. Huruvida patienten varit hos sjukgymnast 5. Huruvida patienten förbättrats inom 1 år 6. Huruvida patienten blivit sjukskriven på grund av impingementsyndrom, och i så fall under hur lång tid 7. De sjukskrivna patienternas arbetsuppgift 8. Antal läkarbesök på grund av axelsjukdomen Etiska överväganden Studien genomfördes som en retrospektiv journalstudie. Etisk prövning bedömdes inte som nödvändig eftersom studien var ett kvalitetsarbete och ingick i ST-utbildning och därmed, liksom elevstudier på universitetsnivå, inte behöver prövas enligt Etikprövningsnämnden. Ingen kontakt togs med patienterna och studien föranledde inga ändringar i handläggningen av patienterna. Verksamhetschefen vid vårdcentralen Cityhälsan Söder i Norrköping gav sitt samtycke till studien. Ett kvalitetsinlogg utfärdades till MH för att kunna granska journalerna. Informationen samlades i ett avidentifierat register. Endast MH, FoU handledarna samt verksamhetschefen hade tillgång till registret. Registret med fullständiga patientuppgifter sparades i MHs mapp på Region Östergötlands server till vilken endast MH hade tillgång. Anmälan enligt Personuppgiftslagen (PUL) gjordes. 3

9 Resultat Totalt studerades 92 patienter. Könsfördelningen var 52 (57%) kvinnor och 40 (43%) män. Åldersintervallet var år. Medianåldern var 50,5 år och medelåldern var 50 år. Patienterna delades upp i två grupper. I kortisongruppen ingick patienter som hade fått en eller fler kortisoninjektioner i axeln. I icke-kortisongruppen ingick patienter som inte hade fått någon kortisoninjektion. I kortisongruppen ingick 47 patienter. Åldersintervallet var år. Medianåldern var 49 år och medelåldern var 50 år. Könsfördelning var 25 kvinnor (53%) och 22 män (47%). Nitton patienter i kortisongruppen (40%) hade kontakt med sjukgymnast. I kortisongruppen förbättrades 42 patienter (89%) inom 1 år. Av de 47 patienterna i kortisongruppen blev 15 patienter (32%) sjukskrivna på grund av diagnosen impingementsyndrom. Medelvärdet för antal läkarbesök på grund av axelsjukdomen var 2. I icke-kortisongruppen ingick 45 patienter. Åldersintervallet var år. Medianåldern var 52 år och medelåldern var 49. I gruppen var 27 kvinnor (60%) och 18 män (40%). Femton patienter (33%) i denna grupp hade kontakt med sjukgymnast. Trettiofem (77%) patienter i ickekortisongruppen förbättrades inom 1 år. 13 patienter (29%) blev sjukskrivna. Medelvärdet för antal läkarbesök var 1,96. När det gäller fördelning av de sjukskrivna patienter och sjukgymnastkontakt var det 12 sjukskrivna patienter som hade kontakt med sjukgymnast (43%) och 16 sjukskrivna som inte tog kontakt med sjukgymnast (57%). Resultatet visade att kontakt med sjukgymnast togs i större utsträckning i kortisongruppen (Tabell 1). Tre patienter (12%) i kortisongruppen blev opererade med subakromiell dekompression på grund av utebliven förbättring, medan inga patienter i icke-kortisongruppen blev opererade. Följsamheten till Socialstyrelsens behandlingsrekommendationer avseende sjukgymnastisk behandling vid långvariga besvär och kortisoninjektion vid kortvariga besvär kunde inte utvärderas då dokumentationen om besvären var akuta eller långvariga var bristfällig i journalerna. Tabell 1. Fördelning avseende besök hos sjukgymnast, förbättring, sjukskrivning och dess längd. Grupp Patienter som varit hos sjukgymnast, % Patienter som blev sjukskrivna, % Sjukskrivningsdagar, medel Patienter som förbättrades inom 1 år, % Kortison, n= Icke-kortison, n= Totalt, n=

10 Diskussion Syftet med studien var att studera den långsiktiga effekten av subakromiell kortisoninjektion till patienter med impingementsyndrom, samt att undersöka följsamhet till Socialstyrelsens behandlingsrekommendationer (2). Detta gjordes genom att granska 92 patientjournaler. Då studien genomfördes retrospektivt var det svårt att hitta mått för smärta och förbättring. Att patienten inte sökt vård för axelproblemet senare än 1 år från diagnossättningen betraktades som tecken på förbättring. Studien gav inga indikationer på att kortisoninjektion skulle försämra den långsiktiga prognosen för impingementsyndrom, till skillnad från t ex tennisarmbåge, där det finns studier som visat att kortisoninjektion kan vara förknippad med risk för sämre långsiktig prognos (12,13). Variabeln som visade störst skillnad mellan grupperna var sjukskrivningstiden, där de som inte behandlades med kortison hade dubbelt så lång genomsnittlig sjukskrivningstid jämfört med dem som behandlades med kortisoninjektion. Det kan inte uteslutas att patienterna i kortisongruppen hade mer smärta vilket skulle kunna vara orsaken till att de tackade ja till kortisonbehandling och att de i högre utsträckning tog kontakt med sjukgymnast. Detta kan möjligen delvis förklara det jämna resultatet mellan grupperna. Upplevd smärta var inte registrerad med t ex visuell analog skala (VAS) och därför går det inte att uttala sig om denna hypotes stämmer. Andelen kvinnor i icke-kortisongruppen var 60 procent. Detta indikerar att kvinnorna möjligen hade mindre ont när de sökte första gången jämfört med männen. Att kvinnor söker vård tidigare än män är känt från tidigare studier (14). Även detta fynd tyder således på att kortisongruppen hade mer smärta redan vid första besöket. Att det kan finnas andra förklaringar kan däremot inte uteslutas, t ex att män och kvinnor får olika behandling. Studien visade att kortisoninjektion inte gav någon skillnad beträffande långsiktig prognos. Studien visade också att kortisoninjektion till denna patientgrupp inte medförde sämre prognos på sikt. Av klinisk erfarenhet vet vi dock att kortisoninjektion ger snabb effekt på smärta och ökar rörligheten i axelleden samt ökar chansen för återgång i arbete. En amerikansk prospektiv randomiserad studie visar resultat som bekräftar den kliniska erfarenheten (15). I den amerikanska studien delades patienterna upp i två grupper. Den ena gruppen fick en injektion kortison plus lidokain medan den andra gruppen fick lidokaininjektion utan kortison. Patienterna i kortisongruppen visade signifikant större förbättring på kort sikt. I denna retrospektiva studie var det inte möjligt att bedöma den kortsiktiga effekten. Fler randomiserade studier behöver göras med denna frågeställning. En av intentionerna med studien var att värdera följsamhet till Socialstyrelsens behandlingsrekommendationer beträffande kortisoninjektion och/eller sjukgymnastik följdes. På grund av ofullständig information om sjukdomsduration och svårighetsgrad kunde detta inte utvärderas. Att rekommendationerna inte alltid följdes skulle kunna bero delvis på behandlande läkare och delvis på patientens synpunkter på behandlingen. Av egen erfarenhet är det en del patienter som tackar nej till kortisoninjektion exempelvis på grund av rädsla för biverkningar. En svaghet i studien var utfallsmåttet. Att patienten slutat söka vård betyder inte alltid förbättring. En annan svaghet var avsaknad av tillgång till journaler hos vissa privata vårdgivare, framför allt privata sjukgymnaster och ortopeder. En tredje svaghet var att patienterna inte kunde delas upp beroende på smärtduration, vilket har betydelse för vilken typ av behandling patienten bör få enligt Socialstyrelsens rekommendationer. 5

11 Slutsats Studien visade att subakromiell kortisoninjektion till patienter med impingementsyndrom inte påverkade utfallet på lång sikt, varken gynnsamt eller ogynnsamt. Däremot var det en tydlig skillnad när det gäller sjukskrivningstid, till kortisongruppens fördel. Studien kunde inte utvärdera följsamheten till Socialstyrelsens behandlingsrekommendationer. Prospektiva randomiserade studier behövs för att närmare studera både den långsiktiga och inte minst den kortsiktiga effekten av kortisoninjektion. Lärdomar Studien genomfördes som en del av min specialisttjänstgöring inom allmänmedicin. Där ingår det att genomföra ett individuellt skriftligt vetenskapligt arbete. Ämnet som jag valde rörde ett i primärvården vanligt sjukdomstillstånd. Jag hoppas därför att studien kommer att ha betydelse för den kliniska verksamheten genom att förbättra kunskaperna om tillståndet och dess behandling. Jag känner personligen att arbetet har ökat mina teoretiska kunskaper om impingementsyndrom i axelleden. Jag tycker dessutom att studien pekar mot att vi bör använda oss av subakromiell kortisoninjektion hos fler patienter med impingement, eftersom injektionen förkortar sjukskrivningstiden markant. Under arbetets gång har jag lärt mig mycket om forskningsmetodik och litteratursökning. Jag gick min läkarutbildning i Irak, och där ingår det inte något vetenskapligt arbete under utbildningen utan fokus ligger mest på den kliniska verksamheten. Innan jag påbörjade detta arbete hade jag därför väldigt lite kunskaper om forskningsmetod. Jag känner nu att mina kunskaper i detta område har ökat avsevärt efter att ha utfört denna studie. Att skriva projektplanen var också ett stort lärandemoment. Projektplanen underlättade mycket skrivande av själva rapporten. Planen hjälpte mig att organisera mina tankar och ha en bra struktur. Som nybörjare inom forskningsområdet är det lätt hänt att man får alldeles för många tankar och frågeställningar. Det är också lätt hänt att man har frågeställningar som inte riktigt går att besvara vetenskapligt. En bra projektplan som skrivs i samråd med erfarna forskare hjälper oerhört mycket att komma fram till vad man vill undersöka och vilka frågor man ska svara på. Jag tycker att jag har fått stor hjälp av FoU handledarna. Utan deras handledning skulle det vara väldigt svårt för mig, om ens möjligt, att skriva denna rapport. De bidrog med sin tid, erfarenhet och sina kloka idéer och kommentarer vilket underlättat arbetet oerhört mycket. Jag tycker även att jag har fått bra hjälp och stöd av min verksamhetschef och sekreterare genom att underlätta det praktiska, t ex avsatt tid och material. En av de viktigaste lärdomarna för mig har varit den ökade förmågan att granska och kritisera vetenskapliga texter. Som klinker är det lätt hänt att man kommer ifrån den vetenskapliga världen och blir för upptagen i sina tankar med den kliniska verksamheten. Det är dock mycket viktigt att man inte tappar förmågan att tolka vetenskapliga texter och att kunna skilja de resultat som kan användas i vardagen från de som behöver studeras vidare. Forskning ligger till grund för allt vi gör som kliniker. Jag tycker därför att vi behöver åtminstone vissa basala kunskaper i forskningsmetodik för att kunna fungera som bra kliniker. 6

12 Referenser 1. Andernord D, Samuelsson K, Karlsson J. ABC om axelsmärta. Läkartidningen 2013;110: Socialstyrelsen. Sjukskrivning vid skulder- och axelledsbesvär. Uppdaterad juni 15 [besökt ] 3. Roddy E, Zwierska I, Hay EM, Jowett S, Lewis M, Stevenson K, et al. Subacromial impingement syndrome and pain: protocol for a randomised controlled trial of exercise and corticosteroid injection (the SUPPORT trial). BMC Musculoskeletal Disorders [online] 2014, 15: Praktisk medicin. Impingementsyndrom i skulderled. Uppdaterad 2014 [besökt ] DeBerardini TM, Chang WK. Shoulder Impingement Syndrome. Medscape. Uppdaterad juni 15 [besökt ] Öhlin D, Blomqvist P. Impingement (inklämningssyndrom)- ont i axeln. Uppdaterad sept 15 [besökt ] Stålman A, Lindblom P, Lindgren U. Skuldersmärta, axelluxation och cuffruptur. Internetmedicin. Uppdaterad maj 15 [besökt ] Kolarz W. Axel-överarm. Ortopediska kliniken, Region Östergötland. Uppdaterad feb 15 [besökt ] 9. Jowett S, Crawshaw DP, Helliwell PS, Hensor EMA, Hay EM, Conaghan PG. Cost-effectiveness of exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain due to subacromial impingement syndrome: a trial-based analysis. Rheumatology 2013;52: Rhon DI, Boyles RB, Cleland JA. One-Year Outcome of Subacromial Corticosteroid Injection Compared With Manual Physical Therapy for the Management of the Unilateral Shoulder Impingement Syndrome: A Pragmatic Randomized Trial. Ann Intern Med 2014; 161(3): Foster NE. Similar clinical outcomes but more healthcare use in shoulder impingement patients following corticosteroid injection compared with physical therapy. Evid Based Med 2015 ;20(2): Bisset L, Beller E, Jull G et al. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006;333: Aspenberg P. Lokal kortisoninjektion vid tennisarmbåge är en döbelnsmedicin. Läkartidningen 2012;109 : Hunt K, Adamson J, Hewitt C, Nazareth I. Do women consult more than men? A review of gender and consultation for back pain and headache. J Health Serv Res Policy 2011; 16(2): Blair B, Rokito AS, Cuomo F, Jarolem K, Zuckerman JD. Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 1996; 78 (11):