Följer vi Stramas behandlingsrekommendationer vid impetigo på Salems Vårdcentral?

Transkript

1 ST-projekt VESTA Södra programmet 2012 Följer vi Stramas behandlingsrekommendationer vid impetigo på Salems Vårdcentral? Rania Hanna Chabo, ST-läkare i allmänmedicin Salems Vårdcentral 2012 Vetenskaplig handledare: Bo C. Bertilson Leg. läk, Med.dr. Forskningsledare CeFAM Klinisk handledare: Elisabet Abdo Spec. i allmänmedicin Salems Vårdcentral 1

2 Sammanfattning Bakgrund Impetigo är den vanligaste hudinfektionen hos barn och en av de vanligaste hud- och mjukdelsinfektioner som antibiotikabehandlas i primärvården. Strama har därför utfärdat behandlingsrekommendationer vid impetigo. Förekomsten av impetigo och följsamheten till Stramas behandlingsrekommendationer på Salems Vårdcentral är dock okänd. Syfte Att undersöka förekomsten av impetigo på Salems Vårdcentral genom att studera åldersfördelningen och årstidsvariationen av sjukdomen samt att undersöka hur vi på Salems Vårdcentral följer Stramas behandlingsrekommendationer avseende impetigo. Material och metod Studien utformades som en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Populationen bestod av patienter med diagnos impetigo som registrerats på Salems Vårdcentral under perioden , totalt 135 patienter med 170 läkarbesök. Data angående hygienråd, lokal rengöring och förskrivning av antibiotika extraherades från journalsystemet Take Care med hjälp av rapportverktyget RAVE och analyserades med hjälp av Microsoft Excel. Resultat Förekomsten av impetigo på Salems Vårdcentral sjönk med stigande ålder och var högst under sommar och höst. Enligt journalnotering gavs hygienråd vid 20 % av läkarbesöken, lokal rengöring vid 44 %, retapamulin vid 27 %, antibiotika för per oralt bruk vid utbredd impetigo i 76 %, fucidinsyra vid 1 % och mupirocin vid 0 % av läkarbesöken. Slutsats Impetigo var vanligare hos barn och registrerades oftare under sommar och höst. Salems Vårdcentrals följsamhet till Stramas behandlingsrekommendationer vid impetigo varierade från att bedömas som. Arbetsplatsens följsamhet kan möjligen bli bättre genom medvetandegörande och förbättrad organisation kring behandling av impetigo vid Salems Vårdcentral. 2

3 Innehållsförteckning Bakgrund 4-5 Syfte 5 Frågeställningar 5 Metod 6-7 Etiska överväganden 7 Resultat 7-9 Diskussion 9-10 Slutsats 10 Referenslista Bilagor 12 3

4 Bakgrund Impetigo är en mycket smittsam hudinfektion som vanligen kallas för svinkoppor. Den är den vanligaste hudinfektion hos barn och en av de vanligaste hud- och mjukdelsinfektioner som antibiotikabehandlas i primärvården (1). Sedan 2009 är retapamulin som också kallas för Altargo ett rekommenderat läkemedel för lokalt bruk mot impetigo när lokal rengöring inte räcker men vi vet ännu inte hur stor risken är att resistenta bakterier mot retapamulin uppstår. Impetigo orsakas av så kallade betahemolyserande Streptokocker eller av Stafylokocker (2). Många människor bär normalt på dessa bakterier utan att vara sjuka. Bakterierna sprids från en smittad person till en annan antingen genom direkt hudkontakt eller också indirekt via föremål, till exempel en leksak, som tidigare varit i kontakt med den smittade personen (3). Trots att tillståndet är mycket smittsamt och epidemiska utbrott är mycket vanliga är impetigo en godartad sjukdom. I regel behövs det ingen behandling med antibiotika vare sig för lokalt eller per oralt bruk (4). Tillståndet läker ofta om man tvättar infekterat område med tvål och vatten och ser till att alla sårskorpor är borttagna (3). Om ingen åtgärd däremot vidtas har impetigo en benägenhet att breda ut sig och det är inte ovanligt att något annat hudområde på kroppen engageras (3). Behandlingsrekommendationer för impetigo har utarbetats av Strama år 2009 och innefattar följande steg: Hygienråd ska erbjudas till samtliga patienter med impetigo i syfte att förebygga smitta och begränsa spridningsbenägenhet (5). Lokal rengöring är förstahandsbehandling (5). I de fall där lokal rengöring inte är tillräcklig ska retapamulin (Altargo) som är antibiotika för lokalt bruk användas (5). Mupirocin som är antibiotika för lokalt bruk ska endast reserveras för behandling av methicillinresistenta Staphylokocker (MRSA) och lokal fusidinsyra (Fucidin) som är ett annat antibiotika för lokalt bruk bör undvikas på grund av rådande resistensläge (5). I de fall där ovanstående behandling inte är tillräcklig samt vid såväl utbredd impetigo såsom vid systemsymtom med feber rekommenderas antibiotika i form av tabletter eller mixtur (5). 4

5 Incidensen av impetigo i hela befolkningen på jorden brukar anges till 10-20/1000 invånare och år (4). Sjukdomen är vanligast under sensommar och höst (6). Man vet inte exakt hur stor förekomsten av impetigo är, men det finns uppgifter som tyder på att sjukdomen har blivit vanligare och/eller svårare dem senaste åren (7). En möjlig förklaring kan vara en ökning av antal bakterier med antibiotikaresistens. Retapamulin (Altargo) är ett nytt antibiotika preparat för lokalt bruk mot en rad olika ytliga hudinfektioner bland annat impetigo. Preparatet finns tillgänglig på svensk marknad sedan 2007 och ingår i högkostnadsskyddet sedan september 2010 (8). Den kliniska effekten av retapamulin vid impetigo har visat sig vara överlägsen placebo (9) och minst lika bra som fusidinsyra som numera inte rekommenderas på grund av en ökad resistensutveckling (10). Det är osannolikt att en resistensutveckling mot retapamulin skulle påverka övriga antibiotika på marknaden. Preparatet har en för humanläkemedel ny verkningsmekanism, vilket förväntas medföra en minskad risk för utveckling av korsresistens mot andra antibiotikaklasser (7). Retapamulin är dessutom aktivt mot fusidinresistenta stammar av Stafylokocker samt mot methicillinresistenta Staphylokocker som är en bakterie som är motståndskraftig mot vanlig antibiotika (MRSA) (4). Förekomsten av impetigo och följsamheten till Stramas behandlingsrekommendationer på Salems Vårdcentral har inte studerats. Syfte Att undersöka förekomsten av impetigo på Salems Vårdcentral genom att studera såväl åldersfördelningen såsom årstidsvariationen av sjukdomen samt att undersöka hur vi på Salems Vårdcentral följer Stramas behandlingsrekommendationer vid impetigo. Frågeställningar Avseende patienter listade på Salems Vårdcentral som fick diagnosen impetigo på mottagningen under perioden ; 1. Hur såg åldersfördelningen ut? 2. Hur såg årstidsvariationen ut? 3. Vilken behandling gavs? 4. Hur såg arbetsplatsens följsamhet till Strams behandlingsrekommendationer ut? 5

6 Metod Studien utformades som en retrospektiv, kvantitativ journalstudie. Populationen bestod av patienter listade på Salems Vårdcentral och som fick diagnosen L01 (impetigo) på mottagningen under perioden med undantag för följande som exkluderades: Patienter med skyddad identitet på grund av att åtkomst till hela journalen inte var möjlig. Patienter som sökte för klinisk kontroll efter genomgången impetigo på grund av att impetigo bedömdes vara under läkning och patienterna rekommenderades i princip endast att fortsätta med samma behandling de redan hade. Patienter med oklarhet runt diagnossättningen i journalsystemet Take Care på grund av svårighet att hitta relaterad information till impetigo i journalerna. Data extraherades och avidentifierades från journalsystemet Take Care med hjälp av rapportverktyget RAVE och analyserades med hjälp av Microsoft Excel. De journaluppgifter som extraherades var; 1. Ålder. 2. Registreringsdatum av diagnosen impetigo. 3. Om patienterna fick hygienråd i förebyggande syfte. 4. Dokumentation om lokal rengöring. 5. Vilka antibiotika som förskrevs och om de var för lokalt eller för per oralt bruk. 6. De impetigiösa hudförändringar patienterna sökte för gällande utseende och utbredning. Arbetsplatsens följsamhet till Stramas behandlingsrekommendationer vid impetigo undersöktes med hjälp av följande indikatorer: 1. Andel läkarbesök med hygienråd. 2. Andel läkarbesök med lokal rengöring som förstahandsbehandling. 3. Andel läkarbesök med förskrivning av retapamulin (Altargo) utan kombination med antibiotika för per oralt bruk. 6

7 4. Andel läkarbesök med förskrivning av antibiotika för per oralt bruk i samband med utbredd impetigo. 5. Andel läkarbesök med förskrivning av fucidinsyra och eller mupirocin. Följsamhet till Stramas behandlingsrekommendationer bedömdes enligt följande mall gjord av undertecknad utifrån SFAMs kvalitetsarbete i primärvården med...: Mycket bra om andel läkarbesök var >65 % avseende indikator 1-4, respektive <35 % avseende indikator nummer 5. Bra om andel läkarbesök var mellan 35 % och 65 % avseende indikator 1-5. Mindre bra om andel läkarbesök <35 % avseende indikator 1-4, respektive >65 % avseende indikator nummer 5 Etiska övervägande Att läsa patientjournaler utan att vara behandlande läkare innebär integritetskränkning för såväl patienter som för behandlande läkare. På vårdcentralen sattes anslag upp om pågående projekt med journalgenomgång i syfte att förbättra vårdkvaliteten och möjlighet till ytterligare information erbjöds den som önskade. Sedvanliga sekretessregler betraktades och alla data redovisades anonymt. Data avidentifierades så att varje patient istället fick ett kodnummer. Data förvarades i ett låst skåp på mottagningen. Verksamhetschefen gav sitt muntliga godkännande till journalstudien och informerade mina läkarkollegor om studien före studiens start. Resultat Under perioden registrerades impetigo som diagnos på Salems Vårdcentral hos sammanlagt 140 patienter listade på mottagningen och i samband med totalt 180 läkarbesök. Efter exklusion kvarstod totalt 135 patienter respektive 170 läkarbesök att analysera. Åldersfördelningen bland patienter med impetigo på Salems Vårdcentral under studietiden såg ut enligt följande: I 119 läkarbesök (70 %) var patienterna mellan 0 och 19 år gamla. I 60 % av ovanstående läkarbesök var det barn i åldern 0-9 år som fick diagnosen impetigo. Patienter mellan 20 och 49 år gamla fick diagnosen impetigo vid 45 läkarbesök (26 %) medan 7

8 patienter mellan 50 och 90 år fick diagnosen impetigo i 6 läkarbesök (4 % ), se figur 1. Förekomsten av impetigo sjönk med stigande åldern, se figur 1. Figur 1. Åldersfördelning bland patienter med diagnos impetigo på Salems Vårdcentral år Årstidsvariationen av impetigo på Salems Vårdcentral under studietiden såg ut enligt följande: Impetigo registrerades som diagnos vid 38 % under vinter och vår respektive 62 % under sommar och höst, se figur 2. Figur 2. Årstidsvariation avseende diagnosen impetigo på Salems Vårdcentral under Behandlingen som gavs vid impetigo på Salems Vårdcentral under såg ut enligt följande: Hygienråd noterades i samband med 20 % av läkarbesöken. 8

9 Lokal rengöring som förstahandsbehandling noterades vid 44 % av läkarbesöken (i 11 % av läkarbesöken noterades lokal rengöring ensam utan kombination med andra behandlingar och i 34 % av läkarbesöken noterades lokal rengöring före behandlingen med antibiotika). Retapamulin (Altargo) noterades utan kombination med antibiotika för per oralt bruk vid 27 % av läkarbesöken. I 35 % av ovanstående läkarbesök noterades lokal rengöring innan. Lokal fucidinsyra (Fucidin) förskrevs vid1 % av läkarbesöken. Mupirocin förskrevs vid 0 % av läkarbesöken. I samband med förskrivning av antibiotika för per oralt bruk bedömdes impetigo som utbredd vid 76 % av läkarbesöken och som icke utbredd vid 15 % av läkarbesöken medan impetigo var svårdefinierad vid 9 % av läkarbesöken. Arbetsplatsens följsamhet till Stramas behandlingsrekommendationer vid impetigo bedömdes som mindre bra avseende hygienråd och retapamulin när lokal rengöring inte räckte, bra avseende lokal rengöring som förstahandsbehandling och som mycket bra avseende förskrivningen av antibiotika för per oralt bruk vid utbredd impetigo och för förskrivning av fucidinsyra och mupirocin. Diskussion Förekomsten av impetigo på Salems Vårdcentral och under perioden sjönk med stigande ålder och under vår och vinter. Att impetigo förekom oftare i låg ålder framförallt bland barn under de första 9 åren kan möjligen bero på att impetigo har tendens att spridas på förskolor då barn leker nära varandra och använder samma leksaker. Barn i den här åldern förstår dessutom sällan att det är viktigt att vara noga med att tvätta händerna för att undvika smitta (11). I likhet med en studie som genomfördes i Norge under åren var förekomsten av impetigo i den här studien högre under sommaren och hösten (6). Orsaken till årstidsskillnaden är inte helt klarlagd. Dokumentation om hygienråd i journalerna noterades i endast 20 % av läkarbesöken trots att hygienråd är viktiga och bör ges till alla patienter med impetigo i syfte att förebygga smitta. 9

10 En möjlig förklaring är att man ofta ger muntliga hygienråd och glömmer att dokumentera de i patientjournalerna. Lokal rengöring som förstahandsbehandling gavs vid mindre än hälften av läkarbesöken.. Retapamulin (Altargo) utan kombination med antibiotika för lokalt bruk förskrevs i knappt 1/3 av läkarbesöken och inte ofta efter lokal rengöring vilket bör bli bättre. Fucidinsyra (Fucidin) förskrevs sällan och Mupirocin förskrevs aldrig vilket kan bero på medvetenhet bland läkare på Salems Vårdcentral om risk för antibiotikaresistenta bakterier. Antibiotika för per oralt bruk förskrevs för patienter med impetigo bedömd som utbredd i drygt ¾ läkarbesöken under studietiden vilket är positivt och följer Stramas behandlingsrekommendationer vid impetigo (5). Slutsats Impetigo var vanligare hos barn och registrerades oftare under sommar och höst. Salems Vårdcentrals följsamhet till Stramas behandlingsrekommendationer vid impetigo varierade. Arbetsplatsens följsamhet kan möjligen bli bättre genom medvetandegörande och förbättrad organisation kring behandling av impetigo vid Salems Vårdcentral.. Referenser 1. Hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård:2009/bakgrundsdokumentation/strama Axelsson Inger, Von Rosen Inger; Impetigo (updated 2010 oct 10) Sjukdomsinformation om impetigo(updated 2011feb 11) Retapamulin-vid-impetigo Hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård:2009/behandlingsrekomendation/strama Rørtveit S, Rortveit G. Impetigo in epidemic and nonepidemic phases: an incidence study over 4(1/2) years in a general population. Br J of Dermatol 2007;157: Läkemedelsbehandling vid impetigo (Svinkoppor) GlaxoSmithKline. 10

11 9. Koning S, van der Wouden JC, Chosidow O. Efficacy and safety of retapamulin ointment as treatment of impetigo: randomized double-blind multicentre placebo-controlled trial. Br J Dermatol 2008;158: PubMed. 10. Oranje AP, Chosidow O, Sacchidanand S. Topical retapamulin ointment, 1 % versus sodium fusidate ointment, 2%, for impetigo: a randomized, observer-blinded, noninferiority study. Dermatology 2007;215: PubMed. 11. Impetigo (Svinkoppor) Stockholm Läns Landsting 11

12 Bilaga 1. Studieprotokoll Kontrollerade data Ålder Datum för diagnosregistrering Hygienråd Feber Lokal rengöring fore antibiotika Utbredd impetigo Kodnyckel Numeriskt värde Datumgivelse Ja=1 Nej=2 Oklart=3 Ja=1 Nej=2 Oklart=3 Ja=1 Nej=2 Oklart=3 Ja=1 Nej=2 Oklart=3 Bilaga 2 Lokal rengöring: Att tvätta de impetigiösa hudförändringarna med vatten/ tvål/ Klorhexidin/ Alosolsprit och eller Microsid. Utbredd* impetigo: 1. Minst 2 lesioner med impetigiösa hudförändringar på olika ställen på kroppen. 2. Minst 1 lesion med impetigiösa hudförändringar varav 1 utav de impetigiösa hudförändringarna hade yta > 2 cm. 3. En klar och tydlig dokumentation om utbredd impetigo i patientjournalerna i Take Care. Icke utbredd* impetigo: Fyller inte upp ovanstående kriterier. Svårdefinierad*impetigo: Oklar beskrivning av de impetigiösa hudförändringarna i patientjournalerna i Take Care. 12