Neurologiska motoriksjukdomar. Björn Holmberg Motorikteamet Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Neurologiska motoriksjukdomar Motorikteamet Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Basalganglierna i motoriska systemet STR THAL S.N. VTO MLR PPC DA STR= Striatum THAL= Thalamus MLR= Mesencefala Lokomotorregionen PPC= Pontint centrum för postural motorik S.N.= Substantia Nigra VTO= Ventrala Tegmentumområdet DA= Dopaminbanorna Motorisk plan Samordning med kroppskontrollen Motoriskt program Kroppsrörelser Basala gangliernas funktioner Initiering och modulering av voluntär och automatisk motorik, men även tankar och känslor, ordflöde Generisk arkitektur med topiskt ordnade funktioner väljare /beslutsorgan?

3 Cx Put Thal Pall SN Subthal

4 Neurologiska motoriksjukdomar (Movement Disorders) Hypokinetiska Hyperkinetiska Sjukdomar med Parkinsonism Parkinsons sjukdom Atypisk parkinsonism (multisystematrofi, progressiv supranucleär pares, kortikobasalt syndrom, Lewykropps-demens, m.m.) Läkemedelsutlöst parkinsonism Vaskulär parkinsonism Tremor Dystoni Chorea Myoklonus Tics Tardiva dyskinesier Ataxi RLS Funktionella motorikstörningar Huntingtons sjukdom Andra indelningar: Degenerativa vs. Icke-degenerativa, primära vs. sekundära, hereditära vs. idiopatiska

5 Akuta tillstånd Akut Parkinsonism Dystoni Myoklonus Ataxi Malignt syndrom Stridor mfl Orsaker Infektioner Paramaligna Autoimmuna Läkemedelsbiverkan Utsättning av läkemedel Akut försämring av grundsjkd Funktionellt mm

6 Status: Observation! För lite? Parkinsonism Rigiditet Katatoni För mycket? Tremor myoklonus tics hyperkinesier dystoni Både och? Därefter neurologstatus

7 Undersöka Parkinsonism Observera spontana rörelser, hållning, mimik, blinkfrekvens, gångmönster, tal, tremor Finns bradykinesi eller rörelsefattighet? Finns vilotremor? Testa: Upprepade rörelser DDK, handknytningar, fingertappning, tåtappning > 20 rörelser, - Finns amplitudförlust/frekvensförlust? Tonus passiv rörelse över två leder Uppstår rigiditet? Froments manöver uppkomst av rigiditet vid spegelaktivering Balans: Pull-test

8 Parkinsons sjukdom klinisk definition: Parkinsonism (oftast unilateral start) Utmärkt/tydligt positiv effekt av dopaminerg terapi på bradykinesi Duration > 2 år (långsam progression) Inga motsägande symtom/fynd ( röda flaggor ) Exv: Dysautonomi och/eller demens första åren. Statusfynd som vid pyramidbane-skada, eller cerebellär skada. Oförklarade fallolyckor första året. Inga läkemedel, toxiska skador, tumör eller vaskulära händelser som förklarar symptomen.

9 UK Parkinson s Disease Society Brain Bank diagnostiska kriterier, 2009 Steg 1. Parkinsonsyndrom Bradykinesi och minst ett av: muskulär rigiditet 4-6 Hz vilotremor postural instabilitet (som inte orsakas av primär visuell-, vestibulär-, cerebellär-, eller proprioceptiv dysfunktion) Steg 2. Exklusionskriterier upprepade stroke med stegvis parkinsonism, upprepade skalltrauma, encefalit, Okulogyra kriser, Neuroleptikabehandling vid symtomdebut, Mer än en drabbad släkting, Bestående spontan remission, Strikt unilaterala symtom efter tre år, Supranukleär blickpares, Cerebellära symtom, Tidig uttalad dysautonomi, Tidig svår demens, Babinskis tecken, Cerebral tumör eller hydrocefalus, Avsaknad av effekt på höga levodopa doser, MPTP exponering Steg 3. Stödjande, prospektiva, positiva kriterier (Minst tre eller fler för definitiv diagnos) Unilateral debut Vilotremor Progress Bestående asymmetri, först drabbade sidan sämst Utmärkt förbättring ( %) på levodopa Betydande dyskinesi vid behandling

10 Tremor Vilotremor Parkinsontremor Andra parkinsonistiska syndrom Funktionell (Psykogen) Postural tremor Förstärkt fysiologisk tremor Essentiell tremor Läkemedelsinducerad Metabol, toxisk Dyston tremor Ortostatisk tremor Funktionell (Psykogen) Kinetisk tremor Dyston tremor Cerebellär tremor Holmes tremor Definition Rytmisk svängning av kroppsdel som uppkommer genom alternerande aktivitet i agonist/antagonistmuskelgrupper Behandlingsrekommendationer: Se

11 Dystonisjukdomar Dystoni: Periodvis eller kontinuerlig kramp i vissa muskelgrupper, ofta med återkommande rörelsemönster (kan misstas för tremor) Fokal segmentell - generaliserad

12 Fokala dystonier Cervical dystoni (torticollis) Blefarospasm Meige-syndrom Skriv- (musiker-) kramp Behandling Segmentella och generaliserade dystonier Oftare genetisk orsak (ss om tidig debut) Botulinumtoxin-injektioner i affekterade muskelgrupper var 3:e till 6:e månad är 1:a handsbehandling vid fokal dystoni Dystoni-typer är åldersassocierade Barn: kan starta i en fot, bli segmentella och sedan generella 20-års ålder: Hand/skrivkramp 40-års ålder: Cervikal dystoni 60-års ålder: Kraniell (Meige) Behandling vid segmentell/generaliserad dystoni kan vara: GABAerga preparat: klonazepam, baklofen Anticholinergika Deep Brain Stimulation (DBS)

13 Huntingtons sjukdom striatal degeneration leder till både chorea och minskade rörelser Autosomalt dominant hereditär neurodegenerativ sjukdom Varierande prevalens i olika delar av världen (Finland låg Sverige hög) Huntingtin CAG-repeat >36 (normalt 16-20) - reflekterar också prognos Debut i vuxen ålder (eller sent)

14 Patienter med funktionella rörelsestörningar Utgör ca 10% av patienter vid ett motorikcentrum och liknar: Dystoni 31% Tremor 40% Myoklonus 13% Parkinsonism 5% Gångstörning 10% Tics 2% Övrigt 5% Lang 2006

15 Braak-hypotesen Sjukdomsprocessen (intracellulära lewy-bodies) börjar i hjärnstam (först vaguskärnor) och luktlober. Först i stadie 3 når den substantia nigra och dopamin-neuron, och typiska PDsymptom uppstår PS en prionlik sjukdom Parkinsons sjukdom - epidemiologi Prevalens: 1,2-2,4/1000 >60 : 1%, >80: 2-3% > Incidens: 2/ Livstidsrisk: 1/40

16 Symtomdebuten 70% med ensidig vilotremor Bradykinesi Rigiditet Patienten oroar sig ofta för annan diagnos! Ickemotoriska symtom

17 Percentage Ickemotoriska symtom i olika sjukdomsfaser Early (N=107) Stable treated (N=753) Advanced (N=212) 0 Gastronintestinal Pain Urinary Cardiovascular Sleep Fatigue Apathy Attention/memory Skin Psychiatric Respiratory Miscellaneous Källa: Barone P, et al. Mov Disord 2009;24: Copyright (2009 Movement Disorder Society); Reproduced with permission of John Wiley & Sons, Inc.

18 Biochemical and pathological features (% of normal) Parkinson s disability (%) PS: gradvis symtomprogress Increase of Parkinson s Disease Symptoms Over Time 100 DA receptors DA (striatum) 50 Disability Years before symptoms Years after onset of symptoms Teoretisk modell: Chaudhuri KR. The role of continuous dopaminergic stimulation in the management of non-mototr symptoms in Parkinson s disease. In: Parkinson s Disease: Role of continuous dopaminergic stimulation, Eds: Mouradian M, Aquilonius SM, 2012,

19 Hur ger vi diagnos? Anhörig med? Fråga om egna funderingar Förklara sjukdom i dopaminsystemet Vanlig sjukdom! Ej botbar men behandlingsbar Ge hopp om bra prognos Spara eventuellt behandling till återbesök Ge lästips

20 Tänk på Hur kommunicerar vi med patienten? Kognitiv svikt Depression Sämre kommunikativ förmåga Behov av stöd Behov av vårdare /anhöriga Vad vill patienten veta?

21 Initial behandling ( Under omprövning Rehabilitering Farmakologisk behandling startas tidigt Syftar till bästa möjliga symtomlindring även ickemotoriska Anpassas till sjukdomsförloppet Undvika biverkningar både på kort och lång sikt Levodopa Förstahandsval äldre Successiv insättning; T Madopark 100mg, ½+0+½, öka med ½ tabl./vecka till tabl. /dag. Agonister till yngre med lätta symtom MAO-B hämmare Till yngre med lindriga symtom?

22 Dopaminerg farmakologi Decarboxylas COMT L-DOPA + decarboxylashämmare Madopark, Sinemet L-DOPA COMT-hämmare Comtess, Stalevo, Tasmar MAO B hämmare Azilect, Eldepryl DA, NA el 5HT-neuron eller? COMT DOPAC - L-DOPA HVA MAO D1 D2 D3 D4 D5 DAT

23 Dopaminerg farmakologi Agonister Sifrol Requip Neupro Apomorfin Agonist MAO D1 D2 D3 D4 D5 DAT

24 Red flags kan tyda på MSA, PSP, CBD, LBD Bristande svar på dopaminerg behandling Snabb progress Cerebellär påverkan Tidig falltendens Tidig ortostatism Antecollis Reflexstegring Tidig inkontinens, impotens Symmetrisk symtomdebut Tidig demens Kortikala bortfallssymtom: afasi, apraxi, neglekt, kortikal sensorisk defekt Tidig hallucinos Blandad dysartri (hypokinetisk, spastisk, cerebellär) Dysfagi Vertikal blickpares Stridorös andning

25 God parkinsonvård Snabb handläggning Diagnos av neurolog/geriatriker Regelbunden uppföljning Skriftlig information Målsättning Omprövning av diagnos vb Tillgång till specialistsköterska, SG, AT, logoped, kurator, neurolog / parkinsonspecialiserad läkare

26 Ung med Parkinson? Young onset patients experience loss of employment, perceived stigmatization, disrupted family life, and more depression than older onset patients (Schrag et al 2003) 75% av insjuknade i arbetsför ålder slutade jobba helt efter 10 år

27 Rehabilitering Fysisk Psykisk Mental Kognitiv Stresshantering parkinsonskola

28 Körkort Patient med nydiagnostiserad sjukdom kan fortsätta köra bil men: Vid Parkinsons sjukdom bör förekomst av s.k. on-off-symptom särskilt beaktas. Vid Parkinsons sjukdom och särskilt vid behandling med dopaminagonister, ska risken för insomning vid körning av motordrivet fordon särskilt beaktas Villkor om läkarintyg Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas.

29 Försäkringskassa Socialstyrelsens försäkringsmedicinskt beslutsstöd Parkinsons sjukdom G20.9. Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga: I den tidiga fasen har patienten ofta behov av återkommande korttidssjukskrivning för att återhämta sig. Arbeten som kräver hög koncentration, snabb uppfattningsförmåga och god finmotorik (exempelvis skrivförmåga) kan vara olämpliga nedsatt arbetstid, förändrade arbetsuppgifter och arbetsprövning kan bli aktuellt. Rehabiliteringsinsatser är värdefulla. I fluktuationsfasen kan patienter med arbeten som inte kräver fysisk ansträngning och kontinuitet över dagen hålla kvar viss arbetskapacitet. Kunskaper och erfarenhet kan finnas i gott behåll. I komplikationsfasen är det ovanligt med arbetsförmåga.

30 Informationsstruktur för parkinsonguiden.se

31 Kan vi ge en prognos? Riskfaktorer Hög ålder Avsaknad av tremor Rigiditet och bradykinesi Postural instabilitet Icke motoriska symtom; demens, hallucinos

32 Olika sjukdomsfaser 5 10

33 Levodopa in plasma (μg/ml) Terapeutiska fönstret minskat i komplikationsfas 5 4 Dyskinesia Functional ON state Parkinsonism 3 2 Otillräcklig lagringskapacitet av dopamin :48 07:48 09:48 11:48 13:48 15:48 Postsynaptiska förändringar i second messangers Källa: Nyholm et al. Clin. Neuropharmacol. 2002; 25(2): (Adapted).

34 Hinder på vägen med peroral behandling, t ex L-dopa 1) Att svälja tabletter kan vara svårt, dysfagi är vanligt. 6 2) Varierande läkemedelsabsorption pga magsäckens oregelbundna tömning. 3) Medicinupptag i tarmen kan försvåras bl a av aminosyror i kosten ) Minskad biotillgänglighet pga enzymatisk nedbrytning, främst av AADC och COMT ) Konkurrens med stora aminosyror om transporten över blod-hjärnbarriären. 6) Omvandling till dopamin i striatum. 3 Källa: Poewe et al. Cli Interv Aging 2010

35 Problem vid avancerad PD Motoriska komplikationer Dosglapp Dyskinesier Freezing of gait Off perioder Igångsättningssvårigheter Tremor Ickemotoriska Icke levodoparesponsiva symptom Sänker livskvalitet Motoriska Balanssvårigheter och fall Gångsvårigheter Talstörningar Sväljningssvårigheter Ickemotoriska Optimering av den dopaminerga terapin Fysio och arbetsterapi

36 Terapi vid symtomfluktuation Motoriska komplikationer: dosglapp (wearing off), dyskinesier (hyperkinesi, dystoni) Behandling: jämn dopaminerg tillförsel. Ge mediciner före måltid Tillfälliga extradoser (Madopark Quick Mite) Dosfraktionering eller Tillägg av MAO-B eller COMT-hämmare eller Tillägg/höjning av agonister eller Apomorfininj. Sänkning av medicineringen? Amantadin mot hyperkinesier Parkinsonism nattetid Depot preparat till natten COMT-hämmare till natten Långverkande agonist Säng/sidenlakan/sidenpyjamas

37 MAOB-hämmare Monoterapi eller tillsammans med levodopa Mild egen effekt även som monoterapi Minskade fluktuationer Reducerad tid i off jämförbart med effekten hos COMT-hämmare Neuroprotektion?

38 Illamående Biverkningar av MAO-B hämning Ortostatisk hypotension Konfusion/hallucinos Selegilin metaboliseras till amfetaminprodukter som kan ge biverkningar

39 Interaktioner: Selegilin och rasagilin Opiater (t ex Petidin ) MAO-A-hämmare (Aurorix ) Metyldopa (Aldomet ) Tramadol (Tiparol, Nobligan, etc) Kinoloner (ciprofloxacin) Försiktighet vid samtidig förskrivning av alla MAO-Bhämmare och alla antidepressiva pga risken för serotonergt syndrom, främst med avseende på: Fluoxetin (Fontex ) Fluvoxamin (Fevarin ) Serotonin- och noradrenalin-återupptagshämmare (SNRI)

40 Catechol-0-methyl transferase (COMT ) hämmare Verkningsmekanism Bromsar metabolismen av levodopa och därmed dopamin Förlänger levodopa-effekten med %. Fluktuationer minskar Off tid reduceras. Biverkningar Gastrointestinala diarré även förstoppning Illamående Mörk urin och svett Trötthet Hallucinationer Ortostatisk hypotension

41 Catechol-0-methyl transferase (COMT ) hämmare Entacapone Perifer effekt 200 mg tas med varje levodopados I en switch studie var tolkapon mer effektiv än entakapon. Stalevo Reduction in Dyskinesia Evaluation in Parkinson s Disease (STRIDE-PD) Tolcapone Perifer och central effekt 100 mg 3 gånger dagligen. Begränsad förskrivning pga risken för leverpåverkan

42 NMDA-glutamat receptor antagonism Stimulerar frisättningen av dopamin Amantadin Mild till måttlig symtomatisk antiparkinsoneffekt, både i monoterapi och i kombination Reducerar dyskinesier Doseringen mellan 100 och 300 mg/d. Biverkningar: konfusion och psykos hos äldre, bensvullnad och levido reticularis (vidgade, ibland ömmande ytliga kapillärer)

43 Agonister Pharmacodynamics Different receptor profiles Pharmakokinetics Immediate release Extended release Patch Rotigotine Subcutaneous Apomorphine Cave Dementia Hallucinations Autonomic dysfunction Sleep disorders Impulse control disorders (ICD)

44 Gångstopp (freezing of gait) T.ex. passage genom dörrar Optimera dopaminerg stimulering MAOB-hämmare särskilt bra? Apomorfinpenna Icke farmakologiska åtgärder Motoriska tricks Sensoriska stimuli (visuella, auditiva) Arbetsterapeutiska åtgärder i hemmet

45 Behandlingsrefraktär tremor Optimera dopaminerg stimulering Tillräcklig medicinering? Agonister Betablockare (propanolol) Antikolinergika Clozapin (!) DBS Patientinformation Arbetsterapeutiska åtgärder

46 Hur är patientens följsamhet? Tar mindre medicin än vad som förskrivits. En studie visade att en femtedel undermedicinerade. dålig följsamhet för tidpunkten då dosen skulle ha tagits. Enbart 65 % följde ordinationen. Patienter som avvek från ordinationen: Yngre Deprimerade många dostillfällen Dålig följsamhet var förknippad med sämre livskvalitet. Källa: Grosset, et al, Suboptimal Medication Adherence in Parkinson s Disease, Mov Disord, Vol. 20, No. 11, 2005

47 Hur välja rätt avancerad terapi? Elektrod Ledning Stimulator

48 Indikationer för avancerad terapi fluktuationer (on-off) dyskinesi (dystonier och hyperkinesi) Bristande kontroll med peroral medicinering Farmakaresistent tremor: DBS

49 Avancerad behandling Specialistpreparat: Apomorfin Syntetisk dopaminagonist Minskar off-tid + Snabbt tillslag, halveringstid 30min + Minskad interaktion med födointag + Möjlighet till kontinuerlig infusion under natten - Otillräcklig effekt - Hudbiverkningar - T Motilium krävs som skydd mot illamående Pump för kontinuerlig infusion s.c. Injektionspenna vid behov s.c. (Apo-go)

50 Apomorfinpenna APO-GO

51 DBS

52 För och nackdelar med Duodopa + Ett läkemedel. Kombinationsbehandling behövs vanligen inte + God effekt på fluktuationer, dyskinesier + Mindre interaktion med måltider - PEG operation - Sondläge kan ändras - Skrymmande pump - Dyraste behandling

53 Hur hitta patienter i komplikationfas? Anamnes: Sjukdomsduration Motoriska fluktuationer (OFF eller dyskinesi) med minst 2 timmar/dag Nedsatt livskvalitet Medicinintag (4-5 doseringar/dag) Prövat kombinationsterapi Besvärande tremor Utvärderingsverktyg: Olika tester och skalor (UPDRS, On/Off-skattning, NMQ, MoCA, mm) testutrustning i hemmet, PKG Patientrapportering via t ex dagböcker, patient filmar sig själv Hembesök Fjärrövervakning Inneliggande observation

54 PKG (Parkinson s KinetiGraph)

55 Case 2

56

57 Bedömning på specialistklinik Patientbesök Indikationerkontraindikationer Vad vill patienten ha hjälp med? Finns alternativ-kan något annat göras Upprepad info Slutgiltigt beslutsmöte DBS/Apomorfin/Duodopa?

58 QoL (Baseline 100%) Terapiers inverkan på livskvaliteten 100 QoL gain with the right treatment 50 Loss of independence unpredictable disease I II III IV V Diagnose Wearing off Disease Progression H & Y Källa: Teoretisk modell från EPDA baserad på Schrag A et al Mov Disord 2000, Barone P et al Mov Disord 2009, Deuschl NEJM 2006, Honig H et al Mov Disord 2009.

59 Timmar Timmar Timmar Jämförelse On/Off-tid samt On med dyskinesier: Duodopa och DBS Duodopa 1) DBS 2) tim tim 5 0 Baseline (N=189) 12 månader (N=61) 3.9 tim 0.7 tim Baseline (N=121) STN-DBS 3) 6 månader (N=108) 2.4 tim 2.6 tim On-tid utan dyskinesi och On-tid utan besvärande dyskinesi Off-tid tim On-tid med besvärande dyskinesi tim 0 Baseline (N=63) 6 månader (N=53) 1.0 tim Källa: 1) Odin P, Chatamra K, Espay A et al. Interim Results from an ongoing, long-term, open-label, efficacy and safety study of levodopa/carbidopa intestinal gel in patients with Parkinson s disease and severe motor complications. 15 th Annual European Federation of Neurological Societies Congress, Budapest, Hungary, Sept 10-13, ) Weaver JAMA ) Deuschl NEJM 2006.

60 Apomorfin och ickemotoriska symtom Medelvärde NMSS (17 patienter) Peroral terapi Apomorfin Icke-motoriska problem avtog med 46% med Apomorfin * p< change from baseline * * * * 5 * * 0 Gastronintestinala Urologiska Kardiovaskulära Sexuella Sömn Hallucination Minne Depression Övrigt Källa: Martinez-Martin et al., 2011.

61 Duodopa och ickemotoriska symtom Medelvärde NMSS (22 patienter) Peroral terapi Duodopa Icke-motoriska problem avtog med 56% med Duodopa *p<0.003 change from baseline * * * * * 0 Gastronintestinala Urologiska Kardiovaskulära * Sexuella Sömn Hallucination Minne Depression Övrigt Källa: Honig et al

62 STN-DBS och ickemotoriska symtom Medelvärde NMSS (10 patienter) 30 Peroral terapi STN-DBS Icke-motoriska problem avtog med 36% med STN-DBS * * 5 * 0 Gastronintestinala Urologiska Kardiovaskulära Sexuella Sömn Hallucination Minne Depression Övrigt Källa: Simkin et al., 2006.

63 Behandlingsalgoritm vid PS i komplikationsfas Fortsatt tablettbehandling ja Uttalad demens? Svår tremor med otillräcklig läkemedelseffekt? ja DBS Fortsatt tablettbehandling nej nej L-dopa effekt? Motoriska fluktuationer? Mild-måttlig demens? ja Pump Biologisk ålder >70-75 år ja Pump Besvärande dyskinesier? ja DBS Duodopa Uttalad depression? ja Pump Kirurgisk kontraindikation för hjärnkirurgi? ja Pump Kirurgisk kontraindikation för bukkirurgi? ja DBS Apopump Källa: Odin P, Nyholm D. Patient selection for continuous dopaminergic stimulation therapy. In: Managing advanced Parkinson s disease: the role of continuous dopaminergic stimulation, Eds: Mouradian M, Aquilonius SM, 2012,

64 Patientselektering Apomorfin Duodopa DBS Indikationer: Uttalade motorflukuationer Dyskinesier Nattlig orörlighet/stelhet Uttalade motorflukuationer Dyskinesier Nattlig orörlighet/stelhet Uttalade motorflukuationer Dyskinesier Nattlig orörlighet/stelhet Svår behandlingsresistent tremor Smärtsamma dystonier Kontraindikationer: Uttalad demens Stark hallucinationstendens Ingen hjälp hemma Uttalad demens Kontraindik. för bukkirurgi Ingen hjälp hemma Demens Obehandlad depression Ålder över år Kontraindikation för hjärnkirurgi Ej kontraindikationer: Depression Ålder Lätt-medelsvår demens Depression/oro Ålder Lätt-medelsvår demens Hallucinationer Hallucinationer Ideal patient: Yngre Ingen demens Uttalade fluktuationer Yngre Ingen demens Uttalade fluktuationer Yngre Ingen demens Uttalade fluktuationer, tremor

65 Kommande terapier? Bättre pumpar Bättre DBS teknik Läkemedel mot dyskinesier Stamceller Neurotropa faktorer GDNF Genterapi Neuroprotektion

66 Kostnader APO-go med neria/comfort : 672 kr / dag APO-go med cleo nål : 826 kr / dag tillkommer övriga läkemedel, pump 19000kr Duodopa en kassett per dag : 979 kr / dag DBS: stimulator: kr, batteribyte kr

67 Dysfagi Subjektiv-Objektiv Varningstecken Dysartri, Tillbud, Lång tid att äta, viktsnedgång, hosta slem, pneumoni. Svag svalgreflex, dålig svalgmotilitet, atypisk parkinsonism Dysfagiutredning, uteslut andra orsaker FUS Rådgivning utbildning Heimlich Anpassad kost Förstärk dopaminerg behandling inför måltid Sätt ut: sederande Behandla reflux Överväg: långverkande, plåster, apomorfin, duodopa PEG, sond vid nutritionsproblem (Svår fråga vid demens)

68 Störd salivering Långsam sväljning Varierande salivproduktion Beroende av parkinsonmedicinering Jämna ut behandling Minska läkemedel som ger hypersalivation Ev antikolinergika lokalt Ev botox

69 Smärta Primär: Domning, pirrning, brännande, värk, kyla. Relaterad till degeneration i substantia nigra behandla med gabapentin, pregabalin, TAD Relaterad till medicinläget: Dystoni, peak dose pain, off dose pain behandla med långverkande dopaminstimulering Annan nociceptiv smärta

70 Sömnstörningar nattetid Insomnia Mirtazapin, bensodiazepin, ev minska selegilin, agonist, amantadin Behandla depression RBD, PLM Minska dopaminstim Clonazepam tn MSA, DLBD? Ökad risk vid avsaknad av tremor Nocturi RLS Utred, ev dopaminagonist tn Mardrömmar, Somnambulism Minska farmaka Quetiapin, clozapin Akatisi, Nattliga off, Eary morning off/dystoni Långverkande preparat, ev extrados vb

71 Sömnstörning dagtid Sudden onset of sleep Minska dopaminagonist Använd depotpreparat Undvika tupplurar Uppmuntra aktivitet Undvik överdosering Tänk på differentialdiagnoser

72 Kognitiva symtom Dysexekutiva besvär Behov av Struktur Lugnt tempo Välkända rutiner Ingen generell nivåsänkning

73 Neuropsykiatriska symtom Depressionskänslor Affektiv svängning vid on-off Behandling: jämn dopaminstimulering, pramipexol Persisterande depression Behandling: TCA, SNRI, SSRI Illusioner information Hallucinos, psykos Överväg farmakareduktion Clozapin, quetiapin vid avsaknad av demens

74 Neuropsykiatriska symtom Demens acetylkolinesteras-hämmare: rivastigmin, memantin Clozapin, quetiapin riskfyllt Konfusion Avlägsna orsak, medicinsanering Ångest, panik Minska svängningar i dopaminstimulering SNRI, SSRI pregabalin

75 Impulskontrollstörning Informera patient och anhöriga redan vid insättning av dopaminagonist! klinik Köpberoende Spelberoende Sexberoende Riskpatienter Unga Män Ensamstående Tidigare beteende åtgärd Informera Sanera miljö Beteendeterapi Minska farmaka Minska agonister Sist in först ut Levodopa monoterapi? Lägg till clozapine Behandla depression DSB varierande resultat

76 Dopamina dysreguleringssyndromet klinik Avancerad sjukdom Kronisk överdosering Yngre Punding impulskontrollstörning åtgärd Minska farmaka Undvik kortverkande

77 Dysuri Orsaker Detrusorhypereflexi Nesatt bäckenbottenrelaxation Eventuellt residualurin Åtgärd Uteslut annan blåstömningsproblematik Prostata Urologbedömning Jämn dopaminerg stimulering Minskat vätskeintag kvällstid Höjd huvudända

78 Autonom dysfunktion Kan identifiera MSA, PS, PAF, LBD både centrala och perifera orsaker betydelse för val av farmakologisk behandling finns under lång tid av sjukdomen men Clinical autonomic failure kommer sent vid PS

79 Symtom/kliniska fynd vid dysautonomi Kardiovasclära Ortostatism Syncope Obscurationer Trötthet Kognitiv svikt Muskelvärk Värmeintolerans Illamående skakighet Ödem Nattlig polyuri angina Övriga Sexuell dysfunktion Inkontinens, ofullständig blåstömning Obstipation Seborré Nedsatt pupillreaktion Avmagring Dysfagi Anemi svettning Anhidros Muntorrhet, salivation smärta

80 Definition av Clinical autonomic failure Blodtrycksfall på minst 30 mmhg systoliskt, respektive 15 mmhg diastoliskt, 3min efter uppresning och/eller neurogen blåsrubbning med inkontinens eller ofullständig tömning (Gilman et al., -98)

81 Blood Pressure (mmhg) RR-interval (s) Ortostatic Provocation PD ` 63 years Time (s)

82 Ortostatism; icke farmakologisk behandling Höjd huvudända Ökat vätske- och saltintag Undvika snabba uppresningar långvarigt stående miktion stående Vila efter mat och på morgonen Manövrer Sjukgymnastik Kompressionsbyxor

83 Farmakologisk BT höjning Reducera BT sänkande farmaka Öka plasmavolym Fludrocortisone 0,1mg 1-2 tn Öka vasokonstriktion T Gutron (midorine) 2,5-10mg, Alt: T Effortil 5mg (T Orstanorm) (Droxidopa)

84 Liggande hypertension? Ingen åtgärd dagtid hos uppegående patient Höj huvudända Minska Florinef Ge ej Effortil, Gutron till kvällen Ca-antagonist tn, långverkande nitro

85 Hur behandla neurogen blåsstörning? Antikolinergika Antimuskarinerga Alfablockad, betablockad Ej vid hypotension Gutron Minirin RIK KAD Suprapubisk KAD botulinustoxin

86 Cerebrovaskulär parkinsonism Karakteriseras av förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom trappstegsvist förlopp med strokeliknande episoder dominerande gångstörning ( lower body parkinsonism ) dålig l-doparespons vaskulära MR-förändringar i basala ganglierna

87 Demens med Levy bodies (DLB) Parkinsons sjukdom med demens (PDD) Alzheimers demens (AD) Karakteriseras av äldre patienter tidiga kognitiva besvär (DLB, AD) sämre/dålig l-doparespons tidig hallucinos (DLB) närminnesstörning, kortikala symtom (AD) Parkinsons sjukdom i många år innan demens utvecklas (PDD)

88 Multipel systematrofi (MSA) Okänd genes Sporadisk, ej hereditär Prevalens: 5/ Medelålder vid debut: 50 (40-70) Kliniska karakteristika Parkinsonism Dålig eller intermediär l- doparespons Dysautonomi (inkontinens, ortostatism, obstipation, blå händer) Cerebellära symtom Dysartri Dysfagi Pyramidbanepåverkan Yrsel Axiala dyskinesier Antecollis Ej demens Snabb progress: överlevnad från symtomdebut medel 8år

89 Progressiv supranukleär pares (PSP): Okänd genes tau-haplotyp H1 Prevalens: 5/ Medelålder vid debut 60 (40-85) Kliniska karakteristika: Tidiga fall Rak hållning Yrsel Dysartri Axial rigiditet, retrocollis Parkinsonism Dålig l-doparespons Frontala symtom/ demens Snabb progress, överlevnad från symtomdebut medel 9år Förvånat ansiktsuttryck Pyramidbanepåverkan Vertikal blickpares Sällan tremor Ingen tydlig dysautonomi

90 Cortikobasal degeneration (CBD) Kliniska karakteristika Parkinsonism Dålig l-doparespons Sidoasymmetri Apraxi Dysartri Dysfagi Neglect alien hand Snabb progress Pyramidbanesymtom Fall Vertikal blickpares Myoklonier Demens

91 Läkemedelsinducerade motorikstörningar Dopaminblockerande Antiepileptika SSRI TAD SNRI Antiemetika Hormoner Ca-antagonister Bradykinesi, rigiditet, parkinsonism Akatisi RLS liknande Malignt neuroleptikasyndrom Tremor Tics Dystoni Chorea Yrsel, ataxi, nystagmus

92 Referenser Giugni, Juan; Okun, Michael. Treatment of advanced Parkinson's disease. Current Opinion in Neurology. 27(4): , August Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom, tremor, avancerad terapi. Connolly B, Lang, AE. Pharmacological Treatment of Parkinson Disease. A Review. JAMA. 2014;311(16):

93 Tack!