Skakningar. Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar. Skånes universitetssjukhus

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Skakningar. Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar. Skånes universitetssjukhus"

Kjell Sundström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Skakningar Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar Håkan Widner Överläkare, professor kliniken Skånes Universitetssjukhus Lund hakan.widner@skane.se

2 Svenska riktlinjer för utredning och behandling av tremortillstånd Version #

3 Tremor Definition: Rytmisk oscillation av en kroppsdel Orsakad av alternerande eller synkrona sammandragningar av reciprokt innerverade antagonistiska muskelgrupper

4 Tremor Typ Orsak Vilotremor Positionell tremor Kinetisk tremor Fysiologisk tremor Förstärkt fysiologisk tremor 2ndär läkemedel hypertyreos Essentiellt tremor Parkinsons sjukdom / parkinsonism Dyston tremor

fysiologisk tremor 2ndär läkemedel hypertyreos

5 Ataxi Oregelbunden rörelse - dyskoordination

6 Vilotremor: Definieras som tremor som framkommer när en extremitet har stöd och inte kräver en muskelaktivitet för att motverka gravitationen. Minskar prompt vid aktivitet, men kan återkomma efter det att avlastande stöd åter har uppnåtts.

7 Postural tremor Definieras som en tremor som framkommer vid en viss hållning av en kroppsdel.

8 Kinetisk tremor: Tremor som framkommer vid rörelser. Finger-näs test med slutna ögon Testar lillhjärnan = ataxi Finger mot rörligt mål - synen med Testar basala ganglierna = kinetisk tremor

9 Tremor, grundläggande mekanismer Tremor finns normalt över alla leder Fysiologisk tremor låg amplitud Märkbar endast om förstärkt Adrenerga mekanismer viktiga Stress Hypertyreos Beta-adrinerga medel (astma)

amplitud Märkbar endast om förstärkt Adrenerga

10 Bristande intregration i pallidum Störd kontroll relaxation / kontraktion av agonist/ antagonism Dystoni Dysregulation av sensorimotorisk intesitet och i tid Oscillation av thalamiska neuron Inhibition i STN Bradykinesi/initeringsblock Tremor

av sensorimotorisk intesitet och i tid Oscillation av

11 Taktgivare i de basala ganglierna Substantia nigra dopaminerg Talamus retikulära kärnan, betaadrinerg gabaerg Peduncolopotine tegmentum kärnan PPN Striatum, pallidum kolinerg

12 Tremor som sjukdom Bristande samordning mellan sensoriskt och motoriskt inflöde till thalamus leder till neurologisk självsvängning (oscillation). Tremor sjukdom: tendens att systemet går över i självsvängning.

till neurologisk självsvängning (oscillation).

13 1: Fysiologisk tremor Alla rörelser har normal fysiologisk tremor Oscillationer nödvändiga för snabba rörelser Oscillationer över alla leder med muskelaktivitet Låg amplitud, ofta hög frekvens Fingrar 15 Hz, skulderregionen 4-5Hz Sällan behandlingsindikation

Oscillationer över alla leder med muskelaktivitet Låg amplitud,

14 2: Förstärkt fysiologisk tremor 10 % av normalbefolkningen - spontant Kyla - Stress / oro 3: Sekundärt förstärkt fysiologisk tremor Nikotin/koffein (amfetamin/kokain) Hyperthyreos Beta-adrinerga medel Läkemedel bla SSRI, vissa blodtrycksmedel Litium Behandling: Eliminering/sänkt dos/ byte av medel

(amfetamin/kokain) Hyperthyreos Beta-adrinerga medel Läkemedel bla SSRI,

15 4: Essentiell tremor Den vanligaste Rörelsestörningen Prevalens: 4-5% av befolkning > 40 år Ökar med åldern Hos äldre pat, senil tremor Yngre patienter, fr a när det gäller de ärftliga formerna ( familjär tremor )

Hos äldre pat, senil tremor Yngre patienter, fr a när

16 Essentiell tremor Benign sjukdom, men kan leda till betydande fysiskt och socialt handikapp Spektrum Normal tillstånd Intermittent Påverkat ADL Påverkad livsföring Progressiv sjukdom

17 Essentiell tremor, klinisk bild Bilateral positionell tremor, med eller utan kinetisk tremor Främst i armar Armar 95% av pat Huvud 34% (yes-yes, no-no) Ben 30% Röst 12% Tunga 7% Ansikte 5% Bål 5% Ökning vid stress / trötthet

Armar 95% av pat Huvud 34% (yes-yes, no-no) Ben 30%

18 Essentiell tremor Senare, ofta tillkomst av kinetisk tremor Ovanligt med vilotremor, men det kan förekomma

19 Genetik, Miljö Känd ärftlighet, ca 60% av pat Mest autosomalt dominant utan anticipation (identifierade genloci) varierande penetrans Alkohol och koffein Beta-karboliner (harmine, harmane)

20 Utredning Klinisk diagnos Sjukhistoria ärftlighet debut ålder debut symtom lateralitet Situationer Övriga sjukdomar astma, hjärta, blodtryck läkemedel

21 Effekt av nikotin, alkohol, koffein Alla mediciner Grad av funktionspåverkan Smärta / kramp (dystonier) Prover: <40 utredning med avseende på Wilson thyroidea utredning vb

22 Allmänna behandlingsrekommendationer Stressreduktion Pelle/Anton Information Farmakologisk behandling om pat har betydande tremor, inverkan på dagliga aktiviteter, och själv vill inleda behandling, med kännedom om potentiella biverkningar Intermittent / kontinuerlig behandling

23 1sta alternativ beta-blockerare Icke-selektiv Beta-adrenerg antagonist Central resp perifer effekt Effekt hos ca 50% av ET-pat med handtremor Upp till 50-60% tremorreduktion Ibland effekt på huvudtremor Relativt milda biverkningar Enstaka doser vid behov 40-80mg Kontinuerlig behandling mg/dygn Atenolol sgs lika effktivt Metoprolol ingen bevisad effekt

24 1sta alternativ om kontraindikation till betablockerare - gabapentin Central effekt retiklära kärnan i thalamus Effekt hos ca 50% av ET-pat med handtremor Upp till 50-60% tremorreduktion Ibland effekt på huvudtremor Relativt milda biverkningar Enstaka doser vid behov Kontinuerlig behandling mg mg/dygn

25 Andrahandsalternativ Kombination propanolol+gabapentin kan vara mer effektiv än singelterapi Atenolol, sotalol eller, pregabalin, topiramat kan prövas hos pat som ej endera medel men ingen bättre effekt Intermittent bensodiazepin

26 Tredje alternativ Diagnos korrekt? Parkinson/Dystoni? Primidon-licens medel Primidon + betablockad DBS

27 Primidone (Mysoline, Liskantin) Anti-epileptiskt läkemedel Metabolism till fenobarbital Okänd verkningsmekanism egen effekt av primidon Effekt hos ca 50-60% av ET-pat med handtremor Ca 50% tremorreduktion Biverkningar (sedering, illamående, trötthet) Mest uttalat i början, långsam upptitrering 20% av pat, akut övergående toxisk reaktion mg tn Långsam upptitrering till max 750mg/dygn Dosering efter effekt och koncentration

28 Kombination propanolol+primidone kan vara mer effektiv än singelterapi Atenolol, Sotalol eller Gabapentin, Topiramat kan prövas hos pat som ej svarar på eller inte tål propanolol, primidone Bensodiazepiner Alkohol

29 5: Dystontremor Tillstånd med samtidig kontraktion av muskler (agonist / antagonist) kring en led; leder till förlängda kontraktioner, vridningar, repetetiva rörelser, eller tremor. Ett tillstånd Ett symtom Ett syndrom

31 Farmakologisk behandling som vid dystoni i övrigt: botolinus toxin fokalt antikolinergika (smärtstillande) (muskel relaxantia) Ev DBS i pallidum

32 Differentialdiagnostik Vilotremor, postural, eller kinetisk tremor? Rotation i handled? Alkohol? Andra PD-tecken; försiktighet vad gäller kugghjulsrigiditet Cerebellär tremor Huvudtremor Symmetri Standardiserad video skicka för bedömning

33 6: Tremor vid Parkinsons sjukdom Klassisk vilotremor, förstärks vid affektladdade situationer. Förekommer hos 70 % av PD pat. Tremor är inte nödvändigt för diagnos av Parkinsons sjukdom Kan undertryckas av volontära muskel kontraktioner. Unilateral debut, arm ben, ibland käke, sprids ofta kontralateralt.

34 Primärt vilotremor, i kombination med rigiditet, hypokinesi och balanspåverkan. Kinetisk och positionell tremor kan förekomma vid avancerad Parkinsons sjukdom. Vilotremor kan förekomma vid: Mutipel system atrofi (MSA), Progressiv supranukleär pares (PSP) Demens med Lewy bodies (DLB)

35 Behandlingsstrategi Förordar tidig behandling: sannolikt mindre betydelse av vilket preparat // MAO-B-I, Levodopa, agonist Sträva efter kombinationssbehandling: olika typer av medel att ersätta dopamin undvika kortverkande medel förorda långverkande medel undvika fluktuationer (underbehandling ogynnsamt liksom överbehandling)

36 Behandling Generell behandlings strategi Undvika fluktuationer Tidig behandling Kombinationsbehandling Undvika höga och mycket låga doser

37 Resterande symtom: tremor Tremor som generande symtom utan funktionshinder, bör man vara sparsam med insatser emot, då detta kan leda till överbehandling i förhållande till andra funktioner med risk för snabbare utveckling av komplikationer. Tillfälliga belastningar och stressframkallande episoder med tremor kan eventuellt behandlas med tillfälliga, icke-dopaminerga medel. Intermittent tremor β-blockad propanolol/atenolol, bensodiazepin Permanent tremor men intermittent funktionsstörning dopaminagonist, ev intermittent apomorfininjektion, antikolinergika Svår funktionsstörning intermittent apomorfininjektion, DBS

38 Deep Brain Stimulation Djup elektrodstimulering Direkt påverkan av hjärnans elektricitet Komplettment till kemisk modulering av nervimpulser

39 DBS Pallidum Suthalamus Thalamus

40 DBS VIM stimulator Djup elektrod stumulering - thalamus

Relevanta dokument

Skakningar. Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar. Skånes universitetssjukhus

Skakningar. Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar. Skånes universitetssjukhus Skakningar Tremor i praktiken Utredningar och behandlingar Håkan Widner Överläkare, professor kliniken Skånes Universitetssjukhus 22185 Lund hakan.widner@skane.se Tremor Typ Orsak Ataxi Rytmisk oscillation