Parkinsons sjukdom diagnostik och behandling

Transkript

1 Parkinsons sjukdom diagnostik och behandling Bohusgården Motorikteamet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Parkinsonsyndrom Parkinsons sjukdom (PS) Cerebrovaskulär sjukdom (CVS) med parkinsonism Demenssjukdomar: Alzheimer (AD), demens med Levy bodies (DLB), frontotemporal demens (FTD), Parkinsons sjukdom med demens (PDD) Atypisk parkinsonism (Parkinson plus syndrom) Multipel system atrofi av parkinsonistisk (MSA-P) eller cerebellär typ (MSA-C) Progressiv supranucleär pares (PSP) Cortikobasal degeneration (CBD) Essentiell tremor Läkemedelsinducerad parkinsonism Spinocerebellär ataxi (SCA 2, mfl) Normaltryckshydrocefalus (NPH) Wilsons sjukdom Fragile X tremor ataxia syndrome (FXTA syndrom) Funktionella syndrom

3 Parkinsonsyndrom Demens (DLB, PDD) Essentiell tremor PS CBD PSP P MSA CVS

4 Parkinsons sjukdom- klinisk definition Vilotremor Muskelrigiditet, kugghjul Hypokinesi Balansstörning - ej tidigt God effekt av levodopa - Madopark, Sinemet

5 Parkinsons sjukdom

6 Patologisk definition Subst. nigra Lewy body Bortfall av nervceller i substantia nigra Lewy-bodies (alfa-synuclein)

7 Långsamt bortfall av dopaminhaltiga nervceller Datscan dopamine transporter K Marek 2003

8 Hur uppkommer cellbortfallet vid parkinsons sjukdom? Alfasynuclein i Lewy Bodies Förgiftning? Mitokondriedysfunktion? Oxidativ stress? Infektion? Inflammation? Ärftlighet

9 Cx Put Thal Pall SN Subthal

10 PS: epidemiologi Prevalens: 1,2-1,8/1000 >60 : 1%, >80: 2-3% > Incidens: 2/ Livstidsrisk: 1/40

11 Prognos Prognos Riskfaktorer för progress Hög ålder Avsaknad av tremor Rigiditet och bradykinesi Icke motoriska symtom; demens, hallucinos Val av behandling?

12 God parkinsonvård Diagnos av neurolog/geriatriker Regelbunden uppföljning Omprövning av diagnos vb Tillgång till specialistsköterska, SG, AT, logoped vb av neurolog eller parkinsonspecialiserad läkare God kontakt med vårdcentral

13 Kommunikation Tänk på Kognitiv svikt Depression Sämre kommunikativ förmåga Behov av stöd Behov av vårdare /anhöriga

14 PS: symtom Sidoskillnad Vilotremor Hypokinesi handmotorik, skriva, påklädning gångförmåga, stopp, tempo Flexionshållning Balanssvårigheter Hypofoni Dysartri, dysfagi Sömnstörningar Rastlösa ben Ortostatism Andra autonoma störningar Psykiatriska symtom Kognitiva symtom smärta

15 PS-status Bradykinesi, hypometri DDK, handknytningar, fottapping, skrivtest m mimik, blinkfrekvens Tung och svalgrörlighet Generell hypokinesi Vilotremor Extremiteter, haka Tonus Rigiditet (kugghjul, blyrör) Seborré Dysfoni, dysartri Gång Flexionshållning, handtremor vid gång, gångstopp, korta steg, nedsatt medrörelse Balans: Uppresning, Romberg, provokationstest

16

17

18

19

20 Basal utredning BT i vila liggande och efter 2min. stående Rutinprover Ev MRI/CT hjärna För att utesluta CVS, NPH, TC Kan ej påvisa PS

21 Initial behandling Information Utgångsstatus Levodopa Förstahandsval äldre och yngre med uttalade symtom Successiv insättning; T Madopark 100mg, ½+0+½, öka med ½ tabl./ vecka till tabl. /dag. Agonister till yngre MAO-B hämmare Till yngre med lindriga symptom Icke farmakologisk terapi (sjukgymnastik, livsstil, anpassning, teambedömning) Telefonkontakt vb.

22 Levodopa med dopadecarboxylashämmare + Mest effektiva drog - Med tiden dyskinesier, fluktuationer, neuropsykiatriska symptom (t.ex. konfusion, psykos) Blo d kä rl COMT Snabbverkande: T Madopark Quick Medelsnabb: T Madopark, T Sinemet Långverkande: C Madopark depot, T Sinemet depot L-dopa Dopam inc ell D-2 MAO D-1 D-2

23 MAO-B hämmare +Endos +Kan ges som monoterapi +Kan ge lindring i tidig fas -Kan ge blodtrycksfall, mm t. Selegilin, t. Azilect Blo d kä rl L-dopa Dopam inc ell D-2 COMT MAO D-1 D-2

24 Dopaminagonister + Kan fördröja fluktuationer och dyskinesier - Psykos, ödem, somnolens, otillräcklig effekt, mm Blo d kä rl L-dopa COMT D-1 inj. Apomorfin (penna eller infusionspump T. Requip, T Sifrol, Neupro plåster (Ergotderivat: Pravidel. Cabaser) Dopam inc ell D-2 MAO D-2

25 COMT-hämmare + Enkelt att starta + Förlänger l-dopa effekten - Otillräckligt vid svåra fluktuationer, färgar urinen, gastrointestinala bivekningar t. Comtess, t. Tasmar Kombinationspreparat t. Stalevo Blo d kä rl L-dopa Dopam inc ell D-2 COMT MAO D-1 D-2

26 Uppföljande återbesök Utvärdering efter 3månader Ev. justering av dos Fortsatt information Fortsatt diagnostiskt tänkande Komplikationer? Ev återremiss till vårdcentral

27 Bristande behandlingssvar? Depression? Ofullständig utvärdering? Otillräcklig dos? Bristande compliance? Bristande patientutbildning? Ofullständig levodopa effekt? Nedsatt resorption? Nedsatt upptag- antacida, proteiner, järn Förlångsammad ventrikeltömning (senkomplikation) Fel diagnos?

28 Tidiga varningssymtom ( red flags ) för atypisk parkinsonism Stridorös andning MSA Antecollis MSA Reflexstegring MSA, PSP Dålig L-doparespons PSP, MSA, CBD, CVP Tidig inkontinens, impotens, ortostatism; MSA Tidig falltendens PSP, MSA Tidig dysartri, dysfagi PSP, MSA Cerebellär påverkan MSA Vertikal blickpares PSP, CBD Kognitiv svikt DLB, PSP Hallucinos DLB

29 Diagnostiska kriterier för Parkinsons sjukdom 1. Possible : förekomst av parkinsonism dvs. bradykinesi och minst ett av tre av följande symptom: rigiditet, 4-6 Hz vilotremor, postural instabilitet. 2. Probable : (1) + tre eller flera stödjande kriterier 3. Säkerställd PS ( definite ): PAD Exklusionskriterier Negativ respons på levodopa Vertikal blickpares Cerebellära symtom Tidig autonom insufficiens (< 3 år) Tidig demens med cortikala symtom Babinskis tecken Strukturella förändringar på CT-hjärna (t.ex. tumor cerebri eller NPH) Stroke med stegvis försämring Upprepade skallskador Läkemedelsbiverkan (t.ex. neuroleptika) Remission Strikt ensidiga symtom efter tre år Stödjande kriterier Unilateral debut Vilotremor Progressiv sjukdom Kvarvarande asymmetri Excellent respons (70-100%) på levodopa Svår levodopa inducerad dyskinesi Levodopa respons mer än fem år Sjukdomsduration mer än 10 år

30 Ytterligare utredning Vid oklar tremor DATSCAN Vid misstanke om atypisk parkinsonism MR Test av autonoma funktioner Residualurin Tau-haplotyp i blod Parenkymskademarkörer och demensmarkörer i CSF Teambedömning: Logoped, psykometri, SG, AT Övrig demensutredning

31

32 DYSKINESIER (HYPERKINESIER) (levodopaöverdos)

33 Coninous dopaminergic stimulation (CDS) hypotesen Pulsativ dopaminerg stimulering på receptorerna ger dyskinesier och smalare terapeutisk fönster Kontinuerlig stimulering minskar dyskinesier och kan vidga terapeutiskt fönster Blo d kä rl L-dopa Dopam inc ell D-2 COMT MAO D-1 D-2

34 Terapi vid symtomfluktuation Behandling: jämn dopaminerg tillförsel. Tillfälliga extradoser (Madopark Quick Mite) Dosfraktionering eller Tillägg av MAO-B eller COMT-hämmare eller Tillägg/höjning av agonister eller Apomorfininj. Sänkning av medicineringen? Parkinsonism nattetid Depot preparat till natten COMT-hämmare till natten Säng/sidenlakan/sidenpyjamas

35 Övrig medicinering vid speciella symtom Antikolinergika- kan minska tremor Amantadin- kan minska hyperkinesier Betablockad- kan minska postural tremor

36 Kost och farmakologisk behandling

37 Avancerad behandling av fluktuerande symtom Apomorfin, Duodopa, DBS

38 Dopaminagonist Apomorfin + Snabb effekt, halveringstid 30min + Ej interaktion med födointag + Otillräcklig effekt - Hudbiverkningar - T Motilium krävs som skydd mot illamående

39 Apomorfinpenna APO-GO

40 Indikationer för läkemedelspump (Apo-go R eller Duodopa R) Kraftiga fluktuationer (on-off) Kraftig dyskinesi (dystonier och hyperkinesi) Bristande kontroll med peroral medicinering

41 Apomorfinpump: APO-GO Bo Johnels

42 Duodopa + Kombinationsbehandling behövs inte + God effekt på fluktuationer, dyskinesier + Lättstyrd behandling + Mindre interaktion med måltider - PEG operation - Sondläge kan ändras - Skrymmande pump - Ej alltid effektivt - Dyraste behandling

43 Pump för kontinuerlig tillförsel av Duodopa till duodenum

44 Kommande terapier? Läkemedel mot dyskinesier Stamceller Neurotropa faktorer GDNF Genterapi Neuroprotektion

45 Kirurgisk behandling introduceras på 50-talet Stereotaktisk krona Lars Leksell

46 Intracerebral stimulering (DBS) Elektrod Ledning ü Thalamus ü Pallidum (Gpi) ü Nucl. subthalamicus (STN) Stimulator Cx Put Thal Pall SN Subthal

47 Indikation DBS-STN stimulering Parkinsons sjukdom God l-dopa effekt Kraftiga fluktuationer (On-off) Hyperkinesier Ej demens Ej psykisk sjukdom Biologiskt unga

48 Komplikationer kirurgi STN Gpi n=95 n=36 Dysartri 12 1 Konfusion 3 0 Dyskinesi 3 0 Psykos 8 3 Beteendestörning 9 1 Dyskoordination 2 1 J.Volkmann -00

49 Kognitiva störningar Oro,ångest, stresskänslighet Exekutiv störning Arbetsminne Visuo-spatial dysfunktion

50 Handläggning av kognitiv svikt Tänk på att Kognitiva störning behöver inte innebära generell kognitiv reduktion Patienten kan fungera tillfredsställande om stöd finns Strukturera, ge tid, undvik störande stimuli Exekutiva svårigheter och psykomotorisk förlångsamning kan utgöra ett riskbeteende vid exempelvis bilkörning Terapi Överväg acetylcholinesterashämmare vid lätt till måttlig demens

51 Depression Obehandlad depression ger ofta svårbehandlad motorikstörning Kognitiva symtom är reversibla Suicidrisk ej ökad vid Parkinsons sjukdom med depression Tillfällig ökning av depressiva symtom och ångest ses ofta under off perioder Terapi: SNRI SSRI ECT

52 Neuropsykiatriska symtom vid dopaminerg stimulering Hallucinos Psykos Hypersexualitet Svartsjuka Spelberoende Pundning Sömnstörning

53 Hallucinos, konfusion, psykos, mani Uteslut annan akut sjukdom Minska tilläggsmedicinering (antikolinergika, agonister, MAO-hämmare och COMT-hämmare) Reduktion av levodopa om möjligt Klozapin i låg dos ( mg) till natten. Obs blodkontroller enl. FASS! Alt. T Seroquel. Övriga neuroleptika olämpliga Ev. demensutredning

54 Sömnstörningar Dagsömnighet: 7-30% Sömnattacker : 14% Sömnattacker bland PS patienter som körde bil: 22% Ökande besvär med ålder, sjukdomsduration Manlig överrepresentation

55 Orsaker till störd nattsömn Akatisi, rigiditet, smärta, RLS REM sleep behaviour disease Depression Autonoma symtom Störd neurotransmission pga sjukdomsgrad Farmaka

56 Autonoma symtom Seborré Nedsatt pupillreaktion Avmagring Impotens Svettningar Dyspne Dysfagi Urgency och frequency Salivation Gastrointestinala störningar Ortostatism Malign hypertermi

57 Orsaker till yrsel, fall och medvetanderubbningar Ortostatisk hypotension Postural balansstörning Gångstopp (freezing) Somnolens, konfusion

58 Behandling av ortostatisk hypotension Undvik snabba uppresningar, långvarigt stående, miktion stående (speciellt på morgonen och efter måltider) Intag av extra salt och vatten Sov med förhöjd huvudända på sängen. Reducera blodtryckssänkande mediciner (MAOhämmare, dopa agonister, COMT-hämmare, antipsykotika, L-dopa, SSRI, tricyklika, mm )

59 Blodtryckshöjande farmaka Volymsexpansion T. Fludrocortison 0,1-0,2 mg till natten Kontraktion av kapacitanskärl. Tas före måltider, ej till natten T. Effortil 5-10mg x 3 T. Gutron (midodrine) 2,5-10mg x 3, licenspreparat Övriga T. Minirin T. Motilium (domperidon), licenspreparat

60 Behandling av neurogen blåsstörning Strategier för att minska nattlig urinproduktion antikolinergika RIK vid resudialurin suprapubisk kateter

61 Rehabilitering Stor individuell variation Extra rehabiliteringspotential finns: I tidigt skede Efter framgångsrika terapibyten Efter framgångsrik behandling av annan sjukdom

62 Differentialdiagnoser: Cerebrovaskulär sjukdom (CVS) Karakteriseras av förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom trappstegsvis förlopp med strokeliknande episoder dominerande gångstörning ( lower body parkinsonism ) dålig l-doparespons ischemiska förändringar i basala ganglierna

63 Differentialdiagnoser: Demens med Levy bodies (DLB) Parkinsons sjukdom med demens (PDD) Alzheimers demens (AD) Karakteriseras av äldre patienter tidiga kognitiva besvär (DLB, AD) sämre/dålig l-doparespons tidig hallucinos (DLB) närminnesstörning, kortikala symtom (AD) Parkinsons sjukdom i många år innan demens utvecklas (PDD)

64 Differentialdiagnoser: atypisk parkinsonism: multipel system atrofi (MSA) Okänd genes Sporadisk, ej hereditär Prevalens: 5/ Medelålder vid debut: 50 (40-70) Klinik: Parkinsonism Dålig eller intermediär l- doparespons Dysautonomi (inkontinens, ortostatism, obstipation, blå händer) Cerebellära symtom Dysartri Dysfagi Pyramidbanepåverkan Yrsel Axiala dyskinesier Antecollis Ej demens Snabb progress: överlevnad från symtomdebut medel 8år

65 MSA

66 Differentialdiagnoser: atypisk parkinsonism: progressiv supranukleär pares (PSP): Okänd genes Prevalens: 5/ Medelålder vid debut 60 (40-85) Klinik: Tidiga fall Rak hållning Yrsel Dysartri Axial rigiditet, retrocollis Parkinsonism Dålig l-doparespons Frontala symtom/ demens Snabb progress Förvånat ansiktsuttryck Pyramidbanepåverkan Vertikal blickpares

67 PSP

68 Differentialdiagnoser: atypisk parkinsonism: cortikobasal degeneration (CBD) Klinik: Parkinsonism Dålig l-doparespons Sidoasymmetri Apraxi Dysartri Dysfagi Neglect alien hand Snabb progress Pyramidbanesymtom Fall Vertikal blickpares Myoklonier Demens

69 Differentialdiagnoser: Läkemedelsinducerade motorikstörningar Dopaminblockerande Antiepileptika SSRI TAD SNRI Antiemetika Hormoner Ca-antagonister Bradykinesi, rigiditet, parkinsonism Akatisi RLS liknande Malignt neuroleptikasyndrom Tremor Tics Akut dystoni Tardiv dystoni, tardiv dyskinesi Yrsel, ataxi, nystagmus

70 Differentialdiagnoser: Essentiell tremor Aktionstremor Långsam progress Bilateral, händer, underarmar Ibland huvudtremor, röstttremor Intensionstremor kan tillkomma Hereditet vanlig Lindring av alkohol, bensodiazepiner Behandling: betablockad, primidon, gabapentin, neurokirurgi