Vilka symtom ska jag vara uppmärksam på och hur ska jag kunna åtgärda dem? Parkinsons sjukdom. i primärvård.

Transkript

1 C A S E I n f o r m a t i o n o m P a r k i n s o n s s j u k d o m. N r 9 Vilka symtom ska jag vara uppmärksam på och hur ska jag kunna åtgärda dem? Parkinsons sjukdom i primärvård.

2 Parkinsons sjukdom i primärvården. Parkinsons sjukdom är en kronisk sjukdom som inte sällan är handikappande. Prevalensen i en svensk befolkning är ungefär 1% hos patienter över 65 år vilket innebär att en svensk allmänläkare med ansvar för i genomsnitt 1500 patienter har knappt 10 Parkinsonpatienter inom sitt ansvarsområde. Handhavandet av parkinsonpatienter mellan neurologkliniker och primärvård varierar mycket över landet, naturligtvis mycket beroende på tätheten av neurologspecialister. I den nuvarande debatten har dessutom gränserna mellan olika typer av sjukvård diskuterats och i framtiden kommer kanske många olika organisatoriska lösningar. Under alla förhållanden kommer allmänläkare, i synnerhet de som också har ansvar för äldreboenden, ofta i kontakt med patienter med parkinsonism. Det är då viktigt att ställa sig frågan: Vilka symtom skall jag vara uppmärksam på och hur skall jag kunna åtgärda dem? Vilotremor (3-6Hz) är det vanligaste debutsymtomet vid idiopatisk Parkinsons sjukdom. Hypokinesi som medför gångsvårigheter eller mikrografi kan också vara första symtom. Vanligen är symtomen ensidiga. Mer uttalade symtom bör ge misstanke om annan diagnos (se nedan). Dessa kan avslöjas genom noggrann klinisk undersökning med tecken på affektion av ögonrörelser, cerebellära funktioner och pyramidbanor. Parkinsons sjukdom är en klinisk diagnos och det är viktigt för en allmänläkare att vara alert på symtom som patienten själv kanske inte kommunicerar spontant. Anhöriga kan ofta vara värdefulla uppgiftslämnare. Ökad tröghet eller svårigheter i ADLfunktioner kan också vara viktiga ledtrådar. Differentialdiagnoser till Parkinsons sjukdom är framför allt parkinsonism till följd av cerebrovaskulär sjukdom samt läkemedels-(neuroleptika) inducerad parkinsonism men också sjukdomar av s k Parkinson-plus karaktär: Multipel systematrofi, corticobasaldegeneration, progressiv supranukleär pares (PSP) samt diffus Levybodysjukdom. Den sista gruppen kan ofta diagnosticeras efter att man inte erhållit förväntat svar på behandling (se nedan) mot misstänkt Parkinsons sjukdom. Om patientens enda symtom är tremor är självfallet andra tremortillstånd, framför allt essentiell tremor också möjliga alternativ. Ett enkel och praktiskt test för att skilja dessa tillstånd åt är det s.k dricktestet: Parkinsonpatientens vilotremor stillas när han/hon fattar glaset och för det till munnen. Symptom vid olika tremortillstånd Parkinsonistisk tremor Essentiell tremor Vilotremor Kan uppträda vid statisk Dämpas vid aktivitet aktivitet Ofta ensidig debut Kan dämpas av alkohol Cerebellär tremor Intentionstremor Associerade neurologiska symtom Övriga tremortillstånd Thyreotoxikos Läkemedel: neuroleptika Initial behandling Om diagnosen är klar med typiska symptomen som parkinsonistisk gång, nedsatt mimik, stelhet, hypokinesi, kugghjulsfenomen och tremor finns inget skäl att vänta med behandling. Som en start på behandling är grundbulten L-DOPA (Madopark, Sinemet) i synnerhet hos äldre patienter. Om det kliniska svaret är som förväntat kan patienter säkert i flertalet fall handhas av allmänmedicinare. Under lång tid kan patienten ha en sjukdomsbild som visserligen kan kräva högre dos men som ändå i stort är fri från biverkningar. Hos yngre patienter (före ca 65 år) bör man överväga att starta med dopaminagonister: bromokriptin (Pravidel), cabergolin (Cabaser), ropinirol (Requip) eller pramipexol (Sifrol). Ett ytterligare alternativ kan vara selegilin (Eldepryl), som monoterapi eller som tidigt tillägg till L-dopa. Orsaken till att man rekommenderar att använda dopaminagonister till yngre patienter är i första hand att komplikationer med on-off fenomen och hyperkinesier riskerar att komma efter ett antal års L-DOPA behandling. Dessa patienter bör därför kanske skötas av eller i samarbete med neurolog.

3 Komplikationer. Efter en längre tids sjukdom uppstår ofta en fluktuerande symtombild med både under- och överrörlighet. Det kan ibland komma i kombination med hyperkinetiska rörelser som ofta är plågsamma för patienten. Det är då viktigt att minimera antalet perioder under dygnet när medicinering har otillräcklig effekt. Detta kan korrigeras med tätare doseringar eller med depåpreparat av L-dopa om patienten redan har L-dopabehandling. Dopaminagonister utgör ett tilläggsalternativ vid otillräcklig L-dopa- effekt eller så kan också entakapon (Comtess), en COMT-hämmare bli aktuell som förstärkande behandling. Dess verkan är att minska nedbrytningen av L-dopa. Initialt kan man då behöva nedjustera L-dopa medicineringen.

4 Att tänka på: Trötthet är det vanligaste symtomet hos parkinsonpatienter. 60% rapporterar detta, dubbelt så vanligt som i motsvarande åldersgrupp. Både sjukdomen i sig och läkemedel kan orsaka rörelsestörningar som försvårar normal sömn. I dessa fall kan långverkande levodopa till natten eller kortverkande i samband med uppvaknande hjälpa. Även cabergolin till natten har visats minska risken för sömnstörningar. Vid hallucinationer eller svårigheter att somna bör man minska dosen av levodopa till kvällen och, om det är aktuellt, sätta ut selegilin. Eftersom sömnstörningar kan ge en omfattande påverkan på det dagliga livet är det värt en hel del ansträngning att finna förbättringar för patientens vidkommande. Demens förekommer i ökad utsträckning hos parkinsonpatienter. Moderna demensutvecklingsdämpande läkemedel, som donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon) eller galantamin (Reminyl) kan då prövas. Dess effekt är dock inte säker för alla patienter och man kan räkna med att effekten är övergående på samma sätt som hos Alzheimer-patienter. Depression förekommer hos upp till hälften av patienterna och korrelerar ofta med on-off periodernas motoriska växlingar. I off-perioder kan också nedsatt kognitiv förmåga framträda. Förutom klassisk endogen depression finns också episodisk förstämning (för detaljer se CASE nr 7) ofta endast i ett par dagar. Depressionsbilden vid Parkinsons sjukdom präglas också i mindre grad av skuldkänslor och sjävdestruktivitet. Det gäller även att överväga om kroppsliga symtom (t ex aptitstörning, obstipation eller sömnstörning) orsakas av depression eller av grundsjukdomen. Om depression i sig skulle vara en markör för utvecklande av Parkinsons sjukdom har diskuterats. Sjukdomen kan också leda till förändringar i personlighetsdragen som inåtvändhet, minskad flexibilitet och ökad osäkerhet. Sexuell dysfunktion till följd av påverkan av autonoma funktioner är inte ovanligt. Nedsatt rörlighet kan naturligtvis bidra negativt. Parkinsonpatienter kan också vittna om ängslan för nedsatt attraktionskraft på partner. Erektil dysfunktion kan behandlas med sildenafil (Viagra) eller tadenafil (Cialis). Smärta är vanlig hos parkinsonpatienter. Frekvensen har angetts till 50-70%, vanligare hos kvinnor. Den motoriska störningen med ökad stelhet innebär ett förändrat muskelarbete, ofta statisk belastning med träningsvärksliknande besvär som följd. Hyperkinesier kan ha samma effekt. Inaktivitet i vissa muskelgrupper kan leda till atrofi med ökad risk för skador i senor och muskler. Sömnrubbningar kan sänka smärttröskeln och om det uppstår påverkan på halten av andra signalsubstanser i CNS än dopamin, t ex sänkning av serotonin, kan detta också i hög grad modifiera smärtupplevelsen. En besvärlig, primärt central smärta finns också vid Parkinsons sjukdom. Den kännetecknas av en brännande känsla, klåda och myrkrypningar. Denna smärttyp kan debutera före de klassiska parkinsonsymptomen. Optimering av dopaminmedicinering, SSRI-preparat eller diklofenak kan testas i första hand. Vid muskulära smärtor är sjukgymnastik (se nedan) grundbulten. Träning somt passiva övningar kan hjälpa till att motverka mekanismerna bakom smärtan. NSAID-preparat har ofta god effekt på smärta med inflammatorisk bakgrund men äldre patienter har ökad risk för allvarliga gastrointestinala biverkningar och riskerar därtill att få vätskeretention, njurfunktionsnedsättning och hjärtsvikt. Tramadol kan utlösa förvirring. Istället rekommenderas kodein men beakta dock risken för förstoppning. Interaktion med selegilin kan utgöra en begränsning. Vid neurogen smärta, eventuellt en konsekvens av sjukdomsprocessen i CNS kan försöksvis behandling med tricykliska antidepressiva eller gabapentin (Neurontin) prövas. Det är viktigt att följa och fortlöpande utvärdera smärtproblematiken. Mag-tarmproblematik till följd av störd autonom funktion och ledande till försämrad motorik är inte ovanligt. Det leder till dyspeptiska besvär som illamående och sväljningsbesvär och ibland kan det också resultera i näringsbrist och avmagring. Tarmstimulerande medicin som Importal eller Laktulos kan vara värda att pröva. Primperan blockerar dopamin och ska inte ges. Ortostatisk hypotension med falltendens är en annan manifestation av autonom dysfunktion. Den kan förvärras av läkemedel som antidpressiva, neuroleptika och antiparkinsonmedel. En mer omfattande beskrivning av symptomen finns beskrivet av Björn Holmberg i CASE nr 6. Vid tidig debut av autonom dysfunktion bör MSA övervägas (se ovan).

5 Rehabilitering. Sjukgymnastisk behandling är en mycket väsentlig del i behandlingen av patienter med Parkinsons sjukdom. Behandlingen inriktas på den del av symtomatologin som dominerar. Det kan röra sig om mobilisering av patientens stela motoriska tillstånd, samt sekundära ledstelheten. Sjukdom kan åtföljas av muskuloskeletal smärta varför daglig träning är viktig, gärna som en del i annan aktivitet. Balansträning är också värdefull eftersom den posturala förmågan ofta är nedsatt. Eftersom detta ofta är mycket begränsande för patienten är dessa övningar mycket viktiga. Att öka bålens stabilitet genom gångoch styrketräning är därför av stor betydelse för många. Hjälpmedel. Detta är vanligen arbetsterapeutens område men det är väsentligt för allmänläkaren att vara orienterad. Stols- och toalettstolsanpassning, hjälpmedel för vardagssysslor som påklädning, hygien och måltider är tänkbara åtgärder liksom bostadsanpassning med tröskelelimination, justering av höjd av arbetsytor och liknande åtgärder. Talträning. I framskriden sjukdom kan svagare röst, minskad artikulation och sluddrigare tal uppträda. Stamning och upphakning av tal kan också förekomma. Talteknik med hjälp av logoped med anpassning av talhastighet och andning kan bli aktuell. Är sväljning också ett bekymmer kan träning av hållning och sväljteknik vara värdefullt. Farmakologiska aspekter. Patienter i denna ålder har ofta andra sjukdomar samtidigt. Det innebär också annan, samtidig medicinering och det är därför mycket viktigt att känna till vilka mediciner som skulle kunna försämra parkinsontillståndet. Alla typer av kolinerg medicin samt TCAD (tricykliskt antidepressiva) riskerar utlösa konfusion, blodtrycksfall, förstoppning eller urinretention. Mediciner som blockerar dopaminreceptorn (neuroleptika, fentiaziner samt metoklopramid) förvärrar symptombilden. Om patienten besväras av ortostatism bör man tänka på att sätta ut selegelin då det kan medföra denna biverkan. Tänk också på möjlig interaktion med tramadol. Biverkningar kan också uppträda vid behandling med Petidin och SSRI-preparat som ju är vanligt (mani, atatxi, hypertension). Sammanfattning. Parkinsons sjukdom är kronisk och sträcker sig över flera år, ofta decennier. Utöver skilda manifestationer av sjukdomen i sig samt läkemedelsbiverkningar finns det givetvis möjligheter att patienten utvecklar andra sjukdomar. Allmänläkaren, som ofta har den bästa bakgrundskunskapen om patientens sociala förhållanden och tidigare sjukdomar, kan med goda kunskaper om sjukdomen skapa förutsättningar för god vård och behandling. Ibland krävs konsultation av neurolog och samarbete med andra professioner. Råd, stöd och empati är givetvis alltid närvarande. Rickard Ekesbo Dalby vårdcentral

6 Litteratur, Parkinsons sjukdom Neurologi, S-M Aquilonius och J Fagius, Liber Läkemedelsboken Tips på Internetadresser: Patientföreningar: Kongresser: Cabaser (cabergolin) vid Parkinsons sjukdom. Cabaser är en selektiv dopaminagonist som introducerades på den svenska marknaden under våren Genom sin långa halveringstid skiljer Cabaser sig från tidigare dopaminagonister och kan därmed erbjuda nya möjligheter för patienter med besvär även nattetid t.ex. eftersom effekten varar under 24 timmar.* Cabaser är enkelt att inta eftersom det doseras endast en gång om dagen. Indikationer Cabaser är godkänt för behandling av Parkinsons sjukdom, som kombinationsbehandling till L-dopa eller som monoterapi vid nydiagnostiserad sjukdom. Tabletter finns à 1, 2 och 4 mg. För ytterligare information se *Fariello RG, Drugs 1998;55 suppl.1s CASE ges ut av: Pfizer AB Ansvarig utgivare: Eva Holmberg Medarbetare detta nummer: Rickard Ekesbo Produktion: DM Konsult AB Adress: Box 501, Täby Tel: Hemsida: Bilder: Jan Nordén, Getty Images M-PRO-04-CAB-020-EH6