Icke-motoriska symtom

Transkript

1 Icke-motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom Klas Wictorin Neurologi, Helsingborg Icke-motoriska symtom Vanliga vid Parkinsons sjukdom Blodtrycksfall Salivöverskott Förstoppning Urinträngningar Sömnsvårigheter Depression Kognitiva besvär Impulskontroll Icke-motoriska symtom -Tillräcklig uppmärksamhet, först under senare tid -Stor betydelse för patienter och anhöriga -Påverkar livskvaliteten minst lika mycket som rörelseproblemen (eller mer) Vilka är de vanligaste ickemotoriska symtomen?

2 Vilka symtom hos vilken patient? Alla drabbas inte av alla dessa symtom. Parkinsons sjukdom kan se väldigt olika ut hos olika personer. Symtomen varierar också under sjukdomens olika faser. Hur kan vi förstå och behandla dessa symtom? 1. Översikt anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Vanliga icke-motoriska symtom och behandling Översikt anatomi och funktion Substantia nigra, svarta substansen Nervceller med dopamin som signalämne - frisätts, utsöndras framme i storhjärnan Översikt anatomi och funktion Dopaminsystemet OBS: inte bara viktigt för motoriken! Motorloop Kognitiv loop Emotionell loop - DA-fibrer direkt till frontallober, limbiska systemet (från VTA) Dopaminsystemet: -Deltar i finregleringen av rörelser -Brist på dopamin: för lite rörelser -Överskott : för mycket rörelser - Servomotor Inblandat i finreglering av Frontalloberna Planering, utförande Limbiska systemet Känslor, sexualitet mm

3 Översikt anatomi och funktion Andra viktiga system- med särskild betydelse för PD Serotonin Noradrenalin Acetylkolin Autonoma nervsystemet Översikt anatomi och funktion Serotoninsystemet Känslor, stämningsläge Även viktigt för temperaturreglering, hunger Moderna antidepressiva läkemedel, SSRI, förstärker serotoninsystemet Översikt anatomi och funktion Noradrenalinsystemet Översikt anatomi och funktion Det kolinerga systemet Vakenhet, uppmärksamhet Det finns andra typer av antidepressiva läkemedel som förstärker detta system Betydelse för minne, andra högre (intellektuella) funktioner. Läkemedel vid demens förstärker detta system.

4 Översikt anatomi och funktion Autonoma nervsystemet 1. Översikt anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Vanliga icke-motoriska symtom och behandling Självständiga nervsystemet Reglering av inre funktioner, mag-tarm, urinvägar, hjärta, etc Förändringar i hjärnan vid Parkinson Förändringar i hjärnan vid Parkinson Olika sjukdomsfaser Parkinsons sjukdom en sjukdom med gradvis utveckling, olika faser Framför allt en fortlöpande påverkan av dopaminsystemet, men också andra system blir involverade Presymtomatisk fas (flera år) Tidiga sjukdomstecken (ofta icke-motoriska) Inledande sjukdomsfas Fluktuationsfas / Komplikationsfas

5 Förändringar i hjärnan vid Parkinson Utbredning av Lewy bodies Ansamling av äggviteämnen (proteiner) i klumpar inne i nervcellerna, fr a alfa-synuclein Typiskt för Parkinsons sjukdom (och några besläktade tillstånd, demens med Lewy bodies, MSA - i glia (stödje) celler) I substantia nigra, men också i flera andra områden; Olika teorier om hur sjukdomen utvecklas, kring vilka områden som är inblandade Distributionen av Lewy bodies är inte slumpmässig, utan berör specifika regioner Enligt vissa teorier, sker det en gradvis spridning av Lewy-kropparna och engagemang av olika områden - Braakhypotesen Förändringar i hjärnan vid Parkinson Braak et al 2003 En hypotes om hur Parkinsons sjukdom utvecklas Stämmer inte i alla avseenden; Skiljer sig från person till person. Förändringar i hjärnan vid Parkinson Distribution av Lewy bodies vid PD Tidigt i sjukdomen: T ex i luktbulberna, och motsvarande områden inne i hjärnan

6 Förändringar i hjärnan vid Parkinson Utbredning av Lewy bodies Tidigt i sjukdomen: -Dorsala motorkärnan för vagusnerven (i förlängda märgen) -Delar av det autonoma nervsystemet, mag-tarmkanalen -Finns även teorier om att sjukdomen börjar i magtarmkanalen Distribution av Lewy bodies Längre fram i sjukdomen: - Dopaminsystemet, - Kärnorna med serotoninceller (nc raphe), noradrenalinceller (locus coeruleus) Förändringar i hjärnan vid Parkinson Distribution av Lewy bodies Längre fram i sjukdomen: -Delar av hjärnbarken, -Kolinerga cellsystem Förändringar i hjärnan vid Parkinson Framför allt dopaminsystemet Även andra system påverkade: Hjärna och ryggmärg Serotonin- och noradrenalinsystemen Kolinerga system Autonoma nervsystemet Ganglier längs ryggmärgen Nervceller nere i mag-tarmkanalen

7 Vad innebär dessa förändringar De olika systemen finns kvar och utövar sina funktioner, men de kan vara påverkade så att man får symtom 1. Översikt över anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Behandling Sjukdomsmekanismer -- symtom Sjukdomsmekanismer -- symtom Hur kopplar man samman förändringarna i olika områden med symtom? Påverkan på luktbulben, och det autonoma nervsystemet Sämre luktsinne, trög mage, urinvägsproblem, blodtrycksfall Områden i hjärnstammen (kärnor för serotonin, noradrenalin) Smärtor, depression, sömnstörning Substantia nigra, andra delar av hjärnstammen, storhjärnan Motorsymtom, milda kognitiva symtom Sömnproblem Delar av hjärnbarken (bl a kolinerga system) - Högre (intellektuella) funktioner

8 Angående behandling De icke-motoriska symtomen: Dopaminbrist eller annan mekanism? Dopamin stor betydelse för flera olika ickemotorsymtom. Även symtom som normalt inte anses dopaminkopplade, kan svara till viss del på dopaminerg behandling Viktig kommentar Alla icke-motoriska symtom beror inte på Parkinsons sjukdom. Smärtor, magproblem, oro, depression etc, är naturligtvis vanliga symtom bland alla människor. Försiktighet: en del symtom kan förstärkas av dopaminerg behandling eller orsakas av behandlingen Andra icke-motor symtom har icke-dopaminerg genes. Icke-motoriska symtom 1. Översikt över anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Vanliga icke-motoriska symtom och behandling Vanliga ofta finns åtgärder som kan sättas in Blodtrycksfall Salivöverskott Förstoppning Urinträngningar Sömnsvårigheter Depression Kognitiva besvär Impulskontroll

9 Blodtrycksfall (ortostatism, hypotoni) Autonoma nervsystemet, noradrenalin sänkt Mest på morgon, förmiddag, efter måltid Yrsel, matthet, trötthet, svårt med koncentration Stödstrumpor, riklig dryck, sportdryck, fysisk aktivitet Justera läkemedel som kan sänka trycket Blodtryckshöjande mediciner Effortil Florinef Midodrin Salivöverskott Autonoma nervsystemet, svårigheter svälja Kan variera, även med medicineffekt Besvärande med rinnande saliv, socialt problem Justera medicinerna, underlätta sväljning Mediciner för att minska salivproduktion Egazil, att suga på (antikolinerg) Droppar under tungan (antikolinerg) Botulinumtoxin i spottkörtlar

10 Förstoppning Autonoma nervsystemet, försämrad tarmmotorik Kan komma tidigt i sjukdomen Kostanpassning, huskurer, sviskon mm; tillräckling dryck; minska ev tarmstoppande mediciner, fysisk aktivitet Tarmstimulerande läkemedel Urinträngningar Dopaminet, autonoma nervsystemet Både tidigt och längre fram i sjukdomen Uteslut prostataproblem hos män! Minska/undvik dryck efter kl 18 Höjd huvudända på sängen; minskad urinproduktion Läkemedel: välinställd dopaminerg stimulering viktigt Antikolinergika Betmiga

11 Sömnsvårigheter Dopaminet, hjärnstammen; kopplat till nedstämdhet, motoriska svårigheter, urinträngningar Olika typer av sömnproblem, vanligt! Andra orsaker än PD; t ex snarkningar (apnéer) RBD (drömsömnstörning) REM-sleep behavioural disorder (fäktar, skriker, ) Insomni (svårt att somna), uppsplittrad sömn RLS (WED) (Rastlösa ben) Allmän sömnhygien, undvika/minska vissa drycker; behandla urinträngningar, Läkemedel RBD: Iktorivil Uppsplittrad sömn: mianserin, mirtazapin RLS: dopaminmedel, gabapentin, mm Depression Del i sjukdomen, låga halter dopamin, men även noradrenalin, serotonin; Reaktion på att ha sjukdomen Kan komma tidigt, eller senare; vanligt! Behandlas ibland med hjälp av neurolog eller allmänläkaren, eller psykiater Om läkemedel behövs Dopaminstimulering kan ha effekt Antidepressiva, ofta för att höja både noradrenalin och serotonin

12 Kognitiva besvär Effekt av dopaminbrist, men också andra signalämnen som acetylkolin viktiga Stor variation; från ingen påverkan, till milda besvär och till demens Viktigt med diagnostik demens ett laddat begrepp; vid PD annorlunda jämfört med t ex Alzheimer exekutiva svårigheter, många bollar i luften MCI (mild kognitiv svikt) associerade symtom, t ex hallucinationer Läkemedel: kolinesterashämmare (höjer acetylkolin) Impulskontroll Dopaminet deltar i hjärnans belöningssystem; Biverkning av dopaminstimuleringen Spelberoende, ökad köplust, ökad sexlust Underrapporterat, man vill inte prata om det, tycker det känns pinsamt Viktigt uppmärksamma; ta på allvar; samtal anhöriga Kan komma med fördröjning efter medicinstart; särskilt dopaminagonister, men egentligen all dopaminerg medicinering Hänger ihop med punding, dopamindysreglering Medicinjustering, sätta ut/minska t ex agonist Viktigt med information vid medicineringsstart

13 Viktiga slutsatser; att komma ihåg Icke-motoriska symtom lika viktiga eller viktigare än de motoriska symtomen Parkinsons sjukdom ändrar sig över tiden; med stor variation från person till person Många av de icke-motoriska symtomen är kopplade till dopaminet Viktigt med en välinställd dopaminerg stimulering Vissa symtom kan delvis bero på störningar i andra nervkretsar Det kan vara av värde att behandla med läkemedel som påverkar -Noradrenalin -Serotonin -Acetylkolin -Autonoma nervsystemet Det avgörande är att uppmärksamma dem, att de kommer fram vid läkarbesök mm. Ofta finns specifika behandlingar att prova