Förstå Lewy body demens. Elisabet Londos

Transkript

1 Danska demensdagarna 2017 Förstå Lewy body demens Elisabet Londos Överläkare, professor Minneskliniken, Malmö Skånes universitetssjukhus

2 Lewy body demens Beskrevs med kliniska konsensuskriterier 1996 Dessa uppdaterades 2005

3 Lewy body demens en ny sjukdom?

4 För 400 år sedan Don Quijote beskrev Cervantes: Synhallucinationer Fluktuationer Störd drömsömn Lewy body demens?

5

6 Bakomliggande patologi Patienterna med Lewy body demens har Lewy bodies i hjärnan (hjärnstam, limbiska systemet, hjärnbark), i autonoma nervsystemet och ryggmärgen Lewy bodies innehåller alfa-synuklein Lewy bodies är kännetecknet för Parkinsons sjukdom i hjärnan

7 Bakomliggande patologi Alfa-synuklein skadar ffa celler i substantia nigra, locus coeruleus, nucleus basalis med resultatet att det blir brist på signalämnen som dopamin, noradrenalin och ffa acetylkolin

8 Bakomliggande patologi Många Lewy body patienter har dessutom amyloida plack som vid Alzheimer.

9 Lewy body demens kan förstås utifrån spektrumtanken Patienten PD AD Dopaminbrist Alfasynuclein Acetylkolinbrist Amyloida plack

10 Lewy body demens kan förstås utifrån spektrumtanken Patienten PD AD Dopaminbrist Alfasynuclein Acetylkolinbrist Amyloida plack

11 Lewy body demens kan förstås utifrån spektrumtanken Patienten PD AD Dopaminbrist Alfasynuclein Acetylkolinbrist Amyloida plack

12 Hur vanligt är LDB? I neuropatologiska material: 10-20% I kliniska material: 6 studier 0-30% I epidemiologiska material:? I Svenska Demensregistret: 3% = Vi är dåliga på att hitta dem!!

13 Varför är det viktigt att hitta personer med Lewy body demens? De har synhallucinationer men tål inte neuroleptika De har parkinsonism men tål ofta inte tilläggsbehandling (dopaminagonister)

14 Varför är det viktigt att hitta personer med Lewy body demens? De har dålig blodtrycksreglering som försämras av mediciner mot samtliga huvudsymtom

15 Varför är det viktigt att hitta personer med Lewy body demens? De upplever dålig livskvalitet De kostar samhället mer per patient än patienter med Alzheimers sjukdom Boström, Londos 2007

16 Hur känner man igen Lewy body demens kliniskt?

17 Fallbeskrivning 1

18 Man 80 år Socialt: Pensionerad, arbetat vid SJ Gift Inga barn

19 Man 80 år Sjukhistoria: Behandling för högt blodtryck och prostatism Sedan ca 2 år tillbaka episoder med förvirring; synhallucinationer och kraftig oro Vårdad inom psykiatrin pga. psykos och depression Orolig sömn ropar, är uppe, slåss och blir jagad av otäcka pälsdjur som biter honom i ansiktet

20 Man 80 år Remitterad från Medicinkliniken I remissen: Minnessvårigheter Klarar inte bankomat och räkningar Ramlat i hemmet Hittar dåligt vill alltid att hustrun ska gå först Långsam Hjärnspöken kvällar och nätter pälsdjur som attackerar Neuroleptikaöverkänslig stel av medicinen

21 Man 80 år Undersökning: Hypofoni (lite svag röst) Stel mimik (maskansikte) Långsam, lite stelhet i kroppen Framåtlutad gångställning, går med rollator, men inga skakningar Parkinsonliknande

22 Man 80 år Tillståndet varierar: förvirring - klar Faller mycket lätt i sömn Mycket trött, sover timmar på natten och >2 timmar på dagen Vakenheten fluktuerar

23 Man 80 år Upplever att tavlorna befinner sig inne i rummet Häller utanför Visuospatiala svårigheter

24 Man 80 år Utredning: CT: lätta periventrikulära vitsubstansförändringar (normalt) Blodtryck: liggande 170/85, stående 85/60, 95/65 MMT: 23/30 missar baklängesräkning, avbilda figur, minne, orientering Kub: AQT: klarar ej (långsam) CSF: T-tau 310, Abeta 400 Normal DATSCAN: sänkt dopamininnehåll i basala ganglier (som vid Parkinsons sjukdom)

25 Diagnos: Lewy body demens

26 Fallbeskrivning 2

27 Man 74 år Socialt: Pensionerad, plåtslagare Gift Två barn, flera barnbarn

28 Man 74 år Remitterad från distriktsläkare Minnessvårigheter Förväxlar villan och sommarhuset Går långsamt Svårt att klara mikron och kaffekokaren Långsam, dåligt initiativ Hjärnspöken kvällar och nätter ser djur och människor, stenar blir till grisar Är ibland förvirrad men ibland helt klar som förr

29 Man 74 år Sjukhistoria: Behandling för högt blodtryck, prostatahyperplasi och diabetes Sedan ca 2 år tillbaka stelhet och småstegig gång. Ingen tremor. Skrattar ofta i sömnen, ropar till ibland, rör sig mycket sovrummet ser ut som om en tornado passerat

30 Man 74 år Undersökning: Hypofoni (lite svag röst) Stel mimik (maskansikte) Långsam, stel i kroppen, kugghjulsfenomen i armarna Parkinsonliknande

31 Man 74 år Tillståndet varierar: förvirring - klar Faller mycket lätt i sömn Mycket trött, sover 10 timmar på natten och >2 timmar på dagen och ibland hela dygnet! Vakenheten fluktuerar

32 Man 74 år Lägger sig snett på britsen Har svårt att avgöra höjden på trappstegen Tycker att golvet rör sig Visuospatiala svårigheter

33 Man 74 år Utredning: CT: lätt temporalobsatrofi bil, smärre vitsubstansförändr Blodtryck: liggande 160/85, stående 120/60, 115/65 MMT: Kub: AQT: CSF: 14/30 missar baklängesräkning, avbilda figur, minne, orientering, repetera, skriva klarar ej (långsam) T-tau 770 ( ), Abeta 340 ( ), P-tau 70 ( )

34 Diagnos: Lewy body demens

35 Kriterier för Lewy body demens 2005 Demensbild Tre huvudkriterier Tre tilläggskriterier Uteslutningskriterier

36 Lewy body demens - demensbilden Väl orienterad Intellektuellt välbevarad Långsam i tankeförmågan Obekväm med siffror Minnet ganska gott!

37 Lewy body demens - demensbilden Svårt att få på sig kläderna rätt Sätter sig snett på stolen Svårt att lägga sig rakt på britsen Häller vattnet utanför glaset Visuospatiala svårigheter

38 Lewy body demens 3 huvudkriterier 1.Parkinsonism 2.Fluktuerande vakenhet och uppmärksamhet 3.Synhallucinationer

39 Lewy body demens - huvudkriterier Hypofoni (lite svag röst) Stel mimik (maskansikte) Långsam, stelhet i kroppen Framåtlutad gångställning men inga skakningar Parkinsonliknande

40 Lewy body demens - huvudkriterier Tillståndet varierar: förvirring - klar Faller mycket lätt i sömn Mycket trött, sover många timmar nattetid + >2 timmar på dagen Vakenheten fluktuerar

41 Lewy body demens - huvudkriterier Personer som tycks ha flyttat in hos patienten hjärnspöken, gasgubbar, dubletter av maken/makan Synhallucinationer vet att de inte är verkliga!

42 Lewy body demens tilläggskriterier Blir stel av medicinen, sämre motoriskt riskerar svår överkänslighetsreaktion Neuroleptikaöverkänslighet Associerat med ökad mortalitet (McKeith et al 1992, Ballard et al 1998) Parkinsonism Malignt neuroleptikasyndrom Primärt typiska NL men även vissa atypiska

43 Lewy body demens tilläggskriterier Ramlar ur sängen, är uppe, vandrar, jagar inkräktare, ropar, skrattar, pratar, agerar sina drömmar Störd drömsömn Kan föregå demenssymptomen med upp till 10 år (Boeve et al 1998) Farligt för patienten och närstående Synucleinopati (Boeve et al 2003) Jmfr PD, PDD, MSA

44 Drömmarna vid Lewy body demens är nästan alltid obehagliga ( mardrömmar ) dröjer sig kvar till dagen efter fortsätter händelseförlopp från dagen

45 Lewy body demens - tilläggskriterier 1 huvudkriterium + 1 tilläggskriterium för sannolik diagnos Störd drömsömn (RBD) Neuroleptikaöverkänslighet Nedsatt dopamintransport

46 Lewy body demens - tilläggskriterier 1 huvudkriterium + 1 tilläggskriterium för sannolik diagnos Störd drömsömn (RBD) Neuroleptikaöverkänslighet Nedsatt dopamintransport Borttagen i DSM5

47 Lewy body demens - uteslutningskriterier Det är sannolikt INTE Lewy body demens om det finns en annan hjärn- eller kroppslig sjukdom som förklarar symtomen (vanligen vaskulära) eller om parkinsonismen kommer sent i demensförloppet

48 Utredningsfynd CT/MR CSF DATscan PET EEG MIBG scintigrafi

49 CT/MR Ofta normal Bevarade temporallober Om temporallobsatrofi (MTA) adderande Alzheimerkomponent? PD AD

50 CSF Betaamyloid = ofta sänkt Tau = ofta normalt men kan vara förhöjt om adderande Alzheimer patologi P-Tau = se ovan Alfa-sy = lågt? PD AD

51 PET Amyloid PET Högre förekomst av PiB positiva hos LBD jämfört med PDD och PD/MCI Petrou et al 2015 Tau PET Stor variabilitet i LBD Gomperts et al 2016 PD AD

52 Dopamintransportundersökning DATscan Bild som vid Parkinsons sjukdom Skiljer väl Lewy body sjukdom från Alzheimer Sk om jämförelsen är mot neuropatologisk diagnos! Brigo et al 2015

53 Dopamintransport undersökning Hos patienter med möjlig (possible) LBD är patologisk dopaminerg SPECT en stark indikation på att sjukdomen kommer att utvecklas till trolig (probable) LBD (O Brien et al 2009)

54 Ortostatisk BT mätning Definition ortostatism: Systolisk BT sänkning 20mmHg eller diastoliskt 10mmHg Vid LBD: Mer uttalad blodtryckssänkning Förlängd ortostas, dvs BT sänkningen återhämtar sig långsammare (jmfr AD och normala). Fler LBD pat har både systolisk och diastolisk ortostatism. Pulsstegringen i stående ökar inte som förväntat. Analogi med MIBG scint? Andersson et al 2008

55 Förlängd ortostatisk reaktion vid LBD Figure 1 Systolic drop, AD vs DLB vs controls, orthostatic subjects Mean difference in blood pressure from supine rest, mmhg Supine rest Standing 1 min 3 min 5 min 10 min Measurem ent points controls n=8 AD n= 99 DLB n=36 Cntr 13% AD 34% DLB 72% Andersson, Londos 2008 (Andersson, Londos et al, 2008)

56 MMT Profil med bättre orientering, minne och sämre räknedel och visuospatial förmåga Ala et al 2001, Palmqvist et al 2008

57 MMSE profil MMSE profil Alzheimers sjukdom: Lewy body demens: Tidigt: minne orientering Tidigt: räkning spatial förmåga Senare: spatial förmåga räkning Senare: minne orientering

58 Begrepp Hur skiljer vi Lewy body demens från Parkinsons sjukdom med demens?

59 Lewy body demens eller Parkinsondemens? Kommer parkinsonismen före (>1år) demenssymtomen = Parkinsondemens dvs först Parkinson utan demens Parkinsonism och demens samtidigt= Lewy body demens

60 Begrepp Parkinsonism Demens Parkinsons sjukdom: Lewy body demens och Parkinsons sjukdom med demens Alzheimers sjukdom: Lewy body dementia= Lewy body demens

61 Exempel på vår kliniska Lewy body forskning Bakgrund: Memantin hade tidigare använts vid Parkinsons sjukdom Memantin registrerades för behandling av Alzheimers sjukdom Fallbeskrivningar av memantinbehandling vid Lewy body demens gav divergerande bild Ridha et al 2005: Delusions and hallucinations in dementia with Lewy bodies: worsening with memantine Lichter et al 2006: Memantine may alleviate psychosis and cognitive dysfunction in dementia with Lewy bodies

62 Exempel på vår kliniska Lewy body forskning Vi provade memantin på enstaka patienter

63 Patient 1 Vid 78 års ålder begynnande minnesproblem, hallucinationer, hypotension och balansproblem CT:Normal. MMT 25/30 Diagnos: AD och DLB Behandling: ChEI Efter 2 års behandling: MMT 21/30, rullstolsburen, särskilt boende. Ebixa: Efter 9 månaders behandling: MMT 26/30 Före Ebixa behandling Efter 3 månader Efter 1 månad Efter 9 månader

64 Patient 2 Hypertension, Diabetes mellitus typ II. Vid 71 års ålder successiv demens utveckling med dysfasi, minnesstörning, dyspraxi,synhallucinationer och inkontinens CT: normal. MMT 14/30 Diagnos: AD och DLB Behandling: ChEI Efter 1 års behandling: MMT 13/30, NPI 38 Ebixa: Efter 6 månader MMT 14/30, NPI 12 Före Ebixa behandling Efter 6 månader Efter 1 månad Efter 12 månader

65 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning Läkemedelsprövning i Malmö: Memantin vid Parkinsondemens/Lewy body demens Klinikinitierad Placebo/aktivt läkemedel 24veckor Samarbete med London och Stavanger

66 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning Memantin vid Parkinsondemens/Lewy body demens: Effektivt: förbättrar patienterna globalt Säkert: Inte mer avbrott eller biverkningar i behandlingsgruppen än i placebogruppen Aarsland, Londos et al Lancet Neurology 2009

67 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning RESULTAT: Fysisk aktivitet under sömn minskade med memantinbehandling (REM sömn störning) Larsson, Londos et al 2010

68 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning RESULTAT Livskvaliteten förbättrades med memantinbehandling Larsson, Londos et al 2011

69 Vår Lewy body forskning Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för klinisk minnesforskning RESULTAT Kognitionen förbättrades med memantinbehandling Mental snabbhet och uppmärksamhet Wesnes, Londos et al 2014

70 Äldre med Lewy body symptom.. I en studie av alla Malmös demensboenden (n=42) med 650 individer hade 16-20% minst 2 av de 4 viktigaste symptomen vid LBD; synhallucinationer, parkinsonism, fluktuerande uppmärksamhet/vakenhet, misstänkt REM sömnstörning Zahirovic, Londos 2016

71 Äldre med Lewy body symptom.. I en studie av alla Malmös demensboenden (n=42) med 650 individer hade 16-20% minst 2 av de 4 viktigaste symptomen vid LBD; synhallucinationer, parkinsonism, fluktuerande uppmärksamhet/vakenhet, misstänkt REM sömnstörning Ju fler LBD symptom desto mer olämplig medicinering Deras diagnos var oftast Demens UNS Zahirovic, Londos 2016

72 Vi missar Lewy body demens pgav Parkinsonism utan tremor Hallucinationer med god insikt berättar inte spontant Vi frågar inte om dagtrötthet Vi frågar inte efter tecken på REM sömnstörning vilda drömmar Patienterna verkar intellektuellt välbevarade vi misstänker inte demens Slutsats: Vi i sjukvården måste känna till LBD och fråga rätt!

73 Huvudbudskap Vi i sjukvården måste känna till LBD och fråga rätt- patienter och närstående kan inte förväntas veta vad som ska rapporteras Symptomen varierar över sjukdomsförloppet följer inte en given ordning Identifiera LBD är viktigt; kan rädda liv och minska lidande

74 TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!! Elisabet Londos, öl, professor VE Minnessjukdomar Malmö Skånes universitetssjukhus