Lärande från olyckor och insatser

Transkript

1 Lärande från olyckor och insatser Lärande från olyckor och insatser After Action Review Händelserapport Olycksundersökning Bostadsbrandsundersökning Dödsbrandsrapport

2 After Action Review, AAR är: - en systematisk dialog efter genomförd insats eller övning! - en process för ständig utveckling av Räddningstjänstens insatser

3 AAR är en strukturerad reflektionsmetod After Action Review, AAR har sedan 80-talet använts inom såväl försvarsmakten som räddningstjänsten i USA, Australien och Canada. En liknande metodik används av Försvarsmakten i Sverige AAR är en reflektionsmetod som går att använda på olika systemnivåer - från den enskilda gruppen eller arbetslagets lärande till lärande efter samverkansorienterade övningar och händelser

4 Syfte och mål med presentationen Ni vet varför MSB gör detta och vad det ska leda till Ni förstår i stort hur ni ska genomföra AAR Ni vill delta i utvecklingen

5 Utveckla lärandet inom räddningstjänsten Dokumentationen i sig ses som ett lärande, men är bara början på en lärande process De operativt verksamma ges få tillfällen att delta i utvecklingsarbetet Utbildningsupplägget på skolorna behöver utvecklas. Eleverna måste lära sig att reflektera på en djupare nivå Sidney Dekkers rapport 2007:12

6 Syfte och mål med studieprojektet Skapa ett pedagogiskt fundament för lärande i samverkan Introducera en, efter svenska förhållanden anpassad, variant av AAR som ett verktyg för lärande efter övningar och skarpa insatser Slutleverans: tillhandahålla dokumenterade metoder, verktyg och ett utbildningskoncept.

7 Framgångsfaktorn för gemensam bild är lärande i samverkan Hur gemensam är vår bild när vi efteråt försöker förstå vad som kunde gjorts bättre? Skapa en gemensam karta! Insatsledaren och laget som varit på insatsen eller övningen Olika nivåer i organisationen De olika organisationer som varit delaktiga

8 Vi lär oss bäst i grupp när vi får vara med och SKAPA kunskap tillsammans

9 AAR-metoden är enkel och systematisk 1. Vad förväntades hända? Vad var det ursprungliga målet? Vad skulle vi rädda? 2. Vad var det som faktiskt hände? Vad blev det faktiska resultatet? Vad räddade vi? 3. Varför blev det som det blev? Fokus på VAD, inte vem! 4. Vad kan förbättras och hur? Fokus på det vi faktiskt kan påverka 5. Vad kan vi sprida vidare? - Kan andra lära av detta? - Vem/vilka? - Hur ska vi sprida vidare? Fortsätta göra Sluta göra xxx xxx xxx Börja göra

10 Skillnaden som gör skillnad

11 AAR ifrågasätter på en djupare nivå Enkel-loop lärande Vanligaste lärstilen, att»fixa«problemen inom ramen för existerande praxis Antaganden, mentala modeller - Varför vi gör det vi gör Strategier och praxis -Det vi gör Resultat - Det utfall vi får Dubbel-loop lärande Denna lärstil går på djupet och ifrågasätter underliggande antaganden, värderingar och övertygelser som ligger bakom det vi gör

12 BOHICA (bend over - here it comes again!) Förenkla Försvåra, Förkasta

13 After Action Review påverkar uppmärksamhet, minne, resultat och motivation AAR kan öka öppenhet i kommunikationen tydliga, specifika och utmanande mål har den avgörande positiva effekten på prestationernas höjd och resultat Deltagare som observerar beteenden för att lära lär mer under övning

14 Vår förrädiska hjärna

15 Din hjärna är en stenålderspryl som inte utvecklats på år. Lite skrämmande, med tanke på att den ska hjälpa dig att fatta tusentals beslut varje dag i en djungel av information

16 Stenåldershjärnan möter informationsfloden Budskap Reklam Välj X eller Y Ny teknik Möjligheter Hot Information motsvarande 11,2 miljoner bits per sekund genom våra fem sinnen. Vårt medvetande klarar ta emot 40 bits per sekund. Som mest sannolikt inte mer än 16 bits beslut varje dygn

17 Lagen om fokus stress under insats

18 Vi ser samma sak men från olika perspektiv

19 Kartan är inte verkligheten INGEN kan ha helhetsbilden! 3

20

21 Vad du ser beror på vilket sammanhang du ser det i Ebbinghausillussionen

22 När flocken tänker lika tänker ingen särskilt mycket Gruppen kan förvisso diskutera sig fram till en massa bra saker. Men dess samlade klokskap i sin renaste form kommer man sällan åt om personerna i gruppen blivit påverkade av varandra vilket för det mesta är fallet Lika barn leka bäst, men olika barn presterar mest 1 + 1= 3

23 Olika former av tvåvägskommunikation Dialog - Alla lyssnar på alla, och delar med sig av egna erfarenheter. Den goda lösningen är i centrum. Ny förståelse och insikt skapas. Slutresultat: 1+1 = 3 Diskussion - Fokus på detaljer istället för helheten. Undvikande av konflikter i gruppen sätts i centrum. Resulterar lätt i ytliga kompromisser. Slutresultat: 1 1 Debatt - Fokus ligger på att vinna samtalet. Individers eller gruppers särintressen i centrum. Högst röst, status eller bäst argument vinner. Slutresultat: 1 0 Falsk dialog Den ena parten låtsas att det finns ett förhandlingsutrymme. Men egentligen är det mesta redan bestämt.

24 Kommunikationsöar och härskartekniker Ledningsspråk Tjänstemannaspråk Arbetarspråk

25 AAR är en strukturerad dialogmetod för reflektion efter övning och insats

26 Börja med att göra en individuell AAR - utifrån DITT eget perspektiv 1. Vad förväntades hända? Vad var det ursprungliga målet? Vad skulle vi rädda? 2. Vad var det som faktiskt hände? Vad blev det faktiska resultatet? Vad räddade vi? 3. Varför blev det som det blev? Fokus på VAD, inte vem! 4. Vad kan förbättras och hur? Fokus på det vi faktiskt kan påverka?!

27 1. Vad förväntades hända? Vad var det ursprungliga målet? Vad skulle vi rädda? Vilken var uppgiften? Vad skulle göras? Vad skulle räddas? Var målet bra formulerat före insatsen? Hur förbereder vi oss bäst inför en sådan här uppgift?

28 2. Vad var det som faktiskt hände? Vad blev det faktiska resultatet? Vad räddade vi? Vilken typ av händelse gav upphov till insatsen? Vad orsakade händelsen? Vad var det som faktiskt hände under insatsen? Vad gjorde vi och varför gjorde vi det? Vad räddade vi/inte? Vid behov bifoga en skiss

29 3. Varför blev det som det blev? Fokus på VAD, inte vem! Vad gick bra och varför? Vad gick mindre bra och varför? Hur gick vi tillväga för att uppnå målet? Vilka konsekvenser fick det? Fokus på VAD inte på vem!

30 4. Vad kan förbättras och hur? Fokus på det vi faktiskt kan påverka Hur kan teamets uppgifter lösas bättre, snabbare, säkrare och effektivare nästa gång? Kunde metodvalet ha sett annorlunda ut? Vad behöver vi i teamet utveckla och öva mer på? Vad ska vi fortsätta göra, sluta göra och börja göra?

31 5. Vad kan vi sprida vidare? - Kan andra lära av detta? - Vem/vilka? - Hur ska vi sprida vidare? Kan andra lära sig något av detta eller ha nytta av våra erfarenheter? Vem/vilka? Inom vår organisation eller andra? Hur sprider vi våra erfarenheter? Vilka kanaler ska vi använda? Vem ska sprida teamets erfarenheter till andra?

32 Organisationen tar hand om resultatet Fortsätta göra Sluta göra Börja göra xxx xxx xxx Händelserapport Resurser Övning Feedback

33 Nästa steg - E-learning grundutbildning - Dialogledarutbildning - App

34 TACK för uppmärksamheten Anneli Toth