MI Evidens. principer har idag integrerats inom exempelvis MI-andan (Miller & Rollnick, 2013).

Transkript

1 MI Evidens Nedan följer en sammanställning av forskningsresultat under perioden 2003 till Sammanställningen är gjord av Socionom och MI-tränare Charlotte Rollsby på uppdrag av Kriminalvården i Sverige. Man kan säga att MI är en relativt ung samtalsmodell och den står under ständig utveckling. MI har spritts över stora delar av världen och det finns MI-tränare i drygt 40 länder Det har genomförts mer än 200 randomiserade studier varav flera metaanalyser beträffande MI. Nedan presenteras några av de studier och metaanalyser som genomförts. Metaanalyser Burke, Arkowitz och Menchola, (2003) Burke et al. (2003) genomförde den första metaanalysen. De undersökte något som kan översättas med anpassat Motiverande Samtal (adaption of Motivational Interviewing AMI, fortsättningsvis används termen AMI). Med AMI menades interventioner där klienten genomgått någon form av kartläggning med hjälp av ett strukturerat bedömningsinstrument och att behandlaren vid återkopplingen använde sig av MI. Med AMI menades också behandlingar där man lagt till andra tekniker än dem som används inom MI samtidigt som samtalsledaren använde sig av MI:s fyra principer 1 som en grund i behandlingen och interventioner som utformats för att användas av icke-specialister. Anledningen till att man valde dessa studier, var att så gott som samtliga empiriska studier som genomförts fram till 2003 gjorts på behandlingar där man använt sig av AMI och inte ren MI. Det ingick 30 studier i metaanalysen. Dessa fördelades enligt följande: 15 studier handlade om alkoholproblem, 2 om att sluta röka, 5 om drogberoende, 2 om riskbeteende vid HIV, 4 om dietoch träningsproblem, 1 om ätstörning och 1 om följsamhet i behandling. Merparten av behandlingarna ägde rum vid öppenvårdsmottagningar eller sjukhus. AMI användes antingen som en egen särskild insats (16 studier) eller som en inledning till annan behandling (14 studier) med ett medeltal på 99 minuters AMI under hela behandlingstiden. Uppföljningstiden för utfall hos klienterna varierade mellan fyra veckor och fyra år. 1. AMI-insatser visade sig vara lika effektiv som andra aktiva behandlingsinsatser och överlägsen i förhållande till inga insatser eller placebobehandlingar när det gällde problem med alkohol, droger, diet och träning. AMI hade ingen signifikant effekt på problem beträffande att sluta röka eller riskbeteenden vid HIV. 2. Effekten av AMI-insatser var medelstor vid alkohol, droger, diet och träning och effekten av behandlingen fortsatte att ligga på samma nivå så långt som fyra år efter behandlingen. Forskarna hittade tecken på att AMI hade inflytande på klienten på så sätt att 51% av klienterna som erhållit någon form av AMI hade förbättrats vid uppföljning i förhållande till 37% i de grupper som inte erhållit någon behandling eller sedvanlig behandling. Detta resultat var signifikant. Beträffande alkohol hade 56% minskat sin alkoholkonsumtion från 36 till 16 standardglas per vecka som en följd av behandling med AMI. AMI hade också en medelgod effekt på andra livsområden som var relaterade till problembeteendet. 3. Det fanns stöd för AMI dels som enda insats och dels som en insats som kunde föregå annan behandling varför det kan finnas skäl att integrera MI-komponenter i andra behandlingar eller låta 1 MI:s principer: Öka diskrepans, Rulla med motstånd, Stärk tilltro till kompetens samt Visa empati. Dessa principer har idag integrerats inom exempelvis MI-andan (Miller & Rollnick, 2013).

2 annan behandling föregås av MI. Det verkade rimligt att MI kunde fungera innan annan behandling eftersom MI handlar om att förbereda en människa för en förändring under ett mindre antal samtal och att dessa sedan kan behöva följas upp av insatser som är hjälpsamma för att påbörja och vidmakthålla förändringen. Hettema, Steele och Miller, (2005) Den andra metaanalysen av MI genomfördes av Hettema et al. (2005). Metaanalysen innehöll 72 studier fördelade enligt följande: alkohol (31), drogmissbruk (14), rökning (6), HIV risk (5), följsamhet i behandling (5), vattenrening (4), diet och träning (4), spel (1), ätstörningar (1) och intima relationer (1). Det visade sig att man sällan använde sig av enbart MI. Det var vanligt att MI användes i samband med att man gav återkoppling på ett standardiserat kartläggningsinstrument. Det var också vanligt att MI kombinerades med någon annan form av behandling. 1. Över ett växande antal problemområden tycktes MI generellt visa små eller medelgoda effekter på utfall beträffande hälsa. Som en enskild insats hade MI testats vid olika former av beroendeproblem. Resultaten var lovande förutom vid området rökning. Resultaten från de olika studierna pekade emellanåt åt olika håll. Detta gällde även vid studier inom samma område varför forskarna drog slutsatsen att nästa steg var att utforska de olika faktorer som påverkade effektiviteten inom MI. De såg det som viktigt att i framtiden hitta de aktiva delarna i MI som påverkar utfall. 2. Behandlingsutfallet förbättrades signifikant när MI kompletterade annan behandling beträffande följsamhet och kvarstannande i behandlingen. Det verkar som att det uppstår synergieffekter av behandlingarna. Den sammanlagda effekten är större och mer långvarig än varje insats för sig. 3. I de kontrollerade studierna framkom att MI vanligen medförde en snabb påverkan på klientens utfall som tycktes avta över tid. Forskarna ansåg därför att om MI sattes in som en enskild insats kunde det vara en god idé med uppföljningsträffar. När MI användes som en inledning till en annan behandling tycks dock effekten vara mer varaktig över tid. 4. Manualbaserad MI tycktes ge mindre effekt men var ett område som behövde utforskas ytterligare. 5. Analysen visade också på att MI hade en större effekt på etniska minoritetsgrupper. Forskarna hade ingen förklaring till detta. 6. MI tycktes också fungera väl tillsammans med klienter, som uppvisar aggressivitet, motstånd eller är mindre redo för förändring. Det var ett resultat som stämmer överens med de ursprungliga intentionerna med MI. Å andra sidan var MI mindre lämpligt för klienter som var tydligt redo för förändring eller beredda att genomföra en aktiv beteendeförändring. 7. Forskarna kunde dra slutsatsen att MI var en effektiv metod men de hade svårt att se vilka delar inom MI som var verkningsfulla. De mått på MI som användes och kodades i denna studie gav ingen vägledning. 8. Det visade sig att behandlingsutfallet påverkades av olika behandlares förmåga att använda MI under behandlingarna. Forskarna lyckades inte med att förutspå skicklighet i MI från personliga

3 karaktärsdrag hos behandlaren. De föreslog således att det kunde vara en god idé att undersöka de terapeutiska processer som uppstår vid ett MI-samtal och som kan ha ett samband med behandlingsutfallet. 9. MI bygger i korthet på tre hypoteser; a. Behandlare som använder MI kommer att öka klientens förändringsprat och minska klientens motstånd jämfört med en mer direktiv eller konfrontativ stil. b. Ju mer klienten uttalar argument mot förändring kommer det att påverka senare förändring. c. Ju mer klienten uttalar argument för förändring desto större påverkar det en framtida förändring. I artikeln beskrivs ett stöd för de två första hypoteserna. MI fördubblade klinternas förändringsprat och halverade status quo-pratet i relation till en mer direktiv eller konfrontativ behandling. Den tredje hypotesen fanns det inget stöd för, d.v.s. att klientens ökande förändringsprat förutsäger beteendeförändring. Lundahl och Burke, (2009) I denna metaanalys inkluderades 119 studier där det ingick 132 undersökningsgrupper, fördelade på en mängd olika områden. Dessa områden delades in i tre olika kategorier: Kategori 1: Observerbara beteenden Det rörde sig om alkoholanvändning, användning av marijuana, tobaksrökning, blandanvändning av droger (exempelvis kokain och heroin), förbättring av fysisk hälsa (exempelvis träning och intag av hälsosam mat), minskning av riskbeteenden (exempelvis oskyddat sex) och spelberoende. Kategori 2: Psykisk hälsa De studerade indikatorer (depression och stress) för att undersöka emotionell eller psykisk hälsa hos klienter Kategori 3: Klientens förhållande till behandlingen De tittade på klientens engagemang i MI-insatsen, exempelvis hur klienten höll tider och deltog i behandlingen. Utöver detta undersöktes klientens självrapporterade avsikter att göra förändringen d.v.s. klientens syn på sin egen framåtskridande process i Stages of Change-modellen. Slutligen fanns det ytterligare tre kategorier där enbart de inledande resultaten inkluderades i studien. Orsaken till det var att det fanns mindre än tre studier inom varje område. Det handlade om ätstörningen, föräldraträning och drickbart vatten. Övergripande resultat Effektstorlekens medelvärde i samtliga 132 undersökningsgrupper uppgick till 0.22 och resultatet var signifikant. Effektstorleken betraktas som liten men meningsfull. Effektstorlekarna varierade mellan 1.40 till Analysen visade att användning av MI gav små och signifikant positiva effekter inom en mängd olika problemområden. Det fungerade bättre inom vissa områden och i vissa fall tycktes MI inte fungera. När de tittade på effektstorlekar så visade det sig att i 25% av fallen så varierade resultaten från starkt negativa och upp till 0 vilket innebar att MI antingen var ineffektivt eller mindre effektivt jämfört med andra grupper. I 75 % av fallen uppvisade MI en positiv effekt. För 50 % av dessa 75 % rörde det sig om en liten effektstorlek och för 25 % rörde det sig om effektstorlekar som var medelstora eller stora. Slutsatsen var att MI gav effektstorlekar som låg på samma nivåer som andra fungerande interventioner. 2. Författarna menade att det fanns skäl att använda sig av MI då insatsen var statistiskt säkerställd och till gagn för klienterna samtidigt som effekterna skedde på kortare tid än vid andra behandlingar. Vid jämförelser med andra behandlingar såsom 12-steg och KBT så tog MI-

4 interventionen i medeltal cirka 100 minuter kortare tid. Effekten uppnåddes vid ett stort antal olika problemområden inklusive alkohol-, tobaks-, och marijuanaanvändning. Vidare tycktes MI leda till förbättringar inom området hälsa och vid minskning av riskbeteenden eller ohälsosamma beteende. Även klienters engagemang i eller anknytning till behandlingsprocessen förbättrades. 3. MI associerades med andra positiva mer generella förbättringar i livet (t.ex. mindre stress och lägre depressionsnivåer) vilket betraktades som intressant med tanke på att MI egentligen var ett redskap för att höja klientens motivation till någon form av förändring. Således kunde det vara så att MI påverkade resten av klientens liv indirekt efter att hon/han hade lyckats genomföra ändringar inom ett eller flera problemområden i sitt liv. 4. MI ökade signifikant klientens delaktighet i behandlingen och hennes/hans avsikt att förändra sig, de två variabler som författarna menade är mest länkade till motivation till förändring. MI visar sig ha potential att stärka klientens intentioner beträffande förändring, engagemang i förändring och möjligen att stärka klientens tilltro till sin förmåga att genomföra en förändring. 5. Tyngden av problemen tycktes inte påverka resultatet vilket kan tyda på att MI fungerar med klienter som hade såväl större som mindre problem. 6. Enligt författarna var MI bättre än behandlingsinsatser såsom informationsmaterial eller ospecifika traditionella behandlingar. Beträffande mer specifika behandlingsinsatser så var effekterna av MI inte signifikant bättre men ungefär lika goda förutom vid tobaksanvändning och blandmissbruk. Dessa resultat stämde väl överens med annan forskning inom området som visade att ingen enskild behandlingsinsats var överlägsen den andra. 7. Resultaten pekade på att effekterna av MI var varaktiga. Resultaten skilde sig inte signifikant om man mätte deltagarnas förbättring omedelbart, 3 månader eller upp till ett år efter avslutad behandling. 8. Resultaten pekade på att manualstyrd MI var sämre än icke-manualstyrda MI-samtal. När MI användes i jämförelse med mindre ingripande interventioner, visade det sig att användandet av manual inte spelade någon roll. Då MI användes i förhållande till mer ingripande interventioner så var MI-behandlingen signifikant mindre effektiv då samtalsledaren använde sig av manual. 9. MI är en mångsidig metod. Data pekade på att resultatet inte påverkades av på vilket sätt MI användes i behandlingen. Det kunde dock vara så att icke-manualstyrd MI fungerade bäst som en inledning till annan behandling. MI siktar mot att förbättra alliansen med klienten, att hantera motstånd, att visa empati och att bygga motivation till förändring. Dessa mål verkar vara användbara vid vilket steg i en behandlingsprocess som helst. En av MI:s styrkor är att det kan användas tillsammans med många olika behandlingsformer. 10. Samtalsledarens utbildningsnivå tycktes inte påverka hur väl hon/han lyckades med MI. Underlaget för att kunna svara på denna fråga var dock litet. Miller menar att det viktigaste är att samtalsledaren har en förmåga att uttrycka empati till klienten och inte vilken profession samtalsledaren har. Data i denna studie stöds även av tidigare forskning inom detta område. 11. Troligtvis spelade omfattningen av MI-insatsen roll. När de jämförde MI med andra mindre ingripande och kortare alternativ så fann de ett signifikant och positivt samband d.v.s. mer behandlingstid hade ett samband med bättre resultat. Det framkom dock ingen minimum- eller maximumdos av MI.

5 12. MI verkade fungera väl vid många olika problemområden såsom beroende- och hälsobefrämjande beteenden. När man gjorde jämförelser mellan MI och andra specifika behandlingsinsatser så tycktes MI ge bättre resultat för deltagare med en högre medelålder. MI är en insats där det krävs en viss förmåga till abstrakt tänkande vilket utvecklas efter 12 års ålder och således kanske MI inte är så hjälpsamt för barn i nedre tonåren. Beträffande etnicitet så pekade resultaten på att MI kunde vara särskilt effektivt när klienterna tillhörde etniska minoritetsgrupper undantaget var afroamerikaner. Författarna antog att MI kunde uppfattas som attraktivt för grupper som varit socialt utstötta och pressade. Anledningen till det skulle kunna vara att inom MI finns det humanistiska förhållningssättet samt respekten för klientens autonomi. 13. Undersökningsmaterialet var för litet för att utröna frågan om MI var lämpligt som en gruppintervention. Tolkningen av de data som fanns var dock att det kanske inte var lämpligt att förlita sig på enbart gruppbehandlingar i MI. Författarna rekommenderade istället att MI skulle kombineras med andra insatser i gruppbehandlingar. Andra viktiga studier Amrhein, Miller, Yahne, Palmer och Fulcher, (2003) Amrheins huvudsakliga syfte med studien var att undersöka sambandet mellan vad klienten säger under ett MI-samtal och vad hon/han gör efter MI-samtalet. Forskarna kodade videoinspelade samtal med 84 klienter som använde droger. De kodade förekomst och styrka av förändringsprat på göra-nivå men även på underliggande nivåer såsom skäl, behov, vilja och tilltro. Drogkontroll och uppföljning skedde innan behandling och 3, 6, 9 och 12 månader efter behandling. 1. Beträffande frekvens så kunde dessa forskare inte dra några slutsatser om huruvida frekvensen av förändringsprat under samtalet medförde någon skillnad på klienternas utfall. 2. Forskarna såg inte något robust samband mellan förändringsprat på de underliggande nivåerna (skäl, behov, vilja och tilltro) och beteendeförändring. De ansåg dock att förändringsprat på dessa nivåer ändå var värdefullt. Förändringsprat på göra-nivån förutsade klientens utfall. Styrkan i klientens göra-prat påverkades dock av styrkan på förändringspratet i de underliggande dimensionerna. 3. Deltagarna delades in i fyra olika grupper utifrån utfall vid de olika uppföljningstidpunkterna. Grupp 1 bestod av personer som vid första mätningen hade en hög andel dagar av drogfrihet och även under övriga uppföljningar hade en hög andel dagar av drogfrihet (maintainers). Grupp 2 bestod av personer som hade en låg andel dagar av drogfrihet vid första mätningen men en hög andel vid efterföljande mätningar (changers). Grupp 3 bestod av personer som hade en låg andel drogfria dagar vid första mätning och vid följande mätningar hade en låg till måttlig andel drogfria dagar (strugglers). Grupp 4 bestod av personer där självrapporterad droganvändning samt urinprov inte överensstämde med varandra (discrepents). 4. Det manualstyrda samtalet delades också in i 10 olika moment där bl.a. moment 5 bestod i återkoppling av ett standardiserat kartläggningsinstrument och moment 8, 9 och 10 handlade om att upprätta och utvärdera en behandlingsplan. 5. Beträffande styrka på förändringsprat kunde de se tecken som tydde på att utifrån de olika gruppernas skillnader och likheter i att uttrycka förändringsprat på göra-nivå kunde man förutsäga utfall. Exempel på detta var att grupp 1 (maintainers) inte uttryckte förändringsprat fram till moment 5 i samtalet men därefter ökade förändringspratet nästan ända fram till slutet av

6 samtalet. Grupp 3 och 4 (strugglers och discrepents) uttryckte status quo-prat i början och mitten av samtalet och även om de började uttrycka visst förändringsprat efter moment 5 så sjönk förändringspratet i slutet av samtalet. Grupp 2 (changers) uttryckte status quo-prat i början av samtalet på samma styrka som de grupper med mindre bra utfall. Efter halva samtalet steg dock styrkan i förändringsprat för att i slutet av samtalet vara på samma höga nivå som i grupp Ytterligare en iakttagelse var att när styrkan i engagemanget försvagades vid de moment i samtalet som handlade om en förändringsplan så hade klienten oftast visat ett minskat engagemang vid återkopplingen av kartläggningsinstrumentet d.v.s. i moment En ökning i styrkan av förändringsprat på göra-nivån är mest viktig i slutet av samtalet. En ökning eller minskning av göra-pratet i slutet av ett samtal ger unik information om klientens prognos beträffande utfall i förhållande till tidigare beteende. 8. Det verkade som klientens förändringsprat stämde väl överens med verkligheten och kan därför vara vägledande för samtalsledaren under samtalet. 9. En förklaring till frågan om hur det kommer sig att förändringsprat på åtagandenivå förutsade en framtida förändring beträffande drogmissbruk, skulle kunna vara att om en person uttalar sig om en förändring, innebär det en förpliktelse. Det kan också innebära en rädsla för att inte klara av det som sagts. Det medför att klienten finjusterar styrkan i sitt förändringprat under samtalet så att skillnaden inte ska bli för stor mellan det som sägs och det som han är beredd att göra efter samtalet. Det kan vara en förklaring till att klientens förändringsprat på åtagandenivå under samtalet spelar en större roll för den framtida förändringen än förändringsprat på de underliggande nivåerna. 10. En riktlinje utifrån resultatet av denna studie, är att samtalsledaren måste vara flexibel i sin användning av olika strategier i MI och anpassa sig efter klientens nivå av förändringsprat. Sjunker förändringspratet i styrka är det en viktig signal till samtalsledaren att reagera och förändra strategier för att fortsätta den önskvärda, stadiga ökningen i styrkan av förändringsprat under samtalets gång. Moyers och Martin, (2006) I denna studie var avsikten att se om det fanns ett kausalt samband mellan behandlarens beteende och klientens förändringsprat d.v.s. om frekvensen av förändringsprat ökade till följd av att behandlaren använder sig av färdigheter och strategier som tillhör MI. De använde sig av inspelade ljudband som använts inom Project Match (en amerikansk studie av tre olika behandlingsinterventioner för alkoholproblem med 1726 klienter). 38 inspelade samtal valdes ut slumpmässigt. Banden kodades utifrån ett kodningsinstrument som kallades SCOPE. De kodade 46 olika beteenden; 30 hos behandlaren och 16 hos klienten. Det var dels variabler knutna till MI såsom understrykande av klientens kontroll, be om lov och förändringsprat från klienten dels beteenden som var knutna till vilken samtalsmetod som helst såsom frågor, reflektioner, ge information och klientfrågor. Beteenden som inte gick ihop med MI sorterades in i en kategori MI-inkonsistent (MIIN) och de som var förenliga med MI sorterades in i en annan kategori MI-konsistent (MICO). Klientens förändringsprat delades in i sex olika kategorier; skäl, behov, vilja, tilltro, göra och ta steg. 1. När behandlaren använde sig av strategier som rekommenderas inom MI, ökade förändringspratet. Studien visade att när behandlaren använde sig av MI var sannolikheten som störst att klienten skulle svara med förändringsprat. På samma sätt så ökade sannolikheten att

7 klienten skulle svara med status quo-prat när behandlaren använde sig av beteenden som inte var i enlighet med MI. Slutsatsen var således att för att öka chanserna att klienten svarar med förändringsprat under ett MI-samtal så ska behandlaren: bekräfta klienten styrkor på ett genröst sätt, understryka klientens kontroll över förändringsprocessen och besluten om droganvändning samt antingen implicit eller explicit be om lov när hon/han ger råd om att förändra drogvanor. Behandlare som vill minska klientuttalanden mot förändring (status quo-prat) ska inte ge råd utan att be om tillåtelse, konfrontera klienten, ge uttalade riktlinjer om förändring eller hota/varna klienter om vad som kommer att hända om de inte förändrar sig. 2. Om klienten väl hade uttryckt antingen förändringsprat eller status quo-prat var det mer troligt att samtalet ägnades åt förändringsmålet och mindre troligt att de bytte till ett mer neutralt samtalsämne. 3. En annan upptäckt var att klienternas uttalanden under dessa specifika samtal, följde deras underliggande ambivalens. När en sida av ambivalensen uttrycktes så var det mer vanligt att båda sidor av ambivalensen kom fram senare under samtalet/samtalen. Klientens uttalanden tycktes inte följa ett rakt spår utan böljade snarare fram och tillbaka i förhållande till förändringen Denna upptäckt styrker Miller och Rollnicks tankar om att ambivalens är karakteristiskt för förändringsprocessen. Samtalsledare kan förvänta sig ambivalenta uttalanden från klienter som med tiden kommer att genomföra förändringsprocessen beträffande droganvändning i en önskvärd riktning. 4. Moyers et al. menade också att det är möjligt att det finns en länk mellan klientuttalanden och andra typer av samtalsmodeller än MI. 5. Det är också viktigt att tänka på att studien handlade om problembeteendet droganvändning. Det är möjligt att behandlingar beträffande andra problem inte skulle visa på samma mönster. Moyers, Martin, Christopher, Houck, Tonigan och Amrhein, (2007) I denna studie går Moyers et al. ytterligare ett steg mot att söka ett orsakssamband mellan behandlarbeteende, klientuttalanden och klientutfall. De försökte fastställa om samtalsledarens beteenden påverkar klientens uttalanden och i vilket utsträckning klientens tal förutsade utfallet när hon/han genomgick en behandling för drogmissbruk. Studien delades in i två delar. I första studien utforskades steg 1 i orsakskedjan nämligen sambandet mellan behandlarbeteende och klientuttalanden. I delstudie 2 utforskades sambandet mellan klientuttalanden och klientutfall. Den första delen i orsakskedjan presenterades i artikeln från 2006 (se ovan) och nedan kommer endast delstudie 2 att presenteras. Hypotesen var att klientens förändringsprat skulle förutsäga ett positivt utfall beträffande klientens alkoholkonsumtion (d.v.s. minskat alkoholintag). Även vid denna studie användes inspelade samtal från Project Match-studien. 15 samtal från varje behandlingsintervention (MI/MET, 12-stegsbehandling samt KBT-behandling) valdes ut slumpmässigt. Samtalen kodades med hjälp av instrumentet MISC 1.0. Utfallet mättes i självrapporterade uppgifter om proportionen av dagar då klienten avhöll sig från alkoholkonsumtion (PDA) samt uppskattat antal glas alkohol per dag vid dryckesdagar (DDD). Mätpunkterna var vid start, veckovis de första 12 veckorna samt 1 gång i månaden mellan 4 15 månader. För att få ett långtidsutfall så beräknades ett medeltal på PDA och DDD ut under månad Klientens tal under den inledande samtalssessionen förutsade behandlingsutfallet upp till 15 månader efter att behandlingen inleddes. Detta resultat gällde för samtliga av de tre

8 behandlingsinterventionerna vilket indikerar att relationen mellan klientuttalanden och behandlingsutfall inte gäller vid enbart MI-interventioner. 2. Sambandet gällde vid frekvensen av förändringsprat och inte vid styrkan på förändringspratet. 3. Det fanns även ett samband mellan status quo-prat och utfall. 4. Det fanns ingen evidens för en interaktion mellan förändringsprat och status quo-prat. Det gav stöd till idén att förändringsprat och status quo-prat är olika konstruktioner och inte varandras ytterligheter på ett kontinuum. De påverkar oberoende av varandra klientens utfall. Det stämmer väl överens med antagandet om att klienten drar slutsatser beträffande sin motivation utifrån vad hon/han själv säger på det sättet att förändringsprat ökar chansen till ett positivt utfall och status quo-prat minskar chanserna till ett positivt utfall. från delstudie 1 och 2 1. Klientuttalanden i första samtalet av en behandlingsintervention tycks på ett tydligt sätt förutsäga klientutfallet beträffande drogmissbruk. 2. De preliminära resultaten från de två delstudierna stöder hypotesen om ett kausalt samband mellan behandlarbeteenden, följdenliga klientuttalanden och behandlingsutfall under ett MIsamtal. Moyers, Martin, Houck, Christopher och Tonigan, (2009) Även vid denna studie försökte Moyers et al. att påvisa ett samband i den kausala kedja som beskrivits ovan; behandlarbeteenden påverkar klientuttalanden som i sin tur förutsäger utfallet när det gäller alkoholkonsumtion. Denna gång valde forskargruppen att koda samtal från ett större urval d.v.s. 63 samtal från Project Match. Samtalen kodades med hjälp av instrumentet SCOPE. : 1. När klientens förändringsprat lockats fram som ett resultat av samtalsledarens beteenden i enlighet med MI så tycktes det leda det till minskad alkoholkonsumtion. Sambandet var inte beroende av hur redo klienten var att genomföra förändringen. Författarna fann inget samband mellan kategori av förändringsprat (förberedande förändringsprat eller förändringprat på åtagandenivå). Detta ledde till hypotesen att i de situationer där temat för samtalet var alkoholanvändning så borde samtalsledaren arbeta för att locka fram och stärka alla nivåer av förändringsprat och inte enbart det som handlade om ett åtagande. 2. Data från studien tydde på att vid MI-samtal bör samtalsledaren styra efter och låta sig styras av klientens förändringsprat samt använda sig av de strategier som rekommenderas inom MI d.v.s. ställa öppna frågor som syftar till att locka fram förändringsprat, reflektera på klientens förändringsprat och understryka klientens autonomi (eget val) för att uppnå ett bättre klientutfall. Strategierna inom MI bör användas för att framkalla och stärka ytterligare förändringsprat som enligt data tycks leda till ett bättre klientutfall. 3. Studien visade också vad samtalsledaren inte bör ägna sig åt i ett MI-samtal för att riskera att minska förändringspratet. Samtalsledaren bör undvika att konfrontera klienten, ge råd eller problematisera klientens problem utan att be om lov eller berätta för klienten vad hon/han ska göra åt sitt problem. 4. Några saker som överraskade författarna var:

9 - att klienten vanligen gav uttryck för ambivalens genom att talet växlade mellan status quo-prat och förändringsprat. Det fanns ingen rak linje i uttalanden när klienten väl uttryckt förändringsprat utan det inramades av andra uttalanden som kunde handla om minimering eller förnekande av problemet. Trots att det visat sig att förändringsprat under samtalet predicerade ett bättre klientutfall så förekom detta tal vanligen samtidigt som status quo-prat. - att det fanns samband mellan såväl MI-konsistenta som icke MI-konsistenta behandlarbeteenden och status quo-prat. Det kan tyda på att status quo-prat kvarstår även om samtalsledaren ägnar sig åt behandlarbeteenden som är förenliga med MI och även om förändringspratet samtidigt ökar i frekvens. Förändringspratet ligger inbäddat i status quo-prat och eventuellt motstånd. Status quo-pratet bör betraktas som en normal kontext ur vilket samtalsledaren kan locka fram och stärka förändringspratet. - att sambandet mellan reflektivt lyssnande och förändringsprat var starkare jämfört med andra behandlarbeteenden som är förenliga med MI såsom att stötta autonomi, bekräfta och att undvika att ge råd. Att använda reflektivt lyssnande selektivt var också en viktig färdighet i samtalsledarens bemötande av förändringprat och status quo-prat. Det som samtalsledaren reflekterar på kommer hon/han att få höra mer av. 5. Trots att studien visade på en preliminärt vetenskaplig grund för fortsatta studier av förändringsprat som en kausal mekanism så ledde inte data i denna studie till ett starkt och direkt stöd för förändringsprat som en aktiv ingrediens i MI på så sätt att det påverkar utfallet. För att undersöka detta krävs studier av mer experimentell karaktär där det kan vara tillåtet att manipulera behandlarbeteendena inom ramen för interventionen. Glynn och Moyers, (2010) Utgångspunkten för studien var att klientens förändringsprat är en aktiv del inom MI som kan predicera beteendeförändring. Syftet med studien var att testa om samtalsledare kunde manipulera klientens förändringsprat. Hypotesen var att om samtalsledaren använde sig av medvetna strategier för att locka fram förändringsprat så skulle klientens förändringsprat öka och om samtalsledaren använde sig av andra kliniska strategier så skulle klientens förändringsprat minska. Två olika strategier användes i studien dels locka fram förändringsprat och dels funktionell analys som användes i ett terapiliknande samtal om alkoholanvändning. Under samtalen användes en ABAB-design vilket innebar att cirka en timmes samtal delades in i 12 minuterspass. Två av dessa användes till att locka fram förändringsprat och två av passen användes till funktionell analys. Samtalsledaren växlade mellan de olika strategierna genom instruktioner under samtalets gång och samtalssessionerna började omväxlande med antingen locka fram förändringsprat eller funktionell analys. Samtalsledarna bestod av nio doktorander i klinisk psykologi och klienterna var 47 studenter vid universitet. Klienterna rekryterades frivilligt. Inkluderingskriterierna var att de skulle vara över 18 år, studenter, använda alkohol och känna oro över sin alkoholkonsumtion och vid undersökningstillfället inte genomgå någon form av behandling för sin alkoholanvändning. Samtalen kodades med hjälp av mätinstrumentet Motivational Interviewing Skill Code (MISC 1.1) Syftet var att koda frekvenser av förändringsprat. 1. Resultatet från studien gav stöd för hypotesen att om samtalsledaren medvetet använde sig av strategier för att locka fram förändringsprat så ökade frekvensen av förändringsprat. Data från studien stödde antagandet att en samtalsledare avsiktligt kan påverka klienten att tala mer positivt om möjligheten till förändring. Efter att samtalsledaren hade utbildats i ett följdriktigt bemötande av förändringsprat så kunde de öka frekvensen av förändringsprat. Resultatet var signifikant.

10 2. Ovanstående resultat påverkar också tanken om vad det är i MI som gör att MI har effekt. Om klientens uttalanden under en behandling påverkar klientens beteende så blir samtalsledarens förmåga att påverka förändringspratet en kritisk faktor för behandlingsutfallet. Data från studien stödde denna tanke. 3. Om det är sant att förändringsprat på ett reliabelt sätt kan påverkas av samtalsledaren så drog författaren slutsatsen att MI-samtalsledaren ska använda sig av så många färdigheter som möjligt för att locka fram och stärka förändringsprat så att sannolikheten ökar för att klienten i praktiken ska kunna minska sin alkoholkonsumtion. På det sättet kan MI användas mer effektivt, till lägre kostnad och för ett ökat antal människor som är i behov av hjälp. Vad är det i MI som tycks fungera? Apodaca och Longabaugh (2009) genomförde en litteraturstudie för att undersöka vilka komponenter inom MI som bidrar till förändring. Ytterligare frågor som togs upp var vad samtalsledare respektive klient gör under samtalet som påverkar utfallet? Studien ger inga definitiva svar. Några resultat stöder delar inom MI och andra resultat väcker ytterligare frågeställningar som måste utforskas vidare. Författarna kom fram till följande: 1. Behandlarbeteenden som inte var i enlighet med MI väckte motstånd hos klienterna ju mer beteenden som inte var i enlighet med MI desto mer motstånd. Om behandlaren minskade denna form av beteenden så ökade klienternas engagemang. 2. Beträffande specifika tekniker så fann författarna det starkaste sambandet mellan användandet av beslutsbalansen och ett bättre utfall. 3. Resultaten pekade på att när MI användes ökade klienternas avsikter att förändra droganvändning. 4. Klienternas förändringsprat hade en liten till medelgod effekt på utfallet. Slutsatsen var att förändringsprat är den variabel som tycks ha mest potential att vara en markör för förändring och författarna ansåg att detta bör utforskas vidare. 5. Det visade sig att klienterna hade ett större engagemang i MI-behandlingen jämfört med andra behandlingar, däremot tycktes ett ökat engagemang i behandlingen ha en liten effekt på utfallet. 6. Resultatet av studien var att MI hade en liten till medelstor effekt beträffande klientens upplevelse av ökad diskrepans. Det visade sig också att det fanns ett litet till medelstarkt samband mellan en ökad känsla av diskrepans och ett bättre utfall beträffande drogmissbruk. Författarna tolkade detta som att strategin Öka diskrepansen kan vara en markör för MI:s effektivitet varför området bör utforskas vidare. Lundahl (2009) tog också upp frågan i sin metaanalys och konstaterade att trots att många studier genomförts om MI så är det fortfarande oklart vilka de exakta länkarna är mellan vad som sker i samtalet och utfallet. MI kanske fungerar genom att samtalsledaren försöker locka fram förändringsprat (framförallt göra-prat ) och genom att status-quo-prat minskas. I enlighet med MI:s rötter i den klientcentrerade rådgivningen så kanske det handlar om samtalsledarens interpersonella förmågor i form av att visa empati. Svaret på vilka som är länkarna mellan processen och utfallet kan således vara att det är två aktiva komponenter i MI en relationell (empati och den interpersonella MI-andan) och en mer teknisk komponent som innebär att locka fram och förstärka klientens förändringsprat. Denna slutsats är samstämmig med övrig forskning

11 inom området som visar att val av metoder har en relativt liten betydelse medan relationsfaktorer som att t.ex. tidigt i en behandlingskontakt skapa samarbete/allians har betydligt större betydelse. Miller och Rose (2009) konstaterade att det finns resultat från väl utförda studier som pekar på att MI inte har haft någon effekt alls. Det har rört sig om studier som handlat om drogmissbruk- och beroende, ätstörningar, rökning m.m. De föreslår att MI inte fungerar inom alla behandlingsmiljöer, att samtalsledare är olika skickliga på att använda sig av MI på ett effektivt sätt samt att alla klienter inte svarar på MI. Då effekten av MI har varierat mellan och inom studierna finns det enligt författarna skäl att titta närmare på när och hur MI fungerar och vilka omständigheter i behandlingsmiljöer som påverkar MI:s effektivitet. Miller och Rose (2009) presenterar två hypoteser dels en relationell faktor och dels en teknisk faktor som länkar samman vad som sker i behandlingsrummet med klientutfallet. Den tekniska faktorn handlar om att samtalsledarens förmåga att locka fram och bemöta förändringsprat (klientuttalanden som talar för att genomföra förändring) ökar chanserna för att klienten genomför en förändring. Motsatsen är att samtalsledaren lockar fram status quo-prat (klientuttalanden som talar mot att genomföra en förändring) och ökar riskerna att klienten kvarstannar i sitt nuvarande beteende. Beträffande den relationella faktorn så är hypotesen att om samtalsledaren är skicklig på att visa en empatisk förståelse för klienten så är det i sig tillräckligt för att stötta en positiv förändring. Det finns forskningsstöd för att MI påverkar förändringsprat. Exempel är Theresa Moyers et al. samt Paul Amrheins et al. studier som har redovisats ovan. Miller och Rose (2009) menar också att det finns tidigare studier som pekat på att det finns samband mellan det förhållningssätt som används i MI den s.k. MI-andan 2, förändringsprat och positivt utfall (Miller, Benefield & Tonigan, 1993, ref. i Miller & Rose, 2009). Enligt Miller och Rose (2009) så befinner de sig i inledningen av att förstå och förklara hur och varför MI påverkar beteendeförändring. Det verkar troligt att MI triggar någon mekanism som inte är observerbar men som resulterar i ökat förändringsprat på åtagandenivå och därpå följande beteendeförändring. Om det är på detta sätt så är det inte förändringspratet i sig som orsakar förändringen utan är snarare ett uttryck för den dolda mekanismen och att ett troligt resultat är att det sker en förändring hos klienten. 2 Miller och Rollnick har i sin senaste version av MI till vissa delar ändrat MI-andan som beskrivs närmare i avsnittet Vad är MI? men då denna artikel som refereras till i detta sammanhang skrevs så var de tre ledorden i MI-andan: Locka fram, Autonomi och Samarbete.

12 Referenser Amrhein, P., Miller, W. R., Yahne, C., Palmer, M., & Fulcher, L. (2003). Client Commitment Language During Motivational Interviewing Predicts Drug Use Outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, (71), Apodaca, T. R., & Longabaugh, R. (2009). Mechanisms of change in motivational interviewing: a review and preliminary evaluation of the evidence, Addiction, (104), Burke, B.L.,Arkowitz,H.& Menchola,M. (2003). The efficacy of motivational interviewing. A meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, Glynn, L. H. & Moyers T. B. (2010). Chasing change talk: The clinicians`s role in evoking client language about change, Journal of Substance Abuse Treatment, (39), Hettema, J., Steele, J., & Miller, W. R. (2005). Motivational Interviewing, Annual Review of clinical Psychology, (1), Lundahl, B., & Burke, B. L. (2009). The Effectiveness and Applicability of Motivational Interviewing: A Practice-Friendly Review of Four Metaanalyses, Journal of Clinical Psychology, 2009, (65), Miller, W. R., & Rollnick, S. (2009). Ten Things that Motivational Interviewing Is Not, Behavioural and Cognitive Psychotherapy, (37), Miller, W. R. & Rollnick, S. (2013) Motivational interviewing: Helping people change (3), New York: Guilford Press. Miller, W.R., & Rose, G.S. (2009). Toward a theory of Motivational Interviewing. American Psychologist, (64), Moyers, T.B. & Martin, T. (2006). Therapist influence on client language during motivational interviewing sessions, Journal of Substance Abuse Treatment, (30), Moyers, T. B., Martin, T., Christopher, P. J., Houck, J. M., Tonigan, J. S. & Amrhein, P. C. (2007). Client Language as a Mediator of Motivational Interviewing Efficacy: Where Is the Evidence? Alcoholism: Clinical and Experimental Research, (31), 40S-47S. Moyers, T. B., Martin, T., Houck, J. M., Christopher, P. J. & Tonigan, J. S. (2009). From In- Session Behaviors to Drinking Outcomes: A Causal Chain for Motivational Interviewing. Journal of Consulting and Clinical Psychology, (77),