Cornelia Norlund Josefine Spetz. Student VT 2015 Uppsats i kostvetenskap C, 15 hp Kostvetenskapligaprogrammet, 180 hp

Transkript

1 Måltidsrutiner och förekomst av undernäring inom äldreomsorgen i Piteå kommun en kvantitativ studie Routines for meals and the presence of malnutrition in elderly care facilities in Piteå municipality a quantitative study Cornelia Norlund Josefine Spetz Student VT 2015 Uppsats i kostvetenskap C, 15 hp Kostvetenskapligaprogrammet, 180 hp

2

3 Sammanfattning Bakgrund Undernäring är vanligt bland personer bosatta på vårdhem, närmare bestämt 15-40% av dem är undernärda. Det finns olika sätt att undersöka om en person är undernärd, en modell är Mini Nutritional Assessment (MNA). Studier som använts sig av MNA-modellen visar att undernäringen minskat från 36 % 1999 till 18 % Att matsedelsplaneringen utgår från vårdtagarnas behov är viktigt. Även om antalet välnärda ökat inom äldreomsorgen är undernäring fortfarande ett stort problem, därför känns det angeläget att belysa detta område. Syfte Syftet med undersökningen är att skapa en överblick hur måltidsrutinerna samt undernäring ser ut och hur den kan förbättras inom äldreomsorgen i Piteå kommun. Metod Studien gjordes enligt en kvantitativ metod med strukturerade intervjuer. En enkät utformades, denna fylldes i samtidigt som intervjun skedde över telefon. Tjugo personer intervjuades, dessa representerade var sin avdelning på ett äldreboende. En sammanställande analys gjordes i statistikprogrammet SPSS 21.0 som presenterades med beskrivande statistik. Resultat Vanligast var att de äldre åt i matsalen, enstaka individer åt inne på sitt rum. Knappt en tredjedel av respondenterna svarade att de tyckte att det doftade mat i matsalen. På samtliga boenden kunde nattfastan överstiga elva timmar. Oftast serverades kvällsmålet 1,5 timme efter middagen som serverades av 13 boenden klockan Till lunch samt middag serverades två alternativ. Dessert serverades två till tre gånger per vecka. En regelbunden kontakt med dietist var sällsynt för samtliga boenden. På 55 % av boendena förekom undernäring. Slutsats Det uppmärksammades en nattfasta som kunde bli alltför lång. Att senarelägga middag och kvällsmål skulle kunna vara en lösning. Andelen som befann sig i riskzon till undernäring var alltför stor. Matsedeln stämde generellt väl överens med rådande riktlinjer.

4 Abstract Background Malnutrition is a common state among people living in elderly care facilities, 15-40% of these are malnourished. There are many different ways to investigate if a person is malnourished, one model is Mini Nutritional Assessment (MNA). It has been shown that malnutrition within elderly care has decreased from 36 % in 1999 to 18 % in It is important that the menu is based on the resident s needs. Even if the number of wellnourished has increased within the elderly care, malnutrition is still a problem. Therefore it is urgent to investigate this subject. Objective The objective of the survey is to provide an overview of routines around the meals and how they can be improved in elderly care in Piteå municipality. Method The study was done according to a quantitative approach with structured interviews. A questionnaire was designed and was filled in while the interview was done over the phone. Twenty people were interviewed, representing one department in a retirement home. A compilation analysis was conducted in SPSS 21.0 and presented by descriptive statistics. Results Most commonly the elderly ate in the dining room, some respondents stated that some occasionally ate in their room. Just under a third of the respondents replied that they smelled food in the dining room. In all of the accommodations night fasting could be longer than eleven hours. Usually supper was served 1.5 hours after dinner that was served by 13 accommodations at Two different alternatives were served for both lunch and dinner. Dessert was served two-three times per week. Regularly contact with a dietitian was rare. Malnutrition occured in 55 % of the accommodations. Conclusion Night fasting could be too long. Delaying dinner and night-time meal could prevent this. Residents who had a risk of malnutrition was high. The menu was generally consistent with current guidelines.

5 Innehållsförteckning 1. BAKGRUND SYFTE METOD Uppdragsbeskrivning Urval/rekrytering Tillvägagångsätt Databearbetning/analys Etiska aspekter RESULTAT Strukturerade intervjuer Boendesituationen Rutiner kring måltid och nattfasta Dietistkontakt Undernäring Matsedel DISKUSSION Metoddiskussion Val av metod Utformning av enkät Resultatdiskussion Boendet Måltidsordning Undernäring och riskbedömning Nattfasta Matsedel Genusperspektiv Samhälleliga perspektiv SLUTSATS YRKESRELEVANS FÖRFATTARNAS BIDRAG TILL ARBETET TACK REFERENSER Bilaga 1 De åtta frågeställningarna Bilaga 2 - Information inför telefonintervju ang. kostfrågor Bilaga 3 - Enkäten Bilaga 4 Matsedlar från vecka 1-8

6

7 1. BAKGRUND Över hela världen är undernäring vanligt bland personer bosatta på vårdhem (1-3). Nyligen har det rapporterats en förekomst mellan 15-40% av undernäring hos dessa personer. Undernäring hos äldre kan leda till försämrad syn, minskad kognitiv förmåga, dålig munhälsa samt en sämre motorik t.ex.svårigheter att använda kniv och gaffel (4). Även tillstånd som depression tycks vara vanligare hos de som är undernärda samt undernäring i sig ger en tre gånger större risk för dödlighet hos de äldre. Det finns olika sätt att undersöka om en person är undernärd (5). Två vanliga metoder är Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) och Mini Nutritional Assessment (MNA), där MNA används mest frekvent. CGA är en flerdimensionell tvärvetenskaplig diagnostisk process som fastställer de äldres medicinska, funktionella och psykosociala hälsoproblem (6,7). Utifrån detta framställs en plan på hur behandlingen för de äldre ska se ut samt långsiktiga uppföljningar. MNA fastställer den nutritionella statusen hos äldre samtidigt som riktlinjer anges hur man ska förhindra undernäring för individen (5). MNA klassificerar äldre personer i tre kategorier; välnärd, risk för undernäring eller undernärd. Här utvärderas t.ex. minskat matintag, aktuella rörelsehinder, akuta sjukdomar, boendesituation, medicinering av flera läkemedel, trycksår, hur många fullständiga mål man äter dagligen och huruvida man kan äta själv eller om man behöver hjälp. Man rapporterar även patienters närings- och hälsotillstånd, detta gör man genom mätningar på längd, vikt samt omkretsen runt arm och vad. Längd och vikt används för att kunna fastställa individens body mass index, BMI. Ett nationellt kvalitetsregister, Senior Alert, använder sig av bl.a. MNA som riskbedömning (8). Andra riskbedömningar som finns tillgängliga i registret är RiskBedömningTrycksår-skalan (RBT-skalan) som visar på risk för att utveckla trycksår samt Downton Fall Risk och ROAG (Revised Oral Assasment Guide) som bedömer fallrisk och oral ohälsa. Två studier där man använt MNA-modellen, gjordes i svenska äldreboenden, den ena 1999 och den andra 2008 (9,10). Studien från 1999 visade siffror som talade för en undernäring kring 36 % medan i studien som gjordes 2008 var 18 % undernärda. Studien från 1999 visade att andelen som var i riskzonen för undernäring var 48 % (9). Detta innebär att enbart 16 % var välnärda. Studien som gjordes 2008 visade att riskgruppen för undernäring bestod av 40 % och andelen välnärda hade ökat till ca 42 % (10). Inom äldreomsorgen finns tre grundkoster (11,12). En av dessa är den som utgår från de svenska näringsrekommendationerna (SNR-kost). Denna kost utgår i sin tur från de nordiska näringsrekommendationerna (NNR) (13). Kosten är avsedd för människor med sjukdomar som inte påverkar näringstillståndet men även till friska personer som är normalt fysiskt aktiva (11). Kosten karaktäriseras av mycket frukt och grönsaker, fisk två till tre gånger per vecka, nyckelhålsmärkta mejeri- och charkvaror, olja eller flytande margarin samt fullkornsprodukter varje dag. Den största energikällan i den här kosten är kolhydrater vilket medför stor volym på maten. På grund av detta lämpar sig SNR-kost sällan inom äldreomsorgen. Allmän kost (A-kost) är en annan grundkost, den är anpassad för sjuka och äldre eller till personer med lägre fysisk aktivitet och/eller ökat energibehov (11). Eftersom andelen kolhydrater är mindre i A-kosten jämfört med SNR-kost innebär detta att andelen protein och fett ökar (Bilaga 1). A-kosten är lämpad för många patienter inom äldreomsorgen (12). Den tredje grundkosten är energi- och proteinrik kost (E-kost) (12). E-kost är till för personer som lider av undernäring eller riskerar att utveckla undernäring och är den kost som de flesta inom äldreomsorgen behöver. Principen med denna kost är mindre portioner men med högre energitäthet samt att flera måltider sprids ut under dygnets timmar. För att uppnå hög 5

8 energitäthet innehåller måltiderna livsmedel med en högre andel fett och protein samt mindre mängd fiberrika livsmedel. Det finns även möjlighet att berika med artificiella pulver för att öka energitätheten, dessa pulver kan vara exempelvis Resource Instant Protein och Resource Energipulver (14,15). Stor vikt läggs på att måltiderna fördelas jämnt över dygnets vakna timmar och nattfastan bör inte överstiga timmar (12). En tidigare studie genomförd av Ödlund Olin på 198 personer i åldern visade en median för en nattfasta på timmar (16). En annan studie visade att 87 % av 32 personer i åldern år hade en nattfasta som var längre än 11 timmar, medianen för nattfastan i den här studien var 14,3 timmar (17). Båda dessa studier visar en längre nattfasta än vad som rekommenderas (12). Ytterligare en studie visade att 97 % av energiintaget hos de äldre intogs under nio sammanhängande timmar på dagen (18). Mattsson Sydner sammanfattar i sin avhandling Den maktlösa måltiden att hur man planerar maten inom äldreomsorgen, hur den tillagas och serveras utgår ifrån ett logiskt och metodiskt kalkylerande (19). Det är ett rationellt tänk snarare än en fokus på upplevelse och smak, det intima med mat blir borttaget för ekonomiska fördelar. Redan på 1800-talet använde man sig utav en tabell där man kunde se till att man fick mest andel fett och protein i förhållande till kostnad (20). Man ser även att det är skillnad mellan hur olika generationer ser på mat och deras val av livsmedel (19). Detta innebär även att de som planerar maten till vårdtagarna är en annan generation och på så vis har andra uppfattningar om hur och vad man äter. En av förutsättningarna för god hälsa är ett gott näringstillstånd (17,21). Det är viktigt att maten är sammansatt så att den tillgodoser energi- och näringbehoven för att på så sätt minska riskerna för undernäring och risk för sjukdomstillstånd som följd av detta (21). Även om studier visar att antalet välnärda ökat inom äldreomsorgen är undernäring fortfarande ett stort problem, därför känns det angeläget att belysa detta område då kostinterventioner kan inverka positivt på välbefinnandet hos äldre människor. 2. SYFTE Syftet med undersökningen är att skapa en överblick över kosthållningen i Piteå kommun. Följande frågeställningar kommer att besvaras: 1. Förekommer undernäring och vilken metod används vid bedömning av undernäring? 2. Hur lång är nattfastan på de olika boendena? 3. Hur väl stämmer de matsedlar som används i kommunen överens med gällande riktlinjer för måltider inom äldreomsorgen? 3. METOD Detta är en kvantitativ studie där strukturerade intervjuer använts för att kartlägga måltidsrutiner och förekomst av undernäring bland samtliga äldreboenden i Piteå kommun (n=10). Författarna genomförde telefonintervjuer med personal vid olika avdelningar på dessa boenden. Intervjuerna var standardiserade och varje respondent fick så liknande frågestimuli som möjligt (22) Uppdragsbeskrivning Utifrån uppdrag från legitimerad dietist i Piteå kommun var det angeläget att kartlägga förekomsten av undernäring inom äldreomsorgen och antal timmar för nattfasta hos vårdtagarna. Vidare innefattade uppdraget att kartlägga vilken typ av kost som serverades och på vilket sätt matsedlarna var utformade. Resultaten från denna undersökning kommer att 6

9 användas som ett underlag till insatser av förbättringsmöjligheter inom äldreomsorgen i Piteå kommun. Författarna fick åtta frågeställningar från uppdragsgivaren som sedan låg till grund för utformning av studien (Bilaga 2) Urval/rekrytering Personerna som intervjuades valdes i samråd med legitimerad dietist i kommunen. Inklusionskriterier för respondenterna var att de behövde ha en koppling till måltidsserveringen samt kunskap om vårdtagarna på avdelningen. Kommunens dietist skulle erhålla tjugo personer som kunde delta i undersökningen och vidarebefordra namn på dessa till författarna. Det vidarebefordrades sjutton namn på respondenter utspridda på sju olika boenden. De resterande tre boendena kontaktade författarna själva. Ett boende tackade nej till undersökningen, de andra två boendena kunde tillsammans erhålla tre respondenter till studien. De som deltog i intervjun var femton kostombud, fyra sjuksköterskor samt ytterligare en person med okänd yrkesroll. Varje respondent representerade var sin avdelning på något av boendena Tillvägagångsätt Utifrån de åtta frågeställningarna sammanställdes en enkät som handlade om hur kosten inom äldreomsorgen i Piteå kommun hanterades och fungerade. Enkäten bestod utav 31 frågor varav nio stycken var följdfrågor. De flesta frågorna hade fasta svarsalternativ. Frågorna handlade om avdelningen, måltidsrutiner, dietistkontakt och undernäring. Innan intervjuerna genomfördes skickades ett informationsblad ut till respektive respondent (Bilaga 3). Informationsbladet innehöll en presentation av författarna samt uppdraget. Respondenterna fick veta att de när som helst kunde avbryta sin medverkan och att allt material skulle behandlas konfidentiellt. Kontaktuppgifter till författarna fanns även med i informationsbrevet. Innan intervjuerna genomfördes gjordes en pilotomgång där författarna intervjuade varandra för att få en ungefärlig tid hur lång en intervju beräknades att ta. Enkäten samt informationsbrevet gavs ut till tre studenter på institutionen, samt en utomstående part. Detta resulterade i några omformuleringar på frågor som uppfattades otydliga, även informationsbrevet blev justerat efter denna pilotomgång. Intervjufrågorna ställdes ordagrant och svarsalternativen respondenterna kunde välja mellan lästes upp högt för dem. Samtidigt som författarna genomförde intervjuerna fyllde de i respondentens svar i enkäten (Bilaga 4). Samtliga intervjuer genomfördes av samma intervjuare, detta för att ge respondenterna så lika frågestimuli som möjligt. Intervjuerna tog mellan tio och femton minuter att genomföra. En översikt av aktuella matsedlar inom äldreomsorgen i Piteå kommun utfördes (Bilaga 5). Dietist på kommunen gav ut en matsedel som räckte åtta veckor. Det som granskades var t.ex. hur ofta det serverades fisk, kött och dessert. Huruvida köket tillagade halvfabrikat sågs även över. Matsedlarna jämfördes därefter med kostråd för äldre som livsmedelsverket tagit fram, dessa råd grundas utifrån NNR 2012 (13) Databearbetning/analys Enkäten utformades på Google Drive ( där den fylldes i och automatiskt sammanställdes till en Excel-fil. Samtliga svar kodades därefter för att möjliggöra analyser i statistikprogrammet SPSS version I SPSS delades variablerna in i mätskalorna; nominal, ordinal, intervall- samt kvotskala (23). Flervalsfrågorna från enkäten kategoriserades utifrån nominal nivå. En fråga från enkäten kunde exempelvis lyda Vad 7

10 serveras för måltidsdryck? med ett antal svarsalternativ. När data skulle hanteras skrevs frågan om och löd istället t.ex. Serverar ni mjölk som måltidsdryck? med svaren ja och nej, detta gjordes för samtliga alternativ för varje fråga. De öppna svaren, angående vilken tid olika måltider serverades, grupperades in baserat på när serveringen av måltiden startade. Svaren om när frukost serverades hade intervall på en timme, detta gäller även variabeln om när kvällsfika serverades. Svaren på variablerna angående när lunch samt middag serverades hade ett intervall på femton minuter. Internt bortfall har skett för olika respondenter för olika frågor. Respondenterna har inte exkluderats från resterande svar i enkäten utan enbart blivit exkluderade från de frågor som inte besvarats. (Bilaga 4). Resultaten presenteras främst som beskrivande statistik i form av tabeller och diagram Etiska aspekter I informationsbladet framgick det att respondenternas svar hanterades konfidentiellt, deras deltagande var frivilligt och kunde avbrytas när som helst under intervjun. När data sammanställdes gavs varje respondent en kod som benämndes med Nyckelperson, de fick därefter numrering RESULTAT 4.1. Strukturerade intervjuer Boendesituationen På samtliga avdelningar (n=20) bodde det mellan sju och tjugotre vårdtagare. Nio av tjugo avdelningar bestod helt av vårdtagare som led utav demens eller Alzheimers, övriga respondenter uppgav att avdelningen bestod av både demenssjuka och friska vårdtagare. Det bodde mest ensamstående på samtliga avdelningar men det fanns vårdtagare med en respektive som bodde någon annanstans. På ett fåtal avdelningar bodde enstaka par. Det var vanligast att vårdtagarna åt i matsalen (Figur 1). 8

11 Figur 1. Respondenternas svar på om det är vanligt för vårdtagaren att äta inne på sitt rum. Piteå, Sverige, Rutiner kring måltid och nattfasta Alla avdelningar förutom två började servera frukost mellan klockan sju och åtta på morgonen. Lunchen serverades mellan kvart över elva och tolv på dagen. Sextio procent av avdelningarna serverade lunch halv tolv. Alla avdelningar serverade mellan ett till två mellanmål om dagen, samtliga avdelningar serverade ett mellanmål klockan två på dagen. Tretton avdelningar serverade middag från halv fem på eftermiddagen. Kvällsfika serverades från klockan sex på fjorton avdelningar. På två avdelningar var nattfastan ungefär 12 timmar lång. På en avdelning var den mellan timmar, på ytterligare en avdelning var den minst 11 timmar och på en annan ungefär 11,5 timmar. Två avdelningar hade en nattfasta på minst 13 timmar men kunde uppgå till 14 timmar för en del vårdtagare. På en avdelning var nattfastan över 10 timmar lång. Alltså kunde nattfastan på samtliga avdelningar överstiga de rekommenderade 10 till 11 timmarna. Alla avdelningar serverade lingondricka eller annan lättdryck samt mjölk som måltidsdryck. Sju respondenter svarade att det även serverades vatten, på två avdelningar serverades även juice och på två andra avdelningar kunde de boende få lättöl serverat till måltiden. Det vanligaste mellanmålet som serverades på avdelningarna var kaffe och kaka, detta var oftast kombinerat med andra alternativ (Bilaga 4). Några alternativ som framkom under övrigt var våfflor, yoghurt, kräm, välling och fruktsallad med grädde. På totalt fyra avdelningar tillagades maten på plats, de övriga avdelningarna beställde både lunch och middag. Den beställda maten kom från ett centralkök i kantiner. Där maten tillagades på plats var det vanligare att det doftade mat i matsalen. 9

12 Figur 2. Sambandet mellan huruvida maten tillagas på boendet och om det doftar mat i matsalen. Piteå, Sverige, Den portionsstorlek som vanligen serverades på avdelningarna motsvarade en A-kost på 1700 kcal (Figur 3). Figur 3. Respondenterna svar på vilken portionsstorlek som vanligen serverades till vårdtagarna på respektive avdelning, Piteå, Sverige Vårdpersonal, sköterska eller vårdpersonal i samråd med sköterska var de som ordinerade kosten enligt majoriteten av respondenterna. 10

13 Dietistkontakt När frågan Har du möjlighet att kontakta dietist eller annan med nutritionskunskaper? ställdes tvekade många av respondenterna. Majoriteten av de som svarade ja på frågan kontaktade en dietist medan några respondenter svarade att de kontaktade kökspersonalen vid eventuella frågor (Figur 4). Det var tre personer som inte ansåg sig ha möjligheten till denna kontakt samt tre som inte visste om de kunde kontakta dietist. Tre av respondenterna som svarade att de kunde kontakta någon med nutritionskunskaper uppgav att detta aldrig gjordes. Tre andra uppgav att de kontaktade någon med nutritionskunskaper varje månad. Det var mest vanligt att någon kontaktades en gång per år, sju respondenter uppgav detta svar. Vanligen skedde kontakten via telefon, den vanligaste orsaken att man tog kontakt var oro över att en vårdtagare tappade vikten eller hade svårt att äta tillräckligt. Figur 4. Respondenternas svar på huruvida de har möjlighet att kontakta dietist eller annan med nutritionskunskaper. Piteå, Sverige, Undernäring På majoriteten av avdelningarna (55 %) fanns en förekomst av undernäring. På tre avdelningar (15 %) var det oklart om det fanns (Figur 5). Det var totalt 13 avdelningar av 20 där de förekom undernäring. 11

14 Figur 5. Förekomst av undernäring hos vårdtagarna på respektive avdelning. Piteå, Sverige, Vid en av de elva avdelningarna uppgavs det att procent av de boende var undernärda. På fyra avdelningar visste de inte exakt hur många, fem uppgav att förekomsten av undernäring var mellan 0-15 % och två respondenter svarade att avdelningen hade % som var undernärda. En riskbedömning gjordes vanligen en gång per halvår, endast sex respondenter uppgav att riskbedömning gjordes när en vårdtagare flyttade in på boendet. Sju av tjugo respondenter visste inte vad för metoder man använde för att bedöma risken för undernäring hos vårdtagarna. Det var även vissa som uppgav att det var sköterskorna som hade kontroll av vilken metod som användes då det var dem som ansvarade för riskbedömning och liknande arbetsuppgifter. Störst bortfall under intervjuerna skedde kring frågan om användandet av riskbedömningsmetod. Svaret om vilken metod som användes varierade, metoden som var vanligast var MNA eller BMI-kontroll. Utöver de alternativ som författarna presenterade för respondenterna uppkom ett alternativ under övrigt, två av respondenterna uppgav att de använde sig utav Senior Alert. Det var sex avdelningar som svarade att de berikade maten med naturligt energirika livsmedel, grädde och smör användes mest frekvent. Sju avdelningar svarade att de använde sig utav artificiella pulver och resterande berikade inte maten själva utan det gjordes vid tillagningen i tillagningsköket Matsedel Matsedlarna som tillhandahölls för denna studie innehöll information ifall måltiderna bestod av halvfabrikat eller inte. Detta kunde utläsas genom att de huvudråvaror som skulle beställas för måltiden var utskrivet på den matsedel som getts författarna. Exempelvis om det skulle serveras grillburgare var det skrivet greenburger eller grillburgare, då serverades det 12

15 färdiga burgare. Ett annat exempel var när det skulle serveras gulaschsoppa, då var det skrivet nötkött bog, vilket innebar att soppan tillagades från råvaror. Matsedeln för äldreomsorgen hade ett rullande schema på åtta veckor. Under vardagar serverades samma lunch som tillagades till skolan, här fanns alltid ett vegetariskt alternativ att välja. På helgerna när lunchen endast tillagades till äldreomsorgen fanns det inget vegetariskt alternativ. Till middag fanns det aldrig ett vegetariskt alternativ, det fanns alltid ett andra alternativ till middagen om man inte skulle vilja ha det som serverades. Alternativ två till middagen var densamma under en veckas tid. Vid granskning av menyerna framkom det att fisk serverades två till tre dagar varje vecka (Bilaga 5). Det fanns en variation mellan fet och mager fisk då det serveras både lax och sej under de veckor som undersöktes. Köttfärsrätter serverades i snitt två gånger i veckan, kött tre gånger, chark tre gånger och fågel tre gånger. I princip alla rätter serverades med potatis, till de rätter som serverades med ris eller pasta fanns möjligheten att beställa potatis eller potatismos istället. Det fanns inte möjlighet att beställa ris eller pasta istället för potatis. Dessert serverades två till tre dagar i veckan på ett rullande schema. På fyra veckor fick vårdtagarna tio desserter totalt.. 5. DISKUSSION 5.1. Metoddiskussion Val av metod Med den kvantitativa metoden fick författarna möjlighet att intervjua fler personer på fler avdelningar vilket i sin tur gav en överblick över måltidssituationen i stort. Att studien skrivits på uppdrag av Piteå kommun kan ha gjort det enklare att få många respondenter som ställde upp, detta för att kommunens dietist på ett möte med boendecheferna informerat om studien och dess innebörd för framtida förbättringar. Vid intervjuer kan man ställa fler frågor då respondenterna kan hålla ett bättre fokus än vid en nätbaserad enkät (22). Frågorna kan inte ses över i förväg vilket innebär att respondentens svar inte baseras på hur övriga frågor är utformade. Respondenten kan däremot bli påverkad av vad hen svarat på tidigare frågor allt eftersom intervjun genomförs. Det går även att veta exakt vem som besvarat frågorna, något som kan vara oklart ifall en enkät sänds ut. Det säkerställs även att alla frågor som kan besvaras verkligen besvaras, vid utskick av enkät kan dessa ibland falla bort och ge ett större internt bortfall. När studien endast skulle involvera tjugo respondenter och intervjun genomfördes på ca tio minuter per respondent tog samtliga intervjuer inte särskilt lång tid. Därför ansågs dessa intervjuer inte vara märkbart tidskrävande, att hålla intervjuer gjorde det även möjligt för respondenterna att reda ut eventuella frågetecken med hjälp av intervjuaren. Eftersom respondenterna i huvudsak bestod av kostombud på samtliga avdelningar, alternativt sjuksköterskor kunde dessa ses som ett representativt urval för kommunens äldreboenden eftersom de anses ha god insikt avseende avdelningarnas måltidsrutiner. Om resultaten är generaliserbara och representativa för övriga kommuner i Sverige är däremot svårare att svara på. Detta eftersom denna studie gjorts i en kommun i Norrbotten, och äldreomsorgen kan se olika ut i olika kommuner gällande bl.a. budgetramar och utbud av service (24). 13

16 Utformning av enkät Att enkäten inleddes med en öppen fråga upptäckte författarna i efterhand vara en dålig strategi. Detta innebar att respondenten, trots information om att frågorna mestadels hade färdiga svarsalternativ, avbröt och svarade innan alternativen hunnit läsas upp. Det här kan ha lett till att respondenten som avbröt inte lyssnade och hann då heller inte förstå hela frågan. Det blev även problematiskt för intervjuaren att veta hur man skulle tolka svaret och fylla i rätt i enkäten. Respondenterna fastnade vid två frågor i enkäten. Vem ordinerar kosten blev en svårtolkad fråga då ordinerar var ett ord som kunde betyda olika för respondenterna, det frågades t.ex. om det var personen som serverade maten man menade eller om det var den som bestämde vad en viss vårdtagare skulle äta. Problematiskt blev det även när frågan ställdes om hur många på avdelningen som led av demens. Istället för att ha ett fast svar; hela avdelningen, och ett öppet svar hade man kunnat ha fler fasta svarsalternativ som respondenterna kunde välja mellan, detta kunde ha gett mer tolkningsbara svar, som man sedan hade kunnat göra ett statistiskt test på (Bilaga 4). Under frågan om måltidsdryck benämnde författarna mjölken som mellanmjölk, när respondenterna intervjuades svarade många ja vi serverar mjölk. Huruvida de serverar mellanmjölk, standardmjölk eller lättmjölk var därför oklart. Varför många respondenter inte kunde svara på alla frågor kan ha många förklaringar. En kan vara att många av frågorna, speciellt de om undernäring och bedömning, handlade om rutiner som inte utfördes utav respondenterna. Sen är det inte självklart att man har alla siffror i huvudet, t.ex. hur många på avdelningen som led av undernäring. Detta kan ha lett till att vissa svar inte är helt korrekta utan istället en uppskattning av respondentens syn på situationen. Det internabortfallet som skedde berodde även i stor utsträckning på författarnas okunskap om området sedan innan, vid frågor om riskbedömningarna togs metoder upp när de i själva verket använde sig utav ett register som innehåller flera metoder. Svårigheterna inför en studie av denna form är tiden, att hinna läsa in sig på ämnet innan enkäten ska skickas ut är tidskrävande. Tid är någonting som man inte kan slösa, för att kunna behandla resultaten från studien måste de först komma in vilket innebär att enkäten snabbt måste konstrueras och genomföras. Hade denna senarelagts i processen hade utformningen kanske sett annorlunda ut. Reliabiliteten för studien anser författarna vara relativt hög. Detta för att frågorna i studien handlade om rutiner inom äldreomsorgen, svaren från intervjuerna skulle förhoppningsvis vara lika om studien gjorts under en annan tidpunkt. Eftersom respondenten inte kunde överblicka frågorna kunde dennes svar inte påverkas av kommande frågor, de flesta frågor hade fasta svarsalternativ vilket gjorde att författarnas tolkningar överensstämde. Pilotomgången stärkte validiteten i studien, detta för att författarna efteråt kunde omformulera frågor som misstolkades. Om piloten inte hade genomförts hade enkäten innehållit frågor som genererat svar som kunde tolkats på olika sätt Resultatdiskussion Boendet På de avdelningar där undernäringen var som högst bodde det även många demenssjuka vårdtagare. Att demens är en sjukdom som kan öka risken för undernäring är allmänt känd inom äldreomsorgen (11). En annan bakomliggande orsak till undernäring är depression. Demens kan leda till depression men också att vara ensam kan göra att man blir deprimerad. Eftersom de flesta vårdtagare var ensamstående eller hade en partner på annat håll kan det ha orsakat att de känner sig ensamma och detta kan i sin tur påverka aptiten. Att de flesta vårdtagare ändå åt i matsalen var 14

17 med tanke på detta ett positivt resultat eftersom mat inte bara är en energikälla utan själva måltiden är ett tillfälle då människan får chansen att socialisera sig Måltidsordning Ett förslag på måltidsordning som Socialstyrelsen presenterar innehåller sex mål utspridda över 13 timmar under dagen (12). Resultaten från denna studie visar att måltiderna för en dag är utspridda över timmar, med enstaka undantag. Frukost, lunch och mellanmål på eftermiddagen serveras utifrån Socialstyrelsens rekommendationer. Middagen serverades tidigare än rekommenderat vilket även kvällsmålet gjorde, i snitt två timmar tidigare än rekommendationen. Utifrån de resultat som presenteras kan det tydligt ses att avvikelser ifrån Socialstyrelsens rekommendationer på måltidsordning sker. Det saknas jämförande studier om måltidsordningen på sjukhus och institutioner, rekommendationerna baseras därför på expertutlåtanden. Detta resultat är trots allt bättre än den studie som genomförts 2002 där måltiderna enbart var utspridda på nio timmar (18). Resultaten visar på att den vanligaste portionen som serveras är den som motsvarar en A-kost på 1700 kcal, detta innebär att vårdtagarna inte alltid får i sig nog med energi (21). En äldre individ som väger 60kg och ej är sängbunden ska få i sig ungefär 1800 kcal. Redan där är portionen lite för energisnål, sedan finns det säkerligen vårdtagare som väger mer än 60kg vilket ökar energibehovet. Om de inte får i sig tillräckligt med energi kommer de att tappa i vikt och riskera undervikt. Dock kan det vara svårt att utifrån en bild säga vad som exakt representerar det man serverar i och med att de flesta maträtter ser olika ut. Bilderna var väldigt lika och många respondenter hade svårt att se skillnad mellan dem. Detta kan då ha gett ett missvisande resultat Undernäring och riskbedömning Siffrorna för undernäring har förbättrats de senare åren men kan helt klart fortfarande bli bättre, då vi i Sverige har en god ekonomi och bör kunna se till att alla i landet mår bra, gamla som unga. På de sexton avdelningarna där man beställde maten kom den i kantiner, detta kan ha gjort det svårt att få matsalen att dofta. Något som kan bidra till undernäringen på boenden är att det inte doftar mat i matsalen när måltiderna serveras. Doft är en av många faktorer som påverkar aptiten positivt, andra faktorer är t.ex. syn och hörsel men även sådant som tillfredsställer våra psykologiska, sociala och kulturella behov påverkar aptiteten (28). Exempel kan vara nybakat bröd, avslappnande musik eller t.ex. mat från sitt hemland. Något som kommunen i detta fall kan påverka är hörseln, att spela musik under serveringen kommer inte påverka budgeten och kommer förhoppningsvis stimulera de äldres aptit positivt. Även fast det inte framgår vilken ålder det är på personalen kan man anta att de är yngre än vårdtagarna. Äldre människor känner dofter 50 % sämre än en tjugo åring (29), vilket innebär att vårdtagarna definitivt inte känner någon matlukt ifall deras personal inte gör det eller är tveksamma om det gör de. Det är en generationsskillnad på de som lagar maten och de som äter den (19). De yngre har annorlunda smaklökar än äldre, en studie har visat på att en äldre person med någon typ av medicinsk åkomma samt ett medelintag av tre mediciner har ett genomsnittligt tröskelvärde för att känna av salt som är 11,58 gånger högre som den som tillagar maten. Även socker har de äldre ett högre tröskelvärde på, nästan tre gånger så mycket som serveringspersonalen (29). Att den som lagar maten tycker att maten smakar bra stämmer ofta då inte överens med vad den som ska äta tycker. En möjlig anledning till att de äldre behöver så pass mycket mer krydda för att känna smak kan vara förlust av smaklökar eller att receptorerna i 15

18 cellmembranen som är inblandade i smaksensationen börjar på att avta (30). En högre mängd salt skulle ge mer smak för de äldre, men rent hälsomässigt är det inte gynnsamt och kan därför inte i praktiken genomföras. Det är bevisat att välkryddad mat kan ge positiva effekter på matintaget (29). Om maten inte är välkryddad enligt den äldre, alltså den som faktiskt ska äta maten, kommer hen heller inte att vilja äta upp allt. Om de äldre inte får god mat som smakar bra kommer det att få problem med att få i sig tillräckligt vilket kommer att leda till att allt fler riskerar att bli undernärda. Utöver enkätens frågor framkom det från ett antal avdelningar att den mest förekommande näringsstatusen var risk för undernäring. Vårdtagare med risk för undernäring fick då extra mellanmål för att öka energiintaget för att i sin tur undvika att de skulle bli undernärda. Att de flesta avdelningar hade vårdtagare som var i risk för undernäring kräver att vårdpersonalen vet hur de ska berika maten samt hur ofta vårdtagarna bör få i sig extra mellanmål. Hur kunskap om berikning hos personalen ser ut är lite svårt att veta eftersom vi inte ställde någon fråga som rörde själva kunskapen kring berikning. Sex avdelningar berikade inte sin mat, huruvida det beror på bristande kunskap eller ej är dock svårt att säga. Många av respondenterna (40 %), kunde inte svara på vilken metod som användes vid riskbedömningarna. Utöver frågorna som ställdes uppgav en del att det var sjuksköterskornas uppgift att genomföra riskbedömningar och att de därför inte visste vilken metod som användes. Vi antar att de flesta som intervjuats var undersköterskor, dessa ska enligt sin yrkesbeskrivning inte vara ansvarig för att genomföra riskbedömningar (31). Så om det nu var en majoritet av undersköterskor så är resultatet som förväntat. Två respondenter uppgav under intervjuerna att Senior Alert användes som riskbedömningsmetod. Senior Alert används av kommuner och inte enskilda avdelningar eller boenden. Enligt Senior Alerts egen hemsida är alla 21 landsting och 283 av de 290 kommunerna i Sverige anslutna till kvalitetsregistret (8). I och med detta kan man anta att hela kommunen använder sig utav Senior Alert, att det inte framkom tydligare beror mest troligt på att författarna inte inkluderade det som ett svarsalternativ i enkäten. I Senior Alerts register finns både BMI-kontroller och MNA som riskbedömningsmetoder, vilket kan förklara att även dessa svar framkom under intervjuerna Nattfasta Från alla boenden uppgavs att det förekom att nattfastan kunde vara över 11 timmar. Majoriteten av avdelningarna erbjöd vårdtagaren nattmål (60 %). Om vårdtagaren vaknade under natten fick denne möjlighet till kvällsmål, om den inte gjorde det gick hen utan mat under en alltför lång tid. Ett par boenden nämnde att de förde journal ifall vårdtagaren fått mat under kvällen/natten eller inte, på så vis fick de som fått kvällsmat sova längre på morgonen än de som inte vaknat under natten. Det här låter som en bra lösning om man får det att fungera, om man kan markera någonstans när kvällsfika intagits och då veta när man bör väcka vårdtagaren på morgonen. Med detta sagt krävs det också engagemang från vårdgivarna att ta på sig ansvaret att fylla i dessa tider. Fler tips för att minska nattfastan och förbättra måltidsordningen generellt är att i större utsträckning erbjuda mellanmål, detta i form av kvällsmål och nattmål (32). Detta är speciellt viktigt för de med E-kost som behöver många och energirika mål (11,12). På samtliga avdelningar framkom att det serverades kvällsfika, på många avdelningar fanns möjligheten till nattmål. Något som däremot inte serverades på någon avdelning var ett mellanmål på förmiddagen. Fler små mål kan öka energiintaget hos de äldre och förhoppningsvis minska undernäringen på boendena. När kvällsmålen, samt nattmålen, erbjuds bör det vara i direkt 16

19 koppling till när målet serveras, istället för att fråga den äldre om de vill ha ett mellanmål om några timmar (32). Det är viktigt att mellanmålet redan är färdigt och medtaget eftersom det leder till att vårdtagarna inte känner sig besvärliga jämtemot vårdpersonalen. Fler förbättringsmöjligheter är att senarelägga kvällsmålet, gärna cirka tre timmar efter middagen. Kvällsmålet bör bestämmas utifrån när frukost och lunch serveras, detta för att säkerställa en kortare nattfasta. Det här är något vi tycker att kommunen bör ta till sig eftersom tidsspannet mellan middagsserveringen och när det erbjöds kvällsfika var alltför kort Matsedel Att alternativ två består av samma rätt hela veckan kan innebära för de äldre att de inte får en tillräckligt varierad kost, då möjligheten finns att de äter samma middag i fem dagar. För att kunna täcka rekommendationerna för intag och fördelning av makronäringsämnen samt kunna tillgodose energibehovet är en varierad kost en fördel (13). En varierad kost kan även bidra till att individen får i sig tillräckliga mängder av vitaminer och mineraler. Men möjligheten att de äldre får välja vad de vill äta kanske ökar chansen att de faktiskt äter och får i sig tillräckligt med energi, detta är bättre än om de inte skulle få i sig något alls för att de inte gillar maten. När man bara serverar potatis som kolhydrat bör det finnas möjlighet till att även kunna beställa andra baslivsmedel, exempelvis ris (21). När detta inte är möjligt i kommunen kan detta ses som en diskriminering mot de boende som vuxit upp med en annan matkultur. Dessert efter varje huvudmål är ett bra sätt för att öka energiintaget hos de som inte får i sig tillräckligt (33). Det rekommenderas att servera dessert efter varje mål till de som har E-kost. För att öka energimängden kan man enkelt berika med lite extra grädde eller artificiellt pulver i soppan, alternativt både och. I dagsläget är detta något som inte uppfylls då det serveras två till tre gånger i veckan, för att undvika undernäringen är därför detta en åtgärd som kan vara gynnsamt Genusperspektiv Alla respondenter samt nio utav de tio boendecheferna som kontaktades var kvinnor, en boendechef var man. Enligt statistiska centralbyrån är omsorg en yrkesgrupp som domineras av kvinnor (26). En studie gjord av Andersson visar på att kvinnliga vårdgivare är positiva mot att fler män rekryteras (27). Förhoppningar på lönehöjningar samt att yrkets rykte förbättras är något som en kvinna ur studien uttrycker. Omsorgen är ett yrke där könsroller fortfarande präglas. De äldre vårdtagarna uttrycker t.ex. att kvinnorna inom yrket ska vara tacksamma att fler män rekryteras så att de får hjälp vid tunga arbetsuppgifter. Samtidigt visade studien att männen fick göra enklare arbetsuppgifter som att socialisera sig med de äldre och dricka kaffe. Kvinnornas utförda arbete blev mer noggrant utvärderat av de äldre Samhälleliga perspektiv Omsorgen präglas av tidsbrist och ett ständigt spara-tänk (34). I Anderssons avhandling, nämner biståndsbedömare att de alltid måste tänka ekonomiskt när de bedömer den äldres behov av hjälp. Maten som serveras till äldreomsorgen ska inte bara vara näringsriktigt, den ska också smaka bra. Att få med dessa två viktiga punkter när man planerar en matsedel kan vara mycket svårt. Det krävs att samhället ser problemen som finns inom äldreomsorgen och att fler resurser går till att klara upp dessa. 17

20 6. SLUTSATS Man kunde se i den här studien att nattfastan var ett problem hos de flesta avdelningarna då det lätt kunde överstiga timmar. Om kvällsmålet senareläggs, även middagen, är detta ett försök till att minska den långa nattfastan. Andelen av de som befann sig i riskzonen för undernäring var alltför stor. Kunskapen om hur riskbedömningar gjordes visar denna studie inte vara allmänt känt hos vårdgivarna. Matsedeln stämde generellt väl överens med rådande riktlinjer, alternativ 2 bör vara olika under veckan, detta för att säkerställa en varierad kost. 7. YRKESRELEVANS För framtida kostekonomer, vare sig om det är som kostchefer, enhetschefer eller någon annan befattning så ger en bild av äldreomsorgens situation och dagsläge en grund till hur man kommer att arbeta i framtiden. Att ha någonting att jobba mot, att minska undernäringen bland äldre, är ett mål som känns väldigt motiverande och framförallt viktigt för de äldres välmående. 8. FÖRFATTARNAS BIDRAG TILL ARBETET CN och JS har tillsammans planerat studien och utformat enkäten. Datainsamlingen gjorde författarna gemensamt men med olika roller. CN intervjuade de 20 respondenterna samtidigt som hon fyllde i enkäten på drive. Bearbetning och analys av data har gjorts av båda författarna. Författning av uppsatsen har skett gemensamt. 9. TACK Vi vill ge ett stort tack till Ida Sjöström och till alla som har deltagit i intervjun och delat med sig med sina värdefulla kunskaper. 18

21 10. REFERENSER 1. Carlsson M, Gustafson Y, Eriksson S, Haglin L. Body composition in Swedish old people aged years, living in residential care facilities. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2008;49: doi: /j.archger Chan M, Lim YP, Ernest A, Tan TL. Nutritional assassment in an asian nursing home and its association with mortality. The Journal of Nutrition, Health & Aging. 2010;14: Diekmann R, Winning K, Uter W, Kaiser M J, Sieber C C, Volker D, Bauer J M. Screening for malnutrition among nursing home residents - a comparative analysis of the mini nutritional assessment, the nutritional risk screening, and the malnutrition universal screening tool. The Journal of Nutrition, Health & Aging. 2013;17: doi: /s Saletti A, Johansson L, Yifter-Lindgren E, Wissing U, Osterberg K, Cederholm T. Nutritional status and a 3-year follow-up in elderly receiving support at home. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2005;51: doi: / Secher M, Soto M E, Villars H, Abellan van Kan G, Vellas B. The Mini Nutritional Assessment (MNA) after 20 years of research and clinical practice. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2007;17: doi: /s x. 6. Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, O Neill D, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;1;1-2. doi: /bmj.d Ellis G, Langhorne P. Comprehensive geriatric assessment for older hospital patients. Br Med Bull. 2005;71: doi: /bmb/ldh Senior Alert, Om Senior Alert - för personal. [uppdaterad ;citerad ] Tillgänglig från: 9. Saletti A, Yifter Lindgren E, Johansson L, Cederholm T. Nutritional status according to mini nutritional assessment in an institutionalized elderly population in Sweden. Gerontology. 2000;46: doi: / Borgström Bolmsjö B, Jakobsson U, Mölstad S, Östgren C J, Midlöv P. The nutritional situation in Swedish nursing homes A longitudinal study. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2014;60: doi: /j.archger Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Stockholm, socialstyrelsen, (ISBN ) Tillgänglig från: Livsmedelsverket. Vetenskapligt underlag till råd om bra mat inom äldreomsorgen Livsmedelsverkets rapportserie 3. Sammanställt av Lövestram E. ISSN Tillgänglig från: t_3_vetenskapligt_underlag_till_rad_aldreomsorgen.pdf 13. Livsmedelsverket. Nordiska näringsrekommendationer 2012 rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Uppsala: Livsmedelsverket, Tillgänglig från: ner% pdf 14. Nestle Health Science [Internet]. Resource instant protein [citerad ] Tillgänglig från: [

22 15. Nestle Health Science [Internet]. Resource energipulver [citerad ] Tillgänglig från: Ölund Olin A, Koochek A, Ljungqvist O, Cederholm T. Nutritional status, well-being and functional ability in frail elderly service flat residents. European Journal of Clinical Nutrition. 2005;59: Ebrahimi Z, Wijk H. En hypotesgenererande studie av nattfastans längd, undernäring och hälsorelaterad livskvalitet hos äldre. Vård i Norden, 2009;91: Persson M, Elmståhl S, Ulander K. Dietary intake and mealtime habits in geriatric patients. Malmö University Hospital, Lund University, avdelningen för geriatrik Doktorsavhandling 19. Mattsson Sydner, Y. Den maktlösa måltiden: om mat inom äldreomsorgen. Uppsala: Uppsala Universitet, Institutionen för hushållsvetenskap Doktorsavhandling. 20. Almén A. Våra vanligaste näringsmedels sammansättning, näringsvärde, pris och billighet. Stockholm Livsmedelsverket, Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. 1 uppl. Uppsala: Statens livsmedelsverk, Bryman A. Samhällsvetenskapliga metoder. 2:3 uppl. Malmö: Liber, Ejlertsson G. Statistik för hälsovetenskaperna. 2:2 uppl. Lund: Studentlitteratur, Seniorval [Internet] Kommunal äldreomsorg. [citerad ] Tillgänglig från: Svensk näringsliv [Internet]. Skattesänkningar och offentliga resurser Resurser till vård, skola och omsorg. [uppdaterad ; citerad ] Tillgänglig från: rial/rapporters/skattesankningarpdf_ html/binary/skattesankningar.pdf 26. Statistiska centralbyrån [Internet]. Arbetstider och arbetsmiljö [citerad ] Tillgänglig från: pdf 27. Andersson K. Paradoxes of Gender in Elderly Care: The Case of Men as Care Workers in Sweden. 2012;20: Whitney E, Cataldo C. Rolfes S. Understanding Normal and Clinical Nutrition. 5 uppl. Californien: West/Wadsworth, Schiffman SS, Gatlin CA. Clinical physiology of taste and smell. Annu Rev Nutr. 1993;13: doi: /annurev.nu Schiffman SS. Taste and smell losses in normal ageing and disease. JAMA. 1997;278: Lanstinget Sörmland [Internet]. Nattfastemätning Sörmland En kartläggning av nattfastan för äldre vid särskilda boenden och på sjukhusen i Sörmland. [uppdaterad ; citerad ] Tillgänglig från: %C3%B6rmland% pdf 33. Livsmedelsverket, Mat och kostbehandling för äldre. 1 uppl. Uppsala: Statens livsmedelsverk, Andersson K. Omsorg under förhandling. Umeå: Umeå Universitet, Institutionen för socialt arbete Doktorsavhandling.

23 Bilaga 1 (1/1) De åtta frågeställningarna: Hur vanligt är undernäring inom äldreomsorgen i Piteå Kommun? Vilka portionsstorlekar är vanligast? Hur mycket läggs upp på tallriken? Hur följs måltidsordningen ute på avdelningarna? Hur berikar man ute på avdelningarna? Vem ordinerar kosten? Hur ofta görs riskbedömningar för undernäring? När/hur ofta kontaktas dietist?

24 Bilaga 2 (1/3) Information inför telefonintervju ang. kostfrågor Hej! Vi är två studenter från Umeå Universitet vid namn Cornelia Norlund och Josefine Spetz. Vi studerar till att bli kostekonomer och ska nu skriva vår c-uppsats. På uppdrag av Piteå kommun kommer vi att undersöka kostsituationen inom äldreomsorgen i kommunen. Vi hoppas därför att ni kan hjälpa oss genom att besvara på ett antal frågor som är kopplade till måltider inom äldreomsorgen. Vi kommer att kontakta dig för att utföra en intervju via telefon där vi ställer frågor utifrån en färdigställd enkät. Samtidigt som ni svarar fyller vi i era svar i enkäten. Intervjun beräknas ta cirka minuter. Medverkan är helt frivillig och kan avbrytas när som helst under intervjun. Intervjun är konfidentiell vilket innebär att utomstående inte kommer att kunna identifiera enskilda deltagare. Resultaten kommer att presenteras i form av en uppsats i kostvetenskap vid Umeå Universitet. Vi kommer att kontakta dig för att bestämma tidpunkt för telefonintervjun. Vi hoppas att du har möjlighet att avsätta tid under vecka 6. Eftersom enkäten innehåller frågor om portioner så bifogas bilder av olika standardportioner som kan användas som hjälpmedel vid intervjutillfället, det är bra om du kan ha dessa tillhands under intervjutillfället. Nedan finns kontaktuppgifter till oss. Tack på förhand! Cornelia Norlund, , cornelianorlund@gmail.com Josefine Spetz, , josp0018@student.umu.se