KUM kompendium. Klinisk undersökningsmetodik (KUM) Termin 5. Innehållsbeskrivning och instruktion

Transkript

1 Klinisk undersökningsmetodik (KUM) Termin 5 Innehållsbeskrivning och instruktion ALLMÄNT För det första: Är det rätt patient? Kom ihåg att berätta för patienten vad du skall göra och i vissa fall varför Tänk på vem du har framför dig anpassa undersökningen och visa empati Se till att patienten sitter/ligger förhållandevis bekvämt Undersök med systematik Patienten bör vara relevant avklädd vid undersökningen tänk på integriteten Se till att du själv har så goda betingelser som omständigheterna tillåter vad gäller ljus och ergonomi Var inte rädd att röra vid patienten men tvätta/desinficera händerna emellan patienterna för att inte sprida sjukdomar LUNGOR Använd membranet på stetoskopet. 1. Lyssna symmetriskt. Jämför hela tiden höger och vänster sida. Lyssna dorsalt (på ryggen) och ventralt (bröstkorgens framsida). Tänk på att det är svårare att lyssna över scapula än bredvid. Be patienten andas så mycket att tydliga andnings-ljud hörs, t ex andas med öppen mun. 2. Andningsljudet skall värderas vid in- och utandning - vid normalandning - vid långsam djupandning - vid måttligt forcerad lång utandning - efter hoststöt 3. Jämför inspiriet och expiriet. Vilket hörs tydligast? Någon skillnad i duration (vid normalandning)? Beskriv det normala andningsljudet. 4. Vad är ronchi, rassel, krepitationer, pleurala gnidningsljud? 5. Öva perkussion och bestäm lunggränserna. Håll handen horisontellt med fingrarna utsträckta över bröstkorgen dorsalt-basalt och anbringa en lätt perkussion jämför höger och vänster sida. Normalfynd: Normalt andningsljud bilateralt. Inga biljud. SKÖLDKÖRTEL 1. Titta först på patientens hals framifrån. Svullnad? Sidoskillnad? Ärr? 2. Lokalisera sköldkörteln med hjälp av sköldbrosket, ringbrosket och halsmusklerna. 3. Stå bakom patienten och palpera med båda händernas fingrar. Be patienten svälja (eventuellt med hjälp av lite vatten) för att lättare kunna avgränsa sköldkörteln nedåt och för att notera om den är rörlig. 4. Bedöm storlek, eventuellt dominerande lob. Bedöm form (jämn yta? isolerade resistenser?). Bedöm konsistens (mjuk?, fast?, hård?, öm?) Normalfynd: Thyreoidea/sköldkörteln palperas utan anmärkning. Alt. om ni inte känner sköldkörteln: Thyreoidea/sköldkörteln kan inte med 1

2 säkerhet palperas. LYMFKÖRTLAR I status ingår alltid följande lgl-stationer 1. Huvud: occipitalt, framför och bakom öronen, käkvinklarna och submandibulärt 2. Hals: framför och bakom m. sternocleidomastoideus, i fossa supra- och infraclaviculare 3. Axiller 4. Armbågar och ljumskar sparas till termin 6. Beskriv: fritt förskjutbara eller fixerade, mjuka eller hårda, ömma eller oömma, jämna eller ojämna. Vid akut infektion är lymfkörtlarna ofta svullna, degiga och ömma. Vid systemsjukdom ofta oömma och fasta. Vid lymfkörtelmetastasering är körtlarna oömma, mycket hårda och ibland sammanväxande. Normalfynd: Namnge de lymfkörtelstationer du undersökt, och därefter palperas utan anmärkning. HJÄRTAT Vid hjärtauskultation skall rytm, frekvens, hjärttoner och eventuella biljud bedömas. Var lyssnar man? För att bedöma rytm och frekvens spelar det inte så stor roll var man lyssnar över hjärtat. För att bedöma hjärttoner och biljud behöver man lyssna på mera specifika ställen: Hö I2, parasternalt. Aortaklaff. (I2=mellanrummet mellan 2:a och 3:e revbenet - 2:a revbenet fäster vid angulus sterni ; I3=mellanrummet mellan 3:e och 4:e revbenet etc) Vä I2, parasternalt. Pulmonalisklaff. Vä I3, parasternalt. Här hörs biljud vid bl a aortainsufficiens, Vä I4 (hö I4), parasternalt. Tricuspidalisklaff. Vä I4-I5, medioklavikularlinjen/apex med utstrålning mot axillen. Mitralisklaff. Området här kallas ofta "apex". Här kan man ibland PALPERA själva hjärtspetsen, iktus. Känns som en puls. Dessutom bör man lyssna över carotiderna (aortastenosbiljud kan fortledas hit). Utförande: 1. Identifiera de olika avlyssningsställena. 2. Palpera pulsationer i a carotis och a radialis. 3. Lyssna på hjärtat med stetoskop, t ex över I2 dx. Notera rytmen. Regelbunden? Oregelbunden? Extraslag? Räkna frekvensen (man brukar räkna under 15 eller 30 sek). 4. Identifiera 1:a och 2:a hjärttonen. Palpera radialispulsen samtidigt som du lyssnar på hjärtat. Pulsationen i radialisartären kommer i samband med 1:a tonen, som representerar mitralis- och tricuspidalisklaffens stängning och inledningen av systole, d v s hjärtats kontraktionsfas. 2:a tonen representerar aorta- och pulmonalisklaffens stängning och inledningen av diastole, fyllnadsfasen. 2

3 5. Lyssna och jämför hjärttonerna över hjärtbasen (I2) och apex. Vilken ton hörs tydligast på respektive ställe? Lyssna även i "expiratorisk apné", d v s då patienten håller andan efter maximal utandning. Någon skillnad? 6. Palpera iktus. 7. Hörbara blåsljud över klaffarna kan uppkomma då klafföppningen p g a sjukdom har blivit för trång (stenos) eller om de läcker (insufficiens) när de är stängda. Blåsljuden beskrivs som systoliska om de hörs i systole och diastoliska när de hörs i diastole. Vilken typ av blåsljud bör man höra vid aortastenos?; aortainsufficiens?; mitralisstenos?; mitralisinsufficiens? Normalfynd: Regelbunden hjärtrytm, frekvens xx. Inga hörbara blåsljud BLODTRYCK Förbered patienten: Information. Kroppställning. Vila Egna förberedelser: Vilken blodtrycksmanschett och varför? Armen i hjärthöjd? Utförande: 1. Spänn fast blodtrycksmanschetten på överarmen. Manschettens nederkant skall vara cirka 2 cm ovan armvecket. Kontrollera att du kan se "mätklockan" och att inga slangar är i kläm. 2. Mät pulsen i a radialis och lokalisera pulsen i a brachialis där blodtrycket mäts 3. Tag först ett palpatoriskt blodtryck för att få en uppfattning om den undersöktes blodtrycksnivå. Finns två olika sätt: a) Pumpa upp blodtrycksmanschetten samtidigt som du palperar a radialis. Notera vid vilket tryck pulsen försvinner = ungefärligt systoliskt blodtryck. b) Alternativt: palpera a radialis, pumpa upp ca 30 mm Hg efter att pulsen försvinner, släpp luften därefter och notera när pulsen kommer igen i a radialis (palpatoriskt systoliskt blodtrycksvärde). 4. Släpp ut all luft ur manschetten. 5. Tag därefter ett auskultatoriskt blodtryck: Palpera a brachialis i armvecket. Sätt stetoskopet här (membransidan). Pumpa upp manschetten till det tidigare palpatoriska blodtrycket + cirka 30 mm Hg. 6. Släpp ut luften långsamt, cirka 2 mm Hg/s 7. Lyssna i stetoskopet och notera när pulsationerna återkommer (= systoliskt tryck). Fortsätt töm ut luften. Notera när pulsationerna försvinner igen (= diastoliskt tryck) 8. Upprepa blodtrycksmätningen efter 1 minut i stående. Ange position, vilken arm (hö eller vä) och aktuellt uppmätt tryck. BUKUNDERSÖKNING Inspektion Ärr (operation, trauma) Striae (graviditet, snabb viktförändring, kortison) Venstas (levercirrhos) Utflytande, spänd (vätska, gas, förstoppning) 3

4 Auskultation 1. Lyssna efter tarmljud, tarmens peristaltik. - OBS Alltid minst 30 sek! - Tarmljuden låter lika över hela buken så endast ett ställe auskulteras, förslagsvis strax höger om naveln - Högfrekventa, spända, klingande tarmljud = ileus; stegrade, kontinuerliga = gastroenterit Normala tarmljud: Intermittenta, diskreta och koordinerade med tarmperistaltikvågen. Palpation Börja alltid långt ifrån eventuellt av patienten angivet smärtcentrum! 1. Ytlig palpation (mjuk?, spänd?, hård talar för peritonit?) 2. Djuppalpation och smärtlokalisation - Levern: kan normalt inte palperas. Men om den är förstorad kan man ibland göra det. Bedöm då: skarp eller rundad kant, jämn eller ojämn, ömhet eller ej, storlek be patienten andas in. Storlek brukar anges med antal tvärfingrar (t.v.) nedanför arcus. Perkutera eventuellt. Testa dunkömhet över höger arcus (tecken på cholecystit eller gallstas) - Mjälten: bimanuell palpation, storlek be patienten andas in. Kan normalt inte palperas. - Njurarna: bimanuell palpation, testa dunkömhet (sittande patient) alternativt ruckömhet på liggande patient (tecken på pyelonefrit eller hydronefros). Kan normalt inte palperas. - Bukaorta: pulsationer, bredd. - Resistenser? - Släppömhet? (tecken på peritoneal retning) Huvudregel: palpabla resistenser = patologiskt Perkussion 1. - Perkutera fram leverns avgränsningar vid suspekt hepatomegali - Dämpning (asymmetriskt över organ eller resistens, symmetriskt över flanker = ascites lägg då patienten på sidan) - Tympanism (tecken på gas). Normal bukstatus: Mjuk och oöm. Lever, mjälte eller patologiska resistenser palperas inte. Ingen dunkömhet över njurlogerna eller höger arcus. PERIFERA PULSAR 1. Palpera pulsarna bilateralt i - a radialis, a carotis - a tibialis posterior - a dorsalis pedis 2. Notera sidoskillnader? 4

5 INTRODUKTION till RUTIN-NERVSTATUS Denna termin har vi valt att välja ut några moment från den neurologiska undersökningen som heter Rutin-nervstatus. De moment som är markerade med fet stil är de som du ska kunna utföra och de som också kan ingå i din OSCE tentamen. De övriga momenten kommer du att få lära dig under kommande terminer. Om du vill träna på hela undersökningen på egen hand kan du se hur det ska gå till på den undersökningsfilm som delas ut under föreläsningen i undersökningsteknik. Rutin-nervstatus (källa LJL, AL, JM ) A. Under samtalet Högre cerebrala funktioner 1. Påverkan av talet (dysartri, dysfasi) 2. Vb enkel screening avseende orientering, minne, spatial funktion, uppmärksamhetsstörning Observera 3. Ofrivilliga rörelser 4. Ansiktsmotorik 5. Avklädning (patientens motorik) B. Patienten stående 1. Gångmönster 2. Tå- och hälgång 3. Rombergs prov 4. Finger-näsförsök 5. Nigsittning och uppresning C. Patienten sittande 1. Ögonbottnar (n. II) 2. Synfält (n. II) 3. Ögonrörelser (nn. IIl, lv, VI) 4. Nystagmus 5. Ptos 6. Pupillstorlek och ljusreaktion 7. Ansiktsmotorik (n. VII) 8. Hörsel (n. VIll) 9. Svalgreflex, svalgasymmetri (nn. IX, X) 10. Tungmotorik (n. XII) 11. Diadokokinesi 12. Fingerspel 13. Armar framåt sträck ("Grassets test") 14. Muskelkraft i armar (fingerspretning och axelabduktion) 15. Reflexer i armar och ben 5

6 D. Patienten liggande 1. Sensibilitet för smärta och vibration (ansikte, distalt arm och ben) 2. "Omvänd" Barre 3. Tonus i hand-, armbågs- och knäleder 4. Häl-knä försök 5. Babinskis tecken Sammanställning i journal Somatiskt MOS Cor, Carotider, Puls, BT Pulm Buk Psykiskt Neurologiskt Högre cerebrala funktioner Kranialnerver Muskulatur och grov kraft Motorik och koordination Reflexer Sensibilitet RLS 85 Reaktionsskala efter J-E Starmark och D Ståhlhammar et al: RLS85 Manual and Guidelines (1988) Acta Neurochir (Wien) 91: Vaken 2. Slö eller oklar 3. Mycket slö eller oklar 4. Medvetslös, lokaliserar 5. Medvetslös, undandragande 6. Medvetslös, stereotyp böjrörelse 7. Medvetslös, stereotyp sträckrörelse 8. Medvetslös, ingen smärtreaktion 6