Bedöm alltid om något av följande tre kardinaltecken på hjärt-lungsjukdom finns:

Transkript

1 Institutionen för Medicin och Hälsa M. Eriksson Avdelningen för Kardiovaskulär medicin/klinisk fysiologi Hälsouniversitetet Linköping HJÄRT-LUNGSTATUS Hjärtat och lungorna är sammankopplade både anatomiskt och fysiologiskt. Om ett av organen inte fungerar som det ska påverkas därför också ofta det andra. Dessutom ger hjärt- och lungsjukdomar ofta likartade symtom. Därför är det ofta lämpligt att undersöka både hjärta och lungor tillsammans i en integrerad undersökning. Till grund för undersökningen ligger alltid en noggrann anamnes. Därefter omfattar själva undersökningen fyra olika steg: 1. Inspektion 2. Palpation 3. Perkussion 4. Auskultation 1. INSPEKTION Börja med att titta på patienten. Allmänt intryck: o Hur ser patienten ut att må? o Hur ser patientens kroppsbyggnad ut? (Är patienten tjock? Magerlagd? Vältränad?) o Hur rör sig patienten? (Obehindrat? Ansträngt? Inte alls?) Hudfärg: o Blek? (Blekhet kan stå för allt från blodbrist till cirkulationssvikt med strypt perifer cirkulation för att garantera flöde till prioriterade, centrala organ.) o Blåfärgad? (Se cyanos nedan.) o Gul? (Gulfärgning av huden, s.k. ikterus, vittnar om leverpåverkan vilken kan vara sekundär till hjärtsvikt som fortplantat sig bakåt i systemkretsloppet.) Thoraxform: o Kan bröstkorgens form tänkas inskränka på ventilationen? (T.ex. vid betydande kyfoskolios, dvs. sned och kutig ryggrad.) o Är bröstkorgen tunnformad? (S.k. tunnbröst är ett kännetecken för lungsjukdomen KOL, till följd av hyperinflation.) Bedöm alltid om något av följande tre kardinaltecken på hjärt-lungsjukdom finns: 1. Dyspné (andnöd beskriver egentligen patientens upplevelse, men används ofta även om man som undersökare iakttar patientens andnöd): o Dyspné beskrivs lämpligen mot bakgrund av utlösande faktorer, t.ex. ansträngnings-, avklädnings-, samtals- eller vilodyspné. Ortopné är en form av dyspné som förekommer i liggande och minskar eller försvinner i sittande. o Bedöm andningsfrekvensen. (Men berätta inte för patienten att du räknar andningen om du vill få en tillförlitlig uppskattning!) Normal andningsfrekvens i vila är omkring andetag/minut; 20 andetag/minut eller mer benämns takypné 1

2 2. Ödem (svullnad till följd av vätskeansamling i vävnaderna): o Dekliva ödem följer tyngdlagen (återfinns främst på fotryggar/anklar/smalben hos uppegående och sittande, respektive sakralt-glutealt hos sängliggande). o Vid pittingödem kan man bilda kvarstående (> 10 sekunder) gropar genom ett tryck med tummen 3. Cyanos (blåaktig hudfärg p.g.a. låg syrehalt i blodet): o Central cyanos ger bl.a. blåfärgade läppar och tungbas o Perifer cyanos innebär att fingrar, tår eller nagelbäddar är blåfärgade. (Perifer cyanos utan samtidig central cyanos behöver inte betyda mer än att patienten har dålig perifer cirkulation, medan central cyanos är ett tecken på bristande hjärt- eller lungfunktion.) Några övriga fynd värda att leta efter (slå upp själv eller fråga vid laborationsgenomgången): Halsvenstas Stokes krage Trumpinnefingrar Urglasnaglar Xantom och xantelasmer Tidigare operationsärr eller pacemaker Subkutant emfysem Fot- eller bensår Thoraxdeformitet/voussure 2. PALPATION Nästa steg är att känna på (palpera) patienten. Här kan det vara lämpligt att dela upp palpationen i en lung- och en hjärtrelaterad del. 2

3 Lungrelevant palpation Lymfknutor längs nacke och hals, supra- och infraklavikulärt (ovanför och under nyckelbenet) samt i axillerna (armhålorna). Andningssymmetri: asymmetriska andningsrörelser upptäcks bäst med kombinerad inspektion och palpation. Lägg vardera handen med fingrarna utmed sidorna av patientens nedre bröstkorg så att tummarna pekar mot varandra på jämnt avstånd från patientens mittlinje. Följ med i patientens andningsrörelser och bedöm huruvida de båda tummarna rör sig symmetriskt kring mittlinjen. Hjärtrelevant palpation Prekordiet (området över själva hjärtat): o Lägg handen med utsträckta fingrar över prekordiet och känn bokstavligen efter hur hjärtat arbetar. o Lokalisera hjärtspetsen (iktus), bedöm dess lokalisation (vanligtvis i femte revbensinterstitiet, medialt om medioklavikularlinjen i ryggläge), bredd (normalt 3 4 cm) och kvalitet (normal/bultande/hävande). o Känn efter högerkammarpulsationer med handloven längs vänster sternalkant. o Emellanåt ger klaffpatologi upphov till så turbulent flöde över klaffarna att man känner vibrationer på bröstkorgen (kan kännas litet som en katt som spinner), detta kallas för fremissement och motsvaras alltid av tydligt hörbara blåsljud vid auskultation med stetoskop. o Om patienten besväras av bröstsmärta är det relevant att leta efter palpationsömhet, som skulle kunna tyda på t.ex. en muskuloskeletal förklaring till smärtan, snarare än kärlkramp. Artärpulsationer: o A. carotis: Bedöm pulskvaliteten (fyllnad och stegring) i a. carotis, men lyssna först med stetoskopet över artären efter eventuellt blåsljud, (se mer om blåsljud nedan,) och palpera aldrig båda aa. carotides samtidigt då det kan förorsaka svimning. o A. femoralis och radialis: Känn efter om pulsen i a. femoralis är synkron/samtidig med pulsen i a. radialis (fördröjd femoralispuls är ett viktigt kliniskt tecken på coarctatio aortae, dvs. förträngning på aorta). 3. PERKUSSION (AV LUNGOR) Perkutera (knacka/trumma) över patientens lungfält. Bedöm perkussionstonens kvalitet och uppskatta lunggränserna. Det är viktigt att under hela perkussionsförloppet jämföra från sida till sida och på så vis lyssna efter eventuella sidoskillnader. Ju högre den intrathorakala densiteten är, desto lägre blir perkussionstonen (och vice versa). (Precis som det låter mindre om man knackar på en solid trästam jämfört med en tom tunna.) Normal perkussionston kallas sonor. Dämpad perkussionston kan exempelvis tyda på vätska i lunga eller lungsäck, medan hypersonor/tympanistisk perkussionston är typisk för KOL eller pneumothorax. Perkussionsteknik Först lägger man an ena handens långfinger med ett stadigt tryck mot patientens bröstkorg. Fingret ska helst läggas an horisontellt, i interstitiet mellan två revben. Sedan knackar man med den andra handens långfingertopp på det lagda fingrets mellanfalang. Knackningarna ska vara snärtiga och snärtrörelsen ska komma från handleden och inte från armbågen. 3

4 4. AUSKULTATION Nu är det dags att plocka fram stetoskopet för att slutligen också lyssna! Lungauskultation: Utförs med patienten i sittande Be patienten att andas jämna andetag med öppen mun. Lyssna över samtliga lunglober: o Lyssna över ryggen för lungornas underlober o Lyssna under höger axill för höger lungas mellanlob o Lyssna parasternalt, dvs. på sidorna om sternum (bröstbenet) för lungornas ovanlober Gå från sida till sida (liksom under perkussionen) och lyssna efter eventuella sidoskillnader. Lyssna en hel andningscykel på varje ställe. Bedöm andningscykeln och värdera andningsljud och biljud under in- och utandning. Normala andningsljud benämns lämpligen som normala, (alternativt som vesikulära). Några patologiska fynd Tvärtemot lungperkussionen ger högre intrathorakal densitet högre andningsljud (och vice versa). Bronkiellt andningsljud är starkare och mer högfrekvent. Detta hörs normalt över trachea, medan bronkiellt andningsljud i periferin tyder på en sjuklig förändring i lungvävnaden, t.ex. lunginflammation eller atelektaser. Försvagat andningsljud kan bero på fetma, emfysem, pneumothorax, m.m. Förlängt exspirium är typiskt för obstruktiva lungsjukdomar (t.ex. KOL eller astma); förlängt inspirium är typiskt för högt sittande andningshinder Eventuella biljud beskrivs som inspiratoriska eller exspiratoriska. Biljud: o Rassel: vanligtvis inspiratoriskt, tonlöst biljud som uppkommer antingen p.g.a. en serie av små, explosiva tryckutjämningar då små luftvägar som stängts under utandning plötsligt öppnar igen vid inandning (torra/hårda rassel, kallas även för krepitationer; ljudet har jämförts med hårstrån som gnids framför hörselgångsmynningen; typiskt för lunginflammation eller lungfibros) eller p.g.a. att luft bubblar i sekret i luftvägarna (våta/lösa rassel; ljudet har jämförts med att blåsa bubblor med sugrör i ett glas vatten; typiskt för lungödem) o Ronki: huvudsakligen exspiratoriskt, tonande biljud som uppkommer när luft passerar genom trånga luftvägar. Delas in i lågfrekventa ronki (sonora ronki, typiska för KOL) respektive högfrekventa ronki (sibilanta ronki, typiska för astma) o Gnidningsljud har jämförts med gång i kramsnö, typiska för lungsäcksinflammation (pleurit) 4

5 Rassel och ronki bygger på från slutet av inspiriet respektive exspiriet. Ju längre del av inspiriet som utgörs av rassel desto allvarligare. Motsvarande gäller för ronki. Hjärtauskultation: Det är viktigt att man lyssnar systematiskt på hjärtat. Ta utgångspunkt i följande auskultationsytor: Standardpunkter för auskultation (svarta prickar) och en skiss av hur biljud från olika delar av hjärtat oftast fortleds (streckade fält). Vad ska man höra egentligen? Och var hör man det bäst? Vanligtvis hör man hjärtats första och andra ton. Dessa uppstår när blodflödet stannas upp mot stängda hjärtklaffar. Första tonen uppstår i samband med AV-klaffarnas stängning och markerar början på systole. Första tonen hörs vanligtvis bäst i höjd med hjärtspetsen (ljudet fortleds från förmaken, genom kamrarna mot hjärtspetsen) o Trikuspidaliskomponenten hörs som bäst strax till vänster om sternum i fjärde revbensinterstitiet (i4 sin) o Mitraliskomponenten hörs som bäst över apex (och allra bäst om patienten lutar över på vänster sida) 5

6 Andra tonen uppstår när klaffarna i de stora kärlen stängs och markerar början på diastole. Andra tonen hörs vanligtvis bäst i höjd med de stora kärlavgångarna, vilket motsvaras av det andra revbensinterstitiet. o Aortakomponenten hörs som bäst på höger sida om sternum (i2 dx) o Pulmonaliskomponenten hörs som bäst på vänster sida om sternum (i2 sin) Det är normalt med en andningsvarierad klyvning av andra tonen, på så vis att tonen är samlad under utandning men kluven under inandning. Detta beror på att det venösa återflödet till hjärtat ökar under inandning (då det intrathorakala trycket sjunker) vilket ger en förskjutning av pulmonalisklaffens stängning i förhållande till aortaklaffen. Aortakomponenten utgör alltså första delen av andra tonen och är också den del som normalt har högst intensitet. Klyvningen hörs bäst över pulmonalisklaffens öppning (i2 sin). På barn och unga vältränade individer kan man ibland också höra en tredje hjärtton. Denna uppstår tidigt i diastole, då snabbt inströmmande blod slår i kammarväggen. Undantagsvis kan man också höra en fjärde ton som beror av förmakskontraktionen. Denna hjärtton anses vara patologisk hos alla utom barn.) Praktiskt tillvägagångssätt: Lyssna på hjärtat med patienten liggande på rygg Börja med att lyssna efter och identifiera första och andra hjärttonerna. (Om man vill kan man ta hjälp av att radialispulsen infaller mellan första och andra tonen, dvs. i systole. Alternativt kan man ta hjälp av att det är kortare paus mellan första och andra tonen än tvärtom, då systole är kortare än diastole.) När du identifierat första och andra tonen, stanna upp en stund och bedöm hjärtrytmen/pulsen: o Är den regelbunden eller oregelbunden? o Uppskatta frekvensen Snabb (takykardi > 100 hjärtslag/min)? Normal (normofrekvens = hjärtslag/min)? Långsam (bradykardi < 50 hjärtslag/min)? Lyssna efter andningsvarierad klyvning av andra tonen Du har inte lyssnat färdigt på hjärtat förrän du har lyssnat minst en hel hjärtcykel över var och en av de fyra huvudsakliga auskultationsytorna: i2 dx; i2 sin; i4 sin och apex. Utöver ovanstående fyra auskultationsställen är det också värt att också stanna till över det tredje revbensinterstitiet på vänster sida om bröstbenet, i3 sin då en del viktiga, patologiska auskultationsfynd kan höras bäst just där (t.ex. aortainsufficiens och ventrikelseptumdefekter). Förslag på auskultationsgång: o Börja med att lyssna över aortaklaffen (i2 dx). o Glid sedan rakt över till andra sidan bröstbenet och lyssna över pulmonalisklaffen (i2 sin). Lyssna också efter den andningsvarierade klyvningen av andra tonen här. o Gå ned ett revbensinterstitium till i3 sin. o Gå ned ytterligare ett revbensinterstitium och lyssna över i4 sin. o Lyssna avslutningsvis över apex. 6

7 Patologiska fynd m.m. Börja lyssna efter eventuella andra ljud eller biljud först när du säkert identifierat det du ska höra! Relatera allt övrigt du hör till var i hjärtcykeln ljuden uppkommer. (Till att börja med är biljudet systoliskt eller diastoliskt? Ta pulsen till hjälp om det är svårt. Pulsvågen infaller som sagt i systole. Om biljudet sammanfaller med pulsen är det alltså ett systoliskt biljud.) Leta reda på var du hör biljudet bäst, denna punkt benämns punctum maximum (pm). Fortleds biljudet i någon riktning (s.k. utstrålning)? Vid en aortastenos (se nedan) fortleds ofta blåsljudet i blodströmmens riktning och kan höras t.ex. över a. carotis. Blåsljud uppkommer till följd av turbulent flöde. Turbulens kan uppstå naturligt p.g.a. hög minutvolym (t.ex. vid feber eller efter ansträngning), s.k. fysiologiskt blåsljud. En annan viktig orsak till blåsljud är patologiska hjärtklaffar. Det finns två huvudtyper av klaffel. Klaffarna kan antingen vara för trånga, s.k. stenos, eller så kan de ha svårt att hålla tätt, s.k. insufficiens. (Två exempel: aortastenos ger karaktäristiskt upphov till ett lågfrekvent, systoliskt blåsljud med pm över i2 dx och utstrålning över carotiderna; aortainsufficiens ger karaktäristiskt upphov till ett högfrekvent diastoliskt blåsljud med pm över i3 sin och utstrålning ned mot apex.) Systoliska blåsljud graderas mellan 1 6 (1 = knappt hörbart; 6 = hörbart utan stetoskop); diastoliska blåsljud graderas mellan 1 4. Ett blåsljud som hörs över a. carotis kan bero på klaffel med fortledning av ljudet, men blåsljud uppstår också när det finns förträngningar i carotiskärlen, carotisstenos. NÅGRA AUSKULTATIONSTIPS OCH KOMMENTARER: Öva mycket! Auskultation tar tid att lära sig och enda sättet att lära sig är att öva! Bestäm dig för vad du tycker att du hör under tiden som du lyssnar! Det är bara då du kan göra det. Patientens kroppskonstitution spelar roll för hur mycket man hör. Det är ofta svårare att lyssna på adipösa än på magerlagda patienter. Patienter med KOL kan också vara svåra att lyssna på. Deras lungor är ofta så uppblåsta att både andningsljud och hjärtljud blir försvagade. Grundläggande stetoskopkunskap Ett klassiskt stetoskop har två sidor. En klocka och ett membran. Dessa fungerar som två frekvensfilter som selektivt lyfter fram olika frekvensintervall som är av särskilt intresse. De flesta av hjärtats blåsljud t.ex. (förutom aortainsufficiens) är lågfrekventa och uppfattas bäst med klockan, medan andra biljud (ejection clicks, opening snaps och diverse annat som ni kommer att börja läsa om på termin 3) är högfrekventa och uppfattas bäst med membranet. Vid hjärtauskultation är det därför bra att lyssna med både klocka och membran. Vid lungauskultation är det viktigast att man lyssnar med membranet då de allra flesta andningsbiljuden är högfrekventa. 7

8 (Littmann använder en särskild sorts flytande membranteknologi till alla sina nya stetoskop. Om du har ett Littmannstetoskop växlar du därför mellan klocka och membran genom att variera hur hårt du lägger an membranet mot patienten [inget eller löst tryck = lågfrekvent filter = klassisk klocka; hårt tryck = högfrekvent filter = klassiskt membran]. Läs vidare i bruksanvisningen till ditt Littmannstetoskop, om du har ett sådant.) Fler tips: Kliniska färdigheter. S Lindgren, K Aspegren; Studentlitteratur (2004). Ger en god introduktion till grundläggande undersökningsmetodik. Bra att ha redan på prekliniska terminer, exempelvis för Strimman! Bra websida för att lära sig mer om hjärtljud. Kolla in deras Heart Sounds Tutorial. Bra websida från University of Washington, med genomgångar av såväl hjärt- och lungstatus som diverse annan fysikalisk diagnostik. The Auscultation Assistant Här går att lyssna på diverse hjärt- och lungljud. 8