Nätverken -Hälsa och Demokrati -Uppdrag Hälsa

Transkript

1 Nätverken -Hälsa och Demokrati -Uppdrag Hälsa Lärandeseminarium den 6 december 2013 Styrning med pengar Milan Knezevic Beställarchef Landstinget Sörmland

2 Aktörer: Opinion (media) Befolkning Marknad (industri) Uppdragsgivare (beställare) ställer krav, ersätter rapporterar Vårdgivare (utförare) Regelverk (staten)

3 Ersättningsmodeller Fast eller rörlig ersättning Rörlig ersättning kan baseras på olika variabler (antal invånare/patienter, produktion, prestation, resultat/värde) Fast ersättning Rörlig ersättning Anslag Kapitation Vårdepisod, periodbaserad Vårdepisod, ingreppsbaserad Per case/drg Per dag Fee-forservice Processmått (volym, medelvårdtid, ledtider etc.) Trender: Hälsoutfallsmått (EQ5D, patientrapporterat utfall, överlevnad etc.) EU: Minskad fast ersättning mot DRG USA: Ökad fast ersättning mot DRG Källa: Fritt efter Department of Health, NHS 2011

4 Incitament- teoretiska effekter av olika ersättningssystem Fast ersättning Rörlig ersättning Anslag Kapitation Vårdepisod, periodbaserad Vårdepisod, ingreppsbaserad Per case/drg (Sve) Per dag Fee-forservice Ökad aktivitet Kostnadskontroll Primärprevention Sekundärprevention Koordinering av vårdkedja Förbättrade hälsoutfall Effektivitet/vä rde Källa: AdapteradfrånWHO 2000, Charlesworth2012, Busse2011

5 Exempel: Utvärdering av Q-projekten Regeringens beslut om finansieringen från maj 2007: Socialstyrelsen ska presentera en slutrapport till Regeringskansliet (Näringsdepartementet) senast 31 maj 2010 (förlängd till den 30 september 2011): Utvärderingen skall innehålla en analys och utvärdering av framkomna resultat, särskilt med koppling till användandet av ekonomiska incitament för kvalitetsutveckling inom primärvården. Under Ärendet : kvalitetsprojekten skall utmynna i en metod för spridning av kvalitetsarbete inom primärvården.

6 Utvärdering av Q-projekten projekt för att stimulera kvalitetsutvecklingen i primärvården genom ekonomiska incitament Projektledare: Milan Knezevic Arbetsgrupp: Maarten Sengers, Rosita Claesson Wigand, Inger Lundkvist Styrgrupp: Marie Lawrence, Mona Heurgren, Eva Wallin Ställföretredande GD: Håkan Ceder

7 Q-projektens struktur Styrgrupp Nationell projektgrupp Lokal projektgrupp Qsvikt Expertgrupp Qsvikt Projektkoordinator Sjuksköterskor Lokal projektgrupp Qdiabetes Expertgrupp Qdiabetes IHE

8 Q-projektens syfte Fler patienter ska nå sina behandlingsmål utifrån nationella riktlinjer använda Nationella Kvalitetsregister som beslutsstöd. Öka användningen av Nationella Kvalitetsregister i primärvården, Nationella Diabetesregistret och RiksSvikt Inhämta kunskap om de behandlingsmetoder som har använts för att uppnå uppsatta behandlingsmål Skapa underlag för en diskussion kring vårdens ersättningssystem utifrån en målstyrd ersättningsmodell som incitament för en kvalitetsstyrd vård Utveckla samarbetet mellan deltagarna i trepartskonstellationen; som ett fortlöpande samarbete mellan parterna kring gemensam kvalitetsutveckling av hälso-och sjukvård och läkemedel.

9 Q-projektens ersättningsmodell Utformad av IHE som en trappa med tre steg: 1. paymentfor participation -en grundersättning på kronor till varje vårdcentral som deltog i projekten. 2. paymentfor registration -ersättning till de vårdcentraler som registrerade patientdata i de överenskomna kvalitetsregistren NDR respektive RiksSvikt. Summan berodde på hur stor andel av patienterna som hade registrerats. (prestationsersättning) 3. paymentfor performance -ersättning när vårdcentralen hade nått ett uppsatt behandlingsmål mätt enligt vissa kvalitetsindikatorer. (målrelaterad ersättning)

10 080206: Meddelande om att Accord-studien avbryts pga. säkerhetsrisker vid intensiv HbA1c-minskning : TLV-beslut efter genomgång en av blodfettssänkande läkemedel träder i kraft : Införande av VG Primärvård : Nationella riktlinjer för diabetesvården : TLVbeslut efter genomgången av diabetesläkemedel träder i kraft : Publicering slutliga resultat Invest-studien jan 2008 dec jan 2009 dec jan 2010 dec VG Primärvård V G R Q-diabetes 1 Q-diabetes 2 Massvaccination svininfluensan R S Q-svikt 1 Q-svikt 2 Q-svikt 3 Hälsoval Skåne jan 2008 dec jan 2009 dec jan 2010 dec : TLV-beslut efter genomgången av blodtryckssänkande läkemedel träder i kraft : Införande av Hälsoval Skåne & : Patentutgång losartan och losartan & diuretika

11 Resultaten? Behandlingsmålen? Q-svikt: Processmått: 1. andel patienter med hjärtsvikt som har diagnostiserats med ekokardiografi (EKO) 2. andel patienter med hjärtsvikt som har behandlats med ACE-hämmare/ARB och betablockerare. Resultatmått: 1. antal återinläggningar i sjukhusens slutenvård 2. andel av patienter med hjärtsvikt för vilka EQ5D (livskvalitetsindex) finns registrerat. Q-diabetes: Processmått: 1. andel diabetespatienter i åldrarna år som hade uppnått ett blodsockervärde på 6 procent 2. andel diabetespatienter i åldrarna år som hade ett uppmätt kolesterolvärde på 4,5 mmol/l 3. andel diabetespatienter i åldrarna år med ett systoliskt blodtryck som var 130 mm Hg.

12 Q-Svikt vs. Pvkvalitet Dimension Q-Svikt Pvkvalitet Personalresurser 1 projektkoordinator 1 projektsjuksköterska 0,35 läkare 0,5 sjuksköterska 0,1 sekreterare ca 0,5 övriga Period Sedan 2006 Omfattning Hjärtsvikt 15 diagnosgrupper som mäts vart 3:e år Kostnader 1 ca 7,1 miljoner ca 2,1 miljoner Antal enheter Registrering Kvalitetsvariabler och indikatorer 19 vårdcentraler och 2 sjukhus Både centralt och på enheter Enligt nationellt kvalitets-register RiksSvikt och nationella riktlinjer 30 vårdcentraler (50 sedan vårdval) Centralt Huvudsakligen enligt kvalitetsregister Pvkvalitet och nationella riktlinjer Målnivåer Följer riktlinjer Följer riktlinjer Resultat/utfall Förbättring av diagnostik och Förbättring av diagnostik och behandling (se s. 19) behandling (se s. 25) Sammanställning Centralt Centralt Analys Både centralt och lokalt Både centralt och lokalt Återkoppling av resultaten 1 2 gånger per år via vårdcentralsbesök Årligen via vårdcentralsbesök 1) Avser endast Q-projektens och Pvkvalitetsprojektkostnader utan vårdcentralernas egna kostnader. Pvkvalitets kostnader avser kostnader för alla 15 diagnosgrupper.

13

14 Slutsatser 1 Q-projekten delvis ledde till högre kvalitet i primärvården och att den valda ersättningsmodellen i viss mån kan ha bidragit till detta andra faktorer har sannolikt påverkat kvalitetsutvecklingen: positivt: enheternas fokus på mätning, de i förväg uppsatta målen, de riktade utbildningarna till personalen, stödet från projektorganisationen, de regelbundna återkopplingarna negativt: förändringar i kunskapsläget beträffande indikatorn HbA1c, införande av vårdvalet genom förändringar i patientunderlaget och personalomsättningen

15 Slutsatser 2 modellen kan inte kompensera för brister i ledning och styrning (problem med personalkontinuitet och bemanning) det behövs mer kunskap om samspelet mellan ekonomiska och icke ekonomiska incitament för att stimulera kvalitetsutvecklingen i primärvården

16 Frågor för diskussion om ekonomiska incitament Är styrning av hälso-och sjukvården i Sverige i sin grund mer planekonomisk eller marknadsekonomisk? Är hälso-och sjukvården i Sverige en konstruerad eller en riktig marknad? (utbud-efterfråga, priser, volymer, vårdval ) Innebär en lägre prestation (och därmed en lägre inkomst) lägre löner för offentliganställda eller mindre resurser för verksamheten/ /patienter, i Sverige? De framgångsrika exempel med P4P-modellen bedöms ofta som sweet toppingon a sourbase. Implementerar vi nya typer av ersättningsmodeller där vi antar att det ska fungera dvs visa framgång? Hur mycket tar vi hänsyn till vårdgivarens mottaglighet för ett visst incitament (P4P) innan implementering? Hur kommer dåligt bemannade och/eller illaledda vårdenheter att reagera på (ekonomiska) incitament?

17 Tack